PRESENTASI KASUS BTKV

SEORANG LAKI-LAKI 66 TAHUN DENGAN ULKUS DIABETIKUM

REGIO PEDIS, CRURIS, DAN FEMORALIS DISTAL SINISTRA

Oleh :
Andreas Agung Kurniawan
Rabiatul Adawiyah
Martha Oktavia Dewi Savitri

G99142007
G99142009
G99142017

Pembimbing:
dr. Soebandrijo, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.S
Umur
: 66 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Wonogiri
MRS
: 3 Oktober 2016
No. RM
: 013548xx
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Luka pada tungkai kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua bulan SMRS pasien mengeluhkan ada luka pada punggung kaki kiri
setelah terpeleset. Kemudian luka tersebut dirawat di klinik umum. Luka
dirasa tidak sembuh-sembuh. Kemudian pasien dibawa ke RS swasta,
dirawat selama 2 minggu dan kaki dioperasi. Tetapi luka semakin lama
justru semakin meluas hingga pertengahan tungkai bawah, dikatakan
terdapat nanah (+). Karena keterbatasan saran prasarana, pasien dirujuk ke
RSDM dengan diagnosis gangren tungkai kiri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma
Riwayat alergi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat alergi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat keganasan
5. Riwayat Sosial Ekonomi

: disangkal
: (+) 10 tahun, minum obat tidak rutin
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan kedua
anaknya. Pasien menggunakan fasilitas BPJS.
6. Anamnesis Sistemik
Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-), jejas (-)
Mata
: pandangan kabur (-/-), lebam (-/-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
: pendengaran kurang (-/-), keluar cairan (-/-), denging (-/-)
Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah-pecah (-)
Leher
: benjolan (-/-) sulit menelan (-/-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-) berdebardebar (-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna gelap (-), nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas
: Atas : pucat (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-),luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Bawah: pucat (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-), luka (-/+)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Status Generalis
a.

b.

Keadaan Umum:
Tampak sakit sedang, kesadaran kualitatif compos mentis, kesadaran
kuantitatif GCS E4 V5 M6, gizi kesan cukup
Tanda Vital:
Suhu
: 36.6 C (per axilla)
Nadi
: 80 kali/menit, kuat
Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Skor nyeri
: 4 pada extremitas inferior sinistra
c.
Kepala:
Mesocephalia.
d.

Mata:
Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebrae (-/-),
mata cekung (-/-), air mata (+/+), pupil isokhor dengan diameter 2
mm/ 2 mm.

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

l.

m.

n.

2.

Telinga:
Sekret (-/-), nyeri tragus (-/-).
Hidung:
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-).
Mulut:
Mukosa basah (+), sianosis (-), napas bau aseton (-).
Tenggorok:
Pharynx hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-/-).
Leher:
Kelenjar getah bening tidak membesar.
Thorax:
Retraksi (-).
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I dan II interval normal, regular, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi : pengembangan dinding thorax kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang pulmo
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding thorax
Auskultasi: bising usus (+) 10 kali/menit
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, pekak alih (-),
undulasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kembali cepat
Extremitas:
Edema
Akral dingin
- - Status lokalis extremitas inferior sinistra:

Look: Tampak luka tertutup perban; ketika dibuka, tampak extremitas

menghitam pada regio pedis, tarsal, cruris, hingga 1/3 bagian
distal regio femoralis disertai dengan luka ulkus; bau ulkus (+);
multipel; ukuran bervariasi, dengan ukuran terkecil 2x3x0.1cm
dan ukuran terbesar 18x10x0.3cm; dasar ulkus terdapat pus (+),
jaringan nekrosis (+), darah (+); tepi iregular.
Feel: Teraba lebih dingin dibandingkan extremitas inferior dextra, pulsasi
A. femoralis sinistra teraba kuat, A. poplitea sinistra teraba lebih
lemah, A. tibialis posterior dan A. dorsalis pedis tidak teraba;
saturasi oksigen A. femoralis sinistra 95%, A. poplitea sinistra 91%,

A. tibialis posterior 0%, A. dorsalis pedis 0%. Dasar ulkus sensorik (-).
Move: ROM Art. coxae sinistra dalam batas normal, ROM Art. genus
sinistra terbatas karena nyeri, ROM Art. tarsalia terbatas
karena nyeri.
C. ASSESSMENT 1
Ulkus pedis DM regio pedis, cruris, dan femoralis distal sinistra
Neuropati DM
D. PLANNING 1
1.
2.
3.
4.
5.

IVFD RL 20 tpm
Injeksi Metamizole 1 g/ 8 jam IV
Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam IV
Pemeriksaan laboratorium darah rutin tanpa hitung jenis leukosit
Pemeriksaan foto thorax PA, cruris AP/Lat, dan pedis AP/Lat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (6 Oktober 2016)
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Kimia Klinik
Albumin

Hasil

Satuan

Rujukan

11,2
31
24,1
212
3,72

g/dL
%
Ribu/l
Ribu/l
Juta/l

13,5 17,5
33 45
4,5 11
150 450
4,5 5,9

2,5

g/dl

3,2 4,6

Laboratorium Darah (7 Oktober 2016)

Pemeriksaan
Hasil
KIMIA KLINIK
HbA1c
8,2
Glukosa Darah
268
Puasa
Glukosa 2 Jam
267
PP
Creatinine
0,5

Satuan

Rujukan

4,8 5,9

Mg/dl

70 - 110

mg/dl

80 - 140

mg/dl

0.6 1.1

Ureum
Cholesterol
Total
Cholesterol
LDL
Cholesterol
HDL
Trigliserida
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Calsium Ion

60

mg/dl

< 50

198

mg/dl

50 - 200

90

mg/dl

98 - 210

mg/dl

30 - 75

188

mg/dl

< 150

131
4.3
1,10

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.3 5.1
1.17 1.29

Laboratorium urin rutin (7 Oktober 2016)

Pemeriksaan
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
PH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Leukosit
Eritrosit

Hasil

Satuan

Rujukan

Dark Yellow
Cloudy
1.024
5.0
25
Negatif
100
100
Negatif
8
0,5
0,2
37,3
867,7

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

1.015 1.025
4.5 8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

/LPB
/uL

0 12
0 6,4

/ L

Pemeriksaan Kultur Pus (7 Oktober 2016)

Bakteri: Acinetobacter baumannii
Antibiotik
Ampisilin
Ampicilin/sulbactam
Ceftazidime
Ceftriakson
Meropenem

MIC
16
<2
4
16
<0.25

Interpretasi
R
R
S
I
S

Amikasin
<2
Gentamicin
<1
Ciprofloxacin
<0.25
Cefepime
2
Saran: S: Amikasin, I: Ampicilin/Sulbactam

S
S
S
S

2. Foto Polos (3 Oktober 2016)

Foto cruris kiri AP-lateral:

Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tampak soft tissue swelling disertai multiple area luscen didalamnya pada
proksimal hingga distal cruris kiri
Tak tampak proses osteolituk/blastik
Kesimpulan:
Menyokong gambaran selulitis dengan gas gangren pada proksimal hingga
distal cruris kiri

Foto pedis AP dan oblik sinistra

Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Tampak penurunan trabekulasi pada distal phalanx digiti 1-5 dan basis
phalanx proksimal digiti 1-4
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tampak soft tissue swelling disertai multiple area luscen didalamnya di
regio pedis kiri
Tak tampak proses osteolituk/blastik
Kesimpulan:
Menyokong gambaran selulitis dengan gas gangren pada regio pedis kiri

3. Foto Thoraks (3 Oktober 2016)

Foto toraks AP (asimetris)

Cor: membesar ringan
Pumo: tampak infiltrat di suprahiler , paracardial kanan, dan parahiler kiri
Sinus costophrenicus kanan tajam, kiri tertutup bayangan jantung
Sistema tulang tampak baik
Kesimpulan:
1) Cor prominen
2) Pneumonia
A. ASSESMENT II
Ulkus pedis DM regio pedis, cruris, dan femoralis distal sinistra
Neuropati DM
B. PLANNING II
1. Pro Amputasi above knee sinistra
2. Raber dengan TS Interna sub Endokrin
3. IVFD NaCl 0.9% 20tpm
4. Inj Amikasin 500mg/12 jam
5. Inf Metronidazol 500mg/8 jam
6. Inj Ranitidin 50mg/12 jam
7. Medikasi luka/hari