Clulas Epiteliales

El origen de todas la clulas epiteliales que aparecen en la orina est en la superficie de

revestimiento del tracto urinario, desde la capsula de Bowman hasta la uretra. Las de
mayor frecuencia son las clulas descamativas de la mucosa del tercio terminal de la
uretra en varones y del trgono en mujeres; tiene la mayora de las veces, su origen en la
vagina aparece en la orina como contaminantes.
Pueden encontrarse clulas epiteliales renales de revestimiento de los tbulos. En
pequea proporcin puede verse en orinas normales. Cuando se encuentran en
cantidades notables, ello puede deberse a infecciones virales o a la accin de algunas
drogas muy agresivas.

Cilindros
Son los nicos elementos formes presentes en la orina, procedes exclusiva y
especficamente del parnquima renal.
A esta formacin se incorporan protenas plasmticas procedentes de alteraciones
glomerulares. Para que el proceso de gelificacion, como un descenso de pH, un aumento
de la densidad o concentracin de solutos y un cierto grado de estancamiento de la orina
o disminucin del filtrado glomerular.
La presencia de estos elementos formes en el sedimento urinario se denomina
cilindruria y se pueden encontrar una variedad de cilindros (algunos de ellos aparecen
en individuos sanos, mientras que otros son indicativos de enfermedad).

ESTUDIO DE LA FUNCIN RENAL.

Introduccin
Las enfermedades renales cursan con frecuencia de forma asintomtica, por lo cual el
estudio correcto de la funcin renal tiene gran importancia.

Filtrado glomerular
El filtrado glomerular es aproximadamente de 130 mL/min/1.73 m 2 en la mujer. El
filtrado glomerular disminuye con la edad a una velocidad aproximada de 0.75
mL/min/ao.
Este filtrado se mide por diferente mtodos, bien con marcadores exgenos) inulina,
iohexol, iotalamato, istopos), bien con marcadores endgenos (urea, creatinina,
cistatina C).

MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR CON MARCADORES

EXGENOS
Inulina
Para la medida del filtrado glomerular, el criterio de referencia es el aclaramiento de
inulina, con el que son evaluados otros marcadores.

La inulina de peso molecular 5.2 kDa, se filtra libremente por el glomrulo, no sufre
modificaciones en el tbulo y cumple los dems criterios de marcador del filtrado
glomerular.

Iohexol
Se administra en bolos intravenosos sin efectos secundarios. Es comparable a la insulina
y usado en bajas dosis es caro.

Iotalamato
Es barato asociado al marcador radioactivo 125I, pero el iotalamato no radiactivo es caro.
No pueden usarse en pacientes con alergia al yodo.

Isotopos
Desde el punto de vista del aclaramiento, los radiotrazadores, como contribucin
general, han permitido superar las limitaciones inherentes a las tcnicas no isotpicas,
como la creatinina srico o el aclaramiento de creatinina. Adems la utilizacin de los
radiotrazadores permite hacer una estimacin de la funcin individual de cada rin y
su realizacin puede ser ms fcil en ciertos contextos y con ciertas tcnicas.
Las tcnicas actualmente disponibles para el estudio de la funcin renal mediante el
clculo del aclaramiento renal se clasifican en dos grandes grupos, en funcin de los
medios utilizados:

Basados en el estudio de las muestras sanguneas o de orina.

Basados en datos adquiridos con gammacmara.

MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR CON MARCADORES

ENDGENOS
Creatinina
Clsicamente, en la prctica clnica habitual, el filtrado glomerular se ha medido por el
aclaramiento de una sustancia endgena, la creatinina (Cr). La creatinina se produce por
la conversin de la creatinina muscular en el hgado y se excreta en la orina. La
excrecin renal de creatinina es, prcticamente, igual a su produccin diaria por lo cual,
el nivel de creatinina srica permanece relativamente constante. Por ello no es necesaria
una infusin intravenosa para determinar el aclaramiento de creatinina, sino
simplemente una extraccin sangunea y una recogida de orina de un perodo
determinado de tiempo, por lo general horas, y aplicar la frmula del aclaramiento
(CCr) exactamente igual que para la inulina.
Donde UCr; creatinina en orina; Vol.; volumen mnimo urinario; PCr: concentracin de
creatinina en plasma. Se secreta por las clulas del tbulo proximal, por lo que el
aclaramiento de creatinina excede el filtrado glomerular y los valores de creatinina se
elevan, proporcionalmente, menos de lo que empeora la funcin renal.

La variacin del aclaramiento de creatinina por la secrecin tubular puede llegar a ser
hasta de 20ml/min en pacientes con filtrados menores de 60ml/min.
Adems de la secrecin tubular, la creatinina srica tiene otros problemas que dificultan
su interpretacin. Por una parte, la formacin de creatinina est, fundamentalmente,
determinada por la masa muscular y la ingesta diettica, lo que, probablemente, se
refleja en variaciones en los niveles de creatinina srica existentes entre las distintas
edades y sexos y entre grupos geogrficos, tnicos y raciales.
Por otro lado existe una eliminacin extrarrenal de creatinina, al degradarse sta por las
bacterias intestinales. Esta degradacin es por el uso de antibiticos, al eliminar la flora
intestinal, reduce la eliminacin extrarrenal e incrementa los niveles plasmticos de
creatinina, sin un deterioro real de filtrado glomerular.
Por todas estas razones, las relaciones entre los niveles de creatinina y filtrado
glomerular varan entre las distintas personas y a lo largo del tiempo. Es necesario
sealar que los valores de creatinina deben interpretarse no solo por los valores de
referencia de normalidad del laboratorio, sino tambin por la masa muscular y las
caractersticas de los pacientes. As los valores de creatinina por debajo del lmite de
normalidad pueden ocultar un filtrado glomerular reducido en pacientes con masa
muscular baja (ancianos, mujeres, malnutridos, etc.)

Aclaramiento de creatinina
El aclaramiento de creatinina, calculado a partir de la concentracin srica de creatinina
y de su excrecin en orina de 24 horas, es el mtodo ms empleado frecuentemente
para medir la filtracin glomerular, aunque tiene limitaciones importantes. A diferencia
de la creatinina no se ve afectado por la masa muscular del paciente, pero si por la
secrecin tubular, lo que hace que sobrestime le filtrado glomerular real en un 10-20%.
Esa secrecin es variable para un mismo individuo, y entre otros distintos individuos, y
aumenta a medida que disminuye el filtrado glomerular. La variabilidad en el grado de
bloqueo, el desconocimiento sobre la dosis y el momento ptimo de administrar la
cimetidina, y el incremento en la complejidad de una determinacin. As el aclaramiento
medio urea-creatinina se aproxima a los valores reales del filtrado glomerular,
especialmente en sus valores bajos. Sin embargo esta medida resulta de la suma de dos
errores, tiene una altsima-variabilidad y no ha demostrado ventajas sobre el
aclaramiento aislado de creatinina.
La evidencia cientfica actual indica que el aclaramiento de creatinina sobrestima el
filtrado glomerular real. No proporcionando mejor estimacin de ste respecto al
filtrado estimado a partir de ecuaciones derivadas de la creatinina. Se recomienda
utilizar el aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas y no se pueda
medir el aclaramiento con un marcador exgeno.

Urea
La urea es una molcula de 60 Da que se forma como producto final del catabolismo
proteico en el hgado. La urea se filtra libremente por el glomrulo y se reabsorbe de
forma pasiva tanto en la nefrona distal como la proximal. Debido a esta reabsorcin

tubular, el aclaramiento urinario de urea infraestima la funcin renal. En situaciones de

reabsorcin de volumen, al disminuir la perfusin renal, aumenta la reabsorcin de urea,
lo que conlleva una elevacin de sus niveles plasmticos y una mayor disminucin del
aclaramiento de urea respecto al filtrado glomerular real.
Curiosamente en la insuficiencia renal avanzada, los niveles de urea mayores de 200250 mg/dL se utilizan para determinar el inicio del tratamiento sustitutivo, a pesar de los
problemas anteriormente expuestos que presenta la urea para su correcta interpretacin.

Cistatina C
Es una protena bsica no glucosilada con masa molecular baja (13.300 kDa) que se
filtra libremente por el glomrulo donde se cataboliza. Solo se excretan a la orina
pequeas cantidades, por lo que no se puede medir su aclaramiento urinario. La mejor
ventaja es el filtrado glomerular, ya que la generacin de cistatina C es menos variable
de persona a persona que la de creatinina, siendo sintetizada por todas las clulas
nucleadas, sus valores plasmticos no dependen de la altura, edad (a partir del ao de
edad los valores son similares a los adultos) el sexo, la ingesta proteica n la composicin
corporal, los valores de cistatina C estn sometidos a influencias hormonales. Durante el
embarazo, los niveles se elevan progresivamente desde el segundo al tercer trimestre,
sin conocer con precisin la causa. La disfuncin tiroidea, incluso leve, altera los
niveles de cistatina C.
Adems la elevacin de los niveles de cistatina C predice el riesgo cardiovascular y la
mortalidad global mejor que la creatinina y que las ecuaciones derivadas de la
creatinina, aunque no se sabe con certeza si esta superioridad se debe a que es un mejor
marcador de la funcin renal o a que ejerce efectos cardiovasculares independientes del
filtrado glomerular.

Evaluacin clnica de la funcin tubular y del intersticio renal

Excrecin urinaria de sodio, hidrogeniones y potasio
El fallo en la reabsorcin y/o secrecin es, por lo tanto, indicativo de una disfuncin
tubular y se puede detectar por diversas pruebas diagnsticas.
El sodio urinario (Na) es un indicador excelente de la capacidad de reabsorcin tubular
cuando se considera el balance. La excrecin urinaria de sodio en circunstancias
normales es igual que la ingesta; por ejemplo una persona que tome 150 mEq de sodio
al da excreta.
Si el paciente tiene una reduccin del volumen, el tbulo renal reabsorbe el sodio en
mayor cantidad, por lo cual el Na desciende generalmente asta menos de 10-20 mEq/
da.
En un paciente con la contraccin de volumen por reduccin hidrosalina, un sodio
elevado en la orina indica un fallo en la reabsorcin y probablemente, significa que
existe una alteracin tubular o una insuficiencia renal aguda establecida.

Sedimento urinario
El sedimento urinario puede tambin proporcionar claves diagnosticas de dao tbulo
intersticial. En estos casos, la piuria predomina sobre la hematuria, aunque pueden
coexistir ambas.

Marcadores de dao tubular

Las protenas de bajo peso molecular son filtradas por el glomrulo y reabsorbidas en el
tbulo renal, por lo que solo pequeas cantidades aparecen en la orina final. Cuando la
reabsorcin en el tbulo proximal se altera, la excrecin urinaria de esas protenas se
eleva, y como no hay reabsorcin distal, son un buen marcador de lesin tubular
proximal.

ESTADO NUTRICIONAL Y FUNCIN RENAL

La asociacin entre desnutricin y mortalidad en dilisis. Se ha comparado que la
hipoalbumia, una baja concentracin de creatinina y probablemente la disminucin en
los valores de prealbmina, colesterol, ansferrina, somatomedina C y otros valores
nutricionales tienen un valores predictivo elevado de mortalidad en dilisis.
El riesgo de desnutricin se incrementa con declive de la funcin renal por disminucin
en la ingesta proteica y por los efectos de la uremia sobre el metabolismo proteico.
La ingesta proteica es una marcador excelente del estado nutricional.

Estudio inmunolgico del paciente con enfermedad renal

APORTACION DE LAS PRUEBAS INMUNOLOGICAS EN LAS
ENFERMEDADES RENALES
Las pruebas que se realizan en un laboratorio de inmunologa constituyen una
herramienta de ayuda importante en el diagnstico de las enfermedades renales que
afectan a los glomrulos y en ciertas ocasiones son de utilidad para determinar la
actividad de la enfermedad y monitorizar el tratamiento.

ANTICUERPO Y ANTGENO
Inmunoglobulinas, junto con componentes del complemento y con la presencia de
depsitos electrodensos en la microscopia electrnica. Esos hallazgos representan
inmunocomplejos que pueden formar in situ por unin del anticuerpo que pasa por la
membrana basal glomerular (MGB) desde la circulacin reconocen el auto antgeno en
el glomrulo o pueden quedar atrapados de forma pasiva en el mesangio o en reas
subendoteliales.
Habitualmente los depsitos inmunitarios en los glomrulos se asocian a autoantgenos
especficos, pero en otras ocasiones son el resultado de activacin policlonal de los
linfocitos B por superantgenos, como staphylococcus aureus; adems una vez que

comienza una respuesta inmunitaria los antgenos inician una respuesta, en lo que se
conoce como expansin de eptopos.

ANTICUERPOS NUCLEARES
Los ANA son el signo caracterstico de una enfermedad auto inmunitaria sistmica.
Suponen criterios diagnsticos en enfermedades como el lupus eritematoso sistmico
(LES) o la enfermedad mixta del tejido conectivo. En otros casos la detencin de ANA
apoya el diagnstico de numerosas enfermedades autoinmunitarias que pueden afectar
en el ltimo trmino al rin. La presencia de ANA en el suero del paciente puede
preceder en varios aos el diagnstico clnico definitivo de una enfermedad
autoinmunitaria sistmica como el LES.
En la tabla 12.3-1 se muestran las especialidades antignicas ANA asociadas a los
patrones de IFI y la asociacin clnica de dichos patrones.

Ttulo de anticuerpos antinucleares

En caso de un resultado de ANA positivo, junto al patrn; se debe definir el ttulo de
dicho ANA, el cual refleja la cantidad de anticuerpos presente en el suero del paciente.
El titulo indica la mxima dilucin del suero a la que la IFI resulta positiva y se refleja
como fraccin de las partes del volumen del suero.

Otros anticuerpos en el lupus eritematoso sistmico

En principio la presencia de ANA con cualquier patrn, y sobre todo con ttulos
elevados, puede asociarse con LES. Adems los anticuerpos antinucleosoma y
anticromatina se han relacionado con nefritis lupica. Estn dirigidos contra la estructura
cuaternaria.
Adems los datos publicados no muestran una mayor eficacia que los anticuerpos antidsDNA en la monitorizacin de la nefritis lupica; aunque no son ANA.

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMATICOS DE NEUTROFILOS

Los anticuerpos anticitoplasmaticos de neutrfilos (ANCA) son un gripo de anticuerpos
dirigidos frente a antgenos, pueden ser muchos, los que tiene mayor relevancia desde el
punto de vista de las enfermedades renales a la mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa
3 de grnulos azurfilos y que son propios de vasculitis necrosantes como la
granulomatosa, la poliangetis necrosante o la glomerulonefritis necrosante.
Por ultimo debe destacarse la posibilidad de detectarse ANCA incluidos por el
tratamiento con frmacos como hidralacina, minociclina, y otros. En estos casos suelen
asociarse a los anticuerpos anti-MPO, los anticuerpos antilactoferrina o antielastasa.

ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Los anticuerpos anti-MBG se consideran los autoanticuerpos patgenos y marcadores
de la enfermedad Goodpasture, sndrome renopulmonar que recuerda a la MGB (en el
30% de los casos).

Estos anticuerpos reconocen la cadena del colgeno tipo IV que est localizado
fundamentalmente en el pulmn (alveolos) y rin (glomrulos) lo cual explica el dao
tisular y las manifestaciones clnicas asociadas. El antgeno es crptico y suele
exponerse al sistema inmunitario en determinadas condiciones ambientales.

CRIOGLOBULINAS
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas bajas y
recuperan la solubilidad a los 37C. Estas crioglobulinas pueden formar complejos con
otras protenas; se han definido tres tipos:

LAS DE TIPO I: son protenas monoclonales asociadas a linfoproliferativos

(mieloma mltiple, Waldenstrn, etc.)
LAS DE TIPO II: son complejos mixtos, componente monoclonal
(habitualmente de tipo IgM) y policlonal; tiene actividad anti-IgG policlonal y
suelen encontrarse en enfermedades linfoproliferativas, autoinmunitarias, entre
otras.