Bocio.

Dr. Pea

GENERALIDADES TIROIDES
La glndula tiroides es un rgano muy importante que tiene caractersticas
particulares:
-

Por su localizacin se puede ver y palpar en condiciones tanto normales

como anormales, as como observar cuando hay crecimiento.

Relacionada con el funcionamiento y regulacin de prcticamente todos

los rganos del cuerpo: metabolismo basal y crecimiento cerebral.

Tiene forma de murcilago o escudo (de ah viene su nombre). Pesa de

15 a 30 g.

Glndula ricamente irrigada. Conformada por dos lbulos y un istmo.

Fisiologa:
La unidad funcional es el acino tiroideo que son clulas cbicas, que se
disponen en una nica hilera o fila, las cuales poseen en su interior un material
coloide. Se encuentran bajo control hipofisiario mediante la TSH, la cual
estimula la incorporacin del yodo para formar triyodotironina y
tetrayodotironina, que son las hormonas activas. T3 siendo la ms activa, pero
T4 la ms producida.

El resto en cuanto a fisiologa no lo

menciono este ao (cursiva).

La T4 se convierte en T3 que es la
hormona activa, en circulacin excepto
en cerebro porque no tiene desyodinasas
(por lo que depende de los niveles
circulantes de T3 libre).
La glndula capta yodo, lo organifica (lo

convierte en T3 y T4) y tambin produce la tiroglobulina que est dentro del

acino tiroideo inmersa en el material coloide. A esta protena van a estar
unidas cantidades variables de T3 y T4. Una vez almacenadas ah, las
hormonas son secretadas segn los requerimientos.

Esquema de asa de control donde desde el hipotlamo se enva la

seal para la estimular la liberacin de TSH por parte de la hipfisis anterior, y
al mismo tiempo activar la produccin de las hormonas tiroideas (T3 y T4) en
la glndula tiroides.
Cuando los niveles de T3 y T4 son suficientes, el asa de
retroalimentacin negativa hace que TSH deje de ser secretada, de manera
que los estados tiroideos en los cuales hay un exceso de T3 y T4 circulantes,
van a cursar con niveles de TSH muy bajos y visce-versa. TSH es muy
importante no slo para el mecanismo de retrocontrol, sino para la
estimulacin de crecimiento del acino tiroideo y as poder llegar a generar
bocios.
BOCIO
Trmino que se refiere a crecimiento de la glndula tiroides (no hace
referencia a funcionamiento o de un tamao en especfico o enfermedad).
Decir bocio tiroideo est incorrecto, pues es redundante.
Bocio simple endmico: Antes ver bocios muy grandes era muy comn
entre los 50-60s, secundarios a deficiencia de yodo. Actualmente se ha
disminuido mucho su incidencia, debido a la implementacin de forma oficial
de yodar la sal, desde los aos 60s aprox.
Fenmenos autoinmunes: todas las tiroiditis.
Hipertiroidismo por ingesta: de yodo, carbonato de litio y yuca (mijo). Estos
ltimos dos compiten por el receptor de yodo en la tiroides, por lo tanto
comienza a producir menos hormona, por lo que la TSH aumenta y produce un
agrandamiento de la glndula.
Enfermedades infiltrativas: como la sarcoidosis.

CLASIFICACIN
Se puede clasificar de diferentes maneras.
Segn la morfologa clnica y ultrasonogrfica:
-

Simple o difuso: en el cual la glndula ha crecido de forma

simtrica

Nodular:

o Uninodular
o Multinodular
La glndula normalmente con el tiempo o la edad tiende a adquirir
ndulos, por lo que generalmente aunque no se palpen, la mayora de los
bocios son nodulares.
Segn la funcin que tengan:
-

Eufuncionante: niveles de T3, T4 y TSH nl

Hiperfuncionante: tirotoxicosis

Hipofuncionante: hipotiroidismo

Entonces a la hora de clasificar el bocio se pueden combinar las

categoras anteriores, por ejemplo tener un bocio simple eufuncionante, etc.
Segn el tamao (semiologa):
0 a* Tiroides no palpable o palpable con dificultad
0 b* Tiroides se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello.
1 Tiroides fcilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensin. Un
ndulo nico con tiroides normal se incluye en este grado.
2 Tiroides palpable y visible con el cuello en posicin normal.
3 Tiroides visible a distancia
4 Bocio gigante

ETIOLOGA
Para el crecimiento de la glndula tiroides tiene que conjugarse varias cosas:
-

Herencia porque hay familias que muestran una mayor tendencia a

presentarlos. Autoinmunes y neoplsicas.

Factores externos que se refiere a por ejemplo la deficiencia de yodo en

la alimentacin. (relacionados con la dieta)

Factores endgenos que son muy relacionados a los hereditarios

(caractersticas propias del pte).

Bocio simple Endmico: >5% en zonas deprivadas de yodo, principalmente en

edades de 6 a 12 aos. (algunos ejemplos de zonas deprivadas son los valles

intermontanos y Colombia). Est relacionado entonces con deprivacin de yodo

y herencia.
Se tiene el caso de que actualmente en nuestro pas una de las regiones donde hay
zonas de bocio endmico es Nicoya, debido a que a pesar de que tienen acceso al
yodo del mar, consumen sal producida por ellos mismos.

La historia natural del bocio endmico describe un crecimiento

gradual, que produce nodularidad, y con el tiempo compresin de estructuras
vecinas o quejas cosmticas (que se vea una masa grande a nivel de cuello).
En Massachussets Framingham sigui el
bocio endmico por 15 aos: 13% aumentaron
de tamao, 34% igual, 23% disminuyeron,
30% desaparecieron. Evolucin hacia el
hipertiroidismo: 0-6%. Es decir evoluciona de
forma poco predecible.
En este mapa de la OMS se observan las
zonas ms deprivadas de yodo y se logra
ver que en las zonas que estn cerca de
cadenas montaosas grandes como los
Andes, el centro de frica y de Asia.

Historia Clnica
Historia familiar es muy importante.
Crecimiento lento y progresivo.
Uno o varios ndulos a la palpacin.
Crecimiento durante pubertad o embarazo (durante cambios hormonales)
Desviacin/compresin trquea.
Signo de Pemberton: cuando el bocio se encuentra ligeramente
intratorxico o retroesternal y se le pide al paciente que levante los brazos
lateralmente a su cabeza durante al menos 30 60 segundos y si est
positivo se presenta congestin/ruborizacin facial por compresin de las
venas yugulares.
Aparicin gradual de hipertiroidismo (hasta en un 6%).
Bocio compresivo: disnea, obstruccin va area. Puede haber casos
graves de compresin tanto venosa como arterial.
-

Snd. Vena cava superior.

Snd. De Horner (ptosis, anhidrosis y miosis)

NO adenopatas (esto es caracterstico de los bocios benignos, si ya

encontramos adenopatas + un bocio tenemos que pensar en malignidad).

ESTUDIOS
Interesa saber si tiene ndulos o no y si son hiperfuncionantes o no, que lo
mejor que se puede pedir para ver funcionalidad es una TSH.
TSH, muy sensible para hipo e hipertiroidismo.
US.

Gammagrafa.

TAC.

RM.

FNA.

Calcitonina.

Aps. (TPO-Tg).
A la hora de elegir cul estudio enviar, es necesario establecer
claramente qu se quiere investigar: funcin o morfologa:
TAC y RM tienen muy buena imagen pero no dan informacin acerca de
la funcin
Gammagrafa es muy til para valorar funcin pero no da una buena
imagen.
No hay estudio ideal para el estudio del Bocio. Los mas utilizados es clinica, US
y gammagrafria.
Estudio

Ventajas

Ultrasonido -Facilidad (hay US en todo lado)

-No radiacin
-Alta resolucin
-Doppler (permite valorar vasculatura)
-Poco discomfort
-Gua para BAAF

Gammagraf
a
-Determina funcin

-Diferencia lesiones hiperfuncionantes

(calientes)

Estudio
tradicional
desde
los 60s

TAC

e hipofuncionantes (fras)

Desventajas
-Operador dependiente (informacin segn
la pericia de
quien lo realice)
-No determina funcin
-Mala correlacin con malignidad

-Unidad de medicina nuclear es cara

- Radioistopos son caros, se compran fuera del
pas.
Tienen vida media corta, entonces mientras
son trados ya

-Captacin de I Tecnesio
van perdiendo funcionalidad.
-Prediccin cantidad de I131
necesaria para tx
-Radiacin
(en Hipertiroidismo por Graves y Cncer) -Mala resolucin anatmica
-Poca diferenciacin entre lesiones slidas y
-Detecta tejido ectpico o metstasis qusticas
-Facilidad (en todo lado hay)
-Radiacin
-Alta resolucin
-No determina funcin
-Estructuras vecinas (compresin, va -Mala correlacin con malignidad

area)
-Clculo del volumen
-Para valorar tx quirrgico

RM

-No radiacin
-Alta resolucin
-Estructuras vecinas
-Volumen
Similar al TAC, diferencia es que NO
tiene
radiacin

-Accesibilidad (no son tan accesibles)

-Duracin (45min vs 3min del TAC)
-Metal
-No determina funcin
-No correlacin con malignidad
-Claustrofobia

Tratamiento
Son 3 tratamientos:
-

Tratamiento supresor con levotiroxina

Ciruga
Radio yodo
En general los bocios pequeos en gente joven van a responder muy bien a la
levotiroxina, debido a que inhiben el eje por contrarregulacin.
Tx con Levotiroxina se da por 6 m y usualmente en ese tiempo los bocios
pequeos, van a resolver. En los grandes y nodulares usualmente no es
efectivo.
El I-131 se usa ms que todo para tx de hipertiroidismo con bocio difuso
(Graves) y el Cncer de tiroides. Aunque se ha utilizado en ocasiones en bocios
nodulares, grandes y compresivos, donde el riesgo quirrgico del paciente es
muy elevado y no se puede operar.

Opcin
teraputica
Levotiroxina

Ciruga

Ventajas
- Ambulatorio
- Barato
- Puede prevenir crecimiento y
formacin de
nuevos ndulos

- Reduccin importante de tamao

- Descompresin
- Alivio de sntomas
- Facilita dx histolgico definitivo

Desventajas
- Poca eficacia en bocios grandes con
mucho tiempo
de evolucin
- Es tx para toda la vida en caso de que
sea por
hipotiroidismo
- Efectos adversos (monitorearlos)
Hipertiroidismos
inducidos por Levotiroxina
- Requiere hospitalizacin
- Conlleva riesgos operatorios: lesin del
N. larngeo
recurrente, lesin de las paratiroides
- Mayor costo

I 131

- Ambulatorio

- Radiacin ionizante

Se destina para tx de - Pocos efectos secundarios

- Cuidado enen edad reproductiva
- 50% de reduccin al ao
- Bocios grandes
bocios grandes en
- Se puede repetir en caso necesario - Hipotiroidismo 15 20%, Graves 5%
personas con
contraindicaciones qx