Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-586-A-10

E 26-586-A-10

Osteoporosis y rehabilitacin
M. A. Mayoux-Benhamou
M. Revel

Resumen. La rehabilitacin ocupa un lugar esencial en el tratamiento de la osteoporosis y,

muy particularmente, en su prevencin.
La rehabilitacin contribuye a la prevencin de las fracturas osteoporticas a travs de una
accin directa ya que las tensiones mecnicas mejoran la troficidad sea, y adems a travs de un mecanismo indirecto no seo, pues reduce la frecuencia y la gravedad de las cadas.
Las tensiones mecnicas aplicadas sobre el esqueleto influencian la remodelacin sea local, por
lo que un entrenamiento apropiado aumenta o, por lo menos, preserva el capital seo segn la
edad. La rehabilitacin, en el marco de la prevencin de las cadas comprende la ergoterapia,
que acondiciona el entorno, y la kinesiterapia, que posee un objetivo doble: corregir las deficiencias fsicas de los pacientes propensos a las cadas (en particular, mejorando el equilibrio y
la coordinacin), y ensear como levantarse del suelo tras una cada.
Asimismo la rehabilitacin forma parte del tratamiento curativo de las fracturas osteoporticas.
Sus modalidades dependen no slo del tipo de fractura, sino tambin del substrato seo y, en
particular, de la edad del paciente.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin

Edad
Sexo
Prdida sea
Fracturas predominantes

Tasa de PTH
Tratamiento preventivo

Absorcin intestinal de calcio

> 75 aos
2 mujeres / 1 hombre
Trabecular y cortical
Cuello femoral
Hueso largo
Envejecimiento
Acrecin sea
Resorcin sea

55-75 aos
6 mujeres / 1 hombre
Trabecular > cortical
Vrtebras
Extremo inferior del radio
Carencia estrognica
Resorcin sea

Fisiopatologa
Mecanismo

Osteoporosis senil

Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Matre de confrence des

Universits, praticien hospitalier.
Michel Revel : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de rducation et de radaptation de lappareil locomoteur et des pathologies du rachis, hpital Cochin, 27, rue
du Faubourg-Saint-Jacques, 75674 Paris, France.

Osteoporosis postmenopusica

La osteoporosis es una afeccin esqueltica que se caracteriza por una disminucin y una modificacin estructural
de la masa y el tejido seos. Estas anomalas tanto cuantitativas como cualitativas comprometen la resistencia sea
y aumentan el riesgo de fractura [20].
Clnicamente, se distinguen dos tipos
de osteoporosis [84]. La osteoporosis de
tipo I u osteoporosis posmenopusica
se debe a la carencia estrognica y aparece dentro de los diez aos que siguen
a la menopausia. Afecta preferentemente al hueso trabecular, lo que explica la frecuencia de aplastamientos vertebrales y de fracturas del extremo inferior del radio. La osteoporosis de tipo II
u osteoporosis senil afecta a hombres y
mujeres mayores de 70 aos con una
sex-ratio de 1/2. Durante el envejecimiento, la formacin sea disminuye.
Adems, las personas de edad avanzada presentan habitualmente un hiperparatiroidismo secundario con carencia
vitaminoclcica y que es responsable
de una estimulacin de la resorcin
sea. La osteoporosis senil afecta a los
tejidos seos trabecular y cortical, siendo las fracturas del cuello del fmur las

Cuadro I.

Hormonoterapia (THS)
Aporte clcico 1 500 mg
(THS = 0); 1 200 mg (+ THS)
Ejercicio fsico: efecto trfico sobre el
tejido seo

Suplementacin vitaminoclcica
Ejercicio fsico: prevencin de las cadas

* Un balance fosfoclcico sencillo es suficiente (la determinacin de la parathormona [PTH] slo se lleva a cabo con poca
frecuencia). La biopsia sea con histomorfometra slo tiene inters en caso de duda diagnstica.
THS: tratamiento hormonal de sustitucin.

complicaciones ms frecuentes y ms
graves (cuadro I) (fig. 1).
Las fracturas confirman las alteraciones profundas del tejido seo, slo parcialmente reversibles con los tratamientos actualmente disponibles. Los
mtodos capaces de medir la masa
sea, en primer lugar la osteodensitometra, permiten establecer un diagnstico en el estadio previo a la fractura. Actualmente, la osteoporosis est

considerada como un riesgo inaceptable de fractura. Es por tanto posible llevar a cabo una prevencin eficaz en los
individuos de riesgo.
La frecuencia de las fracturas osteoporticas aumenta [44, 77]. De este modo, en
Francia, existen actualmente alrededor
de 50 000 fracturas del extremo superior
del fmur (FESF). Se estima que la frecuencia de las FESF se triplicar en 50
aos [5, 6]. El aumento de la incidencia de

Osteoporosis y rehabilitacin

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Gentica
Sedentarismo
Carencia alimentaria

Capital
seo
bajo

Envejecimiento
Menopausia
Otros:
carencia alimentaria
(calcio ++)
sedentarismo
tabaco...

Fragilidad sea:
masa sea baja
alteraciones de
la microarquitectura
sea

Prdida
sea
aumentada
Fractura
Traumatismo

Patogenia de la osteoporosis.

fracturas de cadera afecta particularmente a los hombres [45]. Una forma de

vida ms sedentaria parece responsable
en parte de este aumento [26].
La rehabilitacin ocupa un lugar esencial en la prevencin de la osteoporosis.
Previene la aparicin de las fracturas
osteoporticas, directamente a travs
de la accin trfica de las tensiones
mecnicas sobre el tejido seo e indirectamente reduciendo el riesgo de cadas traumticas. En el tratamiento
curativo de las fracturas osteoporticas, las modalidades de rehabilitacin
dependen no solamente del tipo de
fractura sino tambin del terreno y, en
particular, de la edad del paciente.

Ejercicio fsico
y prevencin
de la osteoporosis
EFECTO TRFICO
DE LAS TENSIONES MECNICAS
SOBRE EL TEJIDO SEO

La mayor parte de trabajos que valoran

el impacto seo provocado por la actividad fsica se basa en la medicin repetida de la densidad sea mediante tomodensitometra, mediante el mtodo de
los ultrasonidos y, sobre todo, mediante
osteodensitometra con rayos X. Ms
recientemente, se ha utilizado la determinacin de los marcadores bioqumicos de la remodelacin sea para evaluar el impacto del ejercicio fsico [13, 30].
Los trabajos acerca de la relacin entre
ejercicio fsico y masa sea son abundantes [7, 12, 18, 33, 95, 97], y numerosos los estudios transversales que comparan la
masa sea de atletas de alto nivel y de
individuos sedentarios. Los resultados
son muy alentadores aunque pueden
resultar falseados por la interferencia de
otros factores, en particular los genticos. El estudio bilateral y comparativo
del esqueleto de los atletas que practican deportes asimtricos como el tenis
elimina esta distorsin metodolgica.
Los estudios prospectivos y aleatoriza2

dos son los ms interesantes pero tambin los ms difciles de realizar. El conjunto de estos trabajos demuestra el
papel trfico de las tensiones mecnicas.
El tejido seo se adapta a las variaciones de las tensiones mecnicas.
La reduccin de las tensiones mecnicas observada durante los vuelos espaciales [106], los perodos de permanencia
en cama [23, 54, 60] o de inmovilizaciones
parciales postraumticas o postquirrgicas [1, 3, 47] posee efectos seos deletreos. La permanencia prolongada en cama provoca una prdida sea progresiva de los huesos portadores y, en particular, del calcneo [23, 60]. La prdida
sea es reversible con la reanudacin
de la marcha [1, 23, 47, 60].
La restauracin se completa en pocos
meses [23, 60] o aos [1] aunque a veces es
incompleta [47].
Las tensiones mecnicas influencian
el modelado y el remodelado seos a lo
largo de la vida aunque la respuesta
sea vara con la edad.
La constitucin del capital seo se realiza casi completamente antes de los 20
aos [11, 35, 68] y se caracteriza por un
notable aumento durante la pubertad.
Los factores genticos parecen determinar entre el 60 % y el 80 % de la varianza de la masa sea. Los dems factores
que tienen influencia son, particularmente, la alimentacin y la actividad
fsica [107].
La masa sea contina aumentando
ligeramente despus de los 20 aos
hasta un valor mximo denominado
pico de masa sea (peak bone mass). El
pico de masa sea trabecular se alcanza
hacia los 30 aos y el del hueso cortical
despus de los 35. A partir de entonces,
se inicia lentamente un proceso de prdida sea.
El perfil de la prdida sea vara segn
el sexo. En el hombre, la prdida sea
cortical y trabecular es regular y lenta,
mientras que en la mujer la carencia
estrognica de la menopausia induce
una aceleracin de la prdida sea
durante al menos cinco aos, que afecta
sobre todo al hueso trabecular. A los 80

Kinesiterapia
aos, la mujer ha perdido alrededor del
40 % del capital seo trabecular inicial.
De este modo, el capital seo adquirido
al final del crecimiento, as como la
velocidad y la amplitud de la prdida
sea posterior son determinantes mayores de la masa y, por consiguiente,
del riesgo de fractura a una edad avanzada. En otros trminos, el riesgo de
osteoporosis es elevado cuando el pico
de masa sea es bajo o cuando la prdida sea es importante. La osteoporosis
masculina es menos frecuente ya que el
valor del pico de masa sea es alrededor de un 30 % ms elevado y la prdida sea es lenta y regular.
El hueso en crecimiento se adapta de
manera muy eficaz a las tensiones
mecnicas [34, 47]. El nivel de actividad
fsica durante la infancia y la adolescencia puede explicar hasta el 15-20 %
de la varianza del pico de masa sea
[107]. Es en el momento del estirn de
crecimiento pubertario cuando la respuesta sea es mxima, es decir, en el
momento en que la acumulacin de
tejido seo y el crecimiento son muy
rpidos [11, 68]. La ganancia sea observada a nivel de los huesos sometidos a
tensin en los jugadores de squash o de
tenis es dos veces mayor cuando stos
han iniciado este deporte antes de la
pubertad [36].
El hueso maduro responde igualmente
a las tensiones mecnicas [16, 27, 38, 62, 66, 97]
pero no se adapta tan bien como el
hueso en crecimiento [87]. Los estudios
prospectivos llevados a cabo en mujeres en perodo de actividad genital [27, 38,
62
] demuestran que un entrenamiento
deportivo de intensidad moderada realizado durante varios meses provoca
una ganancia sea modesta.
A una edad avanzada, un entrenamiento fsico adaptado permite una ganancia sea mnima o, por lo menos, frena
la prdida sea [7]. De este modo, las
sexagenarias que corren regularmente
desde al menos diez aos atrs tienen
una densidad sea claramente ms elevada [58] y una prdida sea ms lenta
[57] que las mujeres sedentarias de la
misma edad.
La adaptacin sea a las tensiones
mecnicas es local y, por tanto, atae
solamente a los huesos sometidos a
carga.
Los argumentos a favor de esta accin
locodependiente son mltiples. El
ejemplo de los atletas que practican
deportes asimtricos como el tenis o el
squash es muy significativo: la masa
sea de los huesos de la extremidad
superior es claramente asimtrica en
favor del lado dominante [34, 36]. El
entrenamiento unilateral durante un
ao de mujeres menopusicas lleva a
una ganancia significativa unilateral
femoral y radial del lado entrenado [50].
La colocacin en descarga y las activi-

Kinesiterapia
dades con carga solamente afectan a la
remodelacin de los huesos portadores. As, la prdida sea inducida por la
permanencia en cama y la ingravidez
se localiza en las extremidades inferiores y en el raquis lumbar [60, 73]. La densidad sea del esqueleto portador de
los corredores est aumentada pero no
as la del antebrazo [2, 12, 39]. Los halterfilos [19] y los gimnastas [98] poseen una
densidad sea radial elevada porque
estos deportes solicitan igualmente el
esqueleto de las extremidades superiores. La densidad sea del crneo no se
ve afectada ni por la ingravidez ni por
la halterofilia o la gimnasia [4, 49] y es
considerada por algunos autores como
un marcador gentico.
Las tensiones de compresin debidas a las fuerzas de gravedad y de traccin producidas por las contracciones
musculares son potentes estmulos
osteognicos.
Abogan en favor del papel importante
de las tensiones compresivas sobre la
remodelacin sea: el efecto deletreo
de la ingravidez [92, 106], la constatacin
de una densidad sea elevada en los
atletas que practican deportes con
carga como los halterfilos [48, 49] y los
gimnastas [4, 51, 61, 85], contrariamente a los
nadadores, las cuales desarrollan su
actividad en un medio de gravedad
disminuida [98].
El efecto trfico de las tracciones seas
producidas por los msculos activos
parece ser igualmente importante, tal
como lo sugieren la relacin entre la
fuerza (o masa) muscular y la masa
sea [2, 55, 72, 83], y su declive paralelo
durante el envejecimiento [55]. El efecto
nefasto de la supresin aislada de las
contracciones musculares [31] y el papel
protector de la actividad muscular
durante los vuelos espaciales [91, 92, 105]
subrayan el papel trfico de las tensiones seas de origen muscular. La actividad muscular, a condicin de ser extensa, compensa la hipogravedad acutica
de tal manera que los atletas masculinos que juegan waterpolo o los que llevan cinturones lastrados poseen una
densidad sea raqudea y femoral que
aumenta en igual proporcin [10].
Las tensiones de compresin y de
traccin acumulan sus efectos osteognicos.
En las actividades fsicas con carga, las
tensiones de compresin y de traccin
aumentan pues la intensidad de las
contracciones musculares crece con la
de los impactos. El estudio de la densidad sea del extremo superior del
fmur de los deportistas que practican
actividades con carga demuestra bien
los efectos adicionales de las tensiones
de compresin y de traccin. Es por
ello que la densidad sea del extremo
superior del fmur es elevada en los
atletas que practican deportes con

Osteoporosis y rehabilitacin
carga de importante impacto [2, 13, 39, 70] a
nivel del cuello femoral y del trocnter
mayor. El cuello femoral transmite el
peso del cuerpo, pero est desprovisto
de insercin muscular, mientras que el
trocnter mayor no es una zona de
porte aunque ofrece insercin a msculos implicados en la locomocin, y particularmente al gluteo mediano [70].
La respuesta sea depende de las
caractersticas de la actividad fsica.
Las experimentaciones de Rubin y
Lanyon [88] con animales demuestran
particularmente que las cargas aplicadas de forma intermitente son ms
osteognicas que las cargas continuas y
que su amplitud es un factor ms
importante que su nmero. En el hombre, pareciera que los deportes de resistencia son menos osteognicos que los
deportes que imponen esfuerzos intensos pero de corta duracin. Los halterfilos [19, 39, 48] y los gimnastas [85, 98] poseen
densidades seas ms elevadas que los
atletas que practican deportes de resistencia como correr [40]. Ahora bien,
mientras que las vrtebras lumbares de
los gimnastas soportan el equivalente
de 10-12 veces su peso corporal, las de
los corredores soportan de dos a cinco
veces el peso del cuerpo [15, 85]. Caminar
a velocidad moderada tiene poco o ningn efecto sobre la densidad sea lumbar y femoral [17], pero s a nivel del calcneo [46], que parece ms sensible a las
tensiones inducidas por las actividades
con carga [60]. El impacto seo de caminar a velocidad de paseo es dbil (el
equivalente al peso corporal). Para
aumentar el impacto seo hay que
andar deprisa y, si es posible, correr. La
marcha rpida (de al menos el 60 % de
VO2 max [consumo de oxgeno mximo]) posee un efecto trfico sobre los
huesos portadores [37, 89]. Las tensiones
seas pueden igualmente aumentarse
llevando pesos, de tal manera que se
obtenga una respuesta sea. Sin embargo, la marcha regular con un cinturn
lastrado durante 12 meses no modifica
la masa sea lumbar o femoral de las
mujeres menopusicas a pesar de un
aumento significativo del VO2 max [75].
El tejido seo se adapta a las variaciones de la tensiones aunque con algunos lmites.
La sobrecarga mecnica, al igual que la
ausencia de tensiones, posee un efecto
deletreo y ello, incluso en ausencia de
desorden endocrino asociado [64, 66, 74].
Las fracturas por fatiga son frecuentes
en los jvenes reclutas del ejrcito
sometidos de un da para otro a un
entrenamiento intenso e inhabitual [66].
Mac Dougall et al [64] han estudiado el
contenido clcico del cuerpo entero de
hombres que corren a diferentes niveles. El contenido clcico de las extremidades inferiores es mximo en aquellos
que corren entre 15 y 20 millas a la

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semana. Los valores obtenidos en los

corredores de maratn (que corren
hasta 60 millas a la semana) se asemejan
a los de los individuos sedentarios. Esta
nocin de umbral existe igualmente en
las personas mayores de 50 aos [74]. La
masa sea aumenta con la duracin de
la actividad fsica semanal, aunque sin
embargo decrece por encima de un
umbral estimado en 325 minutos a la
semana en el hombre y en 217 minutos
a la semana en la mujer [74].
El hueso parece responder a un exceso
de tensiones mecnicas fabricando un
tejido seo de menor calidad mecnica.
En efecto, en el estudio de Margulies
[66], el 40 % de los jvenes reclutas presenta fracturas por fatiga mientras que
la densidad mineral sea de la tibia
izquierda aumenta significativamente
al cabo de 14 semanas de entrenamiento. En el estudio de Mac Dougall [64], el
contenido clcico es mximo en sujetos
que corren entre 15 y 20 millas a la
semana para, acto seguido decrecer.
Empero las superficies de seccin de
las difisis tibiales, medidas mediante
tomodensitometra, aumentan con la
distancia recorrida hasta 40-55 millas a
la semana.
La ganancia sea obtenida con la
prctica regular de una actividad deportiva parece disiparse progresivamente tras la interrupcin de sta.
La ganancia sea obtenida con la prctica de una actividad deportiva intensiva durante la fase de constitucin del
capital seo se mantiene parcialmente
tras su interrupcin [4, 57]. Las mujeres
gimnastas conservan, ocho aos (como
media) tras la interrupcin de la gimnasia, una ganancia sea de 0,5 a 1,5
desviaciones estndar a nivel de los
huesos portadores en relacin con una
poblacin testigo [4]. Por tanto, estn
relativamente protegidas ya que una
ganancia sea equivalente a 1 desviacin estndar reduce a la mitad el riesgo de fractura [42]. Otros trabajos confirman el mantenimiento de una masa
sea elevada en los gimnastas y en
otros atletas retirados [49, 51, 61]. Sin
embargo, la diferencia desaparece progresivamente y es dudoso que los antiguos deportistas conserven un beneficio tardo de sus actividades anteriores.
Mientras que los halterfilos menores
de 64 aos conservan una masa sea
elevada (superior al 9 %-17 % en relacin con los controles), los mayores de
70 aos tienen una masa sea idntica a
los individuos control [49].
De la misma manera, parece que el
beneficio seo obtenido sometiendo
adultos a un entrenamiento fsico desaparece progresivamente despus de la
interrupcin de ste. As, la ganancia
sea lumbar obtenida en dos aos con
un programa de actividades con carga
se anula 13 meses despus de su inte3

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rrupcin [21]. El beneficio seo de varios

aos de correr se borra en dos aos de
sedentarismo [28]. La ganancia sea
radial obtenida apretando una pelota
de tenis diariamente desaparece seis
meses despus de la interrupcin del
entrenamiento [9].
Existen numerosos argumentos a
favor de una sinergia entre los estrgenos y la actividad fsica.
Es bien conocido que algunos atletas, y
ms particularmente las mujeres que
practican deportes de resistencia o que
exigen una silueta esbelta (danza, gimnasia, etc.), desarrollan hipogonadismo
y osteopenia vertebral [40]. Los huesos
ricos en tejido seo trabecular parecen
ms severamente afectados por el hipogonadismo. La actividad con carga
puede compensar los efectos nefastos
del hipogonadismo sobre la remodelacin sea a nivel de los huesos portadores de predominio cortical [78, 108],
pero no as a nivel del raquis [65].
La interferencia del estatus hormonal
podra igualmente explicar las variaciones de amplitud de la respuesta sea a
las tensiones mecnicas segn la edad.
En efecto, la ganancia sea es mxima
durante la pubertad [11, 68] y modesta en
el adulto, incluso en perodo de actividad genital [27, 38, 62]. En la mujer menopusica, la respuesta sea es ms evidente asociando tratamiento hormonal
de sustitucin (THS) y entrenamiento
fsico, que la que se obtiene con el ejercicio [53] o el THS [53, 76] solos. Adems, el
tratamiento con THS parece perennizar
el beneficio seo adquirido con un
entrenamiento fsico cuando ste tiene
una duracin limitada [52]. Estas observaciones sugieren que los estrgenos
potencian la respuesta sea a las tensiones mecnicas, al menos a nivel del tejido seo trabecular [52]. Los estrgenos
disminuiran la amplitud de la carga
capaz de positivizar el modelado o la
remodelacin [29, 59], al modificar la respuesta adaptativa osteoblstica.
La interaccin entre aportes alimentarios de calcio y ejercicio fsico es an
mal conocida.
Parece lgico pensar que un ejercicio
fsico osteognico requiere un aporte
suplementario de calcio. Un aporte
vitaminoclcico suficiente parece mejorar el efecto osteognico del ejercicio
fsico [76, 80, 95]. Es necesaria una alimentacin equilibrada, particularmente con
un aporte alimentario de calcio, con el
fin de optimizar el pico de masa sea
en el adolescente y para reducir la prdida sea, en particular, en las personas
de edad avanzada [86].
Se desprende por tanto de estos trabajos que el ejercicio fsico desempea
indiscutiblemente un papel trfico
sobre el tejido seo. Se puede minimizar el inters del ejercicio fsico ante el
carcter modesto de la ganancia de
4

Osteoporosis y rehabilitacin
masa sea trabecular y la ausencia
habitual de efecto sobre el hueso cortical, que se observan en los estudios
prospectivos [7]. Sin embargo, los estudios transversales que tienen en cuenta
la ganancia sea adquirida durante una
larga prctica deportiva abogan en
favor de una respuesta sea cortical y
trabecular mucho ms importante. Por
otra parte, un estudio reciente de experimentacin animal demuestra que la
resistencia sea aumenta ms que la
masa sea bajo el efecto de las tensiones mecnicas [43].
El entrenamiento fsico modifica de
manera ms precoz la tasa sangunea o
urinaria de los marcadores bioqumicos
de la remodelacin sea, que la masa
sea [13, 30]. El estudio de los marcadores
bioqumicos demuestra que las tensiones mecnicas modifican el metabolismo de las clulas seas y permiten presagiar un efecto anablico a largo plazo
del ejercicio sobre el hueso [30].
EJERCICIO FSICO Y PREVENCIN
DE LAS CADAS

La relacin de causa y efecto entre

cada y fractura est ilustrada por el
estudio de sus frecuencias respectivas.
La frecuencia de las FESF aumenta de
forma exponencial con la edad en
ambos sexos [5, 99]. Actualmente, se estima aproximadamente en 50 000 el
nmero de nuevas FESF por ao: la
mitad ocurre entre los 80 y 90 aos,
considerando conjuntamente hombres
y mujeres. Se encuentra una tendencia
idntica para los aplastamientos vertebrales y las fracturas del extremo distal
del radio, incluso teniendo en cuenta
que su recuento es menos preciso ya
que su tratamiento es a menudo ambulatorio. La frecuencia de las cadas
aumenta igualmente con la edad. En
efecto, alrededor de una tercera parte
de los individuos mayores de 65 aos y
la mitad de los mayores de 85 aos
sufren al menos una cada al ao. Sin
embargo, las cadas no son la consecuencia obligatoria del envejecimiento
ya que, en sentido contrario, la mitad
de las personas de edad avanzada
nunca sufre una cada.
Solamente el 6 % de las cadas provoca
fracturas [100]. Sea como sea, una cada
no debe ser considerada como un incidente anodino, incluso en ausencia de
lesin ortopdica. En efecto, puede instalarse un sentimiento de inseguridad,
origen de una restriccin de la actividad, de aislamiento social, de prdida
progresiva de autonoma y de un estado ansiosodepresivo. La mitad de las
personas que se han cado y ms de
una tercera parte de las septuagenarias
(ms de 75 aos) que, sin embargo,
nunca han sufrido una cada declaran
tener miedo de caerse y el 40% de ellas
reduce espontneamente sus activida-

Kinesiterapia
des diarias [101]. El miedo a caerse y sus
consecuencias aumentan el riesgo de
recidiva y el 10 % de los pacientes que
tienen un antecedente reciente de cada
corren el peligro de caerse de nuevo
durante los seis meses siguientes.
La cada es un episodio multifactorial
resultante de la interaccin de factores
extrnsecos ligados al ambiente, y de factores intrnsecos ligados a las aptitudes
fsicas y mentales de los pacientes. stos
son mltiples, tratndose particularmente de alteraciones del equilibrio [14,
101
], disminucin de la agudeza visual [22],
de diversas afecciones neuroortopdicas
de las extremidades inferiores tales
como artrosis de rodilla o afecciones del
pie que comprometen la marcha [14, 101],
de debilidad muscular de las extremidades inferiores [14, 101], de trastornos de la
vigilancia yatrognicos (debidos a la
administracin de frmacos sedantes o
psicotrpicos [14, 101]) o que son una secuela de un accidente vascular cerebral [14] y
de trastornos cognitivos [101]. Globalmente, un mal estado de salud, medido
por el nmero de frmacos de cualquier
clase consumidos o mediante el nmero
de patologas [100], constituye un factor
de riesgo. La posibilidad de una cada
aumenta de forma lineal con el nmero
de factores de riesgo presentes en la
misma persona [14, 22, 101].
Como la amiotrofia de las extremidades
inferiores y las alteraciones del equilibrio
favorecen las cadas [14, 22, 103, 104], es legtimo proponer programas de kinesiterapia propioceptiva y de reforzamiento
muscular para reducir el riesgo de cada
y, por tanto, de fractura. Sin embargo,
ello lleva a plantearse dos preguntas. Es
posible mejorar los rendimientos motores de las personas de edad avanzada? y,
si esto es as, existe efectivamente una
reduccin de la frecuencia de las cadas
responsables de fracturas?
Se ha demostrado claramente que un
entrenamiento fsico apropiado mejora
el equilibrio, la fuerza muscular, la
movilidad y, de forma ms general, el
estado de salud y la calidad de vida de
las personas de edad avanzada [56], e
incluso de las nonagenarias [25].
De este modo, por ejemplo, un programa de entrenamiento de voluntarios
sanos mayores de 65 aos, durante 10
das, sobre plataforma de fuerza, en
diferentes condiciones sensoriales (cabeza en posicin neutra y en extensin,
ojos abiertos y cerrados, y/o con interposicin de una placa de espuma entre
los pies y la plataforma de fuerza)
mejora el equilibrio evaluado mediante
posturografa y el tiempo de mantenimiento del apoyo monopodal, durante
al menos cuatro semanas. El nmero de
cadas disminuye significativamente
durante este perodo [41].
Es posible incrementar la fuerza y la
masa musculares de los individuos de

Kinesiterapia
edad avanzada con entrenamientos
estticos o dinmicos, utilizando resistencias de intensidad baja o elevada.
Los mejores resultados se obtienen sin
embargo con un tratamiento dinmico
de alta intensidad [25].
Diversos entrenamientos fsicos permiten reducir la frecuencia de las cadas
de los individuos entrenados, al menos
durante el perodo de duracin del
estudio [63, 81], aunque la frecuencia de
las cadas traumticas no parece modificarse [81]. Se han probado siete programas de rehabilitacin diferentes y
todos han sido objeto de un metaanlisis [81]. Estos entrenamientos duraron
entre 10 y 36 semanas y se dirigieron a
personas cuya edad media era de 73 a
88 aos. El riesgo de cada disminuy
significativamente en dos casos, uno
que practicaba taichi y otro que practicaba un entrenamiento que asociaba
musculacin, trabajo de equilibrio y
flexibilizacin. Los diferentes programas se han agrupado bajo cinco rbricas (ejercicios gimnsticos, de musculacin, de equilibrio, entrenamiento de
resistencia, flexibilizacin). Los resultados del metaanlisis abogan en favor
de una mayor eficacia de los programas que entrenan el equilibrio.
Finalmente, ningn estudio prospectivo ha confirmado una reduccin de la
frecuencia de las fracturas osteoporticas mediante un entrenamiento fsico
adaptado. Sin embargo, el seguimiento
durante dos aos de ms de 3 000 individuos jubilados no institucionalizados
ha demostrado que, despus de los 65
aos, la actividad fsica regular, en particular la marcha (al menos 1,6 km tres
veces a la semana), reduce el riesgo de
fracturas [94].

Modalidades prcticas
de la rehabilitacin
preventiva
de la osteoporosis
El ejercicio fsico es esencial a cualquier
edad. La prevencin de la osteoporosis
empieza desde la infancia, aunque los
objetivos y los medios son diferentes
segn la edad. En el nio y en el adolescente, el objetivo consiste en optimizar el capital seo en vas de adquisicin. En el adulto, se busca preservar
este capital. En la persona de edad
avanzada, es preciso ante todo prevenir
las cadas. Las actividades fsicas propuestas deben estar adaptadas a las
aptitudes fsicas y a los gustos de los
pacientes con el fin de obtener un
esfuerzo regular y duradero. Es necesario igualmente corregir los trastornos
hormonales y nutricionales que reducen la respuesta sea a las tensiones
mecnicas.

Osteoporosis y rehabilitacin
NIO Y ADOLESCENTE

Es preciso educar a los nios y a los adolescentes para que realicen una actividad
deportiva regular, as como guiar su
eleccin hacia actividades con carga con
un impacto importante como el atletismo, la danza (sea cual sea el gnero), los
juegos colectivos de pelota (ftbol,
baloncesto, balonvolea, tenis, etc.), o
como los deportes de combate. La estimulacin debe ser escolar y extraescolar.
MUJER EN PERODO
DE ACTIVIDAD GENITAL

El objetivo consiste en mantener el

capital seo y preparar a las mujeres
para la menopausia. Hay que incitarlas
a tener una actividad fsica regular,
recomendando en primer lugar las actividades con carga individuales (como
correr, jugar al tenis, etc.) o colectivas
en el gimnasio (como la danza, el aerobic o el step, etc.). Estas mujeres tienen
a menudo dificultades para incluir en
la gestin de su tiempo actividades deportivas regulares. En ese caso, es preciso incitarlas al menos a desplazarse a
pie andando con paso rpido mejor
que utilizar el coche, a subir las escaleras en lugar de tomar el ascensor y a
realizar un poco de gimnasia personal.
MUJER MENOPUSICA

La prevencin de la osteoporosis postmenopusica comprende tres aspectos:

el THS, un aporte alimentario rico en
calcio y el ejercicio fsico. La respuesta
sea al THS es indiscutiblemente ms
importante que la que se puede obtener
con un entrenamiento deportivo, incluso adaptado.
Ejercicio fsico, hormonoterapia y
suplementacin clcica no son tres
alternativas teraputicas, y hay que
asociarlas en la medida de lo posible
tanto ms cuanto existe sinergia entre
ellas [53, 76, 80, 95].
No resulta fcil convencer a una mujer
hasta entonces sedentaria de que debe
aumentar su nivel de actividad fsica.
Es preciso insistir acerca de la importancia de un esfuerzo regular que debe
convertirse en una costumbre. El entrenamiento debe ser progresivo, adaptado al estado cardiovascular y mantenido sin sobrepasar un determinado
umbral (alrededor de 3 4 horas a la
semana repartidas en varias sesiones
semanales).
Las mujeres que presentan fragilidad
sea tienden a reducir espontneamente su actividad fsica. Por el contrario,
es necesario incitarlas a ser activas y
dejar de lado las actividades que
aumentan peligrosamente las tensiones
mecnicas.
Las actividades con carga estn pues
ampliamente indicadas para prevenir

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la prdida sea debida a la edad. El

correr est a menudo limitado por las
aptitudes fsicas de las mujeres menopusicas. Por el contrario, caminar es a
menudo muy apreciado, y lo ms frecuente es que sea compatible con su
estado de salud. Caminar debe hacerse
lo ms velozmente posible para aumentar el impacto y as preservar la masa
sea del esqueleto portador.
Hay que aconsejar una seleccin de las
actividades deportivas. Las mujeres de
una cierta edad se ven a menudo atradas por actividades deportivas como los
estiramientos, el yoga, la gimnasia acutica o el ciclismo. Ni los estiramientos ni
el yoga generan tensiones mecnicas
suficientes para tener un poder osteognico. Sucede lo mismo con la gimnasia,
excepto si el entrenamiento impone contracciones musculares intensas. El ciclismo no comporta un impacto importante
con el suelo y no parece tener un efecto
seo directo, excepto si el trabajo muscular es importante.
La gimnasia personal es una alternativa, a condicin de que se elija un programa corto y adaptado. Debe incluir
una serie de ejercicios que hagan intervenir preferentemente los msculos
insertados en las piezas seas que constituyen la localizacin habitual de las
fracturas osteoporticas: cuerpos vertebrales dorsolumbares, extremo distal
del radio y extremo superior del fmur.
Los ejercicios dinmicos con poca resistencia permiten obtener contracciones
musculares persistentes sin provocar
importantes tensiones articulares.

Programa de ejercicios

Se propone un programa de gimnasia

que debe incluir cuatro tipos de ejercicios:
ejercicios de pronosupinacin con
resistencia que hagan intervenir los
msculos pronadores y, en particular,
el pronador cuadrado insertado en el
cuarto distal de los dos huesos del
antebrazo. La paciente, sentada delante
de una mesa, sostiene fuerte con cada
mano el cuello de una botella llena en
posicin vertical. Seguidamente, deja
bascular cada botella hacia fuera,
haciendo que los msculos pronadores
frenen su cada. Tras ello, antes de
alcanzar el plano de la mesa, se vuelve
a verticalizar las botellas gracias tambin a la contraccin de los pronadores.
Se recomienda utilizar una botella de 1
l y practicar el ejercicio 50 veces por da
en una o dos sesiones.
ejercicios de flexin del muslo (50
veces) efectuados en posicin sentada
con una pesa de 3 kg fijada al tobillo.
Estos ejercicios hacen intervenir el
msculo psoasilaco; la porcin vertebral del psoas se inserta en la vertiente
anterolateral de los cuerpos vertebrales
5

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lumbares. Este entrenamiento con

resistencia de los psoas frena la prdida
sea postmenopusica de la zona lumbar [71, 82];
se aconseja igualmente una serie de
30 extensiones del tronco contra la gravedad, con el fin de hacer intervenir los
msculos espinales que se insertan en
el arco neural de las vrtebras torcicas
y lumbares;
los ejercicios de abduccin del muslo efectuados en decbito lateral y con
resistencia (con una pesa de 1,5 kg fijada al tobillo) solicitan particularmente
del msculo glteo mediano, potente
abductor del muslo insertado en el trocnter mayor. El msculo glteo mediano interviene igualmente en las actividades con carga y sus contracciones
positivizan la remodelacin sea trocantrea [70]. Se aconseja una serie de 30
abducciones diarias en cada lado.
Este protocolo de gimnasia individual
es fcil y rpido de hacer, pero no tiene
el efecto dinamizador de un esfuerzo
colectivo. Hay que dedicar tiempo a
motivar a las pacientes explicndoles
claramente el objetivo buscado, con el
fin de que perseveren. Hay que controlarlas regularmente para adaptar el
protocolo y alentarlas. Es con esta idea
que se implantaron estructuras educativas para acoger a las mujeres menopusicas [69]. Es necesario insistir acerca
del inters de llevar las pesas. Si stas
son demasiado pesadas, al menos al
principio, hay que utilizar pesos menores. Estos ejercicios no deben ser dolorosos. Si son penosos, puede deberse a
que no estn adaptados (los ejercicios
de extensin del tronco pueden ser mal
tolerados por las pacientes lumblgicas) o a que se realizan defectuosamente. No se trata de interrumpirlo todo
sino que es preciso en estos casos modificar el programa de entrenamiento.
Algunos esfuerzos deben ser evitados,
sobre todo si existe fragilidad sea. De
este modo, hay que evitar las anteflexiones del tronco que aumentan las
tensiones aplicadas a las vrtebras y el
riesgo de aplastamiento vertebral [93].
Es mejor agacharse en cuclillas para
recoger objetos del suelo o arrodillarse
para hacer la cama. El porte de cargas
pesadas no est recomendado. Es preferible evitar determinadas actividades
deportivas como el esqu alpino, y ello
incluso si el paciente posee un buen
nivel deportivo. En efecto, las cadas
son frecuentes, y a veces inevitables
incluso tomando precauciones, ya que
pueden estar causadas por otros
esquiadores. El esqu de fondo es
menos arriesgado. Algunas actividades
estn permitidas a condicin de que se
tomen precauciones. Por ejemplo, no
debe prohibirse el ciclismo a una mujer
que tiene osteopenia, pero es preciso
evitar los terrenos resbaladizos o acci6

dentados. Es preferible la bicicleta de

carretera a la bicicleta de montaa y el
manillar debe estar bastante alto para
evitar un aumento de las tensiones vertebrales en cifosis. El correr es una actividad recomendable, aunque es necesario un buen calzado y no hacerlo en
terrenos resbaladizos o irregulares.
PERSONAS DE EDAD AVANZADA

El objetivo consiste en prevenir la aparicin o la repeticin de las cadas y

mantener a la persona en su ambiente.
La mayor parte de las cadas es multifactorial. Es preciso esforzarse en corregir estos diferentes factores de riesgo
adaptando los hbitos de vida o el
entorno, y mejorando la forma fsica de
estos pacientes.

Prevencin de las cadas

La prevencin de las cadas implica un

enfoque global pluridisciplinario de la
persona de edad avanzada.
Tratamiento mdico propiamente
dicho.
El ajuste del tratamiento farmacolgico
erradica en la medida de lo posible los
frmacos susceptibles de provocar
aturdimiento, somnolencia (hipnticos,
tranquilizantes, todos los frmacos psicotrpicos) o hipotensin ortosttica
(sobredosificacin de frmacos hipotensores). Hay que limitar la prescripcin de los frmacos psicotrpicos y
preferir los de vida media corta, para
reducir la inestabilidad nocturna y
matutina. Si es necesario un tratamiento analgsico, debe utilizarse en primera instancia el paracetamol y prescribir
slo en caso de fracaso los medicamentos que asocian al paracetamol un miorrelajante o un analgsico narctico
incluso suave (codena).
Deben detectarse y tratarse las patologas asociadas que favorezcan indirectamente las cadas: correccin de las
alteraciones de la agudeza visual mediante un control oftalmolgico regular,
correccin de los trastornos urinarios
que llevan al paciente a levantarse por
la noche (hay que desaconsejar beber
por la noche con el fin de reducir las
micciones nocturnas, etc.).
Tratamiento ergoteraputico.
Para adaptar el entorno del paciente, es
muy deseable que el ergoterapeuta se
desplace al domicilio de aqul. Hay que
investigar las causas potenciales de
cada: hilos elctricos que discurren por
el suelo, alfombras arrugadas, suelo resbaladizo, muebles inestables, silla o
cama demasiado bajas, iluminacin
insuficiente, interruptor de acceso difcil,
etc. Tres cuartas partes de las cadas ocurren en el hogar, en particular, en el dormitorio al levantarse o al acostarse, en el
cuarto de bao y en las escaleras [79].

Kinesiterapia
Modificaciones sencillas, sensatas y
poco costosas, permitiran eliminar un
buen nmero de obstculos. Es el caso
de fijar o retirar las alfombras arrugadas o los cables que discurren por el
suelo, colocar una alfombrilla antideslizante en una baera resbaladiza, verificar la iluminacin, disponer en armarios muy accesibles los objetos ms utilizados, instalar barras de apoyo, etc. El
acondicionamiento del domicilio debe
realizarse con mucha delicadeza ya que
las personas de edad avanzada son
reticentes y se adaptan mal a los cambios. De este modo, una mudanza
aumenta la incidencia de las cadas [32].
Los consejos sobre el vestir son igualmente necesarios: evitar las chinelas,
los pantalones de pijama demasiado
largos, etc.
En los lugares pblicos, las causas de
cada son igualmente mltiples: iluminacin insuficiente, desniveles no indicados, aceras estrechas, obstculos o
socavones, terrenos resbaladizos, pasos
peatonales demasiado rpidos, escaleras con escalones altos sin rampa, etc.
En este caso, es necesario que el paciente se adapte a su ambiente calzndose
correctamente (preferentemente, hay
que llevar zapatos de cordones con un
contrafuerte posterior firme para sujetar
correctamente el pie, con suelas de crep
antideslizantes y tacones no demasiado
altos, etc.), proveyndose de las ayudas
para la marcha eventualmente necesarias (bastones o andador) y modificando
eventualmente un poco sus hbitos de
vida (evitar salir cuando el suelo est
helado, evitar las aglomeraciones, etc.).
Se acusa al entorno de ser responsable
de cerca de la mitad de las cadas [79],
pero la responsabilidad de los factores
de riesgo ligados al ambiente parece
finalmente menor [90].
Tratamiento kinesiteraputico activo.
Su objetivo consiste en mantener o restaurar las aptitudes fsicas del paciente y,
en particular, el estado muscular de las
extremidades inferiores y el control postural. Todos los individuos de edad
avanzada que estn en condiciones de
participar en programas teraputicos de
ejercicio fsico obtienen de ellos un beneficio evidente, al menos a corto plazo. El
ejercicio fsico mejora los rendimientos
motores y, por consiguiente, la confianza
en uno mismo y la autonoma.

Balance preteraputico

Es preciso valorar el equilibrio y la

marcha, el estado articular y muscular
de las extremidades inferiores, el estado nutricional, las funciones cognitivas, el estado psicolgico y la autonoma de los pacientes.
Las alteraciones del equilibrio y de la
marcha se evalan mediante exmenes
clnicos sencillos y fiables.

Osteoporosis y rehabilitacin

Kinesiterapia
El test de Romberg evala el equilibrio
de pie, con los pies juntos, los ojos
abiertos y despus cerrados, durante 30
segundos. Sin embargo, este control es
tan sencillo como insuficiente.
El equilibrio es valorado igualmente
solicitando al individuo que camine
como un funmbulo (taln contra
punta) y que se mantenga en posicin
de pie monopodal. Se cronometra
entonces el tiempo durante el que el
paciente llega a mantenerse en equilibrio sobre un pie, con los ojos abiertos
y despus cerrados, sin moverse. Un
individuo de ms de 60 aos debe
poder permanecer sobre un pie con los
ojos cerrados durante al menos 5
segundos. Cuando el mantenimiento
de la posicin monopodal es inferior a
este tiempo, existe un riesgo importante de cada con traumatismo [104].
El test de Fukuda estudia los ngulos
de rotacin del paciente en una prueba
de pisoteo a ciegas (no deben sobrepasar los 30).
Los parmetros de la marcha de fcil
medicin son la velocidad y la longitud
y frecuencia de los pasos. La velocidad
habitual y la velocidad mxima de
marcha se calculan midiendo el tiempo
necesario para recorrer una distancia
determinada (habitualmente, 6 metros). La longitud del paso se calcula
contando el nmero de pasos necesarios para recorrer esta distancia.
El get up and go test [67] consiste en pedir
al paciente, inicialmente sentado en un
asiento con reposamanos situado a 3
metros de una pared, que se levante, se
dirija hacia la pared, d media vuelta
sin llegar a tocarla, vuelva hacia el
silln y d la vuelta alrededor de ste
antes de sentarse de nuevo. Se permite
al paciente utilizar su apoyo para la
marcha y su calzado habitual. La valoracin va desde 1 (ninguna inestabilidad) hasta 5 (riesgo permanente de
cada). De este modo, se puede cronometrar el tiempo necesario en el segundo intento. Un test inferior a 20 segundos est correlacionado con la posibilidad de salir al exterior sin peligro. Un
test superior a 30 segundos refleja frecuentemente la imposibilidad de salir
sin ayuda.
La escala de Tinetti analiza el equilibrio
y la marcha. Esta prueba es ms larga,
pero ms precisa que la precedente.
Incluye pruebas diversas denominadas
estticas y una prueba dinmica de
observacin de la marcha. Las pruebas
estticas aprecian de hecho la capacidad para ponerse de pie y, a continuacin, para mantenerse en esa posicin
en situaciones desequilibrantes (cabeza
girada o echada hacia atrs, ojos cerrados, etc.). Cada tem de las pruebas
estticas es calificado como normal (1),
adaptado (2) o anormal (3). Los principales parmetros de la marcha son con-

siderados como normales o anormales.

Los pacientes con tendencia a caerse
tienen una puntuacin ms elevada
que los dems [101]. Esta escala est validada en relacin a pruebas de posturografa y presenta una sensibilidad y
una fiabilidad satisfactorias [100].
Estos diferentes tests evalan muy bien
el riesgo de cada y sustituyen la posturografa, mtodo sofisticado y costoso
del que no disponen numerosos centros.
El estado nutricional es importante ya
que una desnutricin tiene consecuencias mrbidas, en particular, sobre la
troficidad muscular. Los marcadores
antropomtricos constituyen una herramienta importante en la evaluacin de
la desnutricin del individuo de edad
avanzada. El permetro de la pantorrilla, medido en el punto donde la circunferencia tiene el mximo valor al ser
colocada la rodilla flexionada en un
ngulo de 90, es un indicador clnico
muy bueno del estado nutricional y de
la troficidad muscular en las personas
de edad avanzada. Una reduccin de la
circunferencia de la pantorrilla constituye un factor de riesgo de cada [22].
La integridad de las funciones cognitivas condiciona la capacidad para realizar las tareas de la vida cotidiana. Las
alteraciones de la concentracin agravan el riesgo de cada de las personas
que tienen un equilibrio precario. Los
reflejos posturales y la percepcin del
ambiente se alteran. El examen clnico
puede completarse mediante una serie
de pruebas, en primera lnea de las cuales se encuentra el mini-mental-tests. De
fcil realizacin, es fiable y validado en
diversas lenguas. Explora varios aspectos de las funciones superiores (memoria, aprendizaje, clculo mental, praxia,
gnosia, etc.).
La autonoma, es decir, la capacidad
fsica de cumplir determinadas tareas
con los condicionantes del ambiente, se
evala habitualmente mediante dos
escalas que son la ADL (actividades de
la vida diaria) y la IADL (actividades
instrumentales de la vida diaria).

Estado general del paciente

Las modalidades de rehabilitacin

dependen del estado general del
paciente.
Al finalizar el examen previo, pueden
distinguirse esquemticamente dos
categoras de personas de edad avanzada: las que son activas y poseen un
buen estado de salud, y aquellas que
son frgiles o estn enfermas.
Todas las personas de edad avanzada
corren el riesgo de caerse. Sin embargo,
las causas, los factores de riesgo y las
consecuencias de las cadas (y, por
tanto, las estrategias de prevencin)
son diferentes en estas dos poblaciones.
Las personas de edad avanzada activas

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y con buena salud se caen con menor

frecuencia, aunque las cadas traumticas son tan frecuentes como en las personas frgiles [96]. As, sus cadas son
ocasionales, ms violentas y ocurren en
el exterior: los factores ambientales
estn en primera lnea. Las personas
frgiles sufren cadas repetidas pero
menos violentas, con frecuencia en el
interior de su domicilio: las alteraciones de sus rendimientos fsicos y mentales estn en un primer plano.
Personas de edad avanzada frgiles
pero activas
Estos pacientes presentan un riesgo elevado de cadas traumticas porque realizan actividades como antes a pesar de
un deterioro lento de sus rendimientos
fsicos. Hay que restringir su actividad
o, por el contrario, permitirle correr el
riesgo? Es necesario encontrar una
buena adecuacin entre los deseos de
las actividades y las aptitudes reales de
estos pacientes. Los consejos deben ser
por tanto personalizados y estar guiados por el interrogatorio y el examen
clnico. Si el paciente presenta alteraciones del equilibrio y, en particular, un
apoyo monopodal imposible, es preciso restringir sus actividades [104]. Si el
equilibrio es correcto, las recomendaciones son ms flexibles, con el fin de
mejorar su seguridad sin modificar sus
costumbres. La prevencin no debe ser
ms restrictiva que la propia cada.
Despus de haber identificado las actividades peligrosas, hay que sensibilizar al paciente sobre los riesgos a los
que se expone, proponer adaptaciones
para reducir los riesgos sin trastornar
sus actividades y asegurarse de su
adhesin. Por ejemplo, hay que incitarles a salir con un calzado confortable,
eventualmente, con una ayuda para
caminar o acompaados.
El objetivo del entrenamiento fsico ya
no consiste tanto en ganar masa sea
sino en retrasar la aparicin de este
estado de morbilidad que favorece las
cadas. Adems, el ejercicio fsico procura una sensacin de bienestar. Contrariamente a las ideas recibidas, todas
las tcnicas se muestran utilizables en
las personas de edad avanzada, y esto
incluye el reforzamiento muscular
intenso [25].
La gimnasia preventiva de las personas
de edad avanzada vlidas incluye ejercicios de flexibilizacin articular de los
tobillos y de las caderas, de reforzamiento isomtrico de los principales
grupos musculares implicados en la
locomocin (por ejemplo, con vendas
elsticas), as como la rehabilitacin
postural. sta asocia el trabajo del equilibrio en su conjunto (marcha delantedetrs, marcha funmbula, apoyo
monopodal, etc.), el trabajo de la sensibilidad profunda (los ejercicios se reali7

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zan con los pies desnudos sobre superficies de apoyo de consistencia variada,
es decir, un suelo duro o deformable
como una alfombra de espuma, etc.,
hacer rodar una pelota de tenis con la
planta del pie estando en posicin sentada, etc.), las estimulaciones vestibulares (los ejercicios se realizan con los
ojos primero abiertos y despus cerrados y con diferentes posiciones de la
cabeza) y el entrenamiento de las reacciones de adaptacin en situaciones
desestabilizantes (desplazamientos de
la superficie de apoyo, empujones
desequilibrantes multidireccionales en
posicin sentada o de pie). Es preciso
igualmente trabajar la rapidez de estas
reacciones para actuar lo suficientemente rpido frente a los obstculos
susceptibles de provocar cadas. Los
juegos de pelota son verdaderamente
apropiados para estos propsitos.
La rehabilitacin en la piscina permite
igualmente trabajar el equilibrio en un
medio que proporciona seguridad.
Permite mejorar la propiocepcin al
modificar las referencias. Algunas personas de edad avanzada tienen una
aprensin inicial porque no estn habituadas a llevar baador o porque no
saben nadar. Una vez superado este
temor, la balneoterapia es muy apreciada. La edad no constituye una contraindicacin. La balneoterapia no pide
una adaptacin cardiovascular superior a la rehabilitacin en seco.
La kinesiterapia colectiva estimula ms
a los pacientes gracias a la dinmica de
grupo.
Es preciso completar la kinesiterapia
mediante una actividad fsica regular
alentando a estos pacientes a hacer diariamente un paseo (independientemente de la velocidad del paseo) y gimnasia
suave: por ejemplo, ponerse de puntillas o en apoyo monopodal de cada
lado alternativamente algunos minutos
(apoyndose si es necesario en un
soporte slido como una mesa), efectuar contracciones isomtricas de los
glteos medianos en decbito dorsal
con resistencia (con una venda elstica
alrededor de los muslos que limite la
abduccin) y de los cudriceps (piernas
en extensin, en posicin sentada), etc.
Personas de edad avanzada frgiles
o enfermas
Estas personas tienen una actividad
muy reducida debido a su estado fsico
y/o mental. Es esencial investigar si
estas personas tienen un cierto miedo a
caerse. ste tiene a menudo ms consecuencias que la propia cada ya que
provoca un bloqueo de los automatismos y una reduccin espontnea de las
actividades. Hay que esforzarse en
identificar las alteraciones que han
generado este miedo y, a continuacin,
devolver la confianza a los pacientes y
hacer que reanuden su actividad.
8

Osteoporosis y rehabilitacin
Tambin es posible obtener un beneficio con la kinesiterapia, incluso en individuos muy frgiles. Son preferibles los
programas personalizados establecidos
despus de un balance de las funciones
deficitarias. Cuando las deficiencias
son mltiples y/o existe una falta de
participacin, la kinesiterapia solamente puede ser global, centrada as en el
trabajo de traslados, armonizacin de
la marcha, control del equilibrio al dar
mediavuelta, entrenamiento para subir
o bajar escaleras, franqueo de obstculos rudimentarios que reproducen los
de la vida cotidiana y recogida de objetos del suelo. Es necesario igualmente
desarrollar las reacciones de proteccin
o de paracadas de las extremidades
superiores para amortiguar las cadas.
El kinesiterapeuta debe aportar al principio una ayuda importante al paciente
que realiza los ejercicios, con el fin de
ayudarle a vencer su aprensin. Poco a
poco ste progresa. Su contribucin
aumenta hasta que es capaz de reproducir actividades reales.
Es esencial ensear a las personas de
edad avanzada a levantarse del suelo
en caso de cada. En efecto, el individuo que es incapaz de levantarse inmediatamente tiene un riesgo tres veces
mayor de considerar que la cada ha
cambiado su vida. Por otra parte, cuanto mayor es el tiempo de inmovilizacin en el suelo, mayor es el riesgo de
que las consecuencias de la cada sean
severas. Este aprendizaje no busca
reducir las cadas sino reducir sus consecuencias orgnicas y psicolgicas.
Rehabilitacin tras una cada
El sndrome postcada puede evitarse
acortando al mximo la duracin de la
permanencia en cama despus de una
cada traumtica. Es necesario verticalizar al paciente en cuanto sea posible,
utilizando un verticalizador que permita el apoyo en el suelo. Es el mejor
medio de prevencin del sndrome de
regresin psicomotora de las personas
de edad avanzada. Lo ms frecuente es
que el sndrome postcada desaparezca
si la rehabilitacin es precoz y activa.
En caso de regresin psicomotora, hay
que rectificar el desequilibrio posterior.
Los tres ejes principales de la kinesiterapia corresponden al equilibrio (sentado y despus de pie), a la sensibilidad
profunda y a la marcha. Es preciso incitar rpidamente al paciente a realizar
los actos elementales de la vida cotidiana, para asegurar el mantenimiento de
su autonoma fsica y psquica comprometida por la atencin recibida.
El papel del ergoterapeuta es particularmente importante en las personas de
edad avanzada y frgiles que se caen. El
acondicionamiento del domicilio debe
no slo reducir el nmero de causas de
cadas potenciales sino tambin multi-

Kinesiterapia
plicar los puntos de apoyo slidos (disposicin de los muebles, barras de
apoyo, etc.) para ayudar al paciente a
levantarse en caso de cada. Es preciso
igualmente proporcionar a los pacientes la posibilidad de pedir ayuda si la
cada ocurre cuando estn solos en su
casa (telfono fcilmente accesible, etc.).

Rehabilitacin de las
principales fracturas
osteoporticas
TRATAMIENTO ORTOPDICO
DE LAS FRACTURAS DEL EXTREMO
SUPERIOR DEL FMUR

Las fracturas del fmur son accidentes

graves ya que comprometen el pronstico vital y, a ms largo plazo, el pronstico funcional. La tasa de mortalidad alcanza del 12 % al 20 % en el primer ao y del 15 % al 25 % de los
pacientes autnomos en el momento de
la fractura tiene necesidad de cuidados
durante al menos un ao [44]. La inmovilizacin tiene consecuencias vitales y
funcionales temibles en los individuos
de edad avanzada. La permanencia en
cama provoca una prdida sea y una
prdida de condicin muscular rpidas, hipotensin arterial, un riesgo
importante de trombosis venosa y de
lceras por presin. Una permanencia
en cama de algunos das puede convertirse en definitiva en un anciano.
Durante el perodo de permanencia en
cama, es preciso utilizar un colchn contra las escaras producidas por el roce,
practicar masajes locales, asegurar una
higiene estricta de la piel, mover al
paciente varias veces al da y verticalizarlo en cuanto sea posible. Es necesario
igualmente preservar la funcin respiratoria y luchar contra el estreimiento y
los trastornos vesicoesfinterianos.
La permanencia en cama debe ser lo
ms corta posible. La simple colocacin
en el silln no substituye la verticalizacin activa y aumenta las tensiones
raqudeas.
La eleccin del tratamiento ortopdico
depende igualmente de la edad, del
peso, del grado de autonoma anterior
y de las capacidades mentales del
paciente. Independientemente del tipo
de intervencin, osteosntesis o prtesis
de cadera, el paciente, si es posible,
debe ser sentado desde el da siguiente
y debe reanudarse la carga en los das
siguientes para adquirir como mnimo
la autonoma esfinteriana.
La reanudacin de la carga es posible
desde el segundo o el tercer da despus de la colocacin de una prtesis e
incluso despus de la osteosntesis,
cuando sta fija slidamente una fractura estable (fractura pertrocantrea
simple) y cuando no existe sobrecarga

Osteoporosis y rehabilitacin

Kinesiterapia
ponderal. Por contra, si la fractura es
inestable, al ser mala la congruencia
intersegmentaria (como en el caso de
una fractura trocanterodiafisaria), el
apoyo no est permitido. La reanudacin de la marcha es posible con muletas de apoyo braquial aunque no todos
los pacientes de edad avanzada son
aptos para entender la tcnica del paso
simulado. Cuando se trata de una fractura encastrada del cuello femoral en
un anciano, la reanudacin de la carga
debe ser precoz a pesar del riesgo de
desencastramiento, que requerir entonces una osteosntesis.
REHABILITACIN TRAS
APLASTAMIENTO VERTEBRAL

La rehabilitacin es esencial tanto en el

perodo inmediatamente posterior como a distancia del aplastamiento, aunque los objetivos son diferentes.

Tratamiento durante la fase

de fractura

Los objetivos durante la fase de fractura son tres: calmar adecuadamente el

dolor para poder movilizar rpidamente al paciente, evitar las complicaciones
del decbito y restaurar sus capacidades funcionales.
Si el aplastamiento se manifiesta mediante dolores soportables incluso en
ortostatismo, la inmovilizacin puede
ser parcial y durar solamente algunos
das. La reanudacin de la actividad
fsica puede ayudarse con la prescripcin de un cors de yeso o de resina
moldeada. Es un medio de contencin
eficaz si se trata de un aplastamiento
lumbar o dorsal bajo, a condicin de
hacerlo subir a la altura suficiente
(apoyo esternal alto si el aplastamiento
es dorsal y esternal bajo si es lumbar).
Inmoviliza parcialmente el segmento
doloroso y evita la anteflexin del
raquis en posicin de pie por su apoyo
esternal. Llevar un cors rgido durante pocas semanas no provoca amiotrofia paravertebral y el hipottico efecto
osteopeniante sobre el raquis es ampliamente compensado por el beneficio
inmediato que aporta el cors al reducir la duracin de la permanencia en
cama. Desgraciadamente, estos corss
rgidos y extensos son molestos y a menudo mal tolerados.
A menudo, un aplastamiento vertebral
se acompaa de dolores intensos que
imponen una inmovilizacin ms larga
a pesar de la prescripcin de analgsicos. Durante la fase de permanencia en
cama, el paciente debe reposar preferentemente en decbito dorsal con una
sola almohada poco gruesa y evitar, en
cualquier caso, todas las posiciones en
cifosis como la posicin acurrucada. Es
preciso ensear al paciente desde los
primeros das como girarse en la cama

evitando los gestos bruscos y dolorosos. Para prevenir un accidente tromboemblico, hay que prescribir un tratamiento anticoagulante con una heparina de bajo peso molecular, elevarle las
extremidades inferiores y recomendarle movilizar regularmente las extremidades inferiores para evitar la estasis
venosa (hay que hacer series repetidas
de ejercicios de flexin-extensin de las
tibiotarsianas, asociados a contracciones isomtricas de los cudriceps y de
los glteos). Un tratamiento analgsico
eficaz y llevar un cors rgido cuando el
aplastamiento vertebral es lumbar o
dorsal bajo permiten una reanudacin
de la carga ms rpida. Algunas medidas locales pueden constituir aliados
teraputicos: termoterapia (parafangoterapia, ondas centimtricas, etc.), infiltraciones de los ligamentos interespinosos cuya tensin en los aplastamientos cuneiformes agrava los fenmenos
dolorosos, etc. La reanudacin de la
carga se ve facilitada por la utilizacin
de la balneoterapia, beneficiosa por los
efectos analgsico, descontracturante y
reconfortante del agua caliente. Sus
contraindicaciones son poco frecuentes
incluso en las personas de edad avanzada. La utilizacin pasajera de un
andador o de muletas de apoyo braquial ayuda a la reanudacin de la
marcha de los pacientes frgiles, reduce las tensiones vertebrales y, por tanto,
el dolor al apoyar, da seguridad y limita el riesgo de cadas.
Finalmente, es importante tranquilizar
de entrada al paciente sea cual sea la
intensidad de los dolores iniciales. Hay
que insistir en el hecho de que estos
dolores agudos remitirn y en que las
secuelas sern menores.

Rehabilitacin a distancia
del episodio de fractura

La rehabilitacin debe ser precoz y

posee un doble objetivo: reducir las
alteraciones posturales y evitar las
recadas.
Los aplastamientos vertebrales muy
acentuados o mltiples provocan alteraciones posturales responsables de raquialgias crnicas. Clsicamente, se
trata de cifosis dorsal asociada a hiperlordosis cervical y lumbar compensadora y a la relajacin de la cincha abdominal.
La termoterapia y los masajes tienen un
efecto sedante transitorio. El calor local
producido por la aplicacin de fomentos calientes sobre la zona dolorosa
(parafangoterapia, toallas calientes o
bolsas de agua caliente disponibles en
la farmacia) es a menudo muy apreciado. La rehabilitacin propiamente dicha
permite luchar activamente contra las
alteraciones estticas del raquis, mejorar la troficidad muscular y prevenir las

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cadas. Es preciso reforzar la condicin

isomtrica de los msculos paravertebrales (porcin vertebral del psoas y
espinales) y las paredes de la cavidad
abdominal. El reforzamiento de los
espinales se efecta en recorrido intermedio (es decir, en posicin neutra) o,
de la mejor manera, en recorrido interno (es decir, en ligera extensin raqudea) para reducir el riesgo de recidiva
de aplastamiento vertebral [93]. Una
ortesis en dril emballenado puede ser
necesaria para calmar los dolores del
ortostatismo. El apoyo posterior debe
ascender ampliamente por encima de la
zona de fractura y dos apoyos anteriores, pbico y esternal, deben asegurar
un buen mantenimiento de las curvaturas. Llevar, incluso de forma regular,
una ortesis de este tipo no hace correr el
riesgo de agravar la amiotrofia paravertebral o la prdida sea vertebral. Por el
contrario, posee indirectamente un
efecto trfico al mejorar la movilidad y,
por tanto, la actividad fsica del paciente. Un ceidor de sostn de lana o de
tejido elstico es suficiente cuando se
busca slo el efecto psicolgico. Son
necesarios consejos ergonmicos: evitar
las actitudes en anteflexin, pero agacharse en cuclillas para recoger un objeto, no levantar cargas pesadas, etc.
Esta rehabilitacin debe ser completada diariamente por la propia persona,
quiz mantenida por algunas sesiones
de kinesiterapia anuales. Es esencial
que se prosiga esta gimnasia durante el
mayor tiempo posible. La kinesiterapia, completada con una gimnasia personal, provoca la disminucin de la
intensidad del dolor y mejora la fuerza
muscular, el equilibrio, los ndices funcionales y la calidad de vida, pero el
beneficio merma rpidamente tras la
interrupcin del entrenamiento.
PARTICULARIDADES
DE LA REHABILITACIN
DE LAS DEMS FRACTURAS
OSTEOPORTICAS

Las fracturas de la mueca, de las costillas o de la cintura plvica (fracturas

del sacro o del marco obturador) no tienen habitualmente gravedad, pero
deben ser consideradas como un signo
de alarma y justifican la prctica de una
osteodensitometra [24, 102].

Fracturas de los huesos

del extremo distal del radio

La fractura de Pouteau-Colles requiere

una inmovilizacin mediante un yeso
antibraquiopalmar con el brazo en
cabestrillo. La mueca se inmoviliza en
flexin e inclinacin cubital para poner
en tensin los tendones radiales que
mantienen de este modo el fragmento
del extremo distal del radio en su lugar.
Esta inmovilizacin de seis semanas
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Osteoporosis y rehabilitacin

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favorece el enrigidecimiento secundario del hombro homolateral y, sobre

todo, de las articulaciones de los dedos.
La limitacin de los movimientos, en
particular de extensin, es a menudo
igualmente debida a la presencia de un
callo vicioso. Para reducir el riesgo de
enrigidecimiento, el paciente debe retirar varias veces al da el brazo del
cabestrillo para movilizar el hombro,
as como hacer regularmente ejercicios
con los dedos. En las mujeres de edad
avanzada, algunos ortopedistas prefieren incluso llevar a cabo una osteosntesis mediante aguja en cruz, seguida
de una inmovilizacin mediante una
frula amovible, con el fin de permitir
una movilizacin precoz.

Fracturas de las costillas

Estas fracturas curan espontneamente

en 6-10 semanas sin dejar secuelas,
pero pueden ser responsables de dolor,
en particular por la noche. La inmovilizacin parcial del hemitrax mediante

contencin con venda adhesiva elstica

tiene un inters sobre todo psicolgico.
En el individuo de edad avanzada, no
hay que dudar en prescribir algunas
sesiones de rehabilitacin respiratoria
para evitar una obstruccin pulmonar.

Fracturas de la cintura plvica

El signo de alarma de las fracturas del

marco obturador es habitualmente un
dolor inguinal al apoyo que hace pensar
en una patologa de cadera, tanto ms
cuanto que la movilizacin de sta es
dolorosa. La fractura de la rama isquiopbica o, ms frecuentemente, de la iliopbica es a menudo difcil de ver en
radiografas estndar. Las fracturas del
sacro responsables de dolores lumbosacros son an ms difciles de evidenciar
en radiografas seas estndar. La escintigrafa sea permite entonces localizar
la fractura. La reanudacin de la carga
debe ser tan precoz como sea posible. Es
ayudada por la utilizacin de un andador o de muletas de apoyo braquial.

Kinesiterapia

Conclusin
La rehabilitacin es esencial en el tratamiento de la osteoporosis, tanto si es preventivo como curativo. Actualmente,
an se subestima el papel de la rehabilitacin frente a los tratamientos farmacolgicos, cuya promocin depende de los
intereses econmicos de la industria farmacutica. El tratamiento fsico de la
osteoporosis requiere una inversin
humana mucho ms importante que el
tratamiento farmacolgico, pero puede
entraar a largo plazo una reduccin
considerable del gasto sanitario pblico.
El tratamiento requiere la colaboracin
del mdico responsable de la rehabilitacin, del mdico de cabecera, del ergoterapeuta, del kinesiterapeuta y del asistente social si la persona es de edad avanzada, con el fin de educar, entrenar, controlar, motivar y tranquilizar a las personas expuestas o afectadas por la osteoporosis.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mayoux-Benhamou MA et Revel M. Ostoporose et rducation.
Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-586-A-10, 1999, 10 p.

Bibliografa

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