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ISSN 0717-6767
VOL. 16 N. 1, Julio 2016, PG. 17 - 25
Erna Imperatore Blanche,1 Gustavo Reinoso,2 Dominique Blanche Kiefer,3 Angeles Barros4
Resumen
La utilizacin de observaciones que proporcionan informacin acerca del funcionamiento sensorio-motor relacionado a procesamiento
sensorial es comn en la prctica clnica. Un grupo de observaciones, llamadas observaciones clnicas por A.J. Ayres ayuda a diagnosticar
disfunciones sensoriales aunque no existen normas desarrolladas en Chile, ni su validez o confiabilidad establecida estadsticamente
para su utilizacin. Para normar estas pruebas en Chile se entrenaron 4 evaluadores quienes recolectaron datos de nios entre 5 y 7.11
aos de edad: 90 tpicos y 26 identificados con problemas de procesamiento sensorial. Este estudio proporciona datos preliminares
sobre 5 pruebas relacionadas a control postural y planeamiento motor: equilibrio en un pie (ojos cerrados y ojos abiertos), extensin
antigravitatoria, flexion antigravitatoria, secuenciacin de dgitos, y diadochokinesis. Los resultados indican que estas pruebas se pueden
utilizar para diagnosticar nios con disfunciones sensorio-motoras en la prctica clnica e investigacin.
Palabras clave:
Evaluacin diagnstica, integracin sensorial, control postural, planeamiento motor
Abstract
Clinical observations that provide information about sensory-motor performance related to sensory processing, are commonly used in
clinical practice. A group of these observations, known as clinical observations by A. J. Ayres,help diagnose sensory related dysfunctions
even when normative data and statistically established validity and reliability are not available for the Chilean children. In order to
develop normative data, we trained 4 independent assessors who collected data on 90 typically developing children 5 to 7.11 years of
age and 26 children identified as presenting with sensory processing problems. The present study provides preliminary data about 5
observations that relate to postural control and motor planning: Standing on one foot (eyes open and closed), extensin against gravity,
flexion against gravity, sequential finger touching and diadochokinesis. The results of this study indicate that these observations can help
diagnose children with sensory-motor dysfunctions and be utilized for clinical applications and research.
Keywords:
Diagnostic evaluation, sensory integration, postural control, motor planning
1
Associate Professor, Director Post Professional Masters. T.H Chan Division of Occupational Science and Occupational Therapy. University
of Southern California, Los Angeles, USA. Email: blanche@chan.usc.edu
Assistant Professor and Director of Technology. Nova Southeastern University (NSU). Health Professions Division. College of Health Care
Sciences. Department of Occupational Therapy-Tampa.
3232 Queen Palm Drive. Tampa, Florida 33619-1311 * Tel: (813) 574-5344 * Fax: (813) 574-5330. Email: greinoso@nova.edu
Terapeuta Ocupacional Comite Academico ISChile,Practica privada. Telefono 95395239 Correo mangelesbarros@gmail.com
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TERAPIA OCUPACIONAL
INTRODUCCIN
Ayres originalmente describi las observaciones clnicas como un grupo de observaciones de habilidades
motoras y comportamientos relacionados al procesamiento sensorial que ayudan a diagnosticar las dificultades de integracin sensorial (Ayres, 1984). Las observaciones clnicas estn estrechamente relacionados con
la teora de integracin sensorial, as como con los exmenes de signos neurolgicos blandos, que actualmente
utilizan neurlogos y otros profesionales durante el diagnstico de trastornos del cerebelo e incoordinacin motora (Adams, et al. 1974; Fellick et al., 2001; Gustafsson,
Sveding, Ericsson, Karlsson, & Thernlund, 2010; Guftafsson, Thernlund, Ryding, Rosen & Cerblad, 2000; Holden, Tarnowski & Prinz, 1982; Jones & Prior, 1985). Para
los terapeutas estas observaciones, cuando son acompaadas de otros signos de procesamiento ineficiente de
informacin sensorial, son interpretadas como una disfuncin en integracin sensorial.
Las observaciones estructuradas son tareas especficas que se realizan con el nio y que se utilizan para
diagnosticar problemas motores (Blanche, 2002, 2010).
Por ejemplo, la tarea de alternancia de movimientos de
antebrazo (tambin conocida como diadochokinesis) y
la prueba de extensin de brazos de Schilder son exmenes utilizados por neurlogos; su presencia en nios
indica disfuncin en el sistema nervioso central (Gillberg
y Kadesjo, 2003; Schaffer, OConnor, Schafer & Prupil,
1984). Algunas de estas tareas han sido estudiadas por
terapeutas ocupacionales en nios tpicos con el propsito de proporcionar tendencias en el desarrollo que ayudan al examinador a interpretar sus resultados. Por ejemplo Frazer (1986) estudi el desempeo de nios tpicos
durante la flexin en supino y estableci parmetros para
su interpretacin en nios de 4 a 8 aos de edad.
En general, la finalidad de utilizar observaciones
estructuradas y no estructuradas durante el proceso de
evaluacin es asistir al terapeuta en la creacin de una
visin global de la capacidad del nio para realizar las
tareas diarias y considerar los factores que pueden estar
obstaculizando su rendimiento. Las observaciones tienen
varias ventajas, incluyendo su flexibilidad y su propsito. La flexibilidad de las observaciones clnicas permite
al terapeuta recopilar informacin en diferentes mbitos
y la facilidad de su utilizacin. El propsito de las observaciones clnicas es nico, ya que estas proporcionan
informacin acerca del funcionamiento de sistemas sensoriales especficos que no se pueden evaluar de otra for-
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DESEMPEO DE NIOS TPICOS ENTRE 5 Y 7.11 AOS DE EDAD EN UNA SELECCIN DE OBSERVACIONES CLNICAS: DATOS PRELIMINARES Y
PROPIEDADES PSICOMTRICAS EN UNA MUESTRA CHILENA
MTODO
El estudio tuvo los siguientes pasos: Desarrollo de la
herramienta, estimacin de confiabilidad de la mediciones; recoleccin de datos en nios entre 5 y 7 aos
y 11 meses; recoleccin de datos en nios que fueron
identificados con disfunciones de integracin sensorial;
y anlisis de datos. En este artculo presentamos los resultados preliminares en 5 pruebas con valor discriminatorio: equilibrio en un pie, extensin en prono, flexin
en supino, secuenciacin de dedos, y diadochokinesis.
Desarrollo de la Herramienta
Para estandarizar las observaciones estructuradas en
una muestra chilena, se utiliz el protocolo de OBSERVACIONES ESTRUCTURADAS DEL DESEMPEO MOTOR EN RELACIN CON LOS SISTEMAS SENSORIALES, desarrollado por Imperatore Blanche, Reinoso, Kiefer-Blanche, (versin 3, 2010 ) basado en Ayres (1972,
1984). La validez de contenido se estableci revisando el
protocolo original de Ayres (1984) y haciendo una revisin de la literatura de signos neurolgicos blandos que
podran estar relacionados a procesamiento vestibular y
propioceptivo y dificultades motrices en nios. De esta
revisin de desarroll un sistema especfico de recoleccin de datos que incluye las siguientes pruebas: prueba
de Schilders, equilibrio en un pie, extensin y flexin
antigravitatoria, secuenciacin de pulgar a dgitos, diadochokinesis, saltos (polichinela), reaccin a input vestibular gravitatorio entre otras pruebas. En este artculo se
presentan los datos de 5 pruebas: Equilibrio en un pie,
extensin antigravitatoria en prono, flexin antigravitatoria en supino, secuenciacin de dgitos y diadochokinesis. Una muestra de estas observaciones y la informacin
que proporcionan se detallan en la tabla 1.
Tabla 1
Observaciones clnicas estructuradas seleccionadas en el presente estudio.
Prueba
Equilibrio en un pie
Moviemientos secuenciales de los dgitos
Extensin en Prono
Flexin en Supino
Funciones Relacionadas
Funciones posturales relacionadas a sistemas vestibulares y propioceptivas se
observan en la mantencin de la postura de equilibrio en pie con ojos abiertos
y con ojos cerrados.
Funciones propioceptivas y de planeamiento motor se observan en la fluidez
de movimiento, la presin de cada dedo y la presencia de movimientos asociados, al tocar consecutivamente cada uno de los dedos con el pulgar.
Funciones propioceptivas y de planeamiento motor se observan en la ritmicidad del movimiento y presencia/ausencia de movimientos asociados, al ejecutar movimientos secuenciales de antebrazos.
Control postural y extensin antigravitatoria relacionada a funciones vestibulares se observan en la capacidad de llevantar simultneamente el tronco y los
miembros superiores e inferiores de la superficie de apoyo, de la mantencin
de esta posicin y del esfuerzo requerido
Control postural y flexin antigravitatoria relacionada a procesamiento somatosensorial y vestibular que se observa en la elevacin simultnea de las extremidades superiores e inferiores, de la mantencin de la cabeza en la lnea media,
y de la cantidad de tiempo que puede permanecer en esta posicin.
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sentaran antecedentes de retraso en el desarrollo o algn problema neurolgico. El 90% de las evaluaciones
fueron realizadas en los establecimientos educacionales, a los cuales asistan. Los padres de los nios autorizaron la participacin de sus hijos a travs de un
consentimiento informado. La evaluacin se realiz de
manera individual, en un tiempo de aproximadamente
60 minutos. La muestra estuvo constituida por un grupo de 44 nios y 46 nias distribuidos de la siguiente
manera: 15 nios y 15 nias entre 5.0 y 5.11 aos; 15
nios y 15 nias entre 6.0 y 6.11 aos; 14 nios y 16 nias entre 7 y 7.11 aos. Los resultados se ingresaron en
Qualtrics y se conviertieron en una tabla Excel para su
posterior anlisis. Los nios fueron divididos por edad
y por nivel socio-econmico, considerando como bajo
nivel socio econmico a los que asistian a colegios y
jardines particular subvencionado /municipalizados y
alto nivel socioeconomico a nios que asistian a colegios particulares pagados.
Se evaluaron adems 26 nios identificados con
problemas de procesamiento sensorial por profesionales con formacin en Integracin sensorial con el
propsito de estudiar la validez discriminativa de las
pruebas estudiadas. En este artculo se presentan las
pruebas con mayor validez discriminativa y con mayor
confiabilidad.
Tabla 2
Muestra de nios de 5.0 a 7.11 aos de edad evaluada en el presente estudio.
Grupo
5.0 - 5.11
6.0 - 6.11
7.0 - 7.11
Atpicos
10
26
6.5
Tpicos
30
30
30
90
6.4
Atpicos + Tpicos
37
40
39
116
6.4
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DESEMPEO DE NIOS TPICOS ENTRE 5 Y 7.11 AOS DE EDAD EN UNA SELECCIN DE OBSERVACIONES CLNICAS: DATOS PRELIMINARES Y
PROPIEDADES PSICOMTRICAS EN UNA MUESTRA CHILENA
RESULTADOS
Los valores de confiabilidad entre examiandores independientes se ilustran en la Tabla 3. Los valores obtenidos en las cinco pruebas en nios de 5 a 7 aos
y 11 meses y sus valores de discriminacin en nios
identificados con y sin problemas. La confiabilidad entre examinadores independientes se estudi con cuatro
evaluadores que observaron videos de tres nios desempeando cada prueba. Siguiendo las recomendaciones de Shrout and Fleiss (1979) para las mediciones de
coeficientes entre clases (ICC) y el coeficiente Kappa
para la medicin de fluidez (dicotmica). Se obtuvieron resultados que fluctuaron entre 0.33 y 0.99. Para
obtener normas, se utilizaron estadsticas descriptivas
para obtener el puntaje promedio y la desviacin stan-
Tabla 3
Acuerdo entre evaluadores independientes
Prueba
Kappa
Poder de acuerdo*
Equilibrio en un pie
0.98
NA
Casi Perfecto
0.33
NA
Apropriado
Flexion en Supino
0.99
NA
Casi Perfecto
Secuenciacion de dgitos
0.49
NA
Moderado
NA
1.00
Perfecto
Diadochokinesis
0.76
NA
Substancial
Nota. * <0.00 = pobre; 0 0.20 = escazo; 0.21 0.40 = apropiado; 0.41 - 0.60 = moderado; 0.61 - 0.80 substancial; 0.81 -1.00 Casi perfecto, perfecto.
Las siguentes tablas proporcionan los resultados obtenidos en equilibrio en un pie. De este modo, la Tabla
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Tabla 4
Equilibrio en un pie mejor puntaje de dos intentos
Edad
Pie derecho,
Pie derecho,
ojos abiertos
ojos cerrados
abiertos
cerrados
SD
SD
SD
SD
5.0 5.11
10.0
4.8
4.5
3.5
8.5
3.9
3.4
1.9
6.0 6.11
15.5
4.7
5.7
4.2
15.6
5.5
6.0
5.0
7.0 7.11
16.6
5.0
8.0
5.6
16.5
4.9
7.2
5.4
SD
SD
5.0 5.11
16.0
10.2
24.9
19.7
6.0 6.11
20.2
11.5
33.2
19.9
7.0 7.11
21.2
10.6
44.3
17.6
La tabla 6 ilustra los valores obtenidos en las pruebas de secuenciacin de dgitos (oposicin al pulgar)
para la mano derecha e izquierda y diadochokinesis
Tabla 6
Secuenciacin de dedos y diadochokinesis
Toque secuencial de los dgitos
Edad
Mano D*
Diadochokinesis
Mano I**
SD
SD
Mano D
M
Mano I
SD
SD
5.0 5.11
4.9
2.2
4.8
2.5
4.8
4.6
1.2
6.0 6.11
5.3
2.3
5.7
2.9
5.3
1.1
7.0 7.11
7.4
2.1
7.3
2.6
6.1
1.1
5.7
1.1
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DESEMPEO DE NIOS TPICOS ENTRE 5 Y 7.11 AOS DE EDAD EN UNA SELECCIN DE OBSERVACIONES CLNICAS: DATOS PRELIMINARES Y
PROPIEDADES PSICOMTRICAS EN UNA MUESTRA CHILENA
Valores discriminativos
Valores discriminativos se midieron en las siguientes pruebas: equilibrio en un pie, extensin antigravitatoria, flexin antigravitatoria, secuenciacin de dedos
y diadochokinesis. Los resultados preliminares entre
nios separados en dos grupos como tpicos (N=90) y
nios atpicos (N=26) referidos a servicios de Terapia
Ocupacional (no necesariamente por problemas motores) varan entre p = .00 y p = .43 lo que sugiere que
algunas de estas pruebas tienen mejor validez discriminatoria que otras. Estos y otros resultados se publicarn
separadamente (Blanche, Reinoso, Kiefer-Blanche, Barros, en preparacion).
DISCUSIN
Los resultados preliminares de este estudio sugieren
que las cinco pruebas reportadas se pueden utilizar en
Chile para identificar nios con dificultades sensoriomotoras. Es ms, si estas pruebas se combinan con otras
pruebas de procesamiento vestibular y propioceptivo
(ejemplo: prueba del Nistagmos Post-rotatorio (Ayres,
1981), y Observaciones Clnicas de Propiocepcin
(Blanche, Bodison, Chang & Reinoso, 2012; Blanche,
Reinoso, Chang & Bodison, 2012), este grupo de observaciones pueden esclarecer las reas de disfuncin
relacionadas a estos sistemas.
Los resultados preliminares sugieren adems que
este grupo de cinco observaciones son vlidas y confiables. La validez est establecida por numerosas revisiones de la literatura realizada por los autores y reportadas por investigadores independientes en contextos
internacionales. De este modo, algunos investigadores
han reportados tendencias del desarrollo, valores tpicos y diferencias entre grupos etarios pero esa informa-
CONCLUSIN
La importancia de este estudio se relaciona a tres
areas especficas: (1) proprociona informacin sobre el
comportamiento en estas pruebas en nios Chilenos;
(2) suministra tendencias relacionadas al funcionamiento de nios entre 5 aos y 7 aos 11 meses que
posibilitan interpretar si el funcionamiento de un nio
durante una evaluacin est dentro de lo que se espera
para esa edad; (3) ofrece informacin sobre la validez
discriminativa de estas pruebas.
Las observaciones clnicas son necesarias en toda
evaluacin de nios en los cules se sospechan alteraciones del desarrollo o disfuncin y son centrales a la
teora de integracin sensorial, ya que los constructos
explorados se relacionan tericamente a reas del control postural, planeamiento y control motor.
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