12.

2 Antiarrtmicos
El tratamiento de las arritmias requiere un diagnstico preciso del tipo de
arritmia, por lo que el electrocardiograma es esencial; las causas subyacentes
como la insuficiencia cardaca requieren un tratamiento adecuado.
Los antiarrtmicos se deben utilizar con precaucin pues muchos frmacos que
son eficaces en el tratamiento de arritmias pueden desencadenarlas en
algunas circunstancias; este efecto arritmognico est potenciado con
frecuencia por la hipokaliemia. Cuando los antiarrtmicos se administran en
combinacin, sus efectos intropos negativos aditivos pueden ser significativos,
sobre todo si la funcin miocrdica est alterada.
Fibrilacin auricular
El aumento de la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular puede
regularse
con
un bloqueador
beta-adrenrgico(bloqueador-beta)
o
con verapamilo. La digoxina a menudo es eficaz para mantener la frecuencia
en reposo; tambin es adecuada si la fibrilacin auricular se acompaa de
insuficiencia cardaca congestiva. De manera ocasional, si la frecuencia
ventricular requiere un tratamiento rpido, es necesaria la digoxina por va
intravenosa. Si no se consigue una regulacin adecuada en reposo o durante el
ejercicio, se puede aadir verapamilo con digoxina; pero se debe administrar
con precaucin si la funcin ventricular est alterada. Los anticoagulantes
estn indicados especialmente en la enfermedad valvular o miocrdica, y en las
personas de edad avanzada. En la prevencin del tromboembolismo,
la warfarina es preferible al cido acetilsaliclico. Si la fibrilacin auricular se
inicia durante las 48 horas previas y no parece que haya riesgo de
tromboembolismo sistmico, se puede administrar un antiarrtmico, como
la procainamida o la quinidina, para frenar la fibrilacin o para mantener el
ritmo sinusal tras cardioversin.
Flter auricular
La digoxina reduce a veces la frecuencia ventricular en reposo. La reversin a
ritmo sinusal se consigue mejor con cardioversin elctrica. Si la arritmia es de
larga duracin, antes de la cardioversin se debe considerar el tratamiento con
un anticoagulante para prevenir los mbolos. El verapamilo intravenoso
reduce la fibrilacin ventricular durante las crisis paroxsticas (inicio sbito e
intermitente) de flter auricular. Una dosis inicial por va intravenosa puede ir
seguida de tratamiento oral; con dosis altas puede producir hipotensin. No se
debe utilizar en las taquiarritmias con complejo QRS ancho, a no ser que se
haya demostrado con certeza un origen supraventricular. Si el flter no puede
ser revertido a ritmo sinusal, se pueden administrar antiarrtmicos como
la quinidina.
Taquicardia paroxstica supraventricular

En muchos pacientes sta remite espontneamente o puede revertir a ritmo

sinusal por estimulacin vagal refleja. Si esto fracasa, puede ser eficaz la
inyeccin intravenosa de un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador beta) o
verapamilo. El verapamilo nunca se debe administrar de manera concomitante
con un bloqueador beta, a causa del riesgo de hipotensin y asistolia.
Taquicardia ventricular
Una fibrilacin ventricular muy rpida produce colapso circulatorio profundo y
debe tratarse de manera inmediata con cardioversin elctrica. En pacientes
ms estables, se puede utilizar lidocana o procainamida por va intravenosa.
Tras restablecer el ritmo sinusal, se debe considerar tratamiento farmacolgico
para prevenir la recurrencia de la taquicardia ventricular; puede ser eficaz un
bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador beta) o verapamilo.
Las torsades de pointes es una forma especial de taquicardia ventricular
relacionada con un alargamiento del intervalo QT. El tratamiento inicial con una
infusin intravenosa de sulfato de magnesio (dosis habitual 2 g en 10-15
minutos, repetidos una vez si es necesario) junto con un marcapasos temporal
suele resultar eficaz; si no, se puede administrar una infusin de isoprenalina
con extrema precaucin hasta que se pueda colocar un marcapasos. La
isoprenalina es un simpaticomimtico intropo; aumenta la frecuencia cardaca
y acorta el intervalo QT, pero administrado en monoterapia puede producir
arritmias.
Bradiarritmias
La bradicardia sinusal (menos de 50 latidos/minuto) asociada a infarto agudo
de miocardio se puede tratar con atropina. En pacientes que no responden,
puede ser necesario un marcapasos temporal. En presencia de enfermedad del
ndulo sinusal intrnseco, los frmacos tienen un valor limitado para aumentar
el ritmo sinusal a largo plazo y suele ser necesario un marcapasos permanente.
Paro cardaco
En el paro cardaco, se administra epinefrina (adrenalina) por inyeccin
intravenosa a una dosis de 1 mg (10 ml de una solucin a 1:10.000) como parte
de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, atenolol 50 mg, 100 mg
Indicaciones: arritmias; angina (seccin 12.1); hipertensin (seccin 12.3);
profilaxis de la migraa (seccin 7.2)
Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vas
respiratorias (a no ser que no haya alternativa, con extrema precaucin y con

supervisin de un especialista); insuficiencia cardaca no regulada, angina de

Prinzmetal, bradicardia marcada, hipotensin, sndrome del seno enfermo,
bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, shock cardiognico;
acidosis metablica; arteriopata perifrica grave; feocromocitoma (a no ser que
se administre con un bloqueador adrenrgico alfa)
Precauciones: hay que evitar la retirada brusca sobre todo en la angina;
puede precipitar o empeorar una insuficiencia cardaca; gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); bloqueo auriculoventricular de primer grado; deterioro
de la funcin heptica en caso de hipertensin portal; hay que reducir la dosis
en caso de insuficiencia renal (Apndice 4); diabetes mellitus (pequea
disminucin de la tolerancia a la glucosa, enmascaramiento de los sntomas de
hipoglucemia); antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a los
alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina));
miastenia gravis; interacciones:Apndice 1
Posologa:
Arritmias, por va oral, ADULTOS 50 mg una vez al da, que se aumentan si es
necesario a 50 mg dos veces al da o bien 100 mg una vez al da
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea,
estreimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbacin
de claudicacin intermitente y fenmeno de Raynaud; broncospasmo;
bradicardia, insuficiencia cardaca, alteraciones de la conduccin, hipotensin;
trastornos del sueo, con pesadillas; depresin, confusin; hipoglucemia o
hiperglucemia; exacerbacin de psoriasis; casos raros de erupciones y
sequedad ocular (sndrome oculomucocutneo - reversible con la retirada)
Digoxina
Comprimidos, digoxina 62,5 microgramos, 250 microgramos
Solucin oral, digoxina 50 microgramos/ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), digoxina 250 microgramos/ml, ampolla 2
ml
Indicaciones: arritmias supraventriculares, sobre todo fibrilacin auricular;
insuficiencia cardaca (seccin 12.4)
Contraindicaciones: miocardiopata hipertrfica obstructiva (excepto tambin
fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca); sndrome de Wolf- ParkinsonWhite u otras vas accesorias, sobre todo si se acompaa de fibrilacin
auricular; bloqueo cardaco completo intermitente; bloqueo auriculoventricular
de segundo grado
Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo;
enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (hay que
reducir la dosis); alteracin renal (Apndice 4); hay que evitar la hipokaliemia;

hay que evitar la administracin intravenosa rpida (nusea y riesgo de

arritmias);
gestacin
(Apndice
2);
lactancia
(Apndice
3); interacciones:Apndice 1
Posologa:
Fibrilacin auricular, por va oral, ADULTOS 1-1,5 mg en varias dosis durante
24 horas para la digitalizacin rpida o bien 250 microgramos 1- 2 veces al da
si la digitalizacin es menos urgente; mantenimiento 62,5- 500 microgramos al
da (dosis mayores se pueden repartir), segn la funcin renal y la frecuencia
cardaca; intervalo habitual 125-250 microgramos al da (en pacientes de edad
avanzada son ms adecuadas dosis menores)
Regulacin urgente de la fibrilacin auricular, por infusin intravenosa, en 2
horas como mnimo, ADULTOS 0,75-1 mg
NOTA. Puede ser necesario reducir la dosis de la infusin si se ha administrado
digoxina u otro glucsido cardaco en las 2 semanas previas
Efectos adversos: habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen
anorexia, nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal; alteraciones visuales,
cefalea, fatiga, somnolencia, confusin, delirio, alucinaciones, depresin;
arritmias, bloqueo cardaco; raramente erupcin, isquemia intestinal;
ginecomastia con el uso a largo plazo; se ha descrito trombocitopenia
Epinefrina (adrenalina)
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato
microgramos/ml (1 por 10.000), ampolla 10 ml

de

epinefrina

100

Indicaciones: paro cardaco; anafilaxia (seccin 3.1)

Precauciones: enfermedad cardaca, hipertensin, arritmias, enfermedad
vascular cerebral; hipertiroidismo, diabetes mellitus; glaucoma de ngulo
cerrado; segunda fase del parto; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Precaucin: se utilizan diferentes diluciones de inyeccin de epinefrina
para diferentes vas de administracin
Paro cardaco, por inyeccin intravenosa a travs de una va central mediante
inyeccin de epinefrina a 1:10.000 (100 microgramos/ml) ADULTOS 1 mg (10
ml), repetidos a intervalos de 3 minutos si es necesario
NOTA. Si no hay colocada una va central, se administra la misma dosis por va
venosa perifrica, despus se limpia con una inyeccin de como mnimo 20 ml
de cloruro sdico al 0,9% (para acelerar la entrada a la circulacin)

Efectos adversos: ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades fras;

nusea, vmitos, sudoracin, debilidad, mareo, hiperglucemia; en sobredosis
arritmias, hemorragia cerebral, edema pulmonar
Isoprenalina
La isoprenalina es un antiarrtmico complementario de uso en enfermedades
raras o en circunstancias excepcionales
Inyeccin (Solucin para inyeccin),
microgramos/ml, ampolla 10 ml

clorhidrato

de

isoprenalina

20

Indicaciones: bradicardia grave, que no responde a la atropina; tratamiento

urgente a corto plazo del bloqueo cardaco; arritmias ventriculares secundarias
al bloqueo nodal auriculoventricular
Precauciones: cardiopata
isqumica,
hipertiroidismo; interacciones: Apndice 1

diabetes mellitus o

Posologa:
Enfermedades cardacas, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 20- 60
microgramos (1-3 ml de solucin que contiene 20 microgramos/ml); dosis
subsiguientes ajustadas segn el ritmo ventricular
Bradicardia, por infusin intravenosa, ADULTOS 1-4 microgramos/minuto
Bloqueo cardaco (crisis aguda de Stokes-Adams), por infusin intravenosa,
ADULTOS 4-8 microgramos/minuto
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: arritmias, hipotensin, sudoracin, temblor, cefalea,
palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, excitabilidad, insomnio
Lidocana, clorhidrato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de lidocana 20 mg/ml, ampolla
5 ml
Indicaciones: arritmias ventriculares (sobre todo despus de un infarto de
miocardio); anestesia local (seccin 1.2)
Contraindicaciones: enfermedad sinoatrial, cualquier grado de bloqueo
atrioventricular o cualquier otro tipo de trastorno de la conduccin, depresin
miocrdica grave, porfiria aguda o hipovolemia
Precauciones: dosis menores en insuficiencia cardaca congestiva,
bradicardia, alteracin heptica (Apndice 5), hipoxia marcada, depresin
respiratoria grave, tras ciruga cardaca y en pacientes de edad avanzada;
gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1

Posologa:
Arritmias ventriculares, por inyeccin intravenosa, ADULTOS, dosis de carga de
50-100 mg (o bien 1-1,5 mg/kg) a una velocidad de 25-50 mg/minuto, seguidos
inmediatamente por una infusin intravenosa de 1- 4 mg/minuto, con vigilancia
ECG de todos los pacientes (reduccin de la dosis de infusin si se requiere
durante ms de 24 horas)
IMPORTANTE: Tras la inyeccin intravenosa, la lidocana tiene una duracin de
accin corta (de 15-20 minutos). Si no se puede administrar en infusin
intravenosa inmediatamente, se puede repetir la inyeccin intravenosa inicial
de 50-100 mg una o dos veces a intervalos no inferiores a 10 minutos
Efectos adversos: mareo, parestesia, somnolencia, confusin, apnea,
depresin respiratoria, coma, crisis y convulsiones, hipotensin, arritmias,
bloqueo cardaco, colapso cardiovascular y bradicardia (puede dar lugar a paro
cardaco); el nistagmus es con frecuencia un signo precoz de sobredosis por
lidocana
Procainamida, clorhidrato
La procainamida es un antiarrtmico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
La procainamida tambin es un frmaco complementario de uso cuando los
frmacos de la lista bsica se muestran ineficaces o inadecuados en un
paciente concreto
Comprimidos, clorhidrato de procainamida 250 mg, 500 mg [no se incluye en la
Lista Modelo de la OMS]
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de procainamida 100 mg/ml,
ampolla 10 ml
Indicaciones: arritmias ventriculares graves, sobre todo las resistentes a la
lidocana o las que se producen despus de un infarto de miocardio;
taquicardia auricular, fibrilacin auricular; mantenimiento del ritmo sinusal tras
cardioversin de una fibrilacin auricular
Contraindicaciones: contracciones
prematuras
ventriculares
asintomticas, torsades de pointes, lupus eritematoso sistmico, bloqueo
cardaco, insuficiencia cardaca, hipotensin
Precauciones: edad, avanzada, alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5),
asma, miastenia gravis, gestacin; lactancia (Apndice 3); slo se debe usar
con la supervisin de un especialista; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Arritmias ventriculares, por va oral, ADULTOS hasta 50 mg/kg al da
distribuidos en varias tomas cada 3-6 horas, preferiblemente con la vigilancia

de la concentracin plasmtica de procainamida (margen teraputico habitual

de 3-10 microgramos/ml)
Arritmias auriculares, pueden ser necesarias dosis superiores
Arritmias ventriculares, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 100 mg a
una velocidad que no supere 50 mg/minuto, con vigilancia ECG; se pueden
repetir a intervalos de 5 minutos hasta que la arritmia est regulada; mximo 1
g
Arritmias ventriculares, por infusin intravenosa, ADULTOS 500-600 mg
durante 25-30 minutos con vigilancia ECG, que se reducen a una dosis de
mantenimiento de 2-6 mg/minuto; si se requiere tratamiento posterior por va
oral, se deja un intervalo de 3-4 horas tras la infusin
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, anorexia, erupciones, prurito,
urticaria, sofocos, fiebre, depresin miocrdica, insuficiencia cardaca,
angioedema, depresin, mareo, psicosis; alteraciones hematolgicas como
leucopenia, anemia hemoltica y agranulocitosis tras un tratamiento prolongado;
sndrome similar al lupus eritematoso; una concentracin plasmtica elevada
de procainamida puede alterar la conduccin cardaca
Quinidina, sulfato
La quinidina es un antiarrtmico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
La quinidina tambin es un antiarrtmico complementario de uso cuando no se
dispone de los frmacos de la lista bsica
Comprimidos, sulfato de quinidina 200 mg
NOTA: Sulfato de quinidina 200 mg bisulfato de quinidina 250 mg
Indicaciones: supresin de arritmias supraventriculares y arritmias
ventriculares; mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin de una
fibrilacin auricular
Contraindicaciones: bloqueo cardaco completo
Precauciones: bloqueo cardaco parcial; se recomienda vigilancia extrema en
insuficiencia cardaca descompensada, miocarditis, lesin miocrdica grave;
miastenia gravis; infecciones agudas o fiebre (los sntomas pueden enmascarar
una reaccin de hipersensibilidad a la quinidina); lactancia (Apndice
3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Dosis de prueba inicial de 200 mg para detectar hipersensibilidad a la quinidina

Arritmias, por va oral, ADULTOS 200-400 mg 3-4 veces al da; se pueden

aumentar si es necesario en la taquicardia supraventricular a 600 mg cada 2-4
horas (mximo 3-4 g al da); se requiere vigilancia ECG frecuente
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, nusea, vmitos, diarrea,
erupciones, anafilaxia, prpura, prurito, urticaria, fiebre, trombocitopenia,
agranulocitosis despus de un tratamiento prolongado, psicosis, angioedema,
hepatotoxicidad, dificultad respiratoria; efectos cardacos como depresin
miocrdica, insuficiencia cardaca, arritmias ventriculares e hipotensin;
cinconismo con tinnitus, alteracin de la audicin, vrtigo, cefalea, alteraciones
visuales, dolor abdominal y confusin; sndrome similar al lupus eritematoso
sistmico
Verapamilo, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de verapamilo 40 mg, 80 mg
NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin
prolongada). Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de
medicamentos esenciales debe estar sustentada por una bibliografa adecuada
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de verapamilo 2,5 mg/ml,
ampolla 2 ml
Indicaciones: arritmias supraventriculares; angina (seccin 12.1)
Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular de
segundo y tercer grado, bloqueo sinoauricular, sndrome del seno enfermo;
shock cardiognico; antecedente de insuficiencia cardaca o funcin ventricular
izquierda muy alterada (incluso si se regula con tratamiento); flter o fibrilacin
auricular como complicacin del sndrome de Wolf-Parkinson-White; porfiria
Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; fase aguda del
infarto de miocardio (evtese en caso de bradicardia, hipotensin, insuficiencia
ventricular izquierda); alteracin heptica (Apndice 5); nios (slo consejo por
un especialista); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); hay que evitar
el zumo de pomelo (puede alterar su metabolizacin);interacciones: Apndice
1
VERAPAMILO Y BLOQUEADORES BETA. El verapamilo y los bloqueadores
beta tienen actividad cardiodepresora, y su uso en combinacin puede producir
bradicardia, bloqueo cardaco e insuficiencia ventricular izquierda, sobre todo
en pacientes con insuficiencia miocrdica. El tratamiento con bloqueadores
beta se debe suspender por lo menos 24 horas antes de la administracin
intravenosa de verapamilo
Posologa:
Arritmias supraventriculares, por va oral, ADULTOS 40-120 mg 3 veces al da

Arritmias supraventriculares, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 5-10 mg

durante 2 minutos (preferiblemente con vigilancia ECG); EDAD AVANZADA 510 mg durante 3 minutos; en taquiarritmias paroxsticas, se pueden administrar
5 mg ms al cabo de 5-10 minutos si es preciso
Efectos adversos: estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos,
sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones
alrgicas (eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de StevensJohnson); mialgia, artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la
concentracin de prolactina; ginecomastia e hiperplasia gingival en tratamiento
prolongado; con dosis altas, hipotensin, insuficiencia cardaca, bradicardia,
bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto intropo negativo)