You are on page 1of 36

MONOGRAFA SOBRE

MTODOS ANTICONCEPTIVOS EN
LA

MUJER

Monograph about Contraception Methods in Women

AUTORA: Lorena Gutirrez Garca DIRECTORA: Carolina


Alonso Gonzlez FECHA: Diciembre 2015
TITULACIN: Grado en Enfermera

E.U.E CASA DE SALUD VALDECILLA

NDICE
1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE/ABSTRACT AND KEY WORDS
2. INTRODUCCIN
2.1. Justificacin de la eleccin del tema..................................................................6
2.2. Estrategias de bsqueda bibliogrfica................................................................ 6
2.3. Objetivos del trabajo.......................................................................................6-7
2.4. Breve descripcin de los captulos..................................................................... 7
3. CAPTULO 1: ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
3.1. Anatoma e Histologa del aparato reproductor femenino...................................8-9
3.2. Fisiologa del aparato reproductor femenino....................................................9-10
3.2.1. Eje hipotlamo-hipfisis-gnadas.......................................................10-11
3.2.2. Ciclo ovrico....................................................................................11-12
3.2.3. Ciclo endometrial..................................................................................12
3.2.4. Periodo frtil del ciclo menstrual....................................................... 12-13
4. CAPTULO 2: TIPOS DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS
4.1.Mtodos naturales...........................................................................................14
4.1.1. Mtodo Ogino-Knaus.............................................................................14
4.1.2. Mtodo Billings.....................................................................................14
4.1.3. Mtodo de la temperatura basa.............................................................14
4.1.4. Mtodo sintotrmico.............................................................................15
4.1.5. Mtodo amenorrea por lactancia (MELA).................................................15
4.2.Mtodos de barrera......................................................................................... 15
4.2.1. Preservativo masculino..........................................................................15
4.2.2. Preservativo femenino...........................................................................15
4.2.3. Espermicidas...................................................................................15-16
4.2.4. Diafragma............................................................................................16
4.2.5. Esponja vaginal.....................................................................................16
4.3.Mtodos hormonales....................................................................................... 16
4.3.1. Anticonceptivos combinados.............................................................16-17
4.3.1.1. Pldora.......................................................................................17-18
4.3.1.2. Inyectables mensuales....................................................................18
4.3.1.3. Anillo vaginal..................................................................................18
4.3.1.4. Parche transdrmico.......................................................................19
4.3.2. Anticonceptivos slo con gestgeno.......................................................19
4.3.2.1. Minipldora................................................................................ 19-20
4.3.2.2. Inyectables.....................................................................................20
4.3.2.3. Implantes.......................................................................................20
4.3.3. Anticonceptivos de emergencia.........................................................20-21

Pgina |
i

4.4.Dispositivo Intrauterino (DIU)..............................................................................................21


3.4.1.DIU de cobre...........................................................................................................21
3.4.2.DIU hormonal..........................................................................................................21
4.5.
Mtodos quirrgicos
4.5.1. Ligadura de trompas................................................................................................22
4.5.2. Esterilizacin tubrica..............................................................................................22
5. CAPTULO
3:
ANTICONCEPTIVO

CRITERIOS

DE

ELEGIBILIDAD

DEL

MTODO

5.1.Criterios relacionados con el mtodo anticonceptivo.......................................................23-24


5.2. Criterios relacionados con paciente..................................................................24
5.3. Criterios de eleccin de los mtodos anticonceptivos hormonales.....................25
5.4. Actuacin del profesional de enfermera en la eleccin del mtodo anticonceptivo
26-27
6. BIBLIOGRAFA.....................................................................................................28-29
7. ANEXOS.............................................................................................................30-34

ABREVIATURAS

AOC
DeCS
DIU
EE
ETS
FSH
GnRH
INE
IP
LH
MELA

ABREVIATU
RA

OMS
PAE
SEC

DESCRIPCI
Anticonceptivos N
Orales combinados
Descriptores de Salud
Dispositivo Intrauterino
Etinil-estradiol
Enfermedades de Transmisin Sexual
Hormona folculo estimulante
Hormona liberadora de gonadotropinas
Instituto Nacional de Estadstica
ndice de Pearl
Hormona luteinizante
Mtodo de amenorrea por lactancia
Organizacin Mundial de la Salud
Pldora anticonceptiva de emergencia
Sociedad Espaola de Contracepcin

NDICE DE FIGURAS Y TABLAS

Figura 1
Figura 2
Figura 3

TABLA
Tabla 1
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5

FIGU
RA

DESCRIPCI
Anatoma aparatoN
reproductor femenino
Regulacin eje endocrino gonadal
Ciclo menstrual

DESCRIPCIN
ndice
de
Pearl
de
los
mtodos
anticonceptivos
Anticonceptivos hormonales con gestgeno
Criterios de elegibilidad de AOC
Algoritmo de decisin 1
Algoritmo de decisin 2
Algoritmo de decisin 3

PGI
5 NA
8
10

PGINA
21
30
31
32
33
34

Pgina |
iii

Trabajo Fin de
Grado
1.

Monografa sobre mtodos anticonceptivos


en la mujer

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE/ABSTRACT AND KEY WORDS

RESUMEN
En las ltimas dcadas, el uso de algn mtodo anticonceptivo ha ido en aumento entre la
poblacin mundial, siendo clave tanto para la salud reproductiva de la mujer como para la
planificacin familiar.
En la actualidad encontramos una gran variedad de tcnicas y mtodos anticonceptivos, que
difieren en sus caractersticas, eficacia, seguridad, reversibilidad, efectos secundarios o incluso
en su precio. Por otro lado, cada paciente debe decidir la opcin ms adecuada a su situacin,
en base a parmetros tales como edad, estado de salud o frecuencia y tipo de relaciones
sexuales.
El impacto que los diferentes mtodos anticonceptivos han tenido tanto sobre la sexualidad
como la fecundidad est directamente relacionado con una mayor informacin por parte de los
profesionales de la salud. Entre ellos, cabra resaltar la importancia del asesoramiento por parte
del profesional de enfermera en la eleccin del mtodo anticonceptivo que mejor se ajuste a las
necesidades particulares de cada paciente.
En esta monografa se persigue en primer lugar describir los mtodos anticonceptivos ms
utilizados por la mujer, y en segundo lugar plasmar unos criterios de elegibilidad en base a
situaciones clnicas especficas con las que el profesional de enfermera podra encontrarse en
su prctica clnica diaria.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepcin
planificacin familiar.

femenina,

anticonceptivos

hormonales,

enfermera,

ABSTRACT
In recent decades, the use of contraception methods have increased among the world's
population, being a main key to both the reproductive health of women and to the family
planning.
Today we find a great variety of techniques and contraceptive methods, which differ in their
characteristics, efficacy, safety, reversibility, side effects or even differs in its price. In addition,
each patient must decide which is the most appropriate option for their situation based on
parameters such as, age, health status or frequency and type of sexual intercourse.
The impact that different methods of contraception have had on sexuality and fertility is directly
related to an increase of information on behalf of health professionals. Among them, we would
highlight the importance of counseling by the nurse in the choice of contraceptive method best
which best suits the particular needs of each patient.
This monograph I pursued first to describe the most commonly used contraceptive methods by
women, and secondly translate eligibility criteria based on specific clinical situations that the
nurse could find in their daily clinical practice.
KEYWORDS: Female contraception, hormonal contraceptives, nursing, family planning.

Pgina |
4

2. INTRODUCCIN
La anticoncepcin engloba cualquier mtodo y/o accin que permita evitar o reducir las
posibilidades de embarazo durante una relacin sexual vaginal. En esta definicin habra que
incluir tambin otro objetivo, que es evitar el riesgo de contraer una enfermedad de transmisin
(1)
sexual (ETS).
El deseo de evitar la fecundacin durante la actividad sexual es un concepto que se
recoge ya en textos tan antiguos como la Biblia (Gnesis XXXVII, 8-9), y se han visto referencias
tambin en algunos escritos pertenecientes a la cultura egipcia o griega, donde se haca
(2)
referencia por primera vez al preservativo como mtodo anticonceptivo . En la poca romana
se utilizaban diferentes mtodos de barrera para evitar el embarazo como podan ser el uso de
aceites y/o pomadas, si bien tambin era comn entre las clases sociales ms bajas el uso de
(3)
otros mtodos tales como amuletos para impedir el embarazo.
En los aos 70 surge por primera vez el concepto de derechos reproductivos en el
marco de las Naciones Unidas y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y posteriormente
quedaran recogidos en el Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y
Desarrollo, celebrada en 1994 donde se acuaba el trmino para referirse al derecho de las
personas de decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los
nacimientos y a disponer de toda la informacin y medios que les permita desarrollar su salud
(4)
sexual y reproductiva
En las ltimas dcadas, el uso de algn mtodo anticonceptivo ha ido en aumento entre
la poblacin mundial. A este respecto, la OMS en su nota de prensa n 351 (Mayo 2015)
publicaba que la utilizacin de algn mtodo anticonceptivo ha aumentado sensiblemente en
muchas partes del mundo, especialmente en Asia y Amrica Latina, situndose su uso a escala
mundial en un 57,4% en el ao 2014. No obstante, se calcula que en los pases en desarrollo
unos 225 millones de mujeres desean posponer o detener la procreacin pero no utilizan ningn
mtodo anticonceptivo.
En Espaa, una reciente encuesta realizada en 2014 por la Sociedad Espaola de
Contracepcin (SEC), seala que el 89,9% de las mujeres de 15 a 49 aos ha mantenido
relaciones sexuales, habiendo utilizado algn mtodo anticonceptivo en la primera relacin slo
el 73,6%. Con respecto al mtodo anticonceptivo de eleccin, se observa que el preservativo
sigue siendo el mtodo ms utilizado (31,3%) entre la poblacin en general. Dentro de las
usuarias de los mtodos hormonales se ha observado una mayor prevalencia de uso entre las
mujeres en edades comprendidas entre los 20 a 30 aos, siendo a partir de esta edad el DIU o
(5)
los mtodos irreversibles los escogidos por un mayor nmero de usuarias.
El impacto que los diferentes mtodos anticonceptivos han tenido tanto sobre la
sexualidad como la fecundidad est directamente relacionado con una mayor informacin por
parte de los profesionales de la salud. En este aspecto, el personal de enfermera juega un
papel fundamental a la hora de guiar a la paciente en la eleccin del mtodo anticonceptivo que
mejor se ajuste a sus necesidades. El acceso a esta informacin, y la mayor disponibilidad de
mtodos anticonceptivos ha sido un elemento bsico para que se haya producido la
denominada transicin demogrfica, que ha dado lugar a un descenso de la tasa de natalidad
(en Espaa en 2012 se situaba en 10,6) y en menor medida tambin de la tasa de mortalidad
infantil, que se situaba en 2013 en el 2,74.

Hoy en da el uso de algn mtodo anticonceptivo es clave tanto para la salud


reproductiva de la mujer como para la planificacin familiar. En la actualidad encontramos una
gran variedad de tcnicas y mtodos anticonceptivos, que difieren en sus caractersticas,
(5, 6,3)
eficacia, seguridad, reversibilidad, efectos secundarios o incluso en su precio.
Por otro lado, cada paciente debe decidir entre los distintos mtodos anticonceptivos
ms adecuados a su situacin, en funcin de parmetros tales como edad, estado de salud,
frecuencia de relaciones sexuales, etc. En este trabajo se pretende resaltar la importancia del
asesoramiento por parte del profesional de enfermera a la hora de buscar la mejor opcin
teniendo en cuenta las condiciones particulares de cada paciente. En este sentido, una labor
fundamental de estos profesionales es en primer lugar dar a conocer cmo funcionan los
diferentes anticonceptivos, y en segundo lugar, ensear a usarlos correctamente.
2.1. JUSTIFICACIN DE LA ELECCIN DEL TEMA
La eleccin de la anticoncepcin como tema de mi trabajo de fin de grado est basada
en la objetivacin durante mi periodo de prcticas en el rea de Ginecologa y Obstetricia de una
falta de conocimiento por parte de la poblacin general acerca de los diferentes mtodos
anticonceptivos en aspectos tales como su forma de utilizacin o sus efectos secundarios. Es
muy comn escuchar mitos y falsas creencias acerca de la anticoncepcin hormonal, o incluso
la falta de desconocimiento lleva muchas veces a la mujer a un uso indebido y/o errneo de los
mtodos anticonceptivos (por ejemplo en el caso de la anticoncepcin de emergencia).
Por otro lado, personalmente es un tema que me atrae especialmente ya que tanto en
la teora como en la prctica, el rea de la mujer ha sido el que ms inters ha despertado en
m.
2.2. ESTRATEGIAS DE BSQUEDA BIBLIOGRFICA
La bsqueda bibliogrfica ha sido realizada durante el ao 2015. Las herramientas de
bsqueda utilizadas han sido principalmente las bases de datos Google Acadmico, PubMed,
Cuiden Plus. En ellas he utilizado para llevar a cabo mi bsqueda los siguientes descriptores en
ciencias de la salud (DeCS): Anticoncepcin femenina (female contraception), anticonceptivos
hormonales (hormonal contraception), rol de la enfermera (nurses role) y planificacin
familiar (family planning).
Adems de dichas bases de datos, la bibliografa ha sido completada con libros de la
Biblioteca de la Universidad de Cantabria y tambin con organismos nacionales e
internacionales como el Instituto Nacional de Estadstica (INE) y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).
2.3. OBJETIVOS DEL TRABAJO
Esta monografa persigue los siguientes objetivos generales y especficos:

General:

Presentar una gua de anticoncepcin femenina que recoja los principales mtodos
anticonceptivos utilizados en la actualidad.

Especficos:
1. Plasmar datos epidemiolgicos sobre el uso de anticonceptivos en la
poblacin general.
2. Definir conceptos bsicos para conocer la fisiologa del ciclo menstrual
femenino.
3. Mostrar una clasificacin de los diferentes mtodos anticonceptivos y
explicar las caractersticas de cada uno de ellos.
4. Analizar el papel de la enfermera en el abordaje de la paciente que
llega a la consulta en busca de anticoncepcin.

2.4. BREVE DESCRIPCIN DE LOS CAPTULOS


Esta monografa pretende ser una gua acerca de los diferentes tipos de mtodos
anticonceptivos existentes en la actualidad, conteniendo informacin que ayude tanto a la
propia mujer como al profesional de enfermera a la hora de la eleccin del mejor mtodo
anticonceptivo en funcin de sus caractersticas personales.
La monografa comienza con una breve introduccin acerca del concepto de anticoncepcin y su
evolucin histrica, incluyndose tambin datos estadsticos actuales acerca del uso de los
diferentes mtodos anticonceptivos.
El captulo 1 comienza con un recuerdo de la anatoma e histologa del aparato reproductor
femenino, para despus continuar desarrollando aspectos fisiolgicos relacionados con el ciclo
menstrual femenino y su regulacin hormonal.
El captulo 2 incluye una descripcin de los diferentes mtodos anticonceptivos, agrupados en
cinco grandes grupos: mtodos naturales, de barrera, hormonales, dispositivos intrauterinos y
mtodos quirrgicos. Adems de una breve descripcin de cada uno, se incluyen sus ventajas e
inconvenientes, as como los posibles riesgos/beneficios para la salud.
Por ltimo el captulo 3 recoge algunos criterios de eleccin a tener en cuenta a la hora escoger
un mtodo anticonceptivo, agrupados en funcin de dos variables: los relacionados con el
propio mtodo; y los relacionados con las caractersticas personales de la mujer. Dado que uno
de los objetivos de este trabajo es orientar al profesional de enfermera en la eleccin de un
mtodo anticonceptivo, se incluye en este captulo algunos ejemplos prcticos basados en
situaciones que el profesional de enfermera se podra encontrar durante el ejercicio de su
prctica diaria.

3.

CAPTULO 1. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR


FEMENINO

(7,8)

3.1. ANATOMA E HISTOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR

Desde un punto de vista anatmico, el aparato reproductor femenino est compuesto


por los rganos esenciales (ovarios) y accesorios (trompa, tero, vagina y vulva) (Figura 1). A
continuacin se describir brevemente la anatoma e histologa de cada uno de ellos.

Figura 1: Anatoma del aparato reproductor femenino.


A: genitales internos; B: genitales externos.

Gnadas femeninas u ovarios


Glndulas pares situadas en la cavidad abdominal. Su principal funcin es la
ovognesis, es decir, la formacin de los gametos. Otra funcin importante llevada a cabo por
estos rganos es la produccin de hormonas, incluyendo estrgenos y progestgenos, inhibina y
relaxina. Desde el punto de vista histolgico, en el ovario se pueden diferenciar las siguientes
estructuras:

Epitelio germinal: capa de epitelio que cubre la superficie del ovario.


Tnica albugnea: capa de tejido conectivo situada por debajo del epitelio germinal.
Corteza ovrica: zona compuesta por folculos ovricos rodeados por tejido
conectivo denso con clulas musculares lisas dispersas.
Mdula ovrica: situada debajo de la corteza, se distingue de esta por contener
un tejido conectivo ms laxo, con numerosos vasos sanguneos, linfticos y
nervios.
Folculos ovricos: sacos pequeos situados en la corteza que contienen los
ovocitos en sus distintas fases de desarrollo.
Folculo maduro (folculo de Graff): folculo de mayor tamao formado por lquido
y que se rompe y libera el ovocito secundario, proceso conocido como ovulacin.
Cuerpo lteo: contiene los restos del folculo de Graff una vez terminada la
ovulacin.

Trompas uterinas o Trompas de Falopio


Conductos de unos 10 centmetros de largo que se extienden a ambos lados del tero y
transportan el vulo desde que sale del ovario tras la ovulacin hasta que llega al tero. Cada
trompa est dividida a su vez en tres porciones:

Infundbulo: porcin abierta a la cavidad plvica y ms cercana al ovario, con


forma de embudo, que termina en una serie de proyecciones denominadas
fimbrias.
Ampolla: porcin ms ancha y larga de la trompa, donde tiene lugar la fecundacin.
Istmo: porcin larga y estrecha de la trompa que se une al tero.

tero
rgano hueco donde se produce la implantacin del vulo fecundado y el posterior
desarrollo del embrin durante la gestacin. Anatmicamente se subdivide en tres partes:

Fondo uterino: parte con forma de cpula que se sita encima de las trompas
uterinas.
Cuerpo uterino: porcin central del rgano.
Cuello uterino o crvix: porcin inferior que se inserta a la vagina.
Histolgicamente el tero est formado por tres tipos diferentes
de tejidos:

Perimetrio: capa ms externa formada por tejido epitelial y conectivo en su


mayora y que recubre el cuerpo del tero.
Miometrio: capa media del tero formada por 3 capas de fibras musculares lisas.
Endometrio: tejido epitelial con glndulas, altamente vascularizada, que sufre un
proceso de necrosis y se desprende con cada ciclo menstrual en caso de no
haber fecundacin.

Vagina
Conducto tubular de 10 cm aproximadamente de largo, compuesto de tejido fibromuscular
y recubierto de una membrana mucosa. Se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva.
Histolgicamente se divide en 3 capas:

Mucosa: capa de tejido mucoso que continua desde el tero y forma nmeros
pliegues a su llegada a la vagina.
Muscular: formada por musculo liso que se divide en dos capas, una capa
interna longitudinal y otra externa circular.
Adventicia: capa ms superficial de la vagina formada por tejido conectivo laxo.

Vulva
Conjunto de genitales externos de la mujer formados por el monte de Venus, los labios
mayores y menores, el cltoris, el vestbulo y el orificio uretral y orificio vaginal (figura 1, B).
3.2. FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

(7,9)

Dado que uno de los objetivos de este trabajo es proporcionar al profesional de


enfermera informacin sobre los diferentes mtodos anticonceptivos presentes en la

actualidad, es primordial comenzar explicando en qu consiste el ciclo sexual femenino (ciclo


menstrual) desde un punto de vista fisiolgico.

El ciclo menstrual se caracteriza por variaciones rtmicas de diferentes hormonas cuyos


efectos simultneos afectan tanto al ovario como al endometrio, y tiene una duracin media de
28 das, contados desde el primer da de la menstruacin hasta el primer da de la siguiente, si
bien se considera dentro de la normalidad aquellos ciclos cuya duracin oscila entre 21 y 35
das. Desde un punto de vista fisiolgico el ciclo menstrual abarca todos los procesos que
ocurren en los rganos sexuales femeninos a lo largo del mismo, pero en muchos casos para su
comprensin y estudio se suele dividir en dos: ciclo ovrico y ciclo endometrial.
Todos los procesos fisiolgicos que ocurren dentro de un ciclo menstrual estn
regulados por el sistema endocrino, principalmente por las hormonas que forman parte de lo
que se conoce como el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas, cuyo funcionamiento ser explicado a
continuacin.
3.2.1. EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GNADAS
Las neuronas hipotalmicas secretan de manera pulstil durante el ciclo menstrual un
pptido pequeo conocido como hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que, tras
alcanzar la eminencia media, viaja por el sistema porta-hipofisario hasta alcanzar la
adenohipfisis, donde se unir a sus receptores de membrana especficos presentes en la
clula gonadotropa, y estimular la sntesis y liberacin de las hormonas conocidas como
gonadotropinas, que son la hormona folculoestimulante (FSH), y la hormona luteinizante (LH),
que son liberadas directamente al torrente sanguneo y que actuarn sobre las gnadas, en este
caso femeninas.
Funciones de las Gonadotropinas

FSH: Determina el desarrollo de las clulas granulosas ovricas, iniciando el


crecimiento folicular y la produccin de estrgenos.
LH: Favorece la evolucin folicular junto a la FSH, y cuando su concentracin en sangre
alcanza valores mximos se dispara la ovulacin y el desarrollo del cuerpo lteo.
Adems, activa la sntesis y secrecin de andrgenos en clulas intersticiales de la
teca.

Hormonas ovricas
Las hormonas esteroides ovricas son los estrgenos, siendo el ms importante el
estradiol, y los gestgenos, representados por la progesterona. Se sintetizan en el folculo
ovrico en respuesta a las gonadotropinas hipofisarias y son las responsables de los cambios
que se producen tanto en el ovario como en el endometrio a lo largo de todo el ciclo menstrual.
Los estrgenos son producidos por las clulas granulosas del ovario gracias a la
actividad del enzima aromatasa, que convierte andrgenos y progesterona en
estrgenos. La funcin principal de los estrgenos es estimular la proliferacin celular
y el desarrollo de los rganos relacionados con la reproduccin, tales como los
ovarios, el tero, o las trompas de Falopio. Tienen una mayor importancia durante las
primeras fases del ciclo favoreciendo el desarrollo del ciclo menstrual que ser
explicado a continuacin.
La progesterona por su parte se sintetiza en las clulas tecales y su papel es
fundamental durante la segunda parte del ciclo para favorecer el mantenimiento del
cuerpo lteo y preparar el endometrio para la anidacin del embrin en el caso de que
se haya producido un embarazo.

Pgina |
10

Regulacin del eje endocrino


Como ya se ha comentado, las hormonas ovricas ejercen diversas acciones a nivel de
sus rganos diana, pero adems otra de sus funciones fundamentales es actuar sobre el
hipotlamo y la hipfisis inhibiendo la secrecin tanto de factores hipotalmicos como
hipofisarios. Se establecen por tanto una serie de circuitos de retroalimentacin, que permiten
la regulacin endocrina del eje (figura 2). En concreto, durante la mayor parte del ciclo un
aumento de las hormonas ovricas inhibe la liberacin tanto de las gonadotropinas hipofisarias
como de la GnRH (retroalimentacin negativa).

Figura 2: Regulacin endocrina del hipotlamo-hipfisis-gnadas.

No obstante, en un determinado periodo del ciclo, que coincide con el momento en el


que se produce la ovulacin, se produce el fenmeno contrario, y su aumento induce una mayor
liberacin de LH y en menor medida de FSH.
Por ltimo, es importante conocer la regulacin de este eje endocrino para entender que
cuando en un perfil hormonal aparece una concentracin de una hormona perifrica
anormalmente elevada o disminuida, esto puede deberse a un defecto en la glndula endocrina
perifrica, o bien a un problema en el hipotlamo o la hipfisis. Estas lesiones se denominan
trastornos endocrinos primarios (glndula), secundarios (hipfisis) o terciarios en funcin de
donde estn localizados.
3.2.2. CICLO OVRICO
Durante todo el ciclo menstrual el ovario sufre una serie de cambios mediados por la
FSH y la LH que van encaminados a la maduracin y liberacin de un nico vulo. En general,
este ciclo se divide en tres etapas que se exponen a continuacin:

Fase folicular: Durante los primeros das del ciclo menstrual, la adenohipfisis
comienza a secretar grandes cantidades de LH y FSH, siendo principalmente sta ltima
la encargada de inducir el crecimiento de varios folculos primarios cada mes, que
comienzan a secretar estrgenos. Despus de al menos una semana de crecimiento,
slo uno de los folculos prosigue su proceso de maduracin hasta convertirse en un
folculo maduro, y el resto comienzan a involucionar (atresia).
Ovulacin: En un ciclo menstrual tpico, la ovulacin suele ocurrir alrededor del da 14
del ciclo. El folculo maduro se rompe, y libera al vulo que es dirigido hacia la trompa
de Falopio, donde podra producirse la fecundacin del mismo. Como ya se ha
sealado, la produccin de estrgenos baja en esta fase, y comienza a aumentar la de
progesterona.

Fase ltea: Tras la ovulacin, las clulas de la granulosa y de la teca interna se


convierten en clulas lutenicas gracias fundamentalmente a la accin de la LH, y
forman en su conjunto lo que se conoce como cuerpo lteo, que va ir creciendo a lo
largo de una semana tras la ovulacin. Las clulas del cuerpo lteo segregan
estrgenos y grandes cantidades de progesterona, que ejercen la retroalimentacin
negativa sobre la adenohipfisis disminuyendo la liberacin de FSH y LH. Si la
fecundacin del vulo no se produce, el cuerpo lteo sufrir una degeneracin
transformndose en lo que se conoce como corpus albicans, que ya no produce
hormonas y terminar por ser reabsorbido. Esta involucin suele ocurrir en torno al da
26 del ciclo menstrual, aproximadamente a los 12 das de vida del cuerpo lteo. Al
cesar la produccin hormonal, desaparece la retroalimentacin negativa sobre la
adenohipfisis, y comienza a secretarse de nuevo las gonadotropinas que iniciarn un
nuevo ciclo ovrico. En caso de que se produjera la fecundacin del vulo liberado, el
cuerpo lteo se mantendr al menos durante el primer trimestre del embarazo.

3.2.3. CICLO ENDOMETRIAL


Los cambios hormonales que se producen a lo largo del ciclo sexual femenino tambin
afectan significativamente a otro rgano fundamental como es el tero, con el objetivo de
preparar el endometrio que se ha quedado reducido a una fina capa de clulas tras la
menstruacin para la posible anidacin del embrin en el caso de que se produzca la
fecundacin. De nuevo, en este ciclo se pueden diferenciar tres fases diferentes que se
describirn brevemente a continuacin:

Fase proliferativa: Esta fase se conoce tambin con el nombre de fase estrognica, ya
que debido a la influencia de los estrgenos que se producen durante la fase folicular
del ciclo ovrico, las clulas del estroma y las clulas epiteliales comienzan a proliferar,
aumentando tanto el espesor del endometrio como el nmero de glndulas y su
vascularizacin. Su duracin aproximada es de 11 das.
Fase secretora: Coincide con la fase final del ciclo ovrico, tras haberse producido la
ovulacin. En esta fase los estrgenos y fundamentalmente la progesterona producida
por el cuerpo lteo inducen la maduracin de las glndulas endometriales que
comienzan a almacenar lpidos y glucgeno, con el objetivo de que el endometrio tenga
grandes cantidades de nutrientes para favorecer la implantacin del vulo fecundado.
Esta fase puede durar en torno a 12 das, y al final de la misma el endometrio alcanza
su mximo espesor.
Menstruacin: En ausencia de fecundacin, la cada brusca de estrgenos que se
produce tras la formacin del corpus albicans, provoca una involucin del endometrio,
bloquendose la irrigacin y finalmente producindose una necrosis del mismo que
conllevar finalmente a la descamacin de las capas necrticas que es lo que se
conoce como menstruacin.

3.2.4. PERIODO FRTIL DEL CICLO MENSTRUAL


Es importante sealar que una vez que el vulo es expulsado, su viabilidad no supera
las 24 horas, y por lo tanto el tiempo disponible para que se produzca la fecundacin es
extremadamente corto. No obstante, la viabilidad de los espermatozoides es significativamente
mayor a la del vulo, ya que pueden mantenerse frtiles en el aparato reproductor femenino
hasta 5 das despus de haberse producido la relacin sexual. En definitiva, para que tenga
lugar la fecundacin, el coito debe producirse en algn momento entre 4-5 das antes de la
ovulacin y hasta unas horas despus de sta.

Figura 3: Ciclo menstrual. A: cambios producidos durante el ciclo ovrico; B:


cambios de la temperatura corporal; C: Cambios en el perfil hormonal; D: ciclo
endometrial.

4. CAPTULO 2. TIPOS DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS


4.1. MTODOS NATURALES
Los mtodos naturales estn basados en el conocimiento de la fertilidad por parte de la
mujer, es decir se debe observar y registrar durante varios ciclos menstruales todos los signos y
sntomas relacionados con el periodo frtil, tales como el cambio en el moco cervical o
variaciones en la temperatura basal. Una vez identificado dicho periodo frtil, la mujer debe
abstenerse de mantener relaciones sexuales si desea evitar un embarazo.
Pese a que estos mtodos pueden suponer una alternativa a aquellas mujeres que no
pueden recurrir a otro tipo de anticonceptivos, se debe dejar claro que son mtodos con un
elevado ndice de fallos, y que no son efectivos en aquellas mujeres cuyos ciclos son
irregulares. Por otro lado, desde un punto de vista de la salud reproductiva de la mujer, estos
(10,11)
mtodos no protegen frente a infecciones de transmisin sexual (ITS).
4.1.1. MTODO DEL CALENDARIO (OGINO-KNAUS)
Se basa en el clculo de la probabilidad del periodo frtil de la mujer. La mujer debe
registrar la duracin de sus ciclos menstruales durante un mnimo de 6 meses, y est
contraindicado en mujeres cuyos ciclos sean irregulares o bien haya una diferencia mayor de 10
das entre el ciclo ms corto y el ms largo. Para el clculo del periodo frtil se deben restar 18
das a la duracin del ciclo ms corto, conocindose as el primer da de fertilidad. El ltimo da
frtil sera el resultante de restar 11 das a la duracin ciclo ms largo. Si se restan 18 das al
ciclo ms corto, se conoce el primer da de fertilidad. Para calcular el ltimo da frtil se deben
(11)
restar 11 das al ciclo ms largo.
4.1.2. MTODO BILLINGS
Est basado en la observacin del moco cervical, teniendo en cuenta que, al igual que
el anterior mtodo, debe conocerse el periodo frtil de la mujer, que en este caso se conoce
estudiando las caractersticas del moco cervical. Durante el periodo infrtil el moco es escaso,
turbio y amarillento. En cambio, durante el periodo frtil el moco es elstico, transparente,
abundante y fluido y se mantiene as durante unos das. La ovulacin suele ocurrir entre las 2448 horas posteriores. Este mtodo est contraindicado en aquellas mujeres con tratamientos
que alteren el medio, por ejemplo tratamientos hormonales, o bien en mujeres con secreciones
(11)
vaginales anmalas.
4.1.3. MTODO DE LA TEMPERATURA BASAL
Durante el ciclo menstrual, tienen lugar 2 fases trmicas, una hipotrmica durante la
menstruacin y otra hipertrmica durante la ovulacin, donde se produce un aumento de la
temperatura basal de 0,2 a 0,4 C, que es debida a la accin de la progesterona producida por
el cuerpo lteo. La pareja debe evitar mantener relaciones sexuales o utilizar otros mtodos
anticonceptivos desde el primer da de la menstruacin hasta 3 das despus de que la
temperatura se haya elevado.
Como recomendacin, la mujer debera realizar un registro previo de su temperatura
durante al menos 2-3 ciclos. Este mtodo est contraindicado en enfermedades que modifiquen
(11)
la temperatura basal.

4.1.4. MTODO SINTOTRMICO


Es un mtodo ms complejo basado en la combinacin de los 3 mtodos anteriores. En
concreto, se usa el mtodo del calendario y el del moco cervical para delimitar el comienzo del
periodo frtil y el moco cervical y la temperatura basal para conocer el final del periodo. De
(10)
todos los mtodos naturales, es el que obliga a un periodo de abstinencia menor.
4.1.5. MTODO DE LA LACTANCIA Y AMENORREA (MELA)
Se basa en la infertilidad natural que ocurre cuando una mujer est amenorreica y
amamanta plenamente. Para que pueda ser considerado como efectivo, deben cumplirse 3
criterios: que no se haya iniciado la menstruacin, que el bebe tenga menos de 6 meses y que
la lactancia sea exclusivamente materna y con un intervalo entre mamadas menor de 4-6 horas
tanto durante el da como la noche. La posibilidad de embarazo es prcticamente nula durante
los primeros tres meses siempre que se cumplan los criterios establecidos. Pese a ser un
mtodo eficaz, tiene como desventaja su limitacin en el tiempo (6 meses), as como la
dificultad de mantener un correcto patrn de lactancia una vez que el beb va creciendo. Por
ltimo, es importante sealar que durante la lactancia puede producirse ovulacin sin que
necesariamente aparezca la menstruacin, especialmente cuando el tiempo entre tomas se va
alargando. Por lo tanto, es un mtodo poco fiable en el caso de que se pretenda evitar un
(11)
embarazo.
4.2. MTODOS DE BARRERA
Son aquellos mtodos que impiden el paso del espermatozoide al canal cervical mediante
una barrera mecnica, qumica o ambas. Se colocan directamente sobre los rganos genitales
(10)
femeninos o masculinos.
4.2.1. PRESERVATIVO MASCULINO
Es una funda que se coloca sobre el pene erecto antes de la penetracin impidiendo
que los espermatozoides entren en la vagina y evitando as un posible embarazo. Adems este
mtodo ofrece proteccin tambin frente a las ETS. Actualmente, junto con la anticoncepcin
hormonal, es el mtodo ms utilizado ya que es econmico, no requiere de prescripcin mdica
y su uso carece de efectos secundarios. Con un uso correcto del preservativo su eficacia es
(11)
muy elevada, siendo la tasa de embarazos no deseados inferior al 10%.
4.2.2. PRESERVATIVO FEMENINO
Se trata de una funda holgada, con dos anillos, uno externo abierto y otro interno
cerrado, que se adapta a la vagina, creando una barrera que impide el contacto entre los
espermatozoides y el vulo. Si bien su eficacia es similar a la del preservativo masculino, este
mtodo es muy poco utilizado ya que su colocacin es ms difcil y exige adiestramiento a la
paciente. Otra diferencia con respecto al preservativo sera el precio, siendo el femenino ms
(11)
caro que el masculino.
4.2.3. ESPERMICIDAS
Sustancias qumicas que se introducen profundamente en la vagina antes de la
relacin sexual. Actan rompiendo la membrana de las clulas del esperma, matndolas o
enlenteciendo su movimiento.
Actualmente en el mercado se pueden encontrar en diferentes formatos, cuyas
caractersticas implican algunas diferencias en cuanto a su uso. En forma de vulos, tabletas o
supositorios deben introducirse entre 10 y 15 minutos antes del coito. En el caso der cremas o
espumas se debern aplicar antes de la penetracin, ya que son de accin inmediata.

En cuanto a las contraindicaciones, se ha de considerar una posible reaccin alrgica


por cualquiera de los miembros de la pareja. Es importante sealar tambin que su eficacia es
mucho menor a la de otros mtodos de barrera, por lo que su uso suele estar recomendado
(11)
como refuerzo de otros mtodos.
4.2.4. DIAFRAGMA
Se trata de un capuchn blando, normalmente de ltex, habindolo de otros materiales,
que recubre el crvix impidiendo la entrada del espermatozoide. Se utiliza combinado con
espermicidas para aumentar su eficacia. Puede colocarse unos minutos antes de la relacin
sexual o hasta 6 horas antes. Se retira pasadas 6-8 horas del ltimo coito pero nunca despus
de 24 horas. Est contraindicado en aquellas mujeres que puedan presentar alergia a alguno de
sus componentes, mujeres con alguna anomala anatmica del cuello uterino o la vagina y en
mujeres con antecedentes de shock txico.
El uso del diafragma requiere de un examen plvico previo por parte del profesional de
la salud ya que hay varias tallas disponibles, y adems la mujer requiere entrenamiento para su
correcta colocacin y extraccin, asegurando as un buen uso.
Protege frente a determinadas ETS (Gonorrea, Tricomoniasis, Clamidia), pero en general
no se recomienda su uso cuando se persigue evitar la transmisin de este tipo de infecciones.
(11)
4.2.5. ESPONJA VAGINAL
Esponja sinttica y blanda que, al igual que el diafragma, se utiliza siempre con un
espermicida que se activa al mojar la esponja completamente. Se retira unas 8 horas despus
del coito y es de un nico uso. Su colocacin es algo ms complicada que el diafragma y no
(11)
protege frente a las ITS. Por lo tanto, es un mtodo poco recomendable.
4.3. MTODOS HORMONALES
La anticoncepcin hormonal es aquella basada en el aporte de hormonas ovricas a
nuestro organismo de manera exgena. Los anticonceptivos hormonales pueden clasificarse
en funcin del tipo de hormonas que contengan, siendo los llamados combinados aquellos
compuestos que utilizan estrgenos y progestgeno; el otro gran grupo de anticonceptivos
hormonales son los conocidos como gestgenos, que utilizan nicamente un progestgeno.
(12,13)
4.3.1. ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS (AOC)
El efecto anticonceptivo de los mtodos hormonales combinados se debe
fundamentalmente al efecto del progestgeno, que suprime la liberacin de la LH hipofisaria y
por tanto impide la ovulacin. Asimismo dificulta el transporte de esperma al disminuir el moco
cervical e impide la implantacin al modificar la estructura del endometrio. Por su parte el
estrgeno contribuye a inhibir la ovulacin al suprimir la liberacin de FSH y LH, y previene la
formacin del folculo dominante.
Los primeros anticonceptivos que salieron al mercado contenan dosis altas de
estrgeno (50 g), pero en los ltimos aos las investigaciones se han dirigido a disminuir la
dosis hormonal dado el elevado riesgo de efectos secundarios perjudiciales atribuibles a los
estrgenos a dosis elevadas. Actualmente, los anticonceptivos que se comercializan llevan
dosis mucho ms bajas, de 35 a 30.2 g, o incluso ultrabajas (15 g).

Con respecto a sus propiedades farmacolgicas, los progestgenos ms utilizados se


clasifican en funcin de su estructura molecular en: estranos, gonanos y pregnanos, que se
utilizan fundamentalmente en mtodos inyectables. En cuanto a los estrgenos, slo hay dos
compuestos que se utilizan habitualmente: el Etinil-estradiol (EE), que es la molcula
farmacolgicamente activa, y el Mestranol, que es inactivo y debe ser transformado en EE para
(14)
ejercer sus acciones.
4.3.1.1.

Pldora
Pldoras constituidas por dosis bajas de un estrgeno y un progestgeno.(10)
Cmo se utiliza?
Para conocer el funcionamiento de este mtodo es necesario saber que habitualmente
se encuentra en presentaciones mensuales de 21 o 28 comprimidos (7 son placebo), si bien se
han comercializado en los ltimos aos formatos diferentes como 24/4 o incluso pldoras que
deben consumirse durante 84 das, lo que permite a la mujer menstruar una vez cada 3 meses.
En general el comienzo de la toma de la primera pldora ha de coincidir con el primer da de la
menstruacin y deber alargarse hasta la finalizacin de los 21 comprimidos, momento en el
que tiene lugar una semana de descanso. En las presentaciones de 28 comprimidos, no existe
periodo de descanso, siendo los 7 ltimos comprimidos de distinto color al no contener carga
hormonal (comprimidos recordatorios). La toma de los comprimidos debe realizarse todos los
das en la misma franja horaria. El sangrado tendr lugar en el periodo de descanso o bien
(10,11)
durante la toma de los comprimidos placebo.
Beneficios para la salud
Por un lado la toma de los AOC ayuda a la prevencin del embarazo, del cncer
endometrial y ovrico y de la enfermedad plvica inflamatoria sintomtica. Tambin pueden
ayudar a proteger frente a quistes ovricos y aquellas anemias provocadas por falta de hierro.
Por otro lado, reducen la existencia de calambres y dolor durante la menstruacin, vello
excesivo en el rostro o en el cuerpo, problemas con el sangrado menstrual y los sntomas del
(11)
sndrome ovrico poliqustico y la endometriosis.
Riesgos para la salud
Aunque estn considerados como raros, es posible que exista riesgo de que se
(11)
produzcan trombosis s o embolias, es decir incrementan el riesgo cardiovascular.
Ventajas

(10)

Reglas escasas y menos dolorosas.

Disminucin de sntomas andrgenicos (vello, acn).

Pueden ser utilizados en cualquier momento de la vida frtil de la mujer.

Su uso puede ser interrumpido en cualquier momento y la fertilidad es recuperada de forma


inmediata.
Desventajas

Gran eficacia como anticonceptivo (99%).

(10)

La necesidad de toma diaria de los comprimidos puede resultar molesta para algunas de las
usuarias y puede provocar olvidos en la toma.

Pueden ocasionar alteraciones en la libido.

Pueden ocasionar fluctuaciones en el peso corporal.

Debe tenerse precaucin si se producen vmitos o gastroenteritis.

No protege contra enfermedades de transmisin sexual (ETS).

4.3.1.2.

Inyectables mensuales

Se trata de inyecciones que se administran por va intramuscular con una frecuencia


mensual, y que estn compuestas por un estrgeno y un progestgeno que, al igual que la
pldora, funcionan impidiendo la ovulacin. Se suelen administrar en la regin gltea o en el
msculo deltoides.
Cmo se utiliza?

(10,11)

La primera dosis de inyectable deber administrarse el primer da del ciclo menstrual y


deber ser repetida cada 30 das, pudiendo adelantarse o retrasarse un mximo de 3 das.
(10,11)
(10,11)
Ventajas

Alta eficacia anticonceptiva (similar a la pldora).

Administracin mensual.
(10,11)
Desventajas

Alta presencia de alteraciones el ciclo menstrual.

No protege frente a las ETS.


4.3.1.3.

Anillo vaginal

El anillo es un dispositivo flexible de uso mensual, que colocado en la vagina libera de


manera continuada un estrgeno y un progestgeno que pasan a travs de la mucosa vaginal
(11)
hacia el torrente sanguneo.
Cmo se utiliza?
El anillo debe ser introducido en la vagina entre el primer y el quinto da del ciclo
mensual y permanecer en ella durante 3 semanas. Tras este periodo, el dispositivo debe ser
retirado y la mujer permanecer una semana sin introducir uno nuevo, es la denominada
semana de descanso durante la cual se producir el sangrado menstrual. Una vez terminada
dicha semana, la mujer introducir un nuevo dispositivo. Si se necesita quitar por algn motivo,
(14)
puede estar hasta tres horas fuera sin perder su eficacia.
Ventajas

(10,11)

Compatible con uso de tampones y vulos por va vaginal.

Contiene una menor dosis hormonal.

La recuperacin de la fertilidad tras dejar de usarlo es inmediata.


Desventajas

(10,11)

Pueden aparecer efectos secundarios tales como cambios en la menstruacin, cefaleas,


vaginitis, etc.

No protege frente a las ETS.

4.3.1.4.

Parche transdrmico

Es un mtodo hormonal combinado en el que se liberan las hormonas directamente por


va transdrmica desde la piel hacia el torrente sanguneo. Su uso es semanal, y en general
tiene los mismos beneficios y contraindicaciones que la pldora, excepto que al actuar por va
(15,16)
transdrmica, su eficacia no se vera afectada en caso de padecer nauseas o vmitos.
Cmo se utiliza?
Se empieza el primer da de la regla y se cambia cada semana durante 3 semanas. La
cuarta, en la que no se utiliza parche, tendr lugar la menstruacin. Se debe colocar en zonas
limpias, secas y sin vello, y es recomendable ir rotando el sitio colocacin. Su uso est
recomendando en mujeres de menos de 90 kg de peso, ya que a mayor porcentaje de grasa
(15,1)
corporal su eficacia podra disminuir.
Pueden aparecer efectos secundarios tales como prurito cutneo, cefaleas, sensibilidad y dolor
mamario, etc.
4.3.2. ANTICONCEPTIVOS SLO CON GESTGENO
Como ya se ha comentado, este tipo de anticonceptivos contienen slo una hormona,
un progestgeno, que mimetiza las acciones de la progesterona endgena. Desde un punto de
vista fisiolgico, los progestgenos actan mediante retroalimentacin negativa inhibiendo la
ovulacin al impedir el pico de LH y FSH. Adems, disminuyen tanto la cantidad como el
espesor del moco cervical, reducen el nmero de glndulas endometriales, inhiben el nmero de
receptores de progesterona en los tejidos diana e inducen una degeneracin prematura del
(17,11)
cuerpo lteo.
Actualmente los gestgenos disponibles en el mercado pueden agruparse en dos
grandes grupos: compuestos relacionados estructuralmente con la progesterona y compuestos
estructuralmente relacionados con la testosterona (Anexo 1).
4.3.2.1.

Minipldora

Contiene un progestgeno a dosis baja pero no contiene estrgenos, por lo tanto es un


eficaz anticonceptivo, pero no regula el ciclo menstrual. Al no tener estrgenos es el mtodo
ideal para mujeres que estn con la lactancia materna, y en general para todas aquellas que no
(17,7)
pueden utilizar mtodos que contengan estrgenos.
Cmo se utiliza?
Se debe empezar el primer da de regla o en el caso concreto de mujeres en periodo de
lactancia, despus de las 6 semanas posteriores al parto. Al tratarse de un formato de 28
pastillas sin placebo, no hay semana de descanso, por lo que una vez se termina un blster se
deber comenzar con el siguiente. Cualquier patrn de sangrado es normal, aunque la tendencia
(17,7)
es a la amenorrea.
(17,7)
Ventajas

Pueden tomarla las mujeres fumadoras, con elevado riesgo cardiovascular y mujeres en
periodo de lactancia.

Al no tener estrgenos, se disminuyen los efectos secundarios derivados del tratamiento con
los mismos (riesgo cardiovascular fundamentalmente).

Disminucin del sangrado menstrual excesivo y del dolor plvico asociado.

Disminuye el dolor en mujeres con endometriosis.

Disminuye el riesgo de desarrollar cncer de endometrio y cncer de ovario.

(17,7,14)
Desventajas

Pueden producirse sangrados irregulares.

Cefaleas y mareos.

El humor puede verse afectado.

Dolor en senos y abdomen.

Nauseas.
4.3.2.2.

Inyectables

Acta inhibiendo la ovulacin y alterando el moco, contiene un progestgeno y no


contienen estrgeno, por lo tanto al igual que el caso anterior lo pueden utilizar mujeres que
estn en periodo de lactancia.
Existen dos tipos en el mercado: Medroxiprogesterona de depsito (AMPD), que se
aplica cada 13 semanas; y los que contienen Enantato de Noritisterona (NET-EN), que se aplican
cada 2 meses.
Cmo se utiliza?
Se administran por va intramuscular.
Desventajas

Pueden aparecer efectos secundarios como aumento de peso, dolor de cabeza y mareos,
cambios en el estado de nimo, disminucin de la libido, alteracin en el patrn de
sangrado, etc.

Se debe regresar a la consulta en un tiempo prolongado: peligro de olvido.


(18,11)

No protege frente a las ETS.


4.3.2.3.

Implantes

Son pequeas varillas flexibles que contienen un progestgeno que se va liberando. Es


(11,14)
un mtodo de larga duracin, 3 a 5 aos.
Cmo se utiliza?
Se colocan mediante una inyeccin subcutnea, por el personal sanitario. Normalmente
se coloca en el brazo no dominante, entre el bceps y el trceps. La insercin del implante se
(11,14)
recomienda que sea en los primeros das de regla.
Ventajas

Rpido retardo a la fertilidad tras su extraccin.


(11)
Es actualmente el anticonceptivo ms eficaz, un 99%

4.3.3. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (PAE)


Se las conoce comnmente con el nombre de pldora del da despus o pldora
postcoital. Se trata de pldoras que actan evitando el embarazo, pero no interrumpen un
embarazo ya en curso. En cuanto a su contenido hormonal, existen dos formatos: aquellas que
slo contienen un progestgeno (normalmente Levonorgestrel), o las que contienen una
combinacin de estrgeno y progestgeno. El mecanismo de actuacin es en ambos casos el
mismo, retrasando o impidiendo la liberacin del vulo. Es importante recalcar que slo protege
frente a posibles embarazos que se hayan producido en los cinco das anteriores, de tal
manera que la mujer puede quedarse embarazada despus de tomar la PAE. Como su propio
nombre indica, se trata de un mtodo de emergencia para casos excepcionales, no es un
(11)
mtodo anticonceptivo como tal.

Pgina |
20

Cmo se utiliza?
Se debe tomar 1 comprimido lo antes posible, durante los 5 primeros das posteriores
al acto sin proteccin. Su eficacia guarda una relacin directa con el tiempo transcurrido desde
que se produjo la relacin sexual, siendo ms eficaz a la hora de evitar el embarazo cuanto
antes se tome. Las pldoras que contienen como progestgeno Levonorgestrel pueden ser
usadas dentro de las primeras 72 horas despus del coito; otras pldoras que contienen Acetato
(11)
de Ulipistral, pueden ser utilizadas entre las 72-120 horas despus del coito.
Inconvenientes
Puede producir un gran nmero de efectos secundarios tales como nauseas, cefaleas, dolor
(11)
abdominal, etc.
4.3.4. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Se trata de un mtodo anticonceptivo de larga duracin ya que puede permanecer
colocado hasta 5 aos dependiendo del modelo, pero a la vez es un mtodo reversible. Se trata
de uno de los mtodos de mayor eficacia si es utilizado correctamente, con un tasa de
embarazos no deseados menor del 1% (gua planificacin familiar OMS). Entre los
inconvenientes que podran atribuirse a este mtodo estara en primer lugar que su colocacin
debe ser realizada por un gineclogo, y requiere por tanto de revisiones peridicas. En segundo
lugar, que no protege frente a ITS. En el mercado actual pueden encontrarse dos tipos de
(11)
dispositivos: DIU de cobre y DIU hormonal.
4.3.4.1.

DIU de cobre

Es un pequeo dispositivo flexible que se introduce en el tero por va vaginal, llevan


atados uno o dos hilos que atraviesan el crvix y quedan colgados en la vagina para el momento
de la retirada. Es aconsejable insertarlo durante la menstruacin ya que el cuello del tero est
ms abierto, pero puede ser insertado en cualquier da del ciclo. Una vez dentro del tero,
dificulta el ascenso de los espermatozoides y crea un entorno hostil para su supervivencia. Por
otro lado, en respuesta al cuerpo extrao introducido, se genera una reaccin inflamatoria en el
endometrio que produce una serie de cambios celulares que daan tanto al esperma como al
vulo antes de que se produzca la implantacin.
Entre los inconvenientes de este mtodo podran citarse que aumenta el riesgo de
(19,11)
padecer menstruaciones ms abundantes y dolorosas (dismenorrea).
4.3.4.2.

DIU hormonal (Levonorgestrel)

Se trata de un dispositivo similar al anterior en cuanto a estructura y duracin (hasta 5 aos)


pero en este caso libera pequeas cantidades de un progestgeno (Levonorgestrel) cada da.
Por lo tanto sus efectos anticonceptivos estn basados en dos mecanismos:
2.

1.
Como DIU produce una reaccin de cuerpo extrao en el endometrio.
Los efectos hormonales del progestgeno producen cambios en la morfologa del
endometrio evitando la proliferacin del mismo, y espesando el moco cervical lo que
dificulta el acceso de los espermatozoides.

Adems de su funcin anticonceptiva, este dispositivo est indicado para el tratamiento


de hipermenorreas e hiperplasia endometrial, dismenorrea asociada a endometriosis y de la
hemorragia uterina disfuncional ya que debido a su accin hormonal reduce el sangrado
(11,19)
menstrual tanto en duracin como como en cantidad.

4.3.5. MTODOS QUIRRGICOS


4.3.5.1.Ligadura de Trompas
Proceso quirrgico irreversible que est basado en cortar o bloquear la trompa de
Falopio, evitando que los vulos la atraviesen y por tanto sean fecundados por el
espermatozoide.
Al tratarse de un mtodo irreversible, est indicado en parejas estables que no deseen
tener descendencia, o bien estara indicado en aquellas mujeres en las que una situacin de
embarazo conllevara alteraciones de su salud mental y/o fsica. Obviamente se trata de un
mtodo altamente eficaz pero cabe destacar que no protege frente a las ITS.
La intervencin se realiza bajo anestesia general y puede realizarse mediante dos
(10,11)
abordajes quirrgicos:

Reseccin segmentaria o salpinguectoma parcial.


Desvascularizacin o lesin mecnica de la trompa.

4.3.5.2.Esterilizacin tubrica (Essure)


Consiste en la insercin de unos microinsertos flexibles en las trompas de Falopio
mediante histeroscopia a travs de la va vaginal. La operacin se realiza de manera
ambulatoria, no precisa anestesia y el mtodo comienza a ser efectivo a partir de los 3 meses
desde su implantacin, tiempo durante el cual la paciente deber utilizar otro mtodo
anticonceptivo.
El mecanismo de accin est basado en que se produce una reaccin inflamatoria y
(20,21)
posterior fibrosis que obstruye la trompa.

5.

CAPITULO

3.

CRITERIOS

DE

ELEGIBILIDAD

DEL

MTODO

ANTICONCEPTIVO. PAPEL DE LA ENFERMERA.


Cuando una mujer acude a los profesionales sanitarios para elegir un mtodo
anticonceptivo, el profesional de enfermera tiene un papel fundamental a la hora de aconsejar
a la usuaria el mtodo que mejor se adapta a sus necesidades. Con el fin de encontrar el mejor
mtodo anticonceptivo se deben tener en cuenta una serie de aspectos previos, algunos de
ellos sern dependientes de cada mujer. Dichos aspectos podramos englobarlos en dos
grandes grupos: mtodo y paciente.
5.1. CRITERIOS RELACIONADOS CON EL MTODO ANTICONCEPTIVO
Se incluyen en este grupo aspectos tales como la eficacia, el precio, la reversibilidad o
incluso la facilidad de su uso.
1. Eficacia: Uno de los datos que se usa habitualmente para valorar la eficacia de un mtodo es
un ndice estadstico, conocido como ndice de Pearl (IP), que est basado en el nmero
de embarazos no planificados por cada 100 mujeres/ao (100 mujeres-ao), es decir, el
nmero de embarazos que sucederan en un grupo de 100 mujeres utilizando el mtodo durante
un ao. Hay que tener en cuenta que la eficacia terica, que es la que se obtendra asumiendo
un uso perfecto, difiere en algo a la eficacia real, que es que la que se obtendr en condiciones
normales de uso asumiendo que puede haber errores derivados del mal uso por parte de la
(22,14)
mujer.
. En la tabla 1 se recogen los datos de eficacia terica y real de algunos de los
mtodos anticonceptivos ms representativos.
2. Seguridad: Capacidad del mtodo anticonceptivo de no producir sobre la usuaria efectos
indeseados que puedan afectar a su salud.
3. Precio: En este sentido, hay mtodos anticonceptivos hormonales que estn financiados, si
bien la mayor parte de ellos no lo estn. Es un factor muy importante en algunos sectores de la
poblacin, tales como adolescentes o personas con pocos recursos econmicos. Asimismo,
otro factor adicional que debera tenerse en cuenta a la hora de valorar el precio sera la
frecuencia de relaciones sexuales.
4. Reversibilidad: Se trata simplemente de la posibilidad de recuperacin reproductiva al
interrumpir el uso de un mtodo. Todos en principio son mtodos reversibles, salvo los mtodos
quirrgicos, si bien la vuelta a la fertilidad no es inmediata con algunos de los mtodos
descritos en este trabajo.
5. Relacin con el coito: Puede tener una relacin inmediata o lejana con el coito.
6. Complejidad de uso: Es importante asegurarse de que la usuaria tenga el conocimiento y
entienda el uso del mtodo.
7. Efectos beneficiosos: Algunos mtodos pueden mejorar el acn y el hirsutismo.

(22,14)

MTODO ANTICONCEPTIVO

EFICACIA

EFICACIA

TERICA (%)

REAL (%)

Implante

0,05

DIU (Levonorgestrel)

0,1

Esterilizacin femenina

0,5

DIU de Cobre

0,6

AOC

0,1

Preservativo

Diafragma

Espermicidas

18

Ningn mtodo

85

0,
0
0,
1
0,
5
0,
8
1
5
1
6
2
9
8
5

Tabla 1: ndice de Pearl (IP) de los diferentes mtodos anticonceptivos.


(14)
Fuente: Modificada de Sonalkar S. et al., 2014
.
5.2. CRITERIOS RELACIONADOS CON EL TIPO DE PACIENTE
Se deber realizar un cuestionario previo que nos permita valorar el mejor mtodo de
eleccin en funcin de aspectos tales como si tiene pareja estable, si lleva una vida sexual
activa, su edad o sus expectativas reproductivas. Es importante identificar a aquellas mujeres
con alto riesgo de ITS, y proporcionar la informacin necesaria para evitar el contagio.
Por otro lado, es recomendable realizar una anamnesis y exploracin a la mujer que nos
permita descartar posibles factores personales clave a la hora de la eleccin del mtodo.
Centrndonos en la historia clnica se debe descartar que est contraindicado su uso, por
ejemplo valorando si tiene factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares y/o
personales de accidentes cardiovasculares o enfermedad cardiaca, obesidad, tabaquismo,
diabetes, hipertensin), y conocer todos los antecedentes obsttricos y ginecolgicos. En
segundo lugar, es recomendable realizar una exploracin para determinar cifras de tensin
arterial y conocer su ndice de masa corporal. En la exploracin debera incluirse una inspeccin
de la piel, en busca de enfermedades tales como el hirsutismo o el acn. Tambin podra
realizarse una exploracin mamaria y una citologa, si bien no es obligatorio.
En mujeres mayores de 45 aos, es recomendable realizar una analtica sangunea
para conocer las determinaciones en sangre de glucosa, colesterol y triglicridos, aunque de
nuevo no son datos estrictamente necesarios a la hora de la eleccin del mtodo
(22,14)
anticonceptivo.

5.3. CRITERIOS
HORMONALES

DE

ELECCIN

DE

LOS

MTODOS

ANTICONCEPTIVOS

En los ltimos aos, el objetivo de la anticoncepcin hormonal ha sido reducir las dosis
elevadas de estrgenos para disminuir el riesgo de efectos secundarios indeseados, pero
siempre manteniendo la eficacia anticonceptiva. Con respecto a los gestgenos, el objetivo ha
sido ir obteniendo compuestos que se asemejen a la progesterona endgena para evitar los
efectos andrognicos producidos por los compuestos cuya estructura era similar a la de la
testosterona.
Dada la gran variedad de mtodos anticonceptivos hormonales es importante tener en
cuenta otra serie de situaciones clnicas especficas con las que el profesional de enfermera
podra encontrarse en su prctica diaria y que son importantes a la hora de seleccionar el
mtodo hormonal ms adecuado, en base tanto al tipo de anticoncepcin hormonal (gestgenos
o combinada), como tambin a la dosis de los mismos. Algunas de estas situaciones,
relacionadas fundamentalmente con el uso de gestgenos, se exponen a continuacin.

Aumento de peso: El efecto hormonal de los estrgenos empleados en los


anticonceptivos hormonales combinados, puedo producir retencin de lquidos.
Dicha retencin podra ser motivo de abandono de este mtodo, ya que es una
de las quejas ms comunes por parte de las usuarias. En este caso se debera
de elegir un gestgeno que disminuya la retencin de lquidos, se conseguira
con un gestgeno de accin anti- andrognica y anti-mineralocorticoideo
(Drospirenona).
Sndrome premenstrual: Conjunto de sntomas fsicos y psquicos que preceden
a la menstruacin. El uso de anticonceptivos que contengan Drospirenona
mejora estos sntomas.
Menorragia: Son menstruaciones duraderas con sangrados abundantes en
ausencia de otras anormalidades de inters. En general, todos los mtodos
anticonceptivos hormonales disminuyen el sangrado menstrual. Ms
concretamente, aquellos que estn preparados con progestgenos de accin
anti-andrognica (Dienogest) disminuyen tanto la duracin como la cantidad de
sangrado.
Anemia: Como consecuencia de la menorragia. Todos los anticonceptivos
hormonales combinados ayudan a mejorar los depsitos de hierro.
Alteraciones del ciclo menstrual: Ms frecuente en adolescencia y
perimenopausia, se producen sangrados irregulares. Es recomendable en este
caso elegir preparados combinados de estrgenos sintticos (Etinilestradiol) en
concentraciones mayores a 20 mg y de progestgenos con accin antiandrognica (Dienogest), para controlar mejor el ciclo.
Dismenorrea: Menstruacin dolorosa. Todos los mtodos anticonceptivos
hormonales disminuyen los sntomas asociados al dolor.
Hiperandrogenismo: Donde las acciones biolgicas de los andrgenos estn
aumentadas, manifestado por aparicin de acn, hirsutismo, seborrea. Los
gestgenos de eleccin en este caso son aquello con accin anti-andrognica:
(23)
Acitrato de ciproterona, Dienogest, Drospirenona, Acetato de clormadinona.

Para el caso concreto de la anticoncepcin hormonal combinada, los criterios de


elegibilidad (OMS, 2009) se agrupan en diferentes categoras, en funcin de si su uso no
implica ningn problema (categora 1) o si su uso est totalmente contraindicado (categora 4)
(23)
. Las diferentes situaciones clnicas se recogen en el anexo 2.
Por ltimo, se ha decidido incluir en los anexos 3 a 5 una serie de algoritmos de
decisin utilizados frecuentemente en la prctica clnica diaria a la hora de escoger el mejor
mtodo anticonceptivo hormonal.

5.4. ACTUACIN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN LA ELECCIN DEL MTODO


ANTICONCEPTIVO DENTRO DE LA PRCTICA CLINICA DIARIA
Se presentan en este apartado algunos ejemplos de posibles casos clnicos a los que el
profesional de enfermera tendra que hacer frente en el ejercicio de su prctica diaria,
diferenciados en funcin del rango de edad y de los antecedentes personales.
Mujer de 17 aos, con pareja desde hace dos meses, fumadora, que acude a consulta para
recomendacin de un mtodo anticonceptivo.
Considerando la edad y la corta relacin con su pareja, sera aconsejable el uso de un
mtodo anticonceptivo como el preservativo, que protegera frente a las ETS. Por supuesto
tambin deberamos informarla acerca de los mtodos hormonales disponibles, ya que la
pldora no est contraindicada para su edad. Dado que se trata de una adolescente, sera muy
importante recalcar el hecho de que los mtodos hormonales no protegen frente a las ETS. El
tabaco no contraindica el uso de anticoncepcin hormonal por debajo de 35 aos, pero
(23)
aprovecharemos a realizar recomendaciones de deshabituacin tabquica.
Mujer de 30 aos, nulpara, con relacin estable, refiere utilizar el preservativo, pero comenta
que en alguna ocasin ha utilizado anticonceptivo de urgencia por mal uso del preservativo,
as que quiere tomar un mtodo hormonal. Refiere que tiene miedo a engordar.
Los anticonceptivos hormonales combinados no producen incremento de peso, pero pueden
condicionar una retencin de lquidos. En su caso se deber elegir un gestgeno con efecto
antimineralocorticoideo que contrarreste el efecto del estrgeno y disminuya la retencin de
(23)
lquidos.
Mujer multpara, con relacin estable, con hijos, y que expresa su deseo de no tener ms.
Tiene reglas regulares. Refiere ser muy despistada y tiene miedo de olvidar tomar la pldora o
colocarse un parche.
En este caso deberamos recomendarle un mtodo de larga duracin, del que no tuviera que
estar pendiente. La eleccin del mtodo en este caso podra ser el DIU de cobre que puede
(23)
durar hasta 5 aos o el DIU hormonal que dura 3 aos.
Mujer de 25 aos, nulpara que acude a consulta para recomendacin de un mtodo
anticonceptivo. Refiere que tiene ciclos irregulares y acn.
En este caso se la recomendar el uso un mtodo anticonceptivo combinado con
gestgeno con perfil anti-andrognico, por ejemplo el Acetato de Ciproterona durante 3 meses.
A continuacin elegiremos un preparado slo con gestgeno para mejorar el ciclo (por ejemplo
(23)
como Desogestrel o Drosperinona).
Mujer que acude a la consulta de enfermera para la cura de la herida quirrgica de una
cesrea, y quiere saber qu mtodo anticonceptivo puede utilizar durante la lactancia
materna.
En este caso podr utilizar el mtodo natural MELA, si presenta los tres criterios ya
explicados en este trabajo, si bien debe quedar claro que no es un mtodo con una alta
eficacia. Podramos sugerirle tambin el uso de mtodos de barrera como el preservativo, o bien
en el caso de que prefiera un mtodo anticonceptivo hormonal, aquellos mtodos basados slo
(23)
en el uso de gestgenos.

Mujer de 47 aos con problemas cardiolgicos e hipertensin, fumadora acude a consulta para
saber cules son los mtodos anticonceptivos ms recomendables que podra usar.
Dado los antecedentes de problemas cardiovasculares en esta paciente, los
anticonceptivos hormonales estaran contraindicados. En este caso, deberamos completar su
historia clnica preguntando acerca del tipo de relaciones, si tiene pareja estable y si busca un
mtodo de larga duracin (dada su edad es posible que s). En el caso de que tuviera pareja
estable podramos recomendarle la visita al gineclogo para la colocacin de un DIU de cobre,
cuya duracin aproximada sera de 5 aos. Si sus relaciones son espordicas y con diferentes
parejas, deberamos recordarle que el nico mtodo que protege frente a las ETS es el
(23)
preservativo.

6. BIBLIOGRAFA

(1) Carazo ET, Nadal BMJ. Principios de la anticoncepcin (I). Tema central. Anticoncepcin (I).
SEMERGEN [Internet] 2001; 27: 27-37. [acceso 18 febrero 2015]
(2) Carazo ET, Nadal BMJ. Principios de la anticoncepcin (I). SEMERGEN-Medicina de Familia.
Elsevier [Internet] 2001; 27(1):27-37 [acceso 18 de febrero 2015].
(3) Los anticonceptivos en la Antigedad Clsica. Actas del segundo seminario de estudios sobre la
mujer en la antigedad: (Valencia, 26-28 marzo 1998): Departamento de Historia de la
Antigedad de la Cultura Escrita [Internet] 2000 [acceso 18 de mayo 2015].
(4) Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo. Naciones Unidas
[Internet] 1995 [acceso 2 de septiembre 2015].
(5) Estudio poblacional sobre el uso y la opinin de los mtodos anticonceptivos en Espaa.
Informe de resultados. Observatorio de salud sexual y reproductiva de la SEC. [Internet] 2014
[acceso 2 de septiembre 2015].
(6) Estadsticas Sanitarias Mundiales 2014. OMS [Internet] 2014 [acceso 2 de septiembre de
2015].
(7) Gonzlez-Merlo J, Lalla Vicens JM, Fabre Gonzlez E, Gonzlez Bosquet E editors. Obstetricia. 6
ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013. [acceso 13 de marzo 2015].
(8) Tortora G., Derrickson B. Principios de anatoma y fisiologa.11 ed. Madrid: Panamericana
Mdica; 2010 [acceso 13 de marzo de 2015].
(9) Hall E., Guyton C. Compendio de fisiologa mdica.11ed. Madrid: Elsevier; 2007. [acceso 13 de
marzo de 2015].
(10)
Schwarcz R, Castro R, Galimberti D, Martnez OI, Garca O, Lomuto C, et al. Gua para el uso
de mtodos anticonceptivos. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nacin 2002. [acceso 19
de marzo 2015].
(11)
World Health Organization. Planificacin familiar: un manual mundial para proveedores:
actualizacin modificada en 2011: orientacin basada en la evidencia desarrollada gracias a la
colaboracin mundial. 2011. [acceso 19 de marzo 2015].
(12)
Trillo C, Navarro J. Gua prctica de Planificacin Familiar en Atencin Primaria. Mlaga:
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), Grupo de Planificacin
Familiar 2004. [acceso 19 de marzo 2015].
(13)
Garca Delgado P, Martnez Martnez F, Pintor Mrmol A, Caelles Franch N, Ibaez
Fernndez J. Anticonceptivos hormonales. Gua de utilizacin de medicamentos. Universidad de
Granada 2007:53-69. [acceso 19 de marzo 2015].
(14)
Sonalkar S, Schreiber CA, Barnhart KT. Contraception. Endotext. NCBI [Internet] 2014
[acceso 9 de septiembre 2015].
(15)
de la Cuesta Benjumea, Reyes, Tejeda CF, Goy EI. Actualizacin en anticoncepcin
hormona. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 2011; 35(3):75-87. [acceso
18 de febrero 2015].
(16)
de Castro FL, Prieto JL. Novedades en anticoncepcin hormonal. Informacin Teraputica
del Sistema Nacional de Salud 2005; 29(3):57-68 . [acceso 18 de febrero 2015].

(17)
Snchez Borrego R, Gmez Martnez M, Haya Palazuelo J, Martnez Benavides M, Martnez
Santos F, Mattos Guilln I, et al. Mtodos anticonceptivos con slo gestgenos. Revisin de
conjunto. Rev Iber Fertilidad 2002; 19:411-422. [acceso 18 de febrero 2015].
(18)
Rodrguez Ferr R, Gmez Garca L, Conde Martn M. Caracterizacin de las progestinas
inyectables y sus beneficios en la Planificacin Familiar. Revista cubana de Medicina General
Integral 2003; 19(2):0-0. [acceso 18 de febrero 2015].
(19)
Doval Conde JL., Abizanda Gonzalez M., Toquero Torre F., Vega Martinez M., Villegas Pablos
M. Gua de buena prctica en anticoncepcin. Madrid: IM&C; 2005. [acceso 18 de febrero
2015].
(20)
Sastre MM, Grimalt NF, Ferr AR, Mestre AT, Garca LG. Anticoncepcin irreversible
femenina con dispositivo Essure realizada en consulta. 2004. [acceso 18 de febrero 2015].
(21)
Sol V, Pardo J, Ricci P, Guiloff E. Nuevo mtodo de esterilizacin ambulatoria y
permanente con tcnica histeroscpica, ESSURE. Revista chilena de obstetricia y ginecologa
2005; 70(1):28-32. [acceso 18 de febrero 2015].
(22)
Soriano Fernndez H, Rodenas Garca L, Moreno Escribano D. Criterios de Elegibilidad de
Mtodos Anticonceptivos: Nuevas Recomendaciones. Revista Clnica de Medicina de Familia
2010; 3(3):206-216.[acceso 2 de septiembre de 2015].
(23)
Prez CE, Lobo AP. Gestgenos y mujeres. Algoritmos de decisin. Laboratorios EFFIK, S.A.
[Formato papel].

FUENTES DE LAS FIGURAS


Figura 1A. Sistema reproductor femenino y masculino. Lee, Aprende y Practica. Webnode
[acceso] Disponible en: http://aprendiendo-y-practicando.webnode.com.co/news/sistemareproductor-femenino-y-masculino/.
Figura 1B. Gonzlez PAR. Aparato reproductor femenino. SlideShare [Internet] 2014 [acceso]
Disponible en: http://es.slideshare.net/ALIRAQUEL/aparato-reproductor-femenino1.
Figura 2. Elaboracin propia.
Figura 3. Salv AM. Ciclo menstrual. Alteraciones del Ciclo Mentrual. GinecoSalud el portal de la
salud femenina [Internet] [acceso] Disponible en: http://ginecosalud.com/atrasomenstrual/ciclo-menstrual-normal.html.

7. ANEXOS

ANEXO 1. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON GESTGENO

Pgina |
30

ANEXO 2. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ANTICONCEPCION SOBRE


ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

ANEXO 3. ALGORITMO 1 DE DECISIN DE LOS MTODOS HORMONALES COMBINADOS

ANEXO 4. ALGORITMO 2 DE DECISIN DE LOS MTODOS HORMONALES COMBINADOS

ANEXO 5. ALGORITMO 3 DE DECISIN DE LOS MTODOS HORMONALES COMBINADOS