Fecha y Hora de la Hc: 27.09.

16 // 10 hrs
Tipo de HC : Directo
C: Confiablle
I.

ANAMNESIS:

FILIACION:

II.

Nombre: Jorge Olortegui Campos

Edad: 44 aos
Raza: Mestiza
Domicilio: Ppao
Lugar de Nacimiento: Chimbote
Procedencia: Chimbote
Religion: Catolico
ENFERMEDAD ACTUAL:

Sntoma Principal: Dolor Abdominal

T. E: 3 das

F. I. : Insidioso

C: Progresivo

Paciente hace 3 dias refiere presentar dolor abdominal en regin del

mesogastrio de caractersticas de ardor, intensidad 7/10 irradiado en regin
general del abdomen con sntomas concomitantes de tos con expectoracin
blanquecina S/ sangre, alza trmica no cuantificada, melena y disnea de
reposo durante el da, hace dos das ingresa a EMG presentando sntomas
descritos y fiebre.
Funciones biolgica:

Apetito: Disminuido
Sed: Disminuido
Deposiciones: Melenas
Sueo: disminuido
Peso: Disminiudo

Antecedentes Patologicos

Cirrosis Hepatica : Hace 3 aos

Operacin quirrgica en compartimiento de pies:
Alcoholismo Crnico
HDA

Signos Vitales:

Temp: 36 C
Pulso: 115
FR : 24
FC: 115


III.

PA: 100/70 mmHg

EXAMEN GENERAL:

1. APRECIACION GENERAL: AMEG, AMEH, AREN, consciente y lucido,

2. PIEL Y ANEXOS: Plida, normotermica, textura aspera, , lesiones
postquirrgicas en pie derecho , buena distribucin del pelo y uas
conservadas, musocas secas.
IV.

EXAMEN REGIONAL:

1. CABEZA: Normocfalo,de superficie lisa sin dolor a la palpacin,

cabello con buena implantacin.
2. Cuello: Simtrico, sin dolor a la movilidad, no palpacin de
adenopatas.
3. TORAX:
APARATO RESPIRATORO:
<I> : Amplitud conservada, frecuencia y ritmo aumentado
<Pa>: Presencia de Thrill en ACP.
<Pr>: Timpanismo en ACP
<A>: Crepitantes en 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo
APARTO CARDIOVASCULAR:
<I> : IVI, IY (-)
<Pr>: Matidez cardiaca
<A>: RC rtmicos
4. ABDOMEN:
<I> : Abdomen distendido, circulacin colateral
<A>: RHA aumentados
<Pr>: timpanismo, matidez hepatica
<Pa>: Pared abdominal tensional, sin dolor a palpacin superficial y
profunda.
5. Sistema Nervioso: consciente, lcido, funcin sensitivo y motora
cosnervada.
V.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hto: 14
Glu: 130 mg/dl
Bt: 1.6 mg/dl
BD: 1.3 MG/Dl

Sd. De Consolidacion en regin 2/3 inferiores en Hemitorax izquierdo

que define a patrn alveolar con bordes mal definidos. (NAC)

VI.

PROBLEMAS

SALUD:

Sd. Asctico.
HDA

Cirrosis

Sd. De consolidacin
Sd. Doloroso abdominal
Sd. Anmico.
Sd Ictrico.

VII.

DE

POSIBLES DIAGNSTICOS:

Neumonia Adquirida en la Comunidad.

Cirrosis heptica descompensada
HDA
Anemia aguda por prdida

COMENTARIO:
La cirrosis heptica es la causa ms frecuente de ascitis. La cirrosis heptica es causada por
una enfermedad subyacente o condicin que resulta en la inflamacin y la formacin de
cicatrices permanentes (fibrosis) de tejido del hgado y el endurecimiento del hgado. Las
cicatrices permanentes obstruyen y el flujo de la sangre disminuye a travs de los vasos
sanguneos hacia y desde el hgado. Esto conduce al desarrollo de la hipertensin arterial en la
vena porta (hipertensin portal), en cual ocasiona varices esofgicas y concluye en una HDA
que condicion a melenas, adems de una presente anemia aguda causada por prdidas. La
vena porta es una vena grande en el abdomen que lleva la sangre al hgado para ser filtrada.
La hipertensin portal hace que la sangre se represe, lo que obliga el lquido de los vasos
sanguneos a la fuga en la cavidad abdominal (ascitis), y otros problemas graves.