Artrite

sptica do
quadril
Introduo:
A artrite sptica do quadril uma afeco devastadora e
incapacitante, cujo prognstico depende de diagnstico precoce e
tratamento imediato. O termo artrite sptica do quadril inclui
qualquer forma de infeco supurativa dessa articulao, excetuandose infeco tuberculosa. Todas as faixas etrias podem ser
acometidas, mas ocorre predominantemente em crianas abaixo de
dois a trs anos de idade .
A contaminao articular e a instalao do processo infeccioso no
interior da articulao ocorrem pela metfise intra articular ou por
invaso de partes moles, por contiguidade. Normalmente a
penetrao da bactria ocorre por via hematognica, devido a
existncia de um foco sptico a distncia ou ocorre de uma
osteomielite metafisria. Pode acabar ocorrendo esporadicamente por
inoculao direta por cirurgias ou trauma , mas bem raro.
Esse quadro uma emergncia mdica visto o potencial destrutivo
como a destruio da cartilagem, necroses epifisrias e luxaes,
podendo evoluir para a sepse severa e morte, alm de prejuzos
incapacitantes e permanentes.
Etiologia:
Apesar da artrite sptica referir habitualmente as infeces
bacterianas, pode ser acometido por outras etiologias infecciosas,
como fungos e micobactrias. Os cocos gram positivos so os
principais agentes etiolgicos envolvidos. Os mais comuns so
Staphylococcus aureus e Streptoccocus, sendo mais prevalente o

primeiro. Outros microorganismos que comumente so descritos

como agentes da ASQ so Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae,Kingella kingae, Candida albicans, Neisseria
gonorrhoeae,Proteus, Salmonella, Serratia marcescens, Clostridium
welchii,Aerobacter,
Meningococcus,
Bacteroides
e
Paracolon,
Haemophilus influenzae.
O tipo de microorganismo encontrado varia de acordo com a idade do
paciente, suas caractersticas imunolgicas, com o stio primrio ou
porta de entrada e depende de ser infeco em paciente internado ou
comunitrio .
Patognia :
Durante o processo inflamatrio inicial o tecido sinovial no possui a
capacidade de impedir a rpida invaso das bactrias no liquido
sinovial , levando a rpida formao de liquido sinovial purulento.
A infeco intra articular destri a cartilagem hialina por um processo
de condrlise qumica. As enzimas estreptoquinase e estreptodornase
agem diretamente sobre o cido condroitinosulfurico que um dos
componentes proteicos da cartilagem articular. Primeiro tem perda da
matriz cartiloginosa , seguido de perda de colgeno cartilaginoso .
Elas promovem eroses na superfcie articular, que se desprendem
para o interior da articulao como pequenos grumos ou fragmentos
livres .
Tem o aumento do volume do liquido dentro da articulao,
produzindo uma presso intra articular exagerada e distenso da
capsula articular . Isso resulta em isquemia da membrana sinovial e
na consequente diminuio da irrigao sangunea com menos
suprimento nutricional para a cartilagem hialina e tambm uma
epfise com isquemia e posterior necrose .
comum dar uma osteomielite do colo do fmur ou ao contrario , ou
seja a osteomielite dar metfise intra articular e artrite sptica .Alm
disso pode levar a uma luxao ou uma sub luxao , a causa o
aumento do volume do liquido purulento intra articular , devido ao
crescimento bacteriano.
Pode causar perda irreversvel da funo articular, deformidade com
encurtamento e mobilidade diminuda .
Quadro clinico :
Nas crianas maiores, a ASQ apresenta-se como doena aguda
fulminante. Geralmente, h febre de 39 a 40C,
taquicardia,irritabilidade e sinais de toxemia. H dor localizada na
face anterior do quadril e coxa que, algumas vezes, se irradia para
joelho. H claudicao, espasmo muscular, edema, flogose local,

diminuio grosseira da movimentao do quadril, que mantido na

posio de flexo-abduo e rotao externa, porque assim h
relaxamento da cpsula articular,permitindo acmulo de maior
volume e diminuindo a presso intracapsular.
Nas crianas menores, a ASQ pode passar despercebida devido
gravidade do quadro geral do lactente. H sinais diversos de
septicemia, mas, muitas vezes, chorar durante a troca de fraldas
pode ser o primeiro sinal que desperta para quadril sptico.
Geralmente, h irritabilidade apreenso, falta de apetite, dificuldade
em ganhar peso, incmodo em ficar no colo. Pode no haver febre em
alguns casos,mas h espasmo muscular, edema de coxa, ndega ou
genitlia com palpao dolorosa e a criana diminui a movimentao
do membro , mantendo o em flexo, abduo e rotao externa.
No geral temos :
- dor intensa e progressiva que no melhora com analgsicos comuns
- aumento do volume e calor local ( muito difcil perceber nos casos
de quadril porque a articulao coxofemoral mais profunda )
- normalmente no deambulam , tem limitaao de movimentos ativos
e passivos
- atitute tpica : flexo , abduo e rotao externa (posio de defesa
da dor )
- sinais sistmicos como febre e calafrios
Diagnstico :
A puno procedimento simples e rpido, que por vezes j permite
estabelecer diagnstico preciso da artrite infecciosa do quadril,
autorizando o cirurgio a proceder ao tratamento atravs de
artrotomia, mesmo antes de qualquer anlise laboratorial do lquido
aspirado. Contudo, a cultura do aspirado que permite diagnstico
definitivo da ASQ, possibilitando seu esclarecimento etiolgico .Deve
se realizar a puno do liquido com a analise incluindo cultura e
esfregao corado pelo gram .
Todos os pacientes com quadro suspeito de ASQ devem realizar
hemograma( devera apresentar leucocitose com desvio a esquerda ,
VHS (velocidade de hemossedimentao),PCR (protena C reativa),
hemocultura.
Radiografia : alteraes precoces que podem ser vistas em
radiografias simples so espessamento da capsula sinovial, infiltrao
e edema de partes moles e da regio periarticular , e principalmente
um aumento do espao articular. Depois de 48 horas de evoluo ,
pode se verificar com mais facilidade o afastamento entre as

superfcies articular e as luxaes e sub luxaes .Alm disso pode

ver eroses na cabea femoral e acetbulo . No recm-nascido, o
centro cartilaginoso da cabea femoral no visvel radiografia; por
esse motivo, edema de partes moles com deslocamento lateral e
superior da difise femoral pode significar absoro da cabea
femoral, com conseqente luxao do quadril. Tambm pode haver
destruio osteomieltica da metfise femoral proximal .
Ultrassonografia : grande valor diagnstico, porque pode reavaliar
presena de liquido articular e abaulamento da capsula .
Ecografia : usado caso no haja melhora clinica
Cintilografia : pode ser til para diagnostico diferencial, mas no
definitivo porque mostra imagens similares .
Tomagrafia computadorizada e ressonncia magntica :tem pouca
utilidade , diagnstico diferencial difcil, no sendo recomendados
com finalidade diagnstica .
Tratamento :
O tratamento est baseado no diagnstico precoce, na puno do
lquido articular realizada antes do incio do tratamento com
antibiticos, na artrotomia como procedimento teraputico definitivo
e no uso correto de agentes antibioticoterpicos. O tratamento
correto e urgente fundamental para garantir melhor prognstico
possvel .
Pode at se fazer um tratamento conservador, mas prefervel,
entretanto, que pacientes portadores de ASQ sejam puncionados
como rotina e que, em caso de puno positiva, todos sejam
submetidos a drenagem cirrgica da articulao .
Os mtodos ultilizados so artocentese , artrotomia e artroscopia . A
artroscopia para tratamento da artrite sptica do quadril pode
minimizar dor ps-operatria, extenso da cicatriz e internao
hospitalar. A luxao do quadril complicao que pode ser facilitada
pela artrotomia aberta e o tratamento artroscpico poderia evitar
esse evento indesejado. O procedimento artroscpico, entretanto,
difcil de ser realizado em crianas pequenas, especialmente menores
de trs anos de idade. Prevalencendo a artrotomia .
Se faz a drenagem cirrgica sob anestesia geral e assepsia adequada,
e artrotomia permite lavar o espao articular e aliviar a presso ,
retira se todo material necrtico e purulento. Aps a lavagem , insere
se um sistema de irrigao continua por um cateter e suco continua
por outro cateter e mantido por 24 horas a 48 horas .
O quadril reduzido mantido em aparelho gessado , geralmente entre
70 graus e 90 graus e abduo entre 45 e 60 graus com rotao

neutra . Deve ficar 30 a 45 dias imobilizado , ocorrendo diminuio do

processo inflamatrio e retrao da capsula. No deve ficar mais que
isso para no dar futuras limitaes .
Sobre o antibitico no h regra , mas empiricamente mantm se de
7 a 10 dias de antibioticoterapia endovenosa e depois passa se para
via oral por mais trs semanas. Antibioticoterapia adequada deve ser
instituda idealmente aps coleta de material para hemocultura e do
aspirado articular, pois o uso de antibiticos previamente coleta
costuma resultar em exames falso-negativos. A droga,
entretanto,deve ser escolhida e administrada antes do resultado
desses exames e somente deve ser modificada caso no apresente
resposta clnica ou seja considerada inadequada pelo antibiograma.
Quando o agente etiolgico identificado, deve-se usar a droga mais
eficaz e com menos efeitos colaterais.