Varicella

Robin English
Pediatrics in Review 2003;24;372
DOI: 10.1542/pir.24-11-372

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artculo

enfermedades infecciosas

Varicela
Robin English, MD,*

Objetivos

Al finalizar este artculo, los lectores podrn:

1. Debatir las consecuencias de la infeccin primaria por el virus varicela-zoster y su

reactivacin.
2. Describir las ramificaciones de la infeccin por Streptococcus del grupo A.
3. Identificar aquellos pacientes en quienes la infeccin por varicela es ms grave.
4. Explicar las opciones teraputicas para la varicela.
5. Saber cmo prevenir la enfermedad.

Introduccin
La varicela es una enfermedad exantemtica comn que afecta principalmente a los nios. En
general, los clnicos estn muy familiarizados con la presentacin clnica de la enfermedad,
pero en los ltimos aos se han observado y diagnosticado cada vez menos casos. Esto se debe, principalmente, al desarrollo de una vacuna segura y eficaz, que fue estudiada extensivamente. En el futuro, los clnicos de atencin primaria vern cada vez menos casos de la enfermedad, pese a que la posible gravedad de la misma y el riesgo de morbimortalidad asociado hacen que sea necesaria una toma de conciencia continua sobre las caractersticas clnicas
y el riesgo de complicaciones. La Academia Americana de Pediatra (American Academy of
Pediatrics, AAP) y el Comit de Asesoramiento sobre Prcticas de Inmunizacin (Advisory
Committee on Immunization Practices, ACIP) de los Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) se han propuesto para
el ao 2010 vacunar contra la varicela a ms del 90% de los nios americanos.

Definiciones
La varicela es el sndrome clnico de la infeccin primaria por el virus varicela-zoster
(VVZ), que es un virus herpes. El herpes zoster (tambin conocido como culebrilla o
zoster) aparece tras la reactivacin del VVZ latente, que se puede producir en cualquier
momento despus de la infeccin primaria. En los pacientes inmunocomprometidos, la infeccin diseminada por VVZ se puede producir tras la reactivacin y consiste en un exantema grave con compromiso sistmico. El sndrome de varicela congnita o embriopata
varicelosa se atribuye a la infeccin por varicela de una mujer durante el primer o segundo
trimestre del embarazo.

Epidemiologa
La infeccin por varicela es ms comn a fines del invierno y comienzos de la primavera.
Tambin tiene mayor prevalencia en las regiones templadas que en las tropicales. Antes del
desarrollo de la vacuna, se producan anualmente en los EE.UU. aproximadamente 4 millones de casos, con 10.000 hospitalizaciones y 100 muertes, con mayor frecuencia entre los
nios menores de 10 aos. Desde ese entonces, los informes sobre infeccin varicelosa disminuyeron. Los CDC han alentado a los estados a mejorar el control de la enfermedad, pero desde 1987 a 1997 solamente 14 estados siguieron informando sobre la enfermedad.
nicamente los seres humanos contraen varicela. El modo de transmisin es de persona a persona mediante el contacto directo con mucosa infectada o con partculas areas
de secreciones respiratorias. Tambin se puede producir una transmisin transplacentaria
del virus. Es esperable la transmisin a los convivientes susceptibles (aproximadamente el

Pediatrics in Review 2003;24(11):372-379.

Assistant Professor of Clinical Pediatrics, Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, LA, EE.UU.
Pediatrics in Review, en espaol

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enfermedades infecciosas

varicela

Figura 1. Vesculas tpicas de la varicela.

El perodo de incubacin de la varicela

es de 10 a 21 das; la mayora de las personas contrae el virus dentro de los 14-16
das de exposicin. El contagio es mayor
1-2 das antes de la aparicin del exantema y 1-2 das despus de su inicio. Se
puede considerar que los nios sanos no
contagian despus de que todas las lesiones han desarrollado costras, pese a que el
perodo de contagio puede ser prolongado en pacientes inmunocomprometidos
con infeccin grave. Los nios susceptibles pueden contraer varicela despus del
contacto directo con lesiones de pacientes
con la enfermedad activa, puesto que estas lesiones contienen el virus infeccioso,
pero no tras la exposicin a secreciones
respiratorias de individuos con varicela
zoster. No se considera que el contacto
con nios con varicela reactive la enfermedad.

Patogenia
Tras la exposicin de una persona al VVZ,
el virus atraviesa dos etapas de reproduccin durante el perodo de incubacin. La
reproduccin primaria, que comienza 3-4
das despus de la exposicin, se produce
en la orofaringe y ganglios linfticos regionales y est seguida por un perodo de viremia primaria. Entre los 10 y 21 das
posteriores a la exposicin se produce una
viremia secundaria, con reproduccin intracelular dentro del sistema reticuloendotelial. Posteriormente, en la misma etapa
de viremia secundaria, el virus llega a la
piel, momento en el que se hacen evidentes las tpicas lesiones cutneas. Estas
lesiones pueden continuar su desarrollo
durante los 3-7 das siguientes debido a la
Figura 2. Infeccin secundaria en una paciente con varicela. Fotografa cortesa de Joseph infeccin de las clulas mononucleares.
Zenel, MD.
Hacia el final del perodo de incubacin, el
virus tambin llega a la mucosa respiratoria, lo que da cuenta del contagio antes del
90%); los casos secundarios son frecuentemente ms
inicio de la erupcin. Despus de la viremia, el virus pergraves que los casos ndice. Tambin se ha comunicado
manece latente en las clulas de los ganglios de la raz
la transmisin intrahospitalaria. Se pueden producir cadorsal. All permanece hasta su reactivacin, momento en
sos de varicela subclnica, como se observa en muchos
que el virus regresa a la piel a lo largo del nervio sensitiadultos sin antecedentes de la enfermedad con concenvo. Probablemente, la reactivacin se debe a la disminutraciones detectables de anticuerpos contra el virus. Se
cin de la inmunidad celular, lo que explica la mayor
incidencia del virus en las personas mayores y las inmuconsidera que la inmunidad tras la infeccin natural es
nocomprometidas.
para toda la vida.
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enfermedades infecciosas

En el caso de estos pacientes, la etapa virmica de la

infeccin puede ser prolongada. Puesto que la inmunidad celular est involucrada en la terminacin de la viremia, los pacientes con este tipo de inmunodeficiencia
tienen mayor riesgo que aquellos con inmunodeficiencia
humoral primaria. La viremia prolongada es el motivo
del contagio prolongado y de la diseminacin del virus
hacia rganos como el corazn, el cerebro, los pulmones
y el hgado. Por consiguiente, los nios inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones
como neumona, meningoencefalitis y hepatitis.

Aspectos clnicos
Presentacin clnica
En general, la erupcin de la varicela est precedida por
un perodo de 24-48 horas de fiebre, malestar y otros
sntomas generales. El exantema tpico comienza en
forma de mculas eritematosas, prurticas, que se transforman en ppulas y en vesculas llenas de lquido. Las
costras de las vesculas constituyen el estadio final de las
lesiones antes de su desaparicin y rara vez quedan cicatrices. Una de las caractersticas ms representativas del
exantema es la presencia simultnea de lesiones en distintos estadios evolutivos (figura 1). Se forman en promedio 300-400 lesiones, cantidad que puede variar de
50 en nios sanos a ms de 1000 en nios inmunocomprometidos o con infeccin grave. Desde que aparece la
lesin inicial hasta que todas las lesiones forman costras
transcurren aproximadamente 4-5 das.
Los hijos de madres que contraen varicela primaria 5
das antes o 2 das despus del parto tienen mayor riesgo de sufrir una infeccin grave, que puede ser mortal.
Las caractersticas clnicas de la varicela perinatal son
exantema grave, neumona, hepatitis y muerte en el 2030% de los casos. Los hijos de madres que contraen la
infeccin 5 das antes del parto tienen una forma menos
grave de la enfermedad debido a la transmisin transplacentaria de inmunoglobulina G materna especfica contra el VVZ.
Cuando la madre se infecta dentro de las primeras 20
semanas de gestacin, se produce el sndrome de varicela
congnita. Esta embriopata se caracteriza por las cicatrices cutneas en zigzag y atrofia de los miembros. Tambin se pueden producir anomalas cerebrales, como hidrocefalia y microcefalia, y anomalas oculares, como cataratas y coriorretinitis.

Complicaciones
La complicacin ms comn de la varicela es la infeccin
bacteriana secundaria, generalmente por Streptococcus
pyogenes o S. aureus (figura 2). S pyogenes o Streptococcus
grupo A (SGA) son cada vez ms comunes en los pacien-

varicela

tes con varicela y pueden provocar enfermedad invasiva

grave. Un estudio multicntrico publicado en 2001 encontr que el riesgo de infeccin invasiva por SGA era
levemente mayor entre los nios de raza negra y bajo nivel socioeconmico, en individuos que se contagiaron
en el hogar y en personas con fiebre prolongada. Varios
informes y estudios de casos sugirieron una relacin causal entre la utilizacin de antiinflamatorios no esteroides
(AINE) y el desarrollo de infecciones necrotizantes por
SGA. Sin embargo, el estudio multicntrico ya mencionado no encontr una asociacin causal clara. Era ms
probable que los padres administraran antiinflamatorios
y antipirticos a los nios con varicela grave. Se sabe que
la varicela grave puede predisponer a la enfermedad invasiva por SGA. Por lo tanto, la asociacin entre los AINE y la infeccin por SGA se puede deber a estas variables de confusin.
Otras complicaciones graves de la infeccin por varicela son la neumonitis, la meningoencefalitis, la hepatitis,
la artritis y la glomerulonefritis. Estas complicaciones
son ms comunes en los nios inmunocomprometidos,
en especial aquellos con anomalas de las clulas T, leucemia o linfoma. La varicela hemorrgica es una forma
grave de la enfermedad que tambin es ms comn en
los pacientes inmunodeprimidos. Este tipo de varicela
conlleva un riesgo de mortalidad del 70%. La varicela
tambin es una de las causas ms comunes de ataxia cerebelosa y mielitis transversa posvirsica.

Herpes zoster
La enfermedad por herpes zoster o culebrilla se caracteriza por la presencia de vesculas distribuidas sobre
dermatomas. Con frecuencia, el sntoma de presentacin
es el dolor en el lugar donde aparecern las lesiones, que
generalmente se hacen evidentes a los pocos das. Tambin se puede producir prurito. Los lugares ms comunes para el desarrollo de lesiones por varicela zoster son
los inervados por el trigmino y los ganglios torcicos.
En los 2-3 das siguientes, aparecen nuevas lesiones, que
comienzan a formar costras a la semana siguiente. La
mayora de las lesiones desaparece dentro de las 2 semanas. Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener
una evolucin prolongada o desarrollar la infeccin diseminada por varicela zoster, que se caracteriza por un
exantema grave, variceliforme, con manifestaciones generales como neumonitis, hepatitis y coagulacin intravascular diseminada. El desarrollo del herpes zoster en
los nios no implica necesariamente una neoplasia oculta u otra inmunodeficiencia.
La complicacin ms comn del herpes zoster es la
neuralgia posherptica, definida como un dolor que se
prolonga por ms de un mes. Esto es inusual en los niPediatrics in Review, en espaol

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varicela

be evitar la aspirina debido al riesgo

del sndrome de Rey. Como se
Infeccin
Dosis
mencion antes, los informes de caVaricelapaciente inmunocompetente
80 mg/kg/da VO dividida en 4 tomas,
sos avalan tambin la supresin de
durante 5 das. Dosis mxima, 3200 mg/da
AINE, pese a que no se ha probado
Varicelapaciente inmunocomprometido 30 mg/kg/da IV divididos en 2 tomas,
la asociacin entre esta medicacin y
durante 7-10 das (<1 ao de edad)
2
el desarrollo de la infeccin invasiva
1500 mg/m /da IV divididos en 2 tomas,
por SGA. El aciclovir no se recodurante 7-10 das (>1 ao de edad)
Varicela zosterpacientes
30 mg/kg/da IV divididos en 2 tomas,
mienda como prctica habitual para
inmunocompetentes
durante 7-10 das
los nios sanos menores de 12 aos,
e inmunocomprometidos
(<1 ao de edad)/1500 mg/m2/da divididos
en 2 tomas, durante 10 das (>1 ao de edad) puesto que la enfermedad en general
tiene una evolucin benigna, autoliO
mitada. Sin embargo, se ha observa4 g/da VO en 5 dosis divididas,
durante 5-7 das (12 aos de edad)
do que aciclovir administrado dentro
de las 24 horas del inicio de la erupVO, va oral; IV, va intravenosa.
cin disminuye moderadamente la
gravedad de los sntomas.
os y ocurre con mayor frecuencia en personas mayores
El aciclovir oral se puede considerar para las personas
de 50 aos. Los pacientes inmunocomprometidos tamcon riesgo de infeccin ms grave, como nios mayores
bin tienen un mayor riesgo de sufrir esta complicacin.
de 12 aos, personas con enfermedad crnica y personas
que toman aspirina o corticoides en forma crnica. Si se
Diagnstico
emplea aciclovir oral, ste se debe iniciar tan pronto coLa apariencia clnica de las infecciones por varicela primo aparezca el exantema (vase la tabla 1 para dosis remaria y herpes zoster son tan caractersticas que, con frecomendadas).
cuencia, no son necesarias las pruebas de laboratorio.
El aciclovir intravenoso est recomendado para paSin embargo, se dispone de varias pruebas diagnsticas
cientes inmunocomprometidos con infeccin por varicesi el diagnstico no est claro. El examen directo por la
la zoster; se debe iniciar dentro de las 24 horas de inicio
tcnica de Tzanck de un extendido con raspado de una
de la erupcin (tabla 1). En general, el aciclovir es una
vescula muestra clulas gigantes multinucleadas, pero
medicacin segura, pese a que existen informes sobre
no permite distinguir entre varicela zoster y herpes simefectos adversos como nuseas, diarrea y toxicidad renal.
ple. El cultivo del virus y la inmunofluorescencia directa
Los pacientes con disfuncin renal deben recibir dosis
(IFD) sobre un raspado de la vescula s pueden hacerlo.
reducidas. El foscarnet intravenoso est disponible para
La IFD es ms rpida y sensible que el cultivo. El virus
el tratamiento de infecciones resistentes al aciclovir.
se asla mejor si el raspado de la vescula se hace duranPuesto que la toxicidad renal y los trastornos electroltite los primeros 3-4 das de la erupcin. La prueba de
cos son las complicaciones ms importantes del tratareaccin en cadena de la polimerasa sobre el lquido de
miento con foscarnet, se deben controlar cuidadosala vescula permite identificar la varicela salvaje y la indumente los niveles sricos de creatinina y electrlitos.
cida por la vacuna, y ayuda a diferenciarlas.
En la actualidad, el aciclovir es el frmaco de eleccin
En las personas inmunocompetentes, la inmunidad
para tratar las infecciones por herpes zoster tanto en los
contra la varicela zoster puede ser evaluada por un aunios inmunocomprometidos como en los inmunocommento significativo en los anticuerpos sricos (inmunopetentes (vase la tabla 1 para la dosis). El famciciclovir
globulina G) a la varicela. La prueba de aglutinacin con
y el valaciclovir son eficaces para tratar las infecciones
ltex es ms sensible que el enzimoinmunoanlisis para
por varicela zoster de los adultos, pero estos frmacos no
determinar la inmunidad, incluso la inmunidad inducida
se han estudiado adecuadamente para su uso peditrico.
por vacunacin. Estas pruebas son menos fiables en los
Profilaxis posterior a la exposicin
individuos inmunocomprometidos.
La vacuna antivaricelosa y la inmunoglobulina antivaricela zoster (IGVZ) previenen la enfermedad en las persoEnfoque teraputico
nas susceptibles expuestas al VVZ. Se pueden considerar
Tratamiento
en riesgo significativo de contagio a los convivientes, a las
El tratamiento de la infeccin primaria por varicela zospersonas en contacto cercano por el juego o en el hospiter es de sostn, con antipirticos y antihistamnicos o
tal, a los recin nacidos de mujeres que desarrollan varibaos de avena para controlar la fiebre y el dolor. Se de-

Tabla 1. Dosis de aciclovir para las infecciones por varicela y zoster

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cela 5 das antes o 2 das despus del parto y aquellos que

tienen contacto directo con lesiones activas por VVZ. La
susceptibilidad se debe determinar por los antecedentes
de enfermedad anterior, teniendo en cuenta que el 7090% de los adultos sin antecedentes fiables de varicela es
inmune. Para las personas inmunocompetentes, la prueba serolgica es confiable, pero innecesaria. Las personas
inmunocomprometidas no muestran resultados fiables.
Se ha mostrado que la vacuna antivaricelosa previene
o modifica la evolucin de la enfermedad si se la administra a nios sanos susceptibles dentro de los 3 das (y
posiblemente 5 das) de exposicin. Si el nio se encuentra en la etapa prodrmica de la enfermedad, la administracin de la vacuna no aumenta el riesgo de desarrollar una forma ms grave de la enfermedad o efectos
adversos relacionados con la vacuna. La vacuna tambin
es segura para las personas inmunes por una infeccin
subclnica anterior.
La IGVZ es eficaz para prevenir la enfermedad si se la
administra dentro de los 4 das de exposicin
a la varicela; se logra una mxima eficacia si
se la administra tan pronto como sea posible
tras la exposicin. La IGVZ se administra
por va intramuscular y el efecto adverso ms
comn es el dolor en el lugar de la inyeccin.
Los pacientes que reciben la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en forma mensual no
requieren IGVZ si la ltima infusin de
IGIV se administr hasta 3 semanas antes de
la exposicin. En el caso de exposicin significativa, la IGVZ se debe administrar a los nios y adolescentes inmunocomprometidos
susceptibles, adultos sanos y mujeres embarazadas susceptibles e hijos de madres que desarrollaron varicela 5
das antes o 2 das despus del parto. Los lactantes prematuros hospitalizados menores de 28 semanas de edad
gestacional deben recibir IGVZ tras la exposicin, independientemente de la inmunidad de la madre; los lactantes con ms de 28 semanas de gestacin la deben recibir
si la madre carece de antecedentes fiables o evidencia serolgica de inmunidad. Los receptores de trasplantes de
mdula sea deben recibir la IGVZ tras la exposicin,
independientemente de que tengan o no antecedentes
de varicela. Se desconoce la duracin de la proteccin
contra la varicela tras la administracin de la IGVZ.

varicela

susceptibles expuestos, estas precauciones se deben

mantener de 8 a 21 das tras el inicio de la erupcin en
el caso ndice. Tambin se deben tomar estas precauciones con los hijos de madres con varicela hasta que los
lactantes tengan 21 das de vida. Los pacientes que reciben IGVZ deben permanecer aislados durante un total
de 28 das.
Las precauciones para prevenir el contagio por partculas areas y el directo son necesarias durante el transcurso
de toda la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos con varicela y los inmunocompetentes con enfermedad diseminada. Se recomienda tambin evitar el contacto directo con personas inmunocompetentes con zoster
localizado hasta que todas las lesiones formen costras.
Los nios inmunocompetentes con una infeccin por
varicela no complicada pueden volver a la escuela cuando todas las lesiones se hayan secado, a diferencia de los
nios inmunocomprometidos y otros nios con una
evolucin prolongada o complicada, que no deben re-

Aciclovir
intravenoso
est recomendado para pacientes
inmunocomprometidos con infeccin
por varicela zoster y se debe iniciar
dentro de las 24 horas de inicio de
la erupcin.

Aislamiento
En el caso de pacientes hospitalizados con varicela se deben tomar precauciones para prevenir la transmisin por
partculas areas y contacto directo durante, al menos, 5
das despus del inicio de la erupcin y hasta que todas
las vesculas hayan formado costras. Con los pacientes

gresar hasta tanto la erupcin haya desaparecido. Los nios que acuden a guarderas y los adultos que los cuidan
que tienen zoster pueden volver a la escuela o al trabajo
si se pueden cubrir todas las lesiones.
El personal hospitalario y de guardera expuesto susceptible no debe atender a los pacientes o nios durante 8-21 das tras el contacto con una persona infectada.
Si el personal susceptible no adquiere la enfermedad, se
recomienda que reciba la vacuna.

Prevencin
La vacuna contra la varicela, autorizada en marzo de
1995, es una preparacin de la cepa natural Oka a virus
vivos atenuados. Poco tiempo despus, la AAP y el ACIP
recomendaron su uso rutinario en los nios susceptibles
mayores de 12 meses de edad. Tras evaluar la seguridad
y eficacia de la vacuna, ambas instituciones continan
con la misma recomendacin.
A pesar de esto, muchos nios no son vacunados contra la enfermedad. El Comit de Enfermedades InfeccioPediatrics in Review, en espaol

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enfermedades infecciosas

varicela

sas de la AAP ha identificado posibles obstculos para la

vacunacin universal, como la idea errnea de que la varicela es siempre una enfermedad leve, la preocupacin
sobre la inocuidad de la vacuna y la disminucin de la inmunidad. Muchos pediatras no recomiendan de rutina la
vacuna antivaricelosa y solamente unos pocos estados
solicitan pruebas de la enfermedad o de la vacunacin
antes del ingreso a la escuela o a la guardera. Un estudio en un contexto urbano mostr que la opinin de los
pediatras sobre la vacunacin influye significativamente
en los padres. Esto sugiere que es necesario mejorar la
educacin de los pediatras de la comunidad acerca de la
seguridad y eficacia de la vacuna, a fin de lograr la vacunacin universal.
Un plan de vigilancia de la vacuna antivaricelosa evalu los efectos adversos comunicados por el Sistema de
Informes sobre Efectos Adversos por Vacunacin de los
EE.UU. desde marzo de 1995 hasta julio de 1998. En
ese tiempo, se comunicaron ms de 6500 episodios adversos, lo que representa una tasa de 6,5 cada 100.000
dosis vendidas. Los efectos adversos ms comunes fueron exantema, posible fracaso de la vacuna y reacciones
en el lugar de inyeccin. Los exantemas, en general vesiculares, representaron ms del 50% de los efectos adversos. De los especmenes examinados, el virus varicela
salvaje se encontr en el 61% de las muestras analizadas
(con sntomas que se presentaban aproximadamente una
semana despus de la inmunizacin) en tanto que la cepa Oka estuvo presente en el 31% (con sntomas que
aparecan aproximadamente 4 semanas despus de la inmunizacin). Se comunic un posible fracaso de la vacuna en aproximadamente el 20%, y muchos de estos casos
se comunicaron despus que las pruebas serolgicas posteriores fueron negativas. El 8,7% de los pacientes present reacciones en el lugar de la inyeccin, en general
dentro de la semana de vacunacin.
Tambin se han comunicado episodios adversos ms
graves, pero infrecuentes, como neumona, hepatitis,
eritema multiforme y sndrome de Stevens-Johnson,
trombocitopenia, anafilaxia y episodios neurolgicos,
como convulsiones y neuropatas. En la mayora de estos casos no hubo una relacin entre la administracin
de la vacuna y el desarrollo de los sntomas. Adems,
muchos de los pacientes con episodios adversos leves y
graves mostraron evidencia del virus salvaje, lo que destaca la importancia de la presencia continua de este virus
en la comunidad.
Se han comunicado casos de herpes zoster tras la administracin de la vacuna, pero esto es mucho menos
frecuente que la enfermedad que se produce tras la varicela natural y a menudo se asocia con el aislamiento del
virus salvaje, lo que sugiere que la infeccin se produjo
306 Pediatrics in Review, en espaol

Tabla 2. Dosis para la vacuna contra la varicela

Infeccin

12-18 meses
19 meses-13 aos
13 aos-adultos

Dosis

0,5 ml SC/IM dosis nica

0,5 ml SC/IM dosis nica
(en cualquier momento)
0,5 ml SC/IM 2 dosis, con una
diferencia de 4-8 semanas

SC, va subcutnea; IM, va intramuscular.

antes que la vacunacin. La transmisin del virus asociado con la vacuna es extremadamente rara y nicamente
se produce si el paciente desarrolla un exantema. El riesgo de desarrollar la enfermedad despus de este tipo de
exposicin es tan bajo que no se recomienda la profilaxis con IGVZ o aciclovir, incluso en los pacientes inmunocomprometidos.
Se ha determinado que la vacuna antivaricelosa, adems de ser segura, es eficaz. Desde que fue autorizada
para su uso, se realizaron varios estudios y las pruebas
sugieren que la vacuna tiene una eficacia aproximada del
85-90% para prevenir todas las formas de la enfermedad
y del 95-100% para prevenir la forma moderada o grave
de la enfermedad. Recientemente, un estudio con ms
de 1100 nios sanos evalu la persistencia de los anticuerpos 6 aos despus de la vacunacin. Se determin
que el 99% de los vacunados continuaba teniendo anticuerpos durante los 6 aos, con una tasa anual del 0,22,3% de episodios intercurrentes. En general, estos casos
eran leves. Aparentemente, los nios que tras la vacunacin tienen altos niveles de anticuerpos contra la varicela tienen un riesgo menor de desarrollar la infeccin. Los
estudios realizados hasta ahora avalan la persistencia a
largo plazo de anticuerpos anti-VVZ en la mayora de
los vacunados. Se requieren ms estudios para determinar si los refuerzos de la vacuna tienen valor para lograr
la inmunidad de por vida.
La vacuna antivaricelosa se debe administrar a todos los
nios sanos susceptibles menores de un ao de edad. La
AAP y el ACIP tambin recomiendan su administracin
hasta 3 das despus de la exposicin al virus (vase la tabla 2 para la dosis y la administracin). La vacuna est
contraindicada para personas con estado febril concomitante moderado o grave, que reciben crnicamente corticoides a altas dosis (2 mg/kg/da durante 14 das), las
embarazadas y las personas con antecedentes de anafilaxia con algn componente de la vacuna, como gelatina y
neomicina. Adems, la vacuna no se debe administrar de
rutina a los nios con inmunodeficiencia celular, leucemia, linfoma u otras neoplasias de la mdula sea.

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enfermedades infecciosas

Una excepcin a estas contraindicaciones es el nio

con leucemia linfoblstica aguda, que entr en remisin
hace, como mnimo, un ao y que presenta un recuento razonable de linfocitos y plaquetas. En estos casos se
ha mostrado que la inmunizacin es segura y eficaz, pese a que en la actualidad se requiere la aprobacin de comits de revisin institucionales para su uso. Otra excepcin es el nio con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) asintomtico o levemente sintomtico.
Un estudio publicado recientemente demostr que los
nios infectados por este virus que recibieron dos dosis
de la vacuna tenan tasas de seroconversin del 60%, con
efectos adversos similares a los de los nios inmunocompetentes.
Los convivientes de individuos inmunocomprometidos pueden recibir la vacuna, pero deben evitar el contacto directo con ellos si desarrollan una erupcin tras la
vacunacin. En el caso de una persona con antecedentes
familiares de inmunodeficiencia hereditaria, se debe descartar la inmunodeficiencia antes de la vacunacin. La
administracin de la vacuna se debe posponer hasta 3-11
meses tras administrar IGIV, segn la dosis de IGIV que
se emplee. La IGIV se debe demorar hasta 2 semanas
despus de administrar la vacuna contra la varicela.

varicela

Resumen
La infeccin por varicela es, en general, una enfermedad
benigna, autolimitada, pero se pueden producir complicaciones graves, en particular entre los nios, neonatos y
adultos inmunocomprometidos. Es necesario continuar
educando acerca de los riesgos de la infeccin y los beneficios de la vacunacin, a fin de disminuir la incidencia y la morbimortalidad de esta enfermedad.

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Pediatrics in Review, en espaol

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Vol. 25 N 8 Octubre de 2004 307

enfermedades infecciosas

varicela

Cuestionario de autoevaluacin
10. Un adolescente de 13 aos, hasta el momento sano, presenta fiebre y un exantema papulovesicular y con pstulas en el tronco. Dando por sentado que se trata de una infeccin aguda por varicela-zoster, usted esperara:
A. Que el cido acetilsaliclico fuera una eleccin razonable para tratar la fiebre.
B. Un beneficio apreciable con la inmunoglobulina antivaricela zoster.
C. Bajo riesgo de una enfermedad grave.
D. Transmisin ocasional de animales a seres humanos.
E. Infeccin persistente de las neuronas sensitivas primarias.
11. Una adolescente sana de 12 aos que tuvo varicela hace 6 aos presenta una erupcin lineal, prurtica y vesicular en el lado
izquierdo del trax. Usted diagnostica herpes zoster. Cul de los siguientes es el prximo paso ms apropiado en este contexto?
A. Iniciar una evaluacin completa para detectar una neoplasia oculta.
B. Indicar aislamiento para prevenir la transmisin por partculas areas o contacto directo hasta que todas las lesiones hayan formado costras.
C. Prescribir una serie de aciclovir oral.
D. Recomendar un antibitico tpico como profilaxis.
E. Recomendar que la nia tome clases en el hogar hasta que todas las lesiones hayan formado costras.
12. Una nia de 6 aos, hasta el momento sana, desarrolla varicela. La nia tiene mayor riesgo de sufrir una complicacin como:
A. Glomerulonefritis.
B. Varicela hemorrgica.
C. Enfermedad invasiva por estreptococos del grupo A.
D. Meningitis neumoccica.
E. Neumona por varicela.
13. Una mujer desarrolla varicela 3 das antes del parto. El trabajo de parto y el parto se desarrollan sin complicaciones. La nia
naci a trmino, tiene un desarrollo normal para su edad gestacional y aparenta estar sana. En este contexto, el anlisis riesgo/beneficio indica:
A. Inmunoglobulina intramuscular antivaricela zoster.
B. Foscarnet intravenoso.
C. Slo observacin.
D. Aciclovir oral.
E. Vacuna antivaricelosa subcutnea.
14. Se le pide que hable con un grupo de residentes sobre la vacuna antivaricelosa. Cul de las siguientes es la afirmacin ms
apropiada?
A. La vacuna antivaricelosa despus de la exposicin no previene la enfermedad ni la modifica.
B. La vacuna antivaricelosa antes de la exposicin previene, de manera fiable, la enfermedad grave.
C. La transmisin del virus de la vacuna antivaricelosa es frecuente.
D. Los anticuerpos inducidos por la vacuna disminuyen a niveles no protectores para la mayora de los nios dentro de los 6
aos de la vacunacin.
E. La vacuna antivaricelosa provoca reacciones graves en los individuos inmunizados tras la exposicin al virus salvaje.

308 Pediatrics in Review, en espaol

Vol. 25 N 8 Junio de 2004

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Varicella
Robin English
Pediatrics in Review 2003;24;372
DOI: 10.1542/pir.24-11-372

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