PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

CODIGO:
VERSION:

SUBPROGRMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

FECHA:

Dando cumplimiento a la Resolucin 1409 de 2012 se expide el presente permiso de trabajo

en alturas.
1.
2.
3.
4.

El permiso aplica nicamente para un turno de trabajo ( 8 horas mximo)

Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo
Para diligenciar la hora utilizar formato de 24 horas
Si se requiere permisos adicionales (Espacios confinados, Energas peligrosas, Trabajos en caliente), se deben diligenciar dichos permisos
conjuntamente con este.

(MARQUE CON UNA EQUIS (X) SI o NO CUANDO CUMPLA CON EL CRITERIO ESTABLECIDO.)

1. NORMAS DE SEGURIDAD, PROTECCIN AMBIENTAL Y BUENAS PRCTICAS MANUFACTURA

FECHA

HORA
INICIO

dd____ mm_____ aa_____

DE

HORA
DE
FINALIZACION

Permiso concedido a
Sitio de trabajo:
Intervenciones

ARL

POSITIVA

Nombre HSE
Nombre ingeniero residente

Descripcin de la tarea a
realizar (Tipo de trabajo y
altura a la que se va a
trabajar):
2. IDENTIFICACIN DE RIESGOS
RIESGOS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL
Explosin, Implosin

Electrocucin

Incendio
Derrames, Fugas
Cada de diferente nivel
Cadas al mismo nivel
Cambios bruscos de temperatura

Cortaduras o punzonamiento
Atrapamiento
Lesiones osteomusculares
Quemaduras qumica o trmicas
Otros. Cul?___________________

3. VE
RIFICACIN ESPECIAL.
ESTADO DE SALUD

2.

Est en condiciones ptimas de salud para realizar el trabajo?

3.

Actualmente toma medicamentos que causen sueo, por ejemplo antigripales?

4.

Sufre de Epilepsia, mareos o vrtigo?

5.

Sufre de miedo a las alturas?

6.

Cuenta con la certificacin de la capacitacin en trabajos en alturas?

CRITERIO
S

No

CRITERIO

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

8.
9.
10.
11.
12.

No

N/A

S ha realizado una inspeccin previa al lugar donde se va ha ejecutar el trabajo?

El lugar de trabajo permanece en orden y aseo durante y despus de realizar el trabajo, diariamente?
El trabajo se encuentra supervisado por el coordinador de la Empresa contratante en forma permanente?
Los trabajadores conocen los peligros y riesgos a los cuales estn expuestos al ejecutar el trabajo?

Se ha asignado por lo menos una persona que conozca los procedimientos de emergencia para vigilar y auxiliar a los
trabajadores?

13. Se han identificado, ubicado los equipos de emergencia y estn disponibles para su uso? (Extintores, Red contra incendio),
y las salidas de evacuacin?

14. Se ha colocado la sealizacin adecuada, se ha aislado el rea para evitar que personal que est trabajando o ajeno al trabajo
sufra o provoque un incidente?

15. Los trabajadores estn adecuadamente capacitados, entrenados y protegidos?

16. diligencio la lista de verificacin de equipos de proteccin contra cadas? (ver anexo)
CRITERIO

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS

No

N/A

18. Si el trabajo se hace sobre techo se ha verificado su estado, hay lnea de vida (Tejas hmedas, rotas o
cristalizadas)?

19. Se revisa diariamente el estado de los arneses, anclajes, eslingas, anillos D y los remaches de metal?
20. Las eslingas usadas como dispositivo restrictivo mantienen su longitud lo mas corta posible.
21. El material de los equipos de seguridad (arns, cuerda, eslinga, mosquetones, anclajes, etc.) son normalizados para
la ejecucin en el rea de trabajo?

22. Se verifico el armado de los andamios, la resistencia, amarre y cantidad requerida de las tablas (mnimo 60 cm.)?
23. Hay un trabajador asegurado por cada lnea de vida vertical?
24. Se utilizan puntos de anclaje adecuados (resistencia mnima de 5000lb, sitios fijos o bandas de amarre)?
25. Se aisl equipos y materiales de proceso contra posibles daos o contaminacin?
26. La plataforma de trabajo se encuentra limpia y sin sobrecarga?
27. Para desplazamiento sobre tejados se utiliza lnea de vida y planchones?
NOTA: Durante tormentas o lluvias se deben suspender el trabajo y solicitar un nuevo permiso de trabajo al reanudar la
labor.
Es responsabilidad del trabajador verificar las condiciones del rea de trabajo cada vez que se retome la actividad, as
sea, luego de los descansos establecidos en obras
Observaciones:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Yo como Trabajador personalmente he examinado el rea y certifico que se han tomado las precauciones indicadas, para dar inicio al trabajo.

Firma y Nombres

VoBo HSE

(VERIFICACION DE LISTAS DE CHEQUEO)

Autorizacin de Ing.
Residente

Coordinador de Trabajo en
Alturas

Firma Trabajador

No.

LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPOS DE SEGURIDAD DE PROTECION CONTRA CAIDAS

EQUIPO
CHEQUEO
SI
NO
N/A
Buen estado

Arns, inspeccin general.

Colocado
Asegurado
Buen estado
Colocado

Asegurado

Arns, Correas o reatas

Sin fibras descosidas

Limpio
Sin pintura de ninguna clase

Arns, Ganchos, argollas y hebillas

Eslinga en Y

En buen estado
Abre y cierra adecuadamente
En buen estado
Correas o cuerdas y costuras en buen estado
Ganchos cierran y abren adecuadamente
En buen estado

Eslinga de posicionamiento

Correas o cuerdas y costuras en buen estado

Ganchos cierran y abren adecuadamente
En buen estado

Lnea de vida

Cuerdas y trenzado en extremos en buen estado

Ganchos cierran y abren adecuadamente
Adecuados

Puntos de anclaje

Resistentes
Sin deterioro
Legibles

Etiquetas de equipos

Seguridad del equipo

10

Uso correcto del equipo

Todo el personal sabe utilizar adecuadamente los Equipos.

11

Casco

Barbuquejo asegurado

12

Botas

No ha cumplido su vida til

No ha detenido cadas
Se revis despus de la cada

Buen estado
Dielctricas

CANCELACIN DEL TRABAJO:

FIRMA Y NOMBRE DE QUIEN

SOLICITO

Nombre:

FIRMA Y NOMBRE DEL

TRABAJADOR

Nombre:
Hora:

FECHA: