FORM PENGISIAN KK DAMPINGAN

KKN-PPM UNUD PERIODE XII TAHUN 2016

I. GAMBARAN UMUM KELUARGA DAMPINGAN

1. PROFIL KELUARGA DAMPINGAN
No Nama

Status

Umur Pendidika

Pekerjaan

Keterangan

n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. EKONOMI KELUARGA DAMPINGAN
A. PENDAPATAN KELUARGA (jelaskan semua keluarga yang sudah bekerja)
-kepala keluarga:
-istri
:
1) Sumber Pengahasilan ( Nominalnnya)
-kepala keluarga :
-istri
:
-

B. PENGELUARAN KELUARGA (jumlah tanggungan dan total pengeluaran perhari)

- jumlah tanggungan :
- total pengeluaran
:
1) kebutuhan sehari-hari (untuk di dapur)
- beras
:
` - lauk dll
:
- air
:
- listrik
:
2) pendidikan (biaya pendidikan anak)
- biaya per semseter :
- beli buku
:
- uang saku
:
3) Kesehatan (biaya berobat)
- kedokter/bidan
:
4) Sosial (biaya petedunan dan kerohanian)
- Petedunan/urunan
:
- Mecanang/sembahyang :
- Odalan (dalam setahun berapa kali odalan dan brpa biaya yang dihabiskan)
:
II. IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
1. PERMASALAHAN KELUARGA (jenis-jenis masalah yang dihadapi=jabarkan sesuai
masalah)
- Masalah Perekonomian (Penghasilan yang tidak menentu)
- Masalah kesehatan (adakah gangguan kesehatan)
.
.
.
.
- Kurangnya Pendidikan dan Keterampilan Yang Memadai (punyakah ketrampilan
khusus

2. PERMASALAHAN PRIORITAS (sesuai data sebelumnnya) (tidak perlu diisi)

KELENGKAPAN LAINNYA
Kelengkapan Umum

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kartu Keluarga
KTP
:
JKBM
:
Jamkesmas
Akta kelahiran
Akta perkawinan

:
:
:
:

Kelengkapan Anak sekolahan

1. Topi
:
2. Dasi
3. Buku pelajaran
4. Puplen
:
5. Pensil
:
6. Buku tulis
7. Penggaris
8. Penghapus
9. Pemutih/stipo :
10. Pengerotan pensil

:
:
:
:
:
: