HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

Descripcin

: Es un instrumento que sirve de gua semiestructurada

para el estudio clnico, diagnstico y psicoteraputico.
Facilita el trabajo a clnicos experimentados y sirve de
ayuda al estudiante o profesional joven Est
organizada en apartados o secciones para facilitar su
empleo.

Duracin

: Variable, segn sea los fines de su aplicacin

Secciones

: Autopercepcin, Historia Familiar A (Padre, madre,

hermanos), Historia Familiar B (Paciente, esposa/o e
hijos), Historia de Enamoramiento y noviazgo, Historia
Personal, Historia Sexual, Vida

Aplicacin

: Su empleo puede tener fines de diagnstico,

psicoteraputico, docente y de estudio clnico o
epidemiolgico. Por su especificacin en
sub reas permite un estudio estadstico
y epidemiolgico de casos.

HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

I.

DATOS DE FILIACIN

Nombres y Apellidos (Edad)

Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil / N hijos
Grado de Inst./Profesin
Religin
Centro de trabajo/ Cargo
Direccin Laboral
Telfono/ Fax/ E-mail
Direccin Personal
Telfono/ Fax/ E.mail
Informantes
Impresin Diagnstica (Fecha)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: (CIE-10).

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1.

Motivo de Consulta u Hospitalizacin:

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia principal (Porqu viene
a consultar?).

.
.
....
....
.
.
2.2. Enfermedad Actual:
a. Tiempo de enfermedad
: (.) aos, (.) meses, (.) das
b. Forma de Inicio
: (.) Brusco (.) Insidioso (.)
c. Signos y Sntomas Principales
: (Utilice guiones. Hgalo en orden de gravedad o importancia)

d. Estresores Importantes: (Los que guardan relacin causal, desencadenante o agravante con problema
actual)

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2.2.

Desarrollo Cronolgico de los sntomas:

Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenz hasta el presente.
(Edad en que apareci por primera vez, circunstancias, cmo se fue dando, etc.).

.
.
.
.
.
.
.
.
.
2.3.

Molestias Asociadas:
Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podran aplicarse a Ud.:

Dolores de cabeza, mareos, vrtigos, desmayos, palpitaciones, falta de respiracin,

problemas estomacales, falta de apetito, insomnio, pesadillas, fatiga, palidez, ponerse rojo(a),
temblores, sudoracin abundante, tartamudeo, sequedad de la boca, ticas, llanto frecuente (o
ganas de llorar), sentir miedo, tener pnico, sentirse tenso(a), hiperactividad, agresividad, ideas
o preocupaciones repetitivas, falta de motivacin, tristeza, dificultad para concentrarse, ideas
suicidas, consumo de alcohol, tomar sedantes, consumo de drogas, problemas sexuales,
vergenza ante la gente, incapacidad de hacer amigos(as), dificultad para tomar decisiones y
solucionar problemas, sentirse solo(a), sentimientos de inferioridad, problemas de pareja,
problemas econmicos.
Otros (especifique):
2.4.

Antecedentes de Consulta, Hospitalizacin y/o Tratamiento:

a. Consultas anteriores: A quin o quienes ha consultado previamente su molestia

principal (o problema), cul fue el diagnstico y en qu fecha; qu mdico, psiclogo,
profesional o persona lo atendi? Fue hospitalizado(a), cuntas veces, en qu ao(s), por
qu?

b. Tratamientos anteriores: Recibi algn tipo de tratamiento? (En qu consisti, qu

medicamentos tom, en qu dosis, cmo se sinti, cules fueron los resultados, cunto tiempo
dur, lo concluy; si lo abandon, por qu lo hizo?).

.
.
.
.
c.

Creencias sobre su enfermedad:Qu idea u opinin tiene el paciente de su problema?

.
.
.
.

HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

d.

Expectativas del tratamiento: Qu espera Ud. de su tratamiento?

.
.
.
.
2.5.

Patologa Familiar :
Ha tenido o tiene algn familiar con sntomas similares a los suyos u otros sntomas que
llamen la atencin o que guarden relacin con su problema?. Algn miembro de su familia sufre
de alcoholismo, adiccin a drogas o algn problema fsico o mental?. (Esta persona es por
parte de su padre o madre, ha estado en tratamiento).

.
.

2.6. Resumen de Historia Mdica (enfermedades y/o accidentes).(Asma, reumatismo, dilisis por falla renal, gastritis, lcera pptica, cirrosis, clon irritable,
alergias, etc.)

.
.
.

III. AUTOPERCEPCIN
3.1.

Mejor amigo: Cmo cree Ud. que lo describira su mejor amigo(a)?

.
.
.
3.2. Peor enemigo: Cmo cree Ud. que lo describira su peor enemigo(a) o alguien a quien
Ud. no le agrade o simpatice?

.
.
.
3.3.

Su pareja: Cmo cree Ud. que lo describira su pareja?

.
.
.
3.4.

El paciente: Cmo se describira Ud. mismo(a)?

.
.
.
3.5.

Algo ms: Quisiera agregar algo ms que Ud. considere importante decir?

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.

IV. HISTORIA FAMILIAR A

(Padres, hermanos, parejas e hijos)
4.1. Estructura Familiar:
Padres/ Padrastros o
Tutores del paciente

Hermanos

Parejas

Hijos

4.2. Relacin Emocional:

1. Cercana, buena

2. Muy cercana, intima o fusionada

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3. Superficial o distante (emoc. o fsica)
4. Conflictiva, inadecuada

4.3.

5. Fusionada y conflictiva
6. Alejada (emoc..o fsica)

Padres:

a. Pap :
NOMBRES Y APELLIDOS. ..
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN:
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD:

.
.
.
.
b. Mam :
NOMBRES Y APELLIDOS. ..
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN:
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD:

.
.
.
.
c. Fallecimiento progenitor: Si su pap o mam fallecieron, diga Ud. la causa de su
muerte, a qu edad falleci, qu edad tena Ud., cmo le afect?

.
.
.
.
d. Relacin padre-madre: Cmo se llevan o llevaban sus padres entre s? (Discusiones,
infidelidad, agresiones verbales o fsicas, etc.).

.
.
.
.
e. Relacin padres-hermanos: Cmo se llevan o llevaban sus padres con sus
hermanos(as) ?

.
.
.
f.

Relacin padres-paciente: Cmo se lleva o llevaba Ud. con sus padres?

.
.
.
g.

Recuerdos infantiles: Cul es el recuerdo ms doloroso y el ms feliz de su infancia?

h.
Padrastro/madrastra: Si Ud. tiene o tuvo un padrastro o madrastra, diga la edad en su
padre o madre tuvo otro compromiso. Qu edad tena Ud., cunto le afect?

.
.
.
i.

Tutores: Si Ud. no creci con sus padres, con quin lo hizo, por qu?. Explique.

.
.
4.4.

Hermanos:

a. Datos Hermanos: Nombre, edad, lugar y fecha de nacimiento, grado de instruccin,

estado civil (soltero-S, casado-C, viudo-V, divorciado-D, conviviente-CV), nmero de hijos
(NH), ocupacin y caractersticas personales de cada uno de ellos, en orden cronolgico.
N

Nombre y Apellido Ed

LyF
nacimiento

G.I.

EC NH Ocupaci
n

Caractersticas
Personalidad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
b.

Relacin entre hermanos: Cmo se llevan sus hermanos/as entre s (antes y ahora)?.

.
.
c.

Relacin

paciente-hermanos:

Cmo

se

lleva

ud.

con

sus

hermanos?

.
.
4.5.

Ambiente Familiar:

a. Clima familiar: Describa cmo es o era su clima familiar; era tranquilo, tenso, haban
peleas constantes, poca comunicacin, etc.).

..

b.

Personas significativas: Quin/nes son las personas ms importantes en su vida?

.
.

c. Otros familiares: Existen otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tos,
primos, sobrinos, amigos, etc.). Cmo se relaciona Ud. con cada uno de ellos?.

.
.

V. HISTORIA FAMILIAR B
(Pareja, hijos)
5.1. Estructura Familiar:
Paciente - pareja

Hijos

Parejas

Nietos

5.2. Relacin Emocional:

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1. Cercana, buena
2. Muy cercana, intima o fusionada
3. Superficial o distante (emoc. o fsica)

5.2.

4. Conflictiva, inadecuada
5. Fusionada y conflictiva
6. Alejada (emoc. .o fsica)

Datos de la pareja:

a. NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN: ...
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD:..

.
.
.
b.

Estado legal: Uds. son casados (civil, religioso), son convivientes, divorciados?

.
.
.
.
c. Inicio de la relacin: Cmo y dnde conoci a su pareja, qu fue lo que le atrajo de
l/ella, cunto tiempo estuvieron de enamorados, cunto de novios, despus de cunto tiempo
decidieron casarse o vivir juntos, por qu lo hicieron, cmo se senta Ud.?

.
.
.
.
.
.
d. Compatibilidad en la Pareja: Qu reas son compatibles entre Uds., en qu reas son
incompatibles?

.
....
.
.
.
e. Conflicto Conyugal: Tienen discusiones o peleas, con qu frecuencia y por cules
motivos, cmo arreglan la situacin, se reconcilian rpidamente, cmo reacciona cada uno
frente a problemas o situaciones estresantes?. Explique.

.
.
.

f.

Relacin con Familia de su Pareja: Cmo se lleva con la familia de su pareja?

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.
.
.

g. Intrusiones en la Relacin: Alguna vez, alguien (familiares, amigos, etc.) han

intervenido en su relacin?

.
.
.
5.3.

Hijos:

a. Datos Hijos: Cuntos hijos tiene? (Seale en orden cronolgico el nombre, edad, lugar
de nacimiento, grado de instruccin, estado civil, ocupacin y describa las caractersticas
personales de cada uno de ellos?
N

Nombre y Apellido Ed

LyF
nacimiento

G.I.

EC NH

Ocupacin

Caractersticas
Personalidad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
b.
Relacin Padre - Hijo: Cmo se lleva con sus hijos, tienen preferencia por alguno de
ellos?

.
.
c.
Relacin Madre - Hijo: Cmo se lleva con sus hijos, tiene preferencia por alguno de
ellos?

.
.
d.

Relacin Hermano - Hermano: Cmo se llevan sus hijos entre s?

.
.
.
5.4.

Embarazos:
Ha tenido algn problema con sus embarazos? (enfermedades, complicaciones, etc.),
fueron deseados, intent interrumpirlo en algn momento, tuvo alguna prdida o aborto, algn
hijo no fue deseado, durante el embarazo, lo acept; sexo deseado por la madre y el padre.
Explique.

.
.
.
5.5.

Compromisos Anteriores: (SOLO SI VIVIO CONYUGALMENTE)

Seale detalles de su compromiso anterior (Cuntos compromisos anteriores tuvo, cunto

tiempo dur el compromiso ms largo, por qu se separaron, en qu condicin legal quedaron, cuntos

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hijos tuvieron. Refiera el nombre, edad, lugar de nacimiento, grado de instruccin, ocupacin y la s
caractersticas personales de cada uno de ellos, si viven con Ud., si Ud. los visita, etc.).

.
.
.

VI. HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO

6.1.

Datos de la pareja actual:

a. NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: . LUGAR DE NACIMIENTO: ..
GRADO DE INSTRUCCIN: ...
OCUPACIN: .
CARACTERSTICAS PERSONALES:

.
.
.
b. Inicio de la relacin: Cmo y dnde conoci a su pareja, qu fue lo que le atrajo de
l/ella, cunto tiempo tienen de enamorados, cmo es su relacin?. Explique.

.
.
.
.
c. Compatibilidad: Qu reas son compatibles entre Uds., en qu reas son
incompatibles?

.
.
.
.
.
.
d. Peleas y discusiones: Tienen discusiones o peleas, con qu frecuencia y por cules
motivos, cmo arreglan la situacin, se reconcilian rpidamente, cmo reacciona cada uno
frente a problemas o situaciones estresantes?. Explique.

.
.
.
.
.
.
6.2. Enamoramientos y Noviazgos anteriores: Cuntos enamorados y/o novios ha
tenido anteriormente?. Enumrelos cronolgicamente, coloque su edad al momento de la
relacin, la edad de su pareja, cunto tiempo de enamoramiento, motivo de rompimiento,
caractersticas de personalidad de su ex pareja.

.
.

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.
.
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.
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VII. HISTORIA PERSONAL

7.1.

Desarrollo Inicial:

a. Embarazo: (Dnde naci, cmo tomaron la noticia del embarazo, condiciones de la

madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, estados de nimo, tensiones, peleas,
fue un embarazo deseado, hubo control mdico, enfermedades, golpes o cadas de la madre,
etc,).

.
.
.
b. Parto: (Edad de los padres al momento de su nacimiento, condiciones de la madre
durante el parto, fue a los 09 meses; parto natural, cesrea o incubadora; quin atendi el parto,
cual fue su peso y talla al nacer, APGAR, etc.).

.
.
.
c. Prdidas: (Su madre tuvo prdidas antes de tenerlo(a) a Ud., no dese que naciera,
intent interrumpir el embarazo en algn momento, cmo?).

.
.

d. Estatus legal: (Es Ud. hijo nacido dentro de un matrimonio o de una convivencia formal,
de una relacin extraconyugal; est Ud. reconocido, abandonado, hurfano de alguno o de
ambos padres, a qu edad, quin se hizo cargo de Ud. cmo lo afect?).

.
.
.
e. Lactancia y destete: ( Hubo lactancia materna, por cunto tiempo, se acostumbr al
bibern, qu tipo de leche le daban, hasta qu edad, cmo lo dej, le afect el destete, cmo ).

.
.
.
7.2.
a.

Desarrollo Psicomotor:
Psicomotricidad: (Edad que empez a sentarse, gatear, pararse y caminar).

.
.
.

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b. Lenguaje: (Cules fueron sus primera palabras, a qu edad; sus primeras frases, a
qu edad; tuvo alguna dificultad, de qu tipo, requiri terapia de lenguaje, termin el
tratamiento, porqu?).

.
.
.
c.
Control de esfnteres: (A qu edad dej de mojar los pantalones y la cama, cmo se le
ense que lo lleven al bao, cmo lo logr, quin le ense, utilizaron premios o castigos, de
qu tipo, qu le decan o hacan cuando mojaba la cama o pantalones?).

.
.
.
7.3.

Conductas Infantiles (0 a 10 aos).-

a. Temores Nocturnos: (Qu edad tena, era miedo a la oscuridad o a estar solo(a), qu
decan o hacan los dems sobre sus temores, etc.).

.
.
.
b.
Rabietas y pataletas: (Qu edad tena, antes o despus de que situaciones le daban
con ms frecuencia, qu hacan o decan los dems, Hasta que edad se dieron).

.
.
.
c.
Tartamudeo: (A qu edad se present, qu hacan o le decan los dems, porqu cree
Ud. que empez a hacerlo, cmo lo control).

.
.
d. Sonambulismo: (Alguna vez ha presentado sonambulismo -camina dormido-, a qu
edad, hasta la actualidad?).

.
.
e. Impulsos y agresividad: (Cuando jugaba con animales o personas, les provocaba
algn tipo de sufrimiento o dao de manera intencional, disfrutaba con ello, luego senta
remordimiento, por qu lo haca, a qu edad, hasta ahora lo hace?).

.
f. Hbitos inadecuados: (Chuparse el dedo, comerse las uas, dormirse con un mueco,
almohada o trapito. A qu edad se presentaron, hasta qu edad recuerda que lo haca, qu
necesidades cientficas satisfaca, qu le decan los dems).

.
.
g. Manejo de los padres: (Qu hacan sus padres frente a dichas conductas?)
.
.

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.
h. Carcter de nio(a): (Era alegre, triste, juguetn, renegn, tmido, sociable, se aburre,
serio, callado; conductas ante otro embarazo de la madre; se irrita por qu cosas).

.
.
7.4.

Actitud de la familia hacia Ud. durante la infancia y niez:

a. Historia de premios o refuerzos: (Lo comparaban con sus hermanos, haban diferencias
en el trato entre el padre y la madre haca Ud.; qu tipo de castigos recibi, cules fueron los
que recuerda con ms significacin, le demostraban cario con abrazos, besos; le celebraban
los cumpleaos, celebraban la Navidad, reciban regalos, lo llevaban de paseo).

.
.
.
7.5.

Salud Integral:

a. Salud durante la infancia: (De 0 a 13 aos. Mencione las enfermedades mdicas,

accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o trastornos
mentales que haya tenido).

.
.
.
b. Salud durante la adolescencia: (De 14 a 21 aos. Mencione las enfermedades mdicas,
accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o trastornos
mentales que haya tenido).

.
.
c. Salud durante la juventud y la adultez: (De 22 a 29 aos. Mencione las enfermedades
mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).

.
.
d.

Estatura y peso: (En la actualidad, cul es su estatura y su peso aproximado).

.
.
e. Intervenciones Quirrgicas: (Ha sido sometido(a) a alguna intervencin quirrgica, qu
edad tena, de qu lo operaron, cunto lo afect).

.
.
.
f.
Accidentes: (Ha sufrido algn tipo de accidente, qu edad tena, cul fue la
consecuencia de ello, cmo le afect).

.
.
.

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7.6.

Intereses y Actividades:

a. Intereses en la infancia: (Cules fueron sus intereses y juegos preferidos durante la

infancia. De 0 a 12 aos).

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.
.
b. Intereses en la adolescencia: (Cules fueron sus intereses y actividades durante la
adolescencia. De 14 a 21 aos).

.
.
.
c. Aficiones o hobbies actuales: (En qu ocupa la mayor parte de su tiempo libre, msica,
cine lectura, etc., de qu tipo).

.
.
.
d.

Deportes: (Qu tipo de deporte practica, con qu frecuencia ha recibido algn premio).

.
.
.
e. Bienestar: (Cundo fue la ltima vez que Ud. se sinti bien, tanto fsica como
emocionalmente, por un periodo ms o menos largo. Explique).

.
.
.
7.7.

Historia Escolar:

a. Estudios iniciales: (Edad y ao de ingreso al nido, cmo se llamaba el Centro Educativo,

quin lo llev, Ud. quera ir, cmo se sinti, llor cuando lo dejaron, quiso regresar al da
siguiente, demor para acostumbrarse, cmo era su relacin con sus compaeros y profesores.
Mencione algn recuerdo significativo de esa etapa).

.
.
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.
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.
b. Estudios primarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio, indique las
razones de su traslado y el ao, le gustaba ir al colegio, qu cosas no le gustaban, qu cursos
le gustaba ms, repiti algn grado; tuvo dificultades con algn profesor, le castigaron alguna
vez; cmo se llevaba con sus compaeros, le molestaban, le ponan apodos o le insultaban;
destac en algn curso, recibi algn premio o diploma, qu tal alumno(a) era; le cambiaron de
colegio, etc. Relate ao por ao, indicando su edad y como se senta).

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c. Estudios secundarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio, indique
las razones de su traslado y el ao, en qu colegio estudi, qu le gustaba y que le disgustaba,
qu cursos le gustaban ms, cules no; destac en algn curso, repiti algn ao, qu tal
estudiante era, tuvo dificultades con algn profesor, cmo era la relacin con sus compaeros,
era sociable, retrado o tmido, era lder del grupo o prefera seguir al grupo. Ample sus
respuestas ao por ao).

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d. Resumen de Rendimiento Escolar:
- Nota promedio en todos los aos: .
- Curso preferido:
- Curso que le gustaba menos: .
.
- Grado de participacin acadmica en
clase: .
- Grado de participacin en actividades,
juegos y actuaciones: .

- Ao(s) en que repiti (motivo): ...

.
.
- Conducta (buena, regular, mala, tipo de
problema, atencin, concentracin, etc.):
.
.- Asista regularmente a clase:
- Se senta integrada a su grupo de
compaeros: .

e. Estudios superiores: (En qu Universidad, Instituto, Cenecape estudi, en dnde y a

qu edad ingres, se prepar en alguna academia, cuntas veces postul, le apoyaba su
familia, cmo le fue en sus estudios, culmin la carrera; tiene grado de Bachiller, Maestra o
Doctorado, Ttulo de Licenciado; estudios en el extranjero, cules?. Ample sus respuestas ao
por ao).

.
.
.
.
.
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7.8.

Vida Militar:

a. Servicio Militar Obligatorio: (Ingresa voluntario o lo levaron, dnde y porqu se presenta,

a que unidad y compaa ingresa, en qu zona de emergencia o lnea de frontera; cundo
ingresa al SMO y cunto tiempo tiene (o tuvo) de servicio, cul fue su desempeo y su grado de
adaptacin, particip en algn enfrentamiento).

b. Instruccin y trabajo en el ejrcito: (Porqu decide hacer una carrera militar, es

reenganchado; a dnde postula por primera vez, cuntas veces y a dnde ingresa, qu
especialidad elige y porqu, en que fecha se gradu, grado y especialidad de egreso, cursos
suplementarios realizados por cunto tiempo; primer destaque -unidad, lugar, tiempo de
permanenecia, fecha- otros lugares a donde fue destacado -en orden cronolgico- ascensos ao, grado, cargo- castigos simples y de rigor, peritajes -fechas, nmero y nivel de aptitud en
cada uno de ellos-).

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7.9.

Historia de Trabajo:
A qu edad empez a trabajar por primera vez, qu tipo de trabajo ha realizado (sealar
en orden cronolgico). Explique las razones por las que los dej, cmo se llevaba con sus jefes,
cmo son sus compaeros, le gustaban sus trabajos. Le satisface su trabajo actual, qu cosas
no le satisfacen, qu ambiciones laborales tiene).

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HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

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VIII. HISTORIA SEXUAL

8.1.

Informacin Sexual:

a. Conocimientos acerca del sexo: Cmo, cundo y a qu edad tuvo sus primeros
conocimientos acerca del sexo (en el hogar, colegio, calle por sus padres, maestros, amigos,
libros, pelculas, etc.? Cmo se sinti? Qu crea acerca de cmo llegaban los bebs al
mundo, qu le haban dicho sus padres? Qu funcin tenan los genitales para Ud., eran
malos o sucios?. Explique.

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b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: (En su hogar se poda conversar sobre
este tema, conversaba con algn miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).

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c. Conocimiento de salud sexual: (Tiene conocimientos acerca de qu son, como se
transmiten y previenen las ETS y el VIH-SIDA; conoce los mtodos anticonceptivos, los usa
para cuidarse; sabe los que es el aborto y sus consecuencias fsicas y psicolgicas; sabe
prevenir un embarazo no deseado).

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8.2.

Historia Sexual:

a. Orientacin Sexual: (A qu edad se sinti atrado(a) por primera vez por otra persona;
prefiere a alguien del otro sexo, de su mismo sexo o ambos; alguna vez ha dudado acerca de
su preferencia sexual, cundo y por qu?).

HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

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b. Atraccin Sexual: (Cmo, cundo y a qu edad se dio cuenta por primera vez de sus
impulsos sexuales o atraccin por otra persona; cmo se sinti, lo(a) prepararon para esto con
algn tipo de informacin al respecto?).

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c.
Primeros juegos o exploraciones sexuales: (A qu edad vio por primera vez un cuerpo
desnudo del mismo sexo y del sexo opuesto, qu sinti y pens; jugaba a mirarse, tocarse,
acariciarse, besarse, tocamiento de genitales o penetracin vaginal o anal, contacto oral genital
con otros nios(as), a qu edad y en qu circunstancias, cmo se sinti y qu pens, fue
sorprendido, por quin, cules fueron las consecuencias, qu piensa ahora de lo sucedido).

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(SLO PARA MUJERES)
d. Menstruacin: A qu edad comenz a menstruar, cmo se sinti, estuvo Ud.
preparada, quin le explic? Con qu frecuencia menstra, es irregular, sufre de dolores
premenstruales o menstruales? Afecta la menstruacin su comportamiento?

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(SLO PARA VARONES)
e. Poluciones Nocturnas: A qu edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la
cama), cmo se sinti, quin le inform al respecto?

.
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(PARA AMBOS)
f.
Escena primaria: (Cuando era pequeo(a), vio alguna vez a sus padres o a otras
personas haciendo el amor o los escuch, cmo se sinti, qu imagino que hacan, sus padres
hablaron con Ud., que le dijeron, cmo se siente ahora con respecto a esta experiencia, cree
que lo(a) afect mucho, cmo).

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g.

Masturbacin: A qu edad se autoestimul los genitales por primera, porqu lo hizo,

cmo se sinti despus, qu opina de la masturbacin? Actualmente, con qu frecuencia lo

hace y porqu, llega al orgasmo? Si Ud. no lo hace, porqu no?

.
.
.
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h.
Relaciones Sexuales: A qu tuvo su primera relacin sexual deseada, con quin, en
dnde, por qu lo hizo, cmo se sinti despus, con qu frecuencia tena relaciones sexuales,
con cuntas parejas las tuvo, utilizaba algn mtodo anticonceptivo, qu edad tena su pareja?
Actualmente, tiene relaciones sexuales, con qu frecuencia, utiliza algn mtodo
anticonceptivo? Ha llegado al orgasmo durante sus relaciones sexuales, con q frecuencia. Si
no ha tenido relaciones sexuales, por qu no?.

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i.
Abuso sexual: (Ha sido abusada(o) sexualmente alguna vez -seducido(a) o forzado(a)a tener una relacin sexual sin su pleno consentimiento o en contra de su propia voluntad, a
qu edad, quin fue el abusador -fue alguien de su propia familia-, por cunto tiempo, de qu
manera, cmo se sinti; actualmente es vctima de abuso, desde hace cunto tiempo, por
quin, de que manera, cmo se siente; se lo ha contado a alguien o ha pedido ayuda, a quin,
cmo le han ayudado; por qu no lo cont).

.
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.
.
j.
Disfunciones sexuales y parafilias: (Alguna vez ha tenido algn problema al momento
de tener un coito -pobre deseo sexual, problemas en la ereccin peneana o eyaculacin o
lubricacin vaginal, dolor- ; cules fueron las circunstancias, ha consultado con un especialista,
qu le ha dicho, cmo lo super, cmo se siente actualmente. Tiene preferencia sexual por
algn objeto, animal, persona de una edad diferente a la suya, cosa, conducta -ver, frotarsefluido del organismo, etc., desde cundo y cmo se inici esta preferencia, cmo se siente, ha
consultado con un especialista, ha recibido algn tratamiento, explique).

.
.
.
.
.
.
.
8.3.

Educacin y Actitudes Religiosas:

De qu religin es o fue? Es Ud. catlico(a)? Fue bautizado, asiste a misa? Se

cambi de religin, porqu?

.
.
.
.
.
.
8.4.

Relaciones Interpersonales:

a. Amistad y liderazgo: Le gustaba tener amigos(as)? Haca amigos fcilmente, porqu,

era lder del grupo, participaba en fiestas y reuniones, tuvo amigos(as) ntimas?

.
.
.
.
.
.

b. Adaptacin a contextos grupales: Actualmente, tiene amigos(as), le agrada estar en

grupo, se pelea con los dems, confa en sus amigos(as)?

.
.
.
.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL
CIE - 10

EJE I: DIAGNSTICO CLNICO

a) . . ()
..(.)
b) ()
.. ()
c) .... ()
.(.)
EJE II: DETERIOROS
a)
b)
c)
d)
EJE III: ESTRESORES AMBIENTALES Y ESTILOS DE VIDA
a) ESTRESORES AMBIENTALES:

HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

.
...
.
b) ESTILOS DE VIDA
.
.
.

FEC - PSIC
FICHA DE EXAMEN CLNICO PSICOLGICO
FOTO

I.

DATOS DE FILIACIN.Nombres y Apellidos (Edad)

:
L.E. / DNI / N.A.
:
Grupo Sanguneo
: ...
Grado/ Unidad/ Ciudad
:
Cargo/ Centro de trabajo/ lugar :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Estado Civil / N hijos
:
Vive con
:
Grado de Instruccin
:
Profesin
:
Idioma(s)
:
Religin
:
Direccin Laboral
:
Telfono/ Fax/ E-mail
:
Direccin Personal
:
Telfono/ Fax/ E.mail
:
Lugar y fecha de 1ra entrevista :
Informantes
:
Mdico tratante
:
Terapeuta
:
N de Historia Clnica
:
Diagnstico Inicial ( / / )
:
Diagnstico Final ( / / )
:

II.

MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIN.Cuando se inicia su molestia, se present progresivamente o de manera brusca, cules
son en orden de importancia los sntomas principales de su molestia, ha recibido algn tipo de
tratamiento, cul, por quin. Anteriormente ha presentado esta molestia u otras de igual
implicancia para su salud.

.
.
.
.

HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

.
.
.
.
.
.
.
III.

ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD.-

Aceptacin ( ) Rechazo ( ) Abandono ( ) Indiferencia ( ) Colaboracin ( ) Falta

de informacin ( ) Dependencia ( ) Otros .

IV.

PATOLOGA MDICA.-

HTA ( ) CV ( ) DM ( ) CA ( ) VIH-SIDA ( ) ETS ( ) Epilepsia ( ) Otros .

V.
ANTECEDENTES DE PATOLOGA FAMILIAR.

.
.
.
VI.

EXAMEN PSICOPATOLGICO.-

6.1.

Rasgos Morfolgicos:

ASPECTO GENERAL: Raza: .. Piel: ... Estatura

aprox.: . Peso: . Contextura:
Cabello: color .. tamao Ojos: color . forma .
Nariz: .. Boca: .. Rasgos faciales notables: ..
.. Malformaciones fsicas: .
.
VESTIMENTA: limpieza (si) (no); Arreglo (si) (no); Adecuacin (si) (no). Higiene
Corporal: Cabello (si) (no); Rostro (si) (no); Boca (si) (no); Cuello (si) (no); manos y uas
(si) (no).
DESCRIPCIN DE CONDUCTA: Expresin facial: . Modo de
hablar: .. Postura y marcha: Modo de
manifestar sus sntomas: .
Actitud hacia el
examinador:

6.2.

Funciones Parciales:

Conciencia: .. Orientacin: tiempo ( ) lugar ( ) persona ( )

Atencin: ... Percepcin: .
Memoria: .. Lenguaje: ....
Conducta motora: . Afectividad: ....
Pensamiento: Inteligencia: .
Sociabilidad: .... Conciencia de enfermedad: ..
Funciones fisiolgicas: ..
6.3.

Calidad de Vida.-

HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA

EJERCICIO FSICO..
RELAJACIN: Respiracin Profunda (
) Meditacin (
) Tai Chi (
)
Otros

.
DIVERSIN Y ESPARCIMIENTO: hobbies activos: toca instrumento musical (
)
pinta ( ) modela ( ) junta estampillas ( ) hago aeromodelismo ( ) carpintera (
)
jardinera (
) Otros . Salidas
agradables. Conciertos (
) cine (
) teatro (
) paseos (
) Otros
Esparcimiento pasivo: lectura ( ) escuchar msica
( ) conversar ( ) mirar TV ( ) Otros
HBITOS INADECUADOS: Tabaco ( ) alcohol ( ) caf ( ) droga ( ) laxantes (
diurticos ( ) ansiolticos ( ) antidepresivos ( ) Apetito . Sueo

ESTRS: Estmulo: familiar ( ) trabajo ( ) desocupacin ( ) economa ( ) salud

) social ( )
otros
.
Afronte: No aceptacin ( ) preocupacin ( ) evasin ( ) rezar ( ) buscar
ayuda (
) deprimirse ( ) resignarse ( ) esperar ( ) distraerse ( ) aprender a convivir con
el problema ( ) angustiarse ( ) evitacin/escape ( ) liberar emociones ( )
centrado en el problema (
) en la emocin ( )
recursos y estrategias personales

..
EMOCIONES NEGATIVAS: Clera ( ) hostilidad ( ) depresin ( ) ansiedad (
) fobia social (
) baja autoestima (
)
desesperanza aprendida (
)
preocupacin excesiva (
) otros
..
RASGOS DEL CARCTER. PCTA ( ) PCTB ( ) PCTC ( )
SOPORTE SOCIAL: Grado de satisfaccin ( 0 - 10) . Descripcin del su
soporte
social.

..

VII.
IMPRESIN DIAGNSTICA (CIE-10 / DSM IV).

VIII.
RECOMENDACIONES.

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