Introduccin

En los sistemas que tratan de minimizar la estada hospitalaria despus de la

ciruga abdominal, uno de los principales factores limitantes es la recuperacin
de una funcin intestinal adecuada, lo que puede demorar el egreso o llevar al
reingreso de los pacientes. leo postoperatorio (IPO) es el trmino dado al cese
de la funcin intestinal despus de la ciruga. Aunque todos los procedimientos
quirrgicos ponen al paciente en riesgo de un IPO, las cirugas del tracto
gastrointestinal, en particular, estn asociadas con un cese temporario de la
funcin intestinal.
La duracin del IPO vara, yendo desde unas pocas horas hasta varias
semanas. El IPO prolongado, tambin conocido como IPO patolgico, puede
ser causado por una mirada de procesos patolgicos, que son tratados con un
xito limitado, mediante manejo clnico y farmacolgico. Estudios provenientes
de grandes bases de datos administrativos muestran que, en promedio, los
pacientes con diagnstico de IPO permanecen 5 das ms en el hospital,
despus de una ciruga abdominal, que los pacientes sin IPO [1]. En la dcada
pasada, se han hecho esfuerzos sustanciales para minimizar la duracin del
IPO, los que no parecen haberse asociado con beneficios fisiolgicos y, en la
actualidad, es el factor primario que demora la recuperacin en la mayora de
los pacientes. En esta revisin, los autores definen el IPO, describen la
patognesis y discuten resumidamente el manejo clnico antes de detallar las
opciones actuales para el manejo farmacolgico.
Definiciones
El IPO ha sido definido de distintas maneras, pero involucra un cese temporario
de la funcin intestinal con una reduccin variable en la actividad, suficiente
como para evitar el trnsito efectivo del contenido intestinal. Su patognesis
est relacionada con una serie compleja de interrelaciones entre reflejos
neurales inhibitorios, liberacin de neurotransmisores y mediadores
inflamatorios y opioides endgenos y exgenos [2]. Hasta recientemente, no
haba descripciones estndar de la duracin apropiada del IPO y los estudios
han sido inconsistentes en la seleccin de variables para definir la cesacin de
un leo. Una definicin de trabajo razonable del IPO es el tiempo desde la
ciruga hasta el pasaje de gases o heces con tolerancia de la dieta oral, de ser
apropiado. El calificador de ser apropiado es necesario porque a algunos
pacientes puede no ofrecrseles una dieta oral, debido al tipo de ciruga a la
que fueron sometidos (por ejemplo, ciruga duodenal, yeyunostoma alta) o a
causa de complicaciones tales como una fstula enterocutnea. Los autores
han descrito la tolerancia a la dieta en otra parte [3], como la tolerancia de

parte o todo de 3 comidas sucesivas sin nuseas o vmitos sugerentes de

IPO.
Recientemente, una definicin estandarizada del IPO fue propuesta en una
reunin de consenso; la condicin fue definida como un cese transitorio de la
motilidad intestinal coordinada despus de una intervencin quirrgica, que
impide el trnsito efectivo del contenido intestinal y/o la tolerancia a la ingesta
oral [1].
Una forma nica e importante de IPO que se ha vuelto un problema clnico
relevante ocurre cuando los sntomas estn ausentes o parecen resolverse,
pero se vuelven evidentes 1 o ms das despus. Cuando esta serie de
eventos ocurre luego de que el paciente ha egresado del hospital,
frecuentemente se presenta como una cesacin de los gases o heces, con
eructos y/o nuseas y vmitos, requiriendo la readmisin para descartar una
obstruccin mecnica del intestino delgado y para asistir en la rehabilitacin de
la funcin intestinal y el alivio sintomtico.
Es importante ser capaces de identificar a los pacientes que tienen un IPO que
dura lo suficiente como para se considerado clnicamente inaceptable o
problemtico. Aunque no existe una definicin estndar, un ejemplo podra ser
un IPO que dure ms de 5 das despus de la laparotoma aunque esto
podra ocurrir en cerca del 40% de los pacientes sometidos a laparotoma en
los Estados Unidos o de 3 das despus de ciruga laparoscpica [1]. Muchos
cirujanos consideran que los pacientes que no han tenido funcin intestinal
despus de esos perodos de tiempo, estn entrando en la fase de IPO
prolongado clnicamente relevante. Tres formas clnicas de IPO han sido
descritas en la literatura: el panintestinal en donde hay alteracin de la
motilidad en el intestino delgado y grueso; el gastrointestinal superior, en donde
la dismotilidad afecta slo al intestino delgado y el gastrointestinal inferior, con
dismotilidad slo en el intestino grueso.
Patognesis
La funcin intestinal normal requiere la coordinacin de la motilidad
gastrointestinal, transporte mucoso y reflejos de defecacin, y esas acciones
estn influenciadas por mecanismos neurognicos, inflamatorios y
farmacolgicos [1]. Tanto la anestesia como la ciruga, alteran la actividad de
esos modificadores y, por lo tanto, pueden tener efectos profundos sobre la
motilidad intestinal. Limitar los efectos de esas vas alteradas forma la base de
muchas opciones teraputicas para disminuir la gravedad y duracin del IPO y
es necesario, por lo tanto, entender la patognesis antes de entender las
opciones de tratamiento [1].

Mecanismos neurognicos
Los mecanismos neurognicos parecen jugar el papel ms importante en el
IPO temprano. La estimulacin simptica inhibe la motilidad gastrointestinal,
mientras que la actividad parasimptica primariamente la estimula. Despus de
la ciruga, el sistema simptico tiende a ser sustancialmente ms activo que el
sistema parasimptico, llevando a una motilidad disminuida e leo [4]. Sin
embargo, est claro que otros mecanismos contribuyen al IPO prolongado.
Mecanismos inflamatorios
Los mecanismos inflamatorios probablemente juegan un rol importante, pero la
naturaleza exacta y la extensin de su compromiso son pobremente entendidas
[4]. Los investigadores, trabajando con modelos en animales, han propuesto un
eslabn de causalidad entre la migracin de los leucocitos dentro de la mucosa
intestinal y la parlisis del intestino. Esto puede ser precipitado por la
manipulacin directa del intestino, particularmente durante la ciruga abierta.
Tambin hay estudios que sugieren que el trauma tisular, que lleva a la
liberacin de prostaglandinas, xido ntrico y varias citoquinas, incluyendo el
factor alfa de necrosis tumoral, interleukina-1b e interleukina-6, acta
directamente sobre el sistema nervioso entrico (SNE) y altera la motilidad
gastrointestinal normal [1].
Mecanismos farmacolgicos
Los mecanismos farmacolgicos tambin han mostrado que juegan un papel
importante en el IPO prolongado a travs de opioides endgenos y exgenos,
para disminuir la actividad motora gastrointestinal [1,5]. Hay 3 tipos diferentes
de receptores opioides encontrados a lo largo del cuerpo y del sistema
gastrointestinal, llamados , y , y el efecto de un opioide sobre el tracto
gastrointestinal es receptor-especfico. Se piensa que los receptores opioides-
juegan un rol central en la regulacin de la motilidad intestinal y, por lo tanto, se
han vuelto el objetivo de los nuevos tratamientos teraputicos [5].
Manejo clnico
Hasta recientemente, las opciones disponibles de tratamiento para el IPO
prolongado consistan primariamente en la insercin de sondas nasogstricas,
correccin de anomalas electrolticas y administracin de fluidos intravenosos.
Varios estudios nuevos han cuestionado la eficacia de la colocacin rutinaria de
la sonda nasogstrica para la prevencin de un IPO sospechado y sugieren
que esta prctica comn puede, en realidad, prolongar la duracin del IPO [1].
La deambulacin y alimentacin postoperatoria tempranas han sido sugeridas

como mtodos para disminuir la duracin del IPO, pero los resultados de
ensayos clnicos han sido conflictivos. Se necesitan ensayos ms
rigurosamente diseados para investigar los verdaderos efectos y obtener
conclusiones slidas, pero en este momento ambas tcnicas pareces ser
seguras, aunque la deambulacin temprana no parece disminuir la duracin del
IPO, mientras que comenzar precozmente con una dieta de lquidos claros
despus de la ciruga, s parece hacerlo [1].
La prevencin del IPO puede ser el abordaje teraputico centrado en el
paciente ms costo-efectivo; no obstante, no hay disponible en la actualidad
ninguna tcnica para prevenir el leo. Se pueden usar varias estrategias para
reducir las consecuencias clnicas del leo, incluyendo minimizar el trauma
intestinal durante la ciruga, el uso de anestesia epidural medio-torcica y
reducir la necesidad de opioides para el manejo del dolor; todas estas
estrategias han demostrado reducir el riesgo de un IPO prolongado [1]. Una
discusin detallada de los datos detrs de esas tcnicas est fuera del alcance
de este trabajo; sin embargo, debera notarse que las tcnicas farmacolgicas
que aqu se discuten son ms efectivas cuando se las usa como parte de una
estrategia multimodal, que combina tcnicas de manejo clnico y farmacolgico
como parte de un esfuerzo concertado para disminuir la duracin del IPO. El
resto de esta revisin se enfocar sobre el manejo farmacolgico del IPO, que
puede ser usado como parte de una estrategia completa multimodal para su
prevencin y tratamiento [6].
Manejo farmacolgico
Muchas de las tcnicas de manejo farmacolgico disponibles para el cirujano
estn an bajo investigacin activa en relacin con su efectividad y estn
basadas ampliamente en las conocidas influencias fisiopatolgicas destacadas
previamente. La minimizacin de la inhibicin simptica de la motilidad
gastrointestinal, disminucin de la inflamacin y estimulacin de los receptores
opioides- gastrointestinales, son las metas finales del manejo farmacolgico, y
stas pueden ser alcanzadas con xito variable por un puado de agentes.
Minimizar la inhibicin simptica
La minimizacin de la inhibicin simptica de la motilidad gastrointestinal ha
alcanzado el xito ms grande mediante la prevencin de la activacin
simptica con un adecuado manejo del dolor, mnimo trauma quirrgico y
apropiada seleccin de la anestesia intraoperatoria. Cuando se sospecha que
una actividad inhibitoria simptica eferente aumentada est influenciando el
IPO, los antagonistas de los receptores y , parasimpaticomimticos, bloqueo

epidural medio-torcico o anestsicos locales, han sido usados exitosamente

para acelerar la duracin del leo [7,8].
Tanto el propanolol, un antagonista del receptor- no especfico, como la
dehidroergotamina, una antagonista del receptor , han sido investigados para
el tratamiento del IPO; sin embargo, demostraron resultados variables [8]. A
pesar de algunos resultados promisorios en unos pocos ensayos, los efectos
de esos agentes no han sido adecuadamente estudiados y, por lo tanto, no son
usados en el tratamiento del IPO prolongado.
La neostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que ocasiona un
aumento en la actividad colinrgica (parasimptica) en la pared del intestino, lo
que se cree que consecuentemente estimula la motilidad colnica. Algunos
estudios han mostrado una moderada efectividad en el alivio de la seudo
obstruccin colnica aguda, pero la utilidad clnica de la neostigmina en los
pacientes postoperatorios puede estar limitada por sus efectos adversos,
incluyendo calambres abdominales, salivacin excesiva, vmitos y bradicardia
[8].
El uso del cloruro de edrofonio y del cloruro de betanecol, que inhiben
competitivamente a la acetilcolina en el sitio de unin de la acetilcolinesterasa,
ha sido reportado como mostrando mejora del IPO [9]. No obstante, al igual
que con otros inhibidores de la acetilcolina, los efectos adversos tales como los
clicos abdominales, exceso de salivacin, vmitos y bradicardia, limitan su
utilidad clnica.
El cisapride es un receptor antagonista de la serotonina que promueve la
liberacin de acetilcolina de las terminales nerviosas postganglinicas en el
plexo mesentrico y se piensa que indirectamente mejora la motilidad
gastrointestinal [8]. Aunque varios estudios han demostrado su efectividad en el
manejo del IPO prolongado, ha sido retirado del mercado debido a sus
inaceptables altos niveles de eventos adversos cardiovasculares y no debera
ser ms considerado como una opcin apropiada de tratamiento.
Se sospecha que la metoclopramida aumenta la motilidad gastrointestinal sin
estimular la secrecin gstrica, pero su uso no ha sido corroborado para el IPO.
La mayora de los ensayos clnicos que evaluaron los efectos de la
metoclopramida en la disminucin del IPO no han mostrado diferencias cuando
se los compar con pacientes que recibieron placebos, en relacin con los
gases, ruidos intestinales y movimientos del intestino [8].
Disminuir la inflamacin

La disminucin de la inflamacin puede estar indicado en pacientes que estn

por ser sometidos a una ciruga intestinal mayor, dado que se considera que
esto es un factor importante que contribuye al IPO [10]. La inflamacin tambin
origina IPO secundario (por ejemplo, la inflamacin causada por un absceso
abdominal o pelviano, sepsis por una infeccin de la herida; trauma quirrgico
del intestino ocasionando parlisis intestinal). Los agentes antiinflamatorios no
esteroides (AINES) pueden ser usados en conjuncin con los analgsicos
opioides por sus efectos duales sobre el control del dolor y la inhibicin de la
inflamacin. Ensayos clnicos aislados mostrando los efectos de los AINES
sobre el IPO estn faltando, pero su uso como parte de la va multimodal de
atencin est bien establecido [3]. La liberacin de mediadores inflamatorios
como parte de la respuesta al estrs de la ciruga es considerada como un
importante mediador de la motilidad del intestino y puede apoyar el uso de los
agentes antiinflamatorios, an en ausencia de infeccin.
Estimulacin de los receptores opioides- gastrointestinales
La estimulacin de los receptores opioides- gastrointestinales puede
tericamente influenciar directamente la motilidad gastrointestinal; por lo tanto,
el bloqueo los efectos gastrointestinales perifricos de los opioides de accin
central usados para la analgesia puede ayudar a prevenir el IPO. Dos drogas
nuevas estn siendo investigadas por esta razn: alvimopan y metilnaltrexona.
Ambas drogas son antagonistas de los receptores opioides- y ambas parecen
ofrecer resultados promisorios para prevenir el IPO prolongado. La terapia
opioide postoperatoria del dolor crnico est frecuentemente asociada con
efectos adversos, siendo los ms comunes la limitacin de la dosis y el
debilitamiento de la funcin intestinal, de manera que el alvimopan y la
metilnaltrexona pueden tambin ser tiles en el tratamiento de la disfuncin
intestinal crnica por opioides.
Tanto la activacin exgena como endgena de los receptores opioides- en el
tracto gastrointestinal est conectada con la inhibicin de la motilidad intestinal;
por lo tanto, la inhibicin de esa activacin se vuelve un objetivo ptimo para la
disfuncin intestinal inducida por opioides [11,12]. Desafortunadamente, los
antagonistas opioides actualmente disponibles, tales como la naloxona, son de
uso limitado porque tambin actan sobre los receptores opioides centrales
revirtiendo la analgesia y estimulando el retiro de los opioides.
El alvimopan y la metilnaltrexona son antagonistas de los receptores opioides-
de accin perifrica que han sido estudiados en pacientes sometidos a ciruga
abdominal y plvica y que han mostrado en varios estudios que aceleran
significativamente la recuperacin gastrointestinal [12]. No cruzan la barrera
hematoenceflica y, por lo tanto, no afectan las propiedades analgsicas de los

agonistas de los receptores opioides de accin central. En una revisin reciente

de tres ensayos multicntricos de fase III [11,13,14], el alvimopan aceler
significativamente la recuperacin gastrointestinal despus de reseccin
intestinal segmentaria, con un aceleramiento de la recuperacin de cerca de
18-22 horas en los diferentes ensayos. Los pacientes que recibieron el
alvimopan tambin tuvieron disminucin en la morbilidad postoperatoria,
estadas hospitalarias ms cortas y disminucin de la incidencia de readmisin,
en comparacin con los que recibieron placebo [12]. Adems, los eventos
adversos comunes tales como nuseas, vmitos y diarrea, parecieron todos
ellos ser menos frecuentes en los pacientes que recibieron antagonistas de los
receptores opioides- de accin perifrica, que en aquellos que recibieron
placebo [12]. El alvimopan recibi la aprobacin de la FDA (Food and Drug
Administration) para el tratamiento del IPO el 20 de mayo de 2008 y una lista
completa de sus efectos colaterales as como de los costos e informacin de
seguridad pueden encontrarse en el sitio de Adolor en Internet
(www.adolor.com) [15].
Medicamentos alternativos
Los medicamentos alternativos estn menos estudiados en el tratamiento del
IPO. Por ejemplo, varios laxantes son comnmente usados para tratar la
constipacin, pero su valor en el tratamiento del IPO es desconocido. En un
ensayo randomizado de la administracin del bisacodil versus placebo dos
veces al da, comenzando en el 1 da postoperatorio, los pacientes que
recibieron el bisacodil tuvieron movimiento intestinal significativamente ms
temprano que aquellos que recibieron placebo (25 hs vs 56 hs), pero se
necesitan estudios adicionales para evaluar el efecto de los laxantes sobre el
IPO [4].
Conclusin
Reducir la duracin del IPO es reducir la estada hospitalaria postoperatoria del
paciente y, en consecuencia, puede tener un profundo efecto sobre la
satisfaccin del paciente, eficiencia del hospital y carga econmica de la ciruga
abdominal mayor sobre el sistema de salud. Aunque la duracin del IPO es
variable, ahora tenemos un mejor entendimiento del impacto de la analgesia
opioide perioperatoria, los beneficios de la analgesia epidural torcica con
anestesia local y los beneficios de evitar la colocacin de la sonda
nasogstrica. Varias vas de atencin multimodal han sido efectivas en reducir
substancialmente la longitud de la estada hospitalaria despus de la ciruga
abdominal mayor y los resultados de esos estudios muestran el beneficio
promisorio de un manejo postoperatorio agresivo para la prevencin y
tratamiento del leo. Nuevos agentes farmacolgicos, tales como los

antagonistas de los receptores opioides-, estn siendo desarrollados y

muestran resultados alentadores en la aceleracin de la recuperacin del IPO
de los pacientes y en el retorno a dietas normales en un marco de tiempo ms
corto despus de la ciruga.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografa

1.Delaney C, Kehlet H, Senagore A, et al. Postoperative ileus: profiles, risk factors, and definitionsa framework for optimizing
surgical outcomes in patients undergoing major abdominal colorectal surgery. In: Bosker G, editor. Clinical consensus update in
general surgery. Roswell (GA): Pharmatecture, LLC); 2006. Available: www.clinicalwebcasts .com/pdfs/GenSurg_WEB.pdf
(accessed 2008 May 15).
2.Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000;87:1480-93.
3.Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al. Prospective randomized controlled trial between a pathway of Controlled
Rehabilitation with Early Ambulation and Diet (CREAD) and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal
resection. Dis Colon Rectum 2003;46:851-9.
4.Mattei P, Romgeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg 2006;30:138291.
5.Delaney CP. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol Motil 2004;16(Suppl
2):1-4.
6.Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. Fast-track post-operative management protocol for patients with high comorbidity
undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg 2001;88: 1533-8.
7.Kehlet H, Holte K. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183:630-41.
8. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: progress towards effective management. Drugs 2002;62:2603-15.
9.Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003;138:206-14.
10.Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil 2004;16(suppl 2):54-60.
11.Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM, et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu-opioid antagonist. Ann Surg 2004;240:
728-35.
12.Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection: a pooled analysis of
phase III studies. Ann Surg 2007;245:355-63.
13.Delaney CP, Weese JL, Hyman NH, et al. Phase III trial of alvimopan, a novel, peripherally acting, mu opioid antagonist, for
postoperative ileus after major abdominal surgery. Dis Colon Rectum 2005;48:1114-25.
14.Viscusi ER, et al. Alvimopan, a peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, compared with placebo in postoperative
ileus after major abdominal surgery: results of a randomized, double-blind, controlled study. Surg Endosc 2006;20:64-70.
15.Adolor Corporation and GlaxoSmithKline. Adolor and GlaxoSmith-Kline announce FDA approval of Entereg(R) (alvimopan)
for the management of postoperative ileus (POI) [press release]. Available: http://phx.corporate-ir.net/phoenix.zhtml?
c=120919&p =irol-newsArticle&t=Regular&id=1148660& (accessed 2008 May 20).