Leticia Lima Lopes

Nutricionista
CRN10 - 5294

ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome:___________________________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________
Endereo:_________________________________________________________
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________
Qual seu objetivo?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________
Pratica Atividade Fsica? Sim

No

Qual(is) e a quanto tempo?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quantas vezes por semana?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____
Se no pratica, j praticou? Sim No
Qual(is) e por quanto tempo?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____
E h quanto tempo deixou de praticar?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____
Faz quantas refeies por dia? 1

Faz dieta ou suplementao alimentar? Sim

4
No

Mais de 5

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Nutricionista
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Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

fumante? Sim

No

Quantos cigarros por dia? ___________________________________________________________

Se parou, quanto tempo? ___________________________________________________________
Consome bebida alcolica? Quais?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____
Com
que
frequncia
__________________________________________________________

semanal?

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Problemas cardacos

Problemas pulmonares

Tonturas

Hipertenso

Bronquite

Asma

Colesterol elevado

Glicose elevada

Diabetes

Convulses
Dor de cabea frequente

Fratura ssea

Cirurgia

Edema

Intolerncia Alimentar:_______________________________________________________________
Preferncia Alimentar:________________________________________________________________
Alteraes
do
Apetite:
(
)
Sim
___________________________________________

No

Desde

Fase
que
iniciou
obesidade
peso:___________________________________________________

quando:
/perda

Segue
alguma
especial:____________________________________________________________

dieta

Consumo
gua:____________________________________________________________________
Consumo
de
sal
/
ms:
ms:________________________

_____________________

Consumo

de

de
leo

Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________________

Quem
______________________________________________________________________

indicou?

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Nutricionista
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Informaes adicionais: