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1
Fundao Oswaldo Cruz.
Av. Brasil 4.365/318,
Manguinhos. 21040-360
Rio de Janeiro RJ.
elenice@ensp.fiocruz.br
2
Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
ARTIGO ARTICLE
1030
Introduo
A ateno primria em sade (APS) tem sido
considerada imprescindvel para a efetividade dos
sistemas de sade e para a garantia de melhorias
nas condies de sade da populao. Vrios
estudos comprovam que pases que possuem sistemas organizados a partir da APS apresentam
menores taxas de incidncia de doenas e de internao, reduo de taxas de mortalidade prematura por causas evitveis, menores custos e
maior equidade na oferta de servios1-3.
Embora haja consenso com relao importncia da APS, o mesmo no ocorre no que diz
respeito sua definio. Alm do mais, formas de
organizao e operacionalizao deste nvel assistencial so bastante diferenciadas nos diversos
pases4. Nesse sentido, Starfield5 tem influenciado
outros autores ao afirmar que a ateno primria se diferencia dos outros nveis assistenciais por
apresentar quatro atributos: ateno ao primeiro
contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao. Tais atributos tem sido utilizados para estruturar instrumentos que buscam avaliar a qualidade da APS nos Estados Unidos e no Brasil6-10.
Dos atributos identificados por Starfield5, a
longitudinalidade tem sido considerada caracterstica central e exclusiva da APS. Para esta autora, trata-se do acompanhamento do paciente ao
longo do tempo por mdico generalista ou equipe de APS, para os mltiplos episdios de doena e cuidados preventivos. Neste acompanhamento, est implcita uma relao teraputica caracterizada por responsabilidade por parte do profissional de sade e confiana por parte do paciente11,12. O atendimento a tal atributo tende a
produzir diagnsticos e tratamentos mais precisos, alm da reduo dos encaminhamentos desnecessrios para especialistas e para a realizao
de procedimentos de maior complexidade11,13.
Em artigos relativos APS, muitas vezes o termo continuidade do cuidado utilizado com
significado semelhante ao de longitudinalidade.
Mas para Starfield5, esses dois termos possuem
significados diferentes, uma vez que a continuidade do cuidado estaria relacionada a um problema de sade especfico e a sucesso de eventos
entre uma consulta e outra, bem como aos mecanismos de transferncia de informao para subsidiar decises com relao ao tratamento do paciente, sem a preocupao com o estabelecimento
de uma relao teraputica ao longo do tempo.
Assim como Starfield5, Pastor-Snchez et al.14
tambm diferenciam longitudinalidade de continuidade do cuidado. Entendem a longitudinali-
Mtodo
Para melhor definir o termo longitudinalidade e
identificar suas dimenses, a opo foi por desenvolver reviso bibliogrfica sobre a temtica. A
reviso teve incio a partir de artigos e textos indicados por especialistas da rea. Em seguida, deu-se
a busca por outros artigos, tanto a partir das referncias citadas pelos autores inicialmente consultados, quanto nos bancos de dados do MEDLINE, SciELO e LILACS. Para esta busca, realizada
durante os meses de dezembro de 2006 e janeiro
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Embora tenha destacado essas seis dimenses, Saultz12 conclui que continuidade do cuidado engloba uma hierarquia de apenas trs: informacional, longitudinal e interpessoal. A base
hierrquica para a definio do termo seria a con-
Quadro 1. Artigos revisados segundo termo utilizado, interpretao do termo e referncia conceitual.
Autor
Haggerty et al.
(2003)
Termo
Continuity of care
Saultz (2003)
Continuity of care
(Interpersonal
continuity)
Freeman e
Hjortdahl (1997)
Continuity of care
Guthrie e Wyke
(2000)
Continuity of care,
personal continuity
WHO (1992)
Continuity of care
Ortn e Gervas
(1995)
Grvas (2005)
Christakis (2003)
Roberge et al.
(2001)
Maeseneer et al.
(2003)
Nutting et al.
(2003)
Fan et al. (2005)
Snchez et al.
(1997)
Gill e Mainous
(1998)
Saultz e
Albedaiwi (2004)
Cabana e Jee
(2004)
Mainous et al.
(2001)
Interpretao
Relao mdico-paciente que se estende para alm de
episdios especficos.
Dimenses: informacional, gerencial e relacional.
Relao longitudinal entre pacientes e aqueles que
cuidam deles. Transcende mltiplos episdios de
doena e inclui responsabilidade por preveno e
coordenao do cuidado. Envolve confiana e
responsabilidade.
Dimenses: informacional, longitudinal, interpessoal.
Cuidado com o mesmo provedor ao longo do tempo
para mais do que um episdio de doena.
Duas interfaces: continuidade longitudinal (mdico)
e continuidade pessoal (mdico e equipe).
Relao mdico-paciente assegurando cuidados que
levam em conta o contexto pessoal e social do
paciente (personal continuity).
Referncia conceitual
McWinney (1997)
Freeman (1985)
General Practitioners
Committee (2000)
Freeman e Hjortdahl
(1997)
Institute of Medicine
(1994)
Freeman e Hjortdahl
(1997)
Starfield (1998)
Institute of Medicine
(1994) - McWinney
(1981)
Saultz (2003)
Starfield (1992 e 1994)
Starfield (1992)
Saultz (2003)
Starfield (1980)
Starfield (1992)
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ateno sade. O mdico, por sua vez, se responsabiliza pela continuidade dos cuidados ao
longo do tempo. Para Saultz12, o elemento essencial da ateno primria a continuidade interpessoal, cuja ocorrncia depende da presena da
continuidade informacional e da continuidade
longitudinal.
Duas das trs dimenses da continuidade citadas por Haggerty et al.20, a saber, continuidade
informacional e continuidade relacional, se aproximam das dimenses identificadas por Saultz12,
denominadas respectivamente continuidade informacional e continuidade interpessoal. Quanto continuidade gerencial citada por Haggerty et al.20, cujo significado encontra-se mais pr-
Tipo de estudo
Anlise crtica
Grvas (2005)
Ortn e Grvas
(1995)
Christakis (2003)
Anlise crtica
Anlise crtica
Roberge et
al.(2001)
Tcnica de grupos
focais (mdicos e
pacientes)
Estudo de coorte (2
anos)
Estudo transversal
Maeseneer et al.
(2003)
Nutting et al.
(2003)
Pasto-Snchez et
al. (1997)
Mainous et al.
(2001)
Fan et al.(2005)
Gill e Mainous
(1998)
Saultz e
Albedaiwi (2004)
Cabana e Jee
(2004)
Grupo de trabalho
Anlise crtica
Estudo descritivo
(questionrio com
mdicos)
Estudo tranversal
(inqurito com
pacientes)
Estudo transversal
(inqurito com
pacientes e base de
dados)
Estudo longitudinal
com beneficirios do
Medicaid (2 anos)
Reviso sistemtica
Reviso sistemtica
Resultados
A suposta contradio entre a premncia da modernizao da clnica e a
continuidade pessoal seria falsa.
Relevncia da equipe, necessidade de articulao dos provedores, reduo do
sobreuso.
Longitudinalidade permite corrigir falsos negativos.
Longitudinalidade confere eficincia APS.
Interpretao dos autores quanto natureza da continuidade do cuidado, se
processo ou resultado, interfere nos achados dos estudos.
Congruncia de percepes. Disponibilidade de tempo e diviso de
responsabilidades faz com que mdicos defendam a relao teraputica com a
equipe de APS.
A utilizao de uma fonte regular de cuidados de APS leva a menores gastos
em sade.
Pacientes vulnerveis valorizam mais a continuidade do cuidado. Tal fato pode
interferir nos achados dos estudos.
O grau de longitudinalidade e de continuidade averiguado a partir da presena
de listas de paciente e do grau de conhecimento sobre o histrico do paciente
nos pases investigados so diferenciados.
A continuidade com o mesmo mdico, ao longo do tempo, est relacionada
com o aumento da confiana no mdico.
Continuidade do cuidado est relacionada com maior satisfao do paciente.
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A longitudinalidade
no contexto das reformas do setor sade
Como dito anteriormente, a longitudinalidade
tem sido identificada enquanto questo polmica no mbito das reformas que implicam reorganizao da oferta de servios. Neste aspecto,
Guthrie e Wyke22, assim como Freeman e Hjortdahl21, tambm discutiram a temtica no processo de reforma da ateno primria, mas no
contexto do Reino Unido.
A princpio, Guthrie e Wyke22, que compreendem a continuidade como o estabelecimento
de contato com o mesmo mdico ao longo do
tempo, distinguem continuidade pessoal - descrita como uma progressiva relao mdico-paciente que assegura cuidados que levam em conta o contexto pessoal e social do paciente -, de
continuidade do cuidado, que estaria relacionada com a prtica moderna da ateno primria,
em que haveria a renncia de uma ateno mais
personalizada e duradoura em prol do atendimento por equipes maiores, que assegurassem a
continuidade a partir da utilizao de guidelines e
registros eletrnicos.
Mas a suposta polmica entre esses dois tipos de continuidade em nome da eficincia seria
falsa, dada as evidncias de que a continuidade
pessoal traria vantagens, como a diminuio das
internaes e da utilizao de servios de emergncia, e maior satisfao do paciente. Logo, no
haveria necessidade de escolher entre a suposta
medicina moderna e a continuidade pessoal;
ambas seriam compatveis. No entanto, os mdicos precisariam ter mais clareza deste fato de
modo a reivindicar a continuidade pessoal no
mbito das reformas do setor sade. Estes autores no utilizam os termos longitudinalidade ou
continuidade longitudinal.
O texto da Organizao Mundial de Sade
sobre continuidade do cuidado, publicado em
199223, tambm tem como fonte motivadora as
mudanas nos sistemas de ateno primria e o
risco de tais reformas interferirem negativamen-
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1036
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Discusso
Consideraes tericas
para o estudo da longitudinalidade
No presente estudo, a partir da bibliografia
revisada, constata-se que trs autores so citados como referncia conceitual para o atributo
em questo, a saber, Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias de Washington19 (autor de natureza institucional, definido a partir de
painel de especialistas); Ian R. McWhinney17 e B.
Starfield 5. Estes autores apresentam duas percepes nucleares, que dizem respeito semelhana entre os termos longitudinalidade e continuidade do cuidado.
Para os dois primeiros autores, Institute of
Medicine19 e McWhinney18, os termos longitudinalidade e continuidade do cuidado seriam similares; j para Starfield5, haveria diferenas conceituais. Um outro grupo de autores (Saultz12,
Haggerty et al.20 e Freeman e Hjortdahl21) acrescenta elementos definio dos termos utilizados pelos autores do primeiro conjunto.
Em termos operacionais, todavia, na literatura especializada internacional, o termo continuidade do cuidado tem sido utilizado com sentido
semelhante, mas no idntico, ao de longitudinalidade. Ou seja, a maioria dos autores, ao conduzir seus estudos utilizando o termo continuidade
do cuidado, considera o significado do atributo
caracterizada por confiana e senso de responsabilidade. Os resultados, aps ajustes por caractersticas dos pacientes (sociodemogrficas e de
estado de sade) e dos provedores, tambm
apontaram relao positiva.
Apesar da falta de uniformidade conceitual,
todos os estudos j mencionados apresentam resultados que demonstram a relevncia da longitudinalidade e/ou da continuidade do cuidado,
independente das dimenses e variveis utilizadas
nas anlises. A fim de corroborar os resultados
positivos deste atributo, vale citar o estudo de Gill
e Mainous30 e tambm duas revises sistemticas, uma de autoria de Saultz e Albredaiwi31, que
focaliza a relao da oferta de longitudinalidade
com a satisfao do paciente, e a outra, de Cabana e Jee32, que destaca a relao do referido atributo com a qualidade do cuidado (Quadro 2).
Gill e Mainous30 investigaram a associao
entre continuidade do cuidado e episdios de internao a partir de um estudo longitudinal que
considerou um perodo de dois anos. Este estudo envolveu cerca de 13.000 beneficirios do
Medicaid. Embora esses autores no tenham utilizado o termo longitudinalidade, interpretaram
continuidade como acompanhamento por um
mesmo provedor ao longo do tempo, tendo Starfield como referncia conceitual.
Gill e Mainous30 encontraram associao
positiva entre continuidade com o mesmo provedor e menores taxas de internao para condies crnicas sensveis ao tratamento ambulatorial. Mas para as condies agudas passveis de
tratamento ambulatorial, estes autores no encontraram associao positiva significativa.
A reviso sistemtica realizada por Saultz e
Albredaiwi31 contemplou trinta artigos originais
que investigaram a relao entre satisfao do
paciente e continuidade interpessoal. A base conceitual para o termo foi a reviso sistemtica de
Saultz12, realizada em 2003 e j mencionada anteriormente (Quadro 1). O propsito da anlise foi
determinar a qualidade da evidncia da satisfao
do paciente, tendo por base os mtodos utilizados nos estudos. Como concluso, estes autores
apontam que a pesquisa sobre continuidade permanece limitada por diferentes definies e tcnicas de medida, mas com evidncias de que a continuidade interpessoal importante para pacientes e mdicos. Na opinio dos autores, tais evidncias seriam suficientes para que a longitudinalidade na ateno primria fosse levada em considerao nas reformas de sistemas de sade.
Com objetivo de investigar o efeito da continuidade na qualidade do cuidado, Cabana e Jee32
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Fonte regular
de cuidados de ateno primria
A identificao de uma fonte regular de cuidados pressupe que a populao deve reconhecer
a unidade bsica como referncia habitual para o
atendimento da maioria das necessidades de sade5. Tal identificao por parte da populao depende em primeiro plano da oferta e disponibilidade dessa fonte, que deve estar em consonncia,
em termos qualitativos e quantitativos, com as
necessidades de sade da populao local.
Nesse sentido, pode-se afirmar que os incentivos governamentais para a implantao de equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF), sem
dvida, promoveram ampliao da oferta de
ateno primria na maioria dos municpios brasileiros. Torna-se pertinente, no entanto, investigar se existe por parte da populao adscrita o
real reconhecimento das unidades de PSF como
fonte regular de cuidados ou se a utilizao da
unidade simplesmente pela restrio de opes,
o que poderia implicar a no adeso s recomendaes teraputicas, e ainda a busca de servios de emergncia para tratamento de agravos
passveis de interveno pela equipe de APS.
Estabelecimento de vnculo duradouro
(relao interpessoal)
O vnculo duradouro, segundo a literatura
revisada, sinnimo de uma relao teraputica
ao longo do tempo20, ou ainda, de relao interpessoal contnua entre paciente e cuidador, caracterizada por confiana e responsabilidade12.
No contexto brasileiro, a Poltica Nacional de
Ateno Bsica33 explicita o vnculo entre as equipes de ateno primria e a populao adscrita
como um dos princpios deste nvel de ateno.
Em todo caso, vnculo pressupe em primeiro plano uma boa relao mdico-paciente (no
caso do PSF, profissionais de sade-paciente). Esta
relao, por sua vez, remete ao campo da biotica, pois envolve questes como poder e dependncia entre sujeitos com diferentes nveis de informao, alm de prticas que podem levar a danos.
Nesse aspecto, vale lembrar que, para Caprara e
Rodrigues34, uma boa relao mdico-paciente
envolve confiana, padro de comunicao, considerao dos problemas relatados pelo paciente
e dos aspectos biopsicossociais do mesmo.
Segundo esses autores, o modelo biomdico,
por ser centrado na doena e privilegiar a tecnologia, diminuiu o interesse pela experincia do
paciente e por sua subjetividade. Sendo assim,
neste modelo, o paciente no percebido em sua
integralidade. Suas queixas psicossociais, quan-
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Continuidade informacional
A continuidade informacional, considerada
a base da longitudinalidade12,20, diz respeito
qualidade dos registros em sade, seu manuseio
e disponibilizao, de forma a favorecer o acmulo de conhecimento sobre o paciente por parte da equipe de sade. Este acmulo de conhecimento, que dinmico, deve orientar a conduta
teraputica e favorecer a avaliao da mesma.
Na ateno primria, os registros em sade
devem contemplar no s aspectos clnicos, mas
tambm caractersticas sociodemogrficas, valores e situao familiar do paciente20. Estas caractersticas interferem na condio de sade do
paciente e tambm podem constituir-se em empecilho na adeso deste s recomendaes dos
profissionais de sade.
No que refere continuidade informacional,
o desenvolvimento e/ou implantao de novas
tecnologias de informao por parte da gesto
municipal e da coordenao da unidade pode ser
um aliado. Tais instrumentos agilizam as etapas
de registro, processamento e disponibilizao das
informaes em sade. Mas critrios como suficincia e confiabilidade so de responsabilidade
dos profissionais que realizam os atendimentos,
posto que a fonte do dado quase sempre o paciente em seu contato com a equipe de sade. No
Brasil, no mbito da ateno primria, estudos
que avaliem a continuidade informacional ainda
so raros ou pouco difundidos.
1040
nalidade/vnculo longitudinal como caracterstica central da APS, dada a sua relao com a efetividade neste nvel assistencial, a sugesto que
utilizemos apenas este atributo para avaliar a
qualidade da APS. Sendo assim, a proposta aqui
apresentada de construo de roteiro a partir
de aproveitamento e adaptao de algumas questes que compe o PCAT, previamente testadas
por Almeida e Macinko, acrescentando-se novas
variveis e questes, em consonncia com as dimenses identificadas para o atributo.
O referido roteiro (Quadro 3) composto de
quinze questes, sendo nove adaptadas da verso brasileira do PCAT e seis criadas a partir da
presente reviso, que so as de nmero 2, 4, 7, 12,
13 e 14.
Consideraes finais
O SUS avanou no processo de reorganizao da
ateno bsica, inclusive com a ampliao da cobertura e implementao de novos modelos assis-
Quadro 3. Proposta de questes para investigao do vnculo longitudinal a partir das dimenses do
atributo.
. Identificao ou reconhecimento da fonte regular de cuidados:
1. A unidade possui adscrio de clientela?
2. A unidade reconhecida pela populao adscrita como local de ateno para antigos e novos problemas
de sade?
. Relao interpessoal
3. O paciente atendido regularmente pelo mesmo mdico e/ou enfermeiro nas consultas de rotina?
4. Os profissionais que atendem o paciente conhecem o histrico familiar e social do paciente?
5. No caso de dvida sobre tratamento, o paciente consegue falar com o profissional que o atende
regularmente?
6. Durante o atendimento, h tempo suficiente para que os pacientes explicitem suas dvidas, queixas e
preocupaes?
7. As dvidas, preocupaes e queixas do paciente so valorizadas? So registradas no pronturio?
8. O profissional se expressa com clareza, de forma que o paciente entenda?
9. H espao para que o paciente discuta seu tratamento e tome decises junto com o profissional?
. Continuidade informacional
10. Os profissionais de sade utilizam o pronturio nos atendimentos?
11. Os profissionais de sade esto informados sobre todos os medicamentos utilizados pelo paciente?
12. Os profissionais de sade esto informados sobre os exames realizados pelo paciente?
13. Em caso de encaminhamento para especialista, este profissional recebe informaes registradas da
unidade que atende o paciente regularmente?
14. No caso de referncia para consulta com especialistas ou exames externos, h retorno dos resultados
para o clnico que atende o paciente regularmente?
15. Os profissionais de sade so informados quando um paciente no consegue obter o medicamento
prescrito?
Fonte: adaptado da verso brasileira do PCA-tools testado por Almeida e Macinko.
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Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1029-1042, 2011
Colaboradores
Referncias
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