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Solicitante
cLrerure
Fecha de Dligenciamento
coDEUDoB
Ciudad
Elanco de 0ccidente
Nombres y Apellidos
lipo de Documento
)lazo (Meses)
valor solicttado
-luota Aproximada
rpo de
operacn
cc tr
Lbre
lnversin
Retanqueo
:
Tipo de Documento
ccncE
!ombre y Apellidos
o'"v
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W
ffi1W.
!mero de ldentificacin
CE
Compra de Carter
tr
'Jmero de ldentfcacin
Telfono Celular
)ireccin
liudad
Telfono Celular
W*o
Wj Vivenda
w:_4
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Vivienda
Propa
tJ
Propiedades:
Estrato
Arrendada
Vivienda Familiar
,Wtl**i Vehiculo:
particurar
Direccin propiedad:
Fn",
pbtco
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n lnpo'
carro
Lote
Moto
srnNon
lelfono Celular
Oiudad
ov"utoo"
-iudad/ Departamento
arca
\4odelo
lJeacuerdoconlaaUtorizacindenUeslroempleado(pensionadoojUbilado)aceptamo
documento y se proceder a realizar los giros de los valores correspondentes al Banco de occidente dentfo de las
fechas y condiciones establecdas en el convenio y en
ausencia de ste conforme a lo establecido en laley 1527 de 2012 y dems disposcones que la reglamenten, modifiquen
o sustituyan.
El desembolso est destinado al pago a un tercero proveedor de benes exento del cobro del
li
comprar:
Tipo de Abono
cta
UA
Aho
Cte
Cheque
GMF?
acclones)
S n
No
Vehculo
n
Entidad/
Nombre del Benefcario
Vivenda
ldentrlcador*
Valor
Tipo de
Obloacn
,:""#W.W,*7{Wrffiuon
l;W.M.!
rM/n"'L&fffi
4#fr#*Iffi&Ht'
Observaciones:
No
convenio:
ldentificador
Entdad
SALDO
de
I ldentficador I
bliqacinlentaalSALDO
Tpo
diabetes, enfermedades pulmonares, hepatitis B, cirrosis, VIH-SlDA, insuficiencia renal, cncer, dislepidemia, enfermedades neurolgicas o psiquitricas.
En la actualidad no sufro de ninguna enfermedad crnica/terminal o adiccn que incida sobre m estado de salud.
No tengo limitacin o secuela fsica alguna.
No se me ha recomendado ciruga, tratamiento u hospitalizacin.
favor declare v exolique en detalle si padece cualquiera de los particulares arriba mencionados u otras Datoloqas de relevancia mdica
BANCO DE OCCIDENTE
lo. de
loentilicacin
Occidente?: Si I
No n
querealicentreViStaperSona]conelclienteenSUpuestodetrabajo(aplicaparaemp]eado)yqueenmipresenciafirmtoss1guienteid;@nanatural,
n
n
Marque con una X e! tipo de tasa solicitada y dligencie el valor de sta en porcentaie mes vencdo y nominal anual en los
campos correspondientes:
Compra de
cartera
lnqreso
Convenio
Lanzamiento
Preferenclal
il
n
Proorama Comercial
Hetencron
Plus
lona
Tasa mensual:
9.
".
m.v.l
CaDacdad
Salaral
Proteccin
lP
Deducciones
DTF
+_punlos
Cual?
Valor cuotas a
VC
Bsico
J'anal de Venta
DE
comprar
'lt. Empresa
ldigo Ejecutivo
'lombre Ejecutivo
Monto
Sugerido
!o.de Canal
\lmero de Radicacin