Abuso de cocana: manifestaciones dermatolgicas y teraputica

Posted: 14 Sep 2013 02:13 PM PDT

Abuso de cocana: manifestaciones dermatolgicas y teraputica.

Una revisin alrededor de casos clnicos con presentaciones complejas.

PUBLICADO POR: ANDRS RENGIFO ORJUELA

El consumo de cocana ha sido asociado a numerosas manifestaciones cutneas, incluyendo pseudovasculitis, urticaria
vasculitis, vasculitis de Churg-Strauss, fenmeno de Raynaud, vasculitis granulomatosa necrotizante, vasculitis de
Schlein- Henoch, prpura palpable, pustulosis exantemtica generalizada aguda, y vasculitis necrotizante. El consumo de
cocana tambin se asoci con Sndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Buerger, crisis hipertensiva, infarto agudo
de miocardio, accidentes cerebro vasculares, y arritmia ventricular.
La cocana puede causar hipertermia interna, y fatalidades cuando no se puede ajustar la temperatura. Como las
anfetaminas, la cocana es un estimulante; se la ha asociado con incremento del metabolismo y dramtica prdida de peso,
especialmente en modelos animales. Las personas adictas a cocana que son propensas a psicosis inducidas por cocana
tienen un ndice de masa corporal bajo. Varias condiciones psiquitricas estn asociadas con abuso de cocana; una de la
ms comunes es la parasitosis delirante (sentir que insectos caminar debajo de la piel).
Debido a que el uso de drogas ilcitas causan varias manifestaciones cutneas, debera considerarse la posibilidad de
erupciones inducidas por sustancias ilcitas en pacientes con comportamiento extrao o lbil, signos de delirio u otras
condiciones psiquitricas.
No obstante, no se deben excluir completamente otras causas de manifestaciones cutneas, an cuando se encuentren
sustancias ilcitas durante el screening. Un test positivo para drogas no siempre indica la causa de lesiones cutneas
concurrentes.
Paciente 1:
Mujer de 37 aos, angustiada, ansiosa, de llanto fcil, que presentaba hace 3 meses lesiones rojas que involucraban
primeramente los brazos y luego se extendieron a piernas y tronco. Haba recibido tratamientos odontolgicos por caries
desde el inicio de la erupcin cutnea. La paciente refera prdida de peso inexplicable en 3 meses. Cuando aparecieron
las primeras lesiones la paciente consult y fue tratada como escabiosis con permetrina al igual que su familia, pero no
mejor. Durante el exmen la paciente no presentaba delirios pero coment que los insectos podran ser causa de su
rash y describi que cosas blancas emergeran de su piel y ella las cepillaba.
El exmen fsico mostr numerosas ppulas eritematosas escoriadas algunas con costras en rea tibial, muslos y
antebrazos, la paciente presentaba caries.
El test de orina fue positivo para benzolecgonine, un metabolito de la cocana. El resto del laboratorio era normal. Se envi
al psiquiatra para su evaluacin. Durante la evaluacin, se le inform del test positivo para cocana, y ella neg el uso de
cocana y otras sustancias.

Fig 1. El exmen fsico mostr numerosas ppulas eritematosas escoriadas algunas con costras en rea tibial, paciente 1

Fig 2: Dientes traumatizados y caries, paciente 1

Paciente 2:
Hombre de 39 aos (esposo de paciente 1) que present una erupcin cutnea pruriginosa que comenz en los brazos 3
meses antes, el paciente present prdida de peso inexplicable en ese mismo periodo de tiempo.
Ambos, marido y mujer haban sido evaluados por varios mdicos y dermatlogos. La biopsia revel injuria cutnea pero
no se evidenciaron parsitos. El paciente describa que una sustancia blanca sala de las lesiones pruriginosas como una
larva y que se mova peridicamente. Cundo se le pregunt sobre uso de sustancias, neg el consumo de anfetaminas,
cocana, alcohol, u otras drogas ilcitas.
El exmen fsico mostr ppulas eritematosas y escoriadas en los brazos, piernas, parte anterior de tronco y glteos.
Su denticin estaba relativamente intacta. El test de orina fue positivo para cocana. El resto del laboratorio fue normal. El
test de HIV fue negativo.
En la visita siguiente se le inform el resultado positivo del test urinario para cocana. El neg el uso de cocana y de otras
drogas. El paciente se envi al psiquiatra y se perdi en el seguimiento.

Fig 3.A Numerosas ppulas eritematosas escoriadas con costras en extremidades superiores (paciente 2). B Ppulas escoriadas en
mano izquierda

Fig 4. Escoriaciones eritematosas con costras en parte anterior de muslo

Desde el ao 1980, el abuso de cocana ha alcanzado nuevamente niveles epidmicos. Se ha estimado que el nmero de
consumidores de cocana en Estados Unidos es 1.3 millones, ms de 5 veces del nmero de personas adictas a herona.
Psicologa del uso de cocana
Estudios animales ofrecen un mejor entendimiento del uso compulsivo de cocana. En un estudio de primates con acceso
ilimitado a cocana pulsaban un bar para que liberara una dosis intravenosa de la droga. Estos monos perdan el inters en
todo, incluyendo la nutricin y la reproduccin, y presionaban el bar continuamente hasta que moran de status epilptico.
Se ha demostrado que los primates presionaran el bar 12.800 veces por una dosis simple de cocana. Otros trabajaban
continuamente por cocana en vez de comida. Los primates preferan recibir un shock elctrico con una gran dosis de
cocana cundo podan haber recibido una dosis menor sin shock. Este comportamiento compulsivo era independiente de
los desrdenes de la personalidad o estrs situacional, y algunos autores piensan que los humanos tendran un
comportamiento similar si tuvieran acceso ilimitado a cocana. El uso de estimulantes como la cocana se han relacionado
con psicosis paranoide, similar a la esquizofrenia paranoide aguda. Los individuos que han consumido cocana
experiencian alucinaciones tctiles 21% todo el tiempo.
La cocana est asociada con muchas condiciones dermatolgicas (tabla 1). Adems de las manifestaciones cutneas
tambin afecta mltiples rganos y se la implica con la salud materno-fetal.

Las manifestaciones psiquitricas de la cocana son comunes. Cuando se sospecha el uso de cocana, se debe realizar
screening de la droga y una consulta psiquitrica. Algunos autores han reportado que el uso de cocana se asocia con
delirios de parasitosis. En el caso de los pacientes estudiados en ste articulo ambos pacientes referan que salan cosas
blancas de la piel. Esto representa un delirio del esposo y su mujer que consuman cocana. El diagnstico final era delirio
de parasitosis y escoriaciones secundarias por injuria de la piel auto-inducida.
Diagnstico del uso de cocana
Aunque el uso de cocana tiene muchos hallazgos caractersticos, no tiene signos ni sntomas patognomnicos. Por lo
tanto, los pacientes con manifestaciones dermatolgicas y otros hallazgos relacionados con el uso de cocana tienen
amplios diagnsticos diferenciales.
No existen polticas estndar para tomar el consentimiento informado antes de realizar el test de uso de cocana. Ante
circunstancias en dnde se sospecha el uso de cocana, se le ofrece al paciente el screening para toxinas o sustancias
que podran contribuir a la condicin.
El laboratorio de toxicologa (tests) provee informacin que apoya o refuta el diagnstico de abuso a cocana. Las muestras
ms comnmente usadas para el screening de drogas son la orina y el plasma, la cocana y benzoylecgonine se aislan por
cromatografa/espectrometra. El benzoylecgonine puede detectarse en orina por 3 das luego de la administracin de
cocana. La cocana y sus metabolitos se eliminan rpidamente de la sangre; la concentracin en plasma hace su pico 1
hora luego de la administracin, y el tiempo de vida media de eliminacin es de 3.6 horas. No obstante, si benzoylecgonine
se encuentra en plasma, puede servir como marcador de intervalo de tiempo desde la exposicin.
Qu aporta ste artculo a la prctica dermatolgica?
La cocana est asociada con numerosas condiciones cutneas, incluyendo varios tipos de vasculitis, prpura, urticaria,
delirio de parasitosis, y erupciones cutneas no descriptas. La cocana tambin se asocia con incremento de calor interno y
prdida dramtica de peso, especialmente en modelos animales. Otras experiencias comunes incluyen dificultad para
dormir, somnolencia diurna y fatiga. Es importante la consulta y seguimiento psiquitrico.
Tabla 1. Manifestaciones dermatolgicas del uso de cocana
Manifestaciones
Necrosis cutnea aguda
multifocal
Pustulosis exantemtica
generalizada aguda
Necrosis grasa del recin
nacido

Referencias
Hoeger y col

Lu y High

Carracio y col

Fibrosis cutnea

Kircik y col

Ulceras cutneas crnicas

Abidin y col

Esclerodermia

Kerr y Attoussi

Enfermedad bullosa
relacionada a cocana

Tomecki y Wikas

Delirio de parasitosis

Elpern

Perforacin del septum nasal

Blanksma y Brand

Perforacin palatina

Sastry y col

Caries dentarias

Blanksma y Brand

Ampollas orales

Faruque y col

Pseudosvasculitis

Friedman y Wolfsthal

Enfermedad de Buerger

Marder y Mellinghoff

Urticaria vasculitis

Hofbauer y col

Sndrome de Steven-Johnson

Hofbauer y col
Sittel y Eckel,

Granuloma destructivo de la

Sevinsky y col

lnea media

Daggett y col
Becker y Hill

Vasculitis de Churg- Strauss

Fenmeno de Raynaud
Vasculitis necrotizante
granulomatosa

Orriols y col
Noel y BalbirGurman y col
Gertner y Hamlar

Vasculitis de Schlein-Henoch Brust

Prpura palpable

Brust

Vasculitis necrotizante

Brust

Fuente: Dres. J . Brewer , A . Meves , J . Bostwick , K . Hamacher , M . Pittelkow

Journal of the American Academy of Dermatology , Vol 59 , Issue 3 , Pag 483 - 487