Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi tahap:
1. pengkajian
2. diagnosa keperawatan
3. perencanaan (intervensi)
4. pelaksanaan (implementasi)
5. evaluasi (formatif/proses dan sumatif)
Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian
masalah.
B. Tujuan Asuhan Keperawatan
untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.
C. Standar Asuhan Keperawatan.
Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk diterapkan di seluruh
rumah
sakit
melalui
SK
Direktur
Jenderal
Pelayanan
Medik
No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari :
1. Standar I
: Pengkajian keperawatan.
2. Standar II
: Diagnosa keperawatan.
3. Standar III
: Perencanaan keperawatan.
4. Standar IV : Intervensi keperawatan.
5. Standar V : Evaluasi keperawatan.
6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
1. Standar I : Pengkajian keperawatan.
Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan
dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim
kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi :
a. Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku, sistematis,
diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid).
b. Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data sosial,
data spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh data yang
telah dikumpulkan.
Page | 1
D. Proses Keperawatan.
1. Pengertian.
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan
dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem
solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahap yang sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi
Page | 3
Page | 4
Page | 5
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan
akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan
klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah
dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara professional.
g. Sarana Pendidikan Lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat
bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan
lanjutan tentang keperawatan.
h. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
F. Model Dokumentasi Keperawatan
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan antara lain :
1. SOR ( Source Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik / penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2. POR ( Problem Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika masuk
rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah,
dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.
Page | 6
Page | 7
Total
Prosentase = x 100 %
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.
Page | 9
G. Konsep Keperawatan.
1. Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa
bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan
pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan
kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri.
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau sakit) dalam
menjalankan kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau kematian
secara damai) yang dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki
kekuatan, kemauan, atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu
individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin mandiri kembali .
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan keperawatan
pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-kurangnya D III keperawatan.
Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan
pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain sesuai dengan kewenangannya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian utama seorang
perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia melalui pengkajian yang seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi,
serta mempelajari berbagai bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut
melalui pemanfaatan berbagai sumber yang .
Page | 10
2.
Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:
1) Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.
Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan
melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa
direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.
2) Peran Sebagai Advokat Klien.
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi
lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi
hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas
informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menentukan nasibnya
sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.
1. Peran Edukator.
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan
tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang
diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan
pendidikan kesehatan.
2. Peran Koordinator.
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian
pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Peran Kolaborator.
Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk
diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.
4. Peran Konsultan.
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan
yang diberikan.
5. Peran Pembaharu.
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan
metode pemberian pelayanan keperawatan.
Page | 11
3. Fungsi Perawat.
Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi
diantaranya :
a) Fungsi Independen.
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana
perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan
sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar
manusia.
b) Fungsi Dependen.
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau
instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang
diberikan.
c) Fungsi Interdependen.
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan
diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk
pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian pelayanan seperti
dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang mempunyai penyakit
komplek.
4. Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan.
5. Penerapan.
Penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.
H. Fartor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan.
Penerapan standar asuhan keperawatan akan merubah system dalam pemberian
asuhan keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan pada pedoman yang jelas dan
lebih bisa dipertanggung jawabkan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan dapat
dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi.
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam kepentingan
pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan toleransi untuk berubah
yang rendah.
1. Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a. Sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat.
b. Sebagai metode dalam melayani pasien.
Page | 12
Page | 13