JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES

NACIONALES
FICHA DE EXAMEN MEDICO
INSTITUCION EDUCATIVA
FLORES
DISTRITO
:
PROVINCIA
:
REGION
:
DISCIPLINA
:
GENERO
:
CATEGORIA
:

MANUEL FIDENCIO HIDALGO

NUEVA CAJAMARCA
RIOJA
SAN MARTIN
FUTBOL
MASCULINO
B SUB 14

APELLIDO

APELLIDO

01
02
03
04

PATERNO
BECERRA
DIAZ
HUAMAN
LEYVA

MATERNO
VSQUEZ
SALAS
TAMBO
PINTADO

05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

MEDINA
RAMIREZ
RIOS
CRUZ
RAMIREZ
MONTEZA
PEREZ
AGUILAR
JARA
RUIZ
MEGO

DAVILA
MOZA
CHUMACERO
SAAVEDRA
BOBADILLA
JARA
ALARCON
FLORINDEZ
NAUCA
SANCHEZ
SOPLA

16
17

CASTAEDA
VASQUEZ

TORRES
ROSALES

NOMBRES
YEISON ANIBAL
JHEISON ANGEL
LUIS FERNANDO
JOSE MARCOS
ANTONIO
ELVIS OMAR
DAVID
ANDY JHOEL
LUIS FERNANDO
DARWIN YEISON
CRISTIAN WILLIAN
KEEN BRAYAN
JHON CRISTIAN
FIGO ALEXANDRO
ELVIS ALDAIR
ANTONY
MAURICIO
ANDERSON
JHOAN KLEYBERT

RECOMENDACIONES:

Lugar y fecha de la emisin de la ficha: Nueva Cajamarca,

de mayo de
2016

Firma y sello
NOMBRES: . APELLIDOS:

N C.M.:

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2016.

FICHA DE INSCRIPCION FUTBOL
CATEGORIA:
B SUB 14
I.E. : MANUEL FIDENCIO
HIDALGO FLORES
DRE
: SAN MARTIN UGEL : RIOJA
GENERO: MASCULINO
DISTRITO : NUEVA CAJAMARCA PROVINCIA: RIOJA
REGION: SAN
MARTIN

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

01

BECERRA

VSQUEZ

02

DIAZ

03

NOMBRES
YEISON ANIBAL

GRADO
Y
SECCI
ON
2 D

SALAS

JHEISON ANGEL

HUAMAN

TAMBO

LUIS FERNANDO

04

LEYVA

PINTADO

05

MEDINA

DAVILA

JOSE MARCOS
ANTONIO
ELVIS OMAR

06

RAMIREZ

MOZA

DAVID

07

RIOS

ANDY JHOEL

08

CRUZ

CHUMACER
O
SAAVEDRA

09

RAMIREZ

BOBADILLA

DARWIN YEISON

10

MONTEZA

JARA

CRISTHIAN WILIAM

11

PEREZ

ALARCON

KEEN BRAYAN

FLORINDEZ

JHON CRISTIAN

12

AGUILAR

LUIS FERNANDO

13

JARA

NAUCA

FIGO ALEXANDRO

14

RUIZ

SANCHEZ

ELVIS ALDAIR

15

MEGO

SOPLA

ANTONY

16

TORRES
CASTAEDA

ANDERSON

FECHA
DE
NACIMIE
NTO
11-042003
17-032002
22-032002
27-112002
27-072002
04-042003
08-032002
10-052002
31-102002
19-032003
14-032002
10-102002
29-072002
26-012003
17-082002
22-052003

17

VASQUEZ

ROSALES

NOMBRE DEL
ENTRENADOR
Correo Electrnico

JHOAN KLEYBERT

Melanio Bustamante
Trujillano
melanio_2703@hotmail
.com
Jos Luis Sandoval
Robalino
zandovalrbk@hotmail.c
om

NOMBRE DEL
DELEGADO
Correo Electrnico

11-012003

TEL
EF.

95855767
4

TEL
EF.

94288016
6

INSCRITO POR: PROF. JOSE LUIS SANDOVAL ROBALINO

FECHA:

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se
muestran en la presente ficha los he revisado. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los
requisitos por la organizacin de los JNDE.
De comprobarse alguna irregularidad en los documentos, asumo mi responsabilidad y me
someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

VB DIRECTOR DE L AI.E.
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin:

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

2016

DECLARACIN JURADA
Yo, JOSE LUIS SANDOVAL ROBALINO, identificado con DNI N 01044100,
declaro bajo juramento de honor en mi calidad de Director(a) de la
Institucin Educativa MANUEL FIDENCIO HIDALGO FLORES, del Distrito
de Nueva Cajamarca, Provincia de Rioja.
Que los datos que se consignan en el documento son reales:
N

APELLIDO

APELLIDO

PATERNO

MATERNO

NOMBRES

FECHA

CATEGO

DE

RA

NACIMEN
01 BECERRA
02

DIAS

VSQUEZ
SALAS

YEISON ANIBAL
JHEISON ANGEL

TO
11-042003
17-03-

B SUB
14
B SUB

03 HUAMAN

TAMBO

04 LEIVA

PINTADO

05 MEDINA

DAVILA

06 RAMIREZ

MORA

07

RIOS

CHUMACERO

08 CRUZ

SAAVEDRA

09 RAMIREZ

BOBADILLA

10 MONTEZA

JARA

11 PEREZ

ALARCON

12 AGUILAR

FLORINDEZ

13 JARA

NAUCA

14 RUIZ

SANCHEZ

15 MEGO

SOPLA

16

TORRES

CASTAEDA
17 VASQUEZ

ROSALES

2002
LUIS FERNANDO 22-032002
JOSE MARCOS
27-11ANTONIO
2002
ELVIS OMAR
27-072002
DAVID
04-042003
ANDY JHOEL
08-032002
LUIS FERNANDO 10-052002
DARWIN
31-10JHEYSON
2002
CRISTIAN WILIAN 19-032003
KEEN BRAYAN
14-032002
JHON CRISTIAN
10-102002
FIGO
29-07ALEXANDRO
2002
ELVIS ALDAIR
26-012003
ANTONY
17-082002
ANDERSON ELIS 22-052003
JHOAN KLEYBERT 11-012003

14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14
B SUB
14

BSUB
14

Me ratifico que mis alumnos deportistas se encuentran matriculados en la

Institucin Educativa y que participan en la categora que corresponde. De
comprobarse la falsedad de mi declaracin, me someto a lo que establece
las normas legales vigentes.
NUEVA CAJAMARCA, MAYO 2016
FIRMA DEL

FIRMA DEL

FIMA Y SELLO DEL

ENTRENADOR

DELEGADO

DIRECTOR