Nomor rekam medis

: 041415

Nama pasien

: Tn. W I

Nama dokter yang merawat

: dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

Nama dokter muda

: Adipta Kurniawan

Masuk RS pada tanggal

: 28 September 2016

Rujukan / datang sendiri / keluarga

: Datang dengan Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

: Tn. W I
: Jakarta, 12 Mei 1989
: Laki-laki
: Betawi (Warga Negara Indonesia)
: Islam
: SMA
: Tidak Bekerja
: Sudah menikah
:Jl. Buni RT12/RW4 No.74 Cipayung, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autooanamnesis
Alloanamnesis

: 13 Oktober 2016, pukul 10.30 WIB

: 12 Oktober 2016, pukul 11.30 WIB (Poli pisikiatri)
17 Oktober 2016, pukul 20.30 WIB (Rumah Pasien)
18 Oktober 2016, pukul 12.00 WIB (via telpon)

A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mendengar suara-suara tanpa sumber atau wujud
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki, 27 tahun, datang ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta
dengan keluhan mendengar suara-suara tanpa sumber atau wujud yang dirasakan sejak 6
bulan yang lalu. Keluhan mendengar suara-suara tanpa sumber atau wujud tersebut terasa
berisik di telinga seperti ada malaikat yang memberitahu. Suara-suara tersebut dirasakan
timbul tidak menentu waktunya, tetapi lebih sering ketika pasien sedang tidak melakukan

apa-apa. Sehingga, pasien sering ketakutan dengan bisikan tersebut sehingga menutupi
mukanya dengan helm atau kain. Pasien juga pernah mendengar ada ninja yang loncat di atap
rumah sehingga pasien susah tidur di kamar tidur. Keluarga pasien juga memberitahukan
bahwa tidak mau mandi apabila tidak ditemani oleh ayah pasien karena takut ada suara-suara
yang muncul. Pasien juga mengalami lebih emosi, menutupi diri dan teriak sendiri sampai
pasien pernah mengancam ayahnya untuk dibunuh. Pasien sempat menolak untuk berobat di
RSKO karena pasien mengakui tidak ada keluhan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan ini sejak tahun 2014. Pasien pernah dirawat di RS
Haji Jakarta selama 2 minggu tetapi lupa nama penyakitnya hanya mengetahui ada depresi
pada pasien. Pasien pernah melihat butiran cahaya putih dan disuruh solat di masjid at-tin
oleh cahaya tersebut. Pasien juga kadang merasakan pernah ada yang mengejar dia tetapi
tidak ada wujud atau suara yang muncul. Pasien mengalami ketakutan sehingga menangis
terus menerus dan mengurung diri di kamar.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien pernah terkena penyakit typhoid selama 1 minggu selama dirawat di Rumah Sakit Haji
Jakarta
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan perkembangan. Pasien dilahirkan
secara normal dan cukup bulan, ditolong oleh bidan di rumah bersalin.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa anak-anak
Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang, tingkah laku normal, dan sesuai
dengan anak seusianya. Pasien merupakan anak yang ceria dan aktif.
b. Masa remaja
Pasien mendapatkan masalah sejak SMA karena selalu tidak mengumpulkan tugas dari
sekolah sehingga sering dipanggil oleh pihak sekolah. Selama sekolah, pasien tidak pernah
mengalami kesulitan dalam belajar. Pasien juga termasuk tergolong anak yang pintar dan
aktif.
c. Masa dewasa

Pasien dikenal orang yang cukup ramah dan baik dengan orang lain. Namun, pada saat
bekerja di loket jasa marga, pasien sempat dikeluarkan dari pekerjaan tersebut karena
pasien sudah mulai tidak berminat untuk bekerja di loket.

3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien sempat kuliah mengambil jurusan
broadcasting (D-3) di BSI (Bina Sarana Informasi). Tetapi, pasien hanya bertahan sampai 6
bulan dalam masa kuliah karena pasien tidak masuk kuliah selama 3 bulan karena sering
bolos bersama temannya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di loket jasa marga selama 2 tahun dan pasien sempat dikeluarkan
dari pekerjaan tersebut. Tidak lama kemudian pasien bekerja sebagai kondektur Busway
tetapi pasien mengundurkan diri pada tahun 2014
5. Kehidupan Beragama
Pasien juga jarang untuk menjalankan sholat 5 waktu
6. Riwayat Psikososial dan Perkawinan
Pasien sudah menikah sejak umur 23 tahun dan telah dikaruniai 1 orang anak perempuan
yang berusia 6 tahun. Selama menikah, pasien mengalami ketidakharmonisan dalam rumah
tangga. Tidak lama kemudian istri pasien meninggal pada tahun 2014 karena ada kelainan
jantung. (keluarga lupa nama penyakit)

Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga

Type equation here .

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah dan Ibu pasien tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa, begitu pula dengan saudara kandung pasien tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa. Istri pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa tetapi
sudah meninggal. Anak pasien tidak ada memiliki memiliki riwayat gangguan jiwa
E. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal di rumah pribadi bersama bapak, ibu, dan adik ke-2 dari pasien.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 13 Oktober 2016 pukul 10.30 WIB
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Seorang laki-laki 27 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek,
berwarna hitam, dan kulit sawo matang. Mengenakan kaos biru dan celana pendek,
Kebersihan diri dan kerapihan cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologis

: kompos mentis.

b. Keadaan Psikiatrik

: tidak tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum Wawancara

: pasien terlihat tenang

b. Selama Wawancara

: pasien mulai kselihatan gelisah. Tetapi pasien masih

menjawab

pertanyaan yang diberikan, ada kontak

mata
c. Sesudah Wawancara

: pasien bersalaman dengan pemeriksa kemudian pergi.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan walaupun tidak semua dijawab
dengan serius
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien berbicara
dengan lancar, kadang menjawab dengan spontan, kadang lama untuk menjawab.Pasien
menolak untuk wawancara yang lebih lanjut. Pasien menyangkal bila ia sakit.
b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek
a. Arus

: Normal

b. Stabilitas

: Stabil

c. Kedalaman

: Dalam

d. Keserasian

: Serasi

e. Pengendalian Impuls

: Terkendali

f. Ekspresi

: Tenang

g. Dramatisasi

: Tidak Ada

h. Empati

: Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Ada, auditorik. Pasien disuruh untuk solat

oleh butiran cahaya putih. Visual. Pasien melihat
butiran cahaya putih di masjid At-tin (saat
pemeriksaan)

2. Ilusi

: Tidak ada (saat pemeriksaan)

3. Depersonalisasi

: Tidak ada (saat pemeriksaan)

4. Derealisasi

: Tidak ada (saat pemeriksaan)

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

2. Pengetahuan Umum

3. Kecerdasan

: Cukup

4. Konsentrasi

: Cukup

5. Perhatian

: Cukup

6. Daya Orientasi Waktu

: Baik

Cukup

Daya Orientasi Tempat

: Baik

Daya Orientasi Personal

: Baik

7. Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik

Daya Ingat Sesaat

: Baik

8. Pikiran Abstrak

: Baik

9. Visuospasial

: Baik

10. Bakat Kreatif

: Memasak

11. Kemampuan Menolong Diri

: Cukup

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: Pasien menjawab tidak sesuai dengan

kenyataan, ide-ide pikir kurang

b. Kontinuitas Pikir

: Inkoheren

c. Hendaya Berbahasa

: Tidak ada.

2. Isi Pikir

: Ada, waham bizzare. Pasien merasa seperti

diangkat nyawanya sampai sesak napas (saat
diperiksa)

F. Pengendalian Impuls
Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan
gejala agresif terhadap pemeriksa.
G. Daya Nilai

: Cukup.

H. RTA

: Terganggu.

I. Tilikan

: Derajat 1

J. Reliabilitas

: Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum

: Baik.

2. Kesadaran

: Composmentis.

3. Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

4. Frekuensi Nadi

: 88 kali/menit

5. Suhu

: 36,4C

6. Frekuensi Pernapasan

: 18 kali/menit

7. Tubuh
a. Kepala

: Dalam batas normal.

b. Mata

: Dalam batas normal.

c. Mulut

: Dalam batas normal.

d. Leher

: Dalam batas normal.

e. Thoraks

: Dalam batas normal.

f. Abdomen

: Tampak perut mendatar, bising usus (+)

4 kali/menit, nyeri perkusi (-), nyeri tekan (-)

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal.

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial (I-XII)

: Tidak dilakukan.

2. Gejala Rangsang Meningeal

: Tidak dilakukan.

3. Mata

: Tidak dilakukan.

4. Pupil

: Tidak dilakukan.

5. Oftalmoskopi

: Tidak dilakukan.

6. Motorik

: Tidak dilakukan.

7. Sensibilitas

: Tidak dilakukan.

8. Sistem Saraf Vegetatif

: Tidak dilakukan.

9. Fungsi Luhur

: Tidak dilakukan.

10. Gangguan Khusus

: Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
:
28 September 2016 (RSKO Jakarta):
Hemoglobin
: 17.0 g/dl
Leukosit
: 11.600 sel/ul
Hematokrit
: 49%
Trombosit
: 304 ribu sel/ul
Eritrosit
: 5.59 juta sel/ul
Tes Widal: Negatif
Fungsi hati 28 September 2016: Dalam batas normal

Test Urine 28 September 2016 (RSKO Jakarta):

Benzodiazepine
Cannabis
Amphetamine

Negatif
Negatif

Negatif

b. Rontgen Foto Thorax 28 September 2016 (RSKO Jakarta)

: Dalam Batas Normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, 27 tahun, datang ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta
dengan keluhan mendengar suara-suara tanpa sumber atau wujud yang dirasakan sejak 6
bulan yang lalu. Keluhan mendengar suara-suara tanpa sumber atau wujud tersebut terasa
berisik di telinga seperti ada malaikat yang memberitahu. Suara-suara tersebut dirasakan
timbul tidak menentu waktunya, tetapi lebih sering ketika pasien sedang tidak melakukan
apa-apa. Sehingga, pasien sering ketakutan dengan bisikan tersebut sehingga menutupi
mukanya dengan helm atau kain Pasien juga pernah mendengar ada ninja yang loncat di atap
rumah sehingga pasien susah tidur di kamar tidur. Keluarga pasien juga memberitahukan
bahwa tidak mau mandi apabila tidak ditemani oleh ayah pasien karena takut ada suara-suara
yang muncul. Pasien juga mengalami lebih emosi, menutupi diri dan teriak sendiri sampai
pasien pernah mengancam ayahnya untuk dibunuh. Pasien juga sempat menolak untuk
berobat di RSKO karena pasien mengakui tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan : mood eutimia, ekspresi tenang, afek
serasi, terdapat halusinasi auditorik dan visual berupa melihat butiran cahaya putih di masjid
at-tin yang memerintahkan agar solat dan merasakan ada waham yang berupa seperti
diangkat nyawanya sampai sesak nafas
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non-Organik (GMNO), karena :
1. Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
2. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Gangguan kejiwaan karena ditemukan :
Halusinasi visual dan audiotorik
Waham bizarre (aneh)
F20.1 = Skizofrenia paranoid
Aksis II

: Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental

Z03.2 Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III

: Kondisi Medik Umum

Pasien tidak memiliki gangguan kondisi medik.

Aksis IV

Aksis V

: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan primary support group (keluarga)
Tidak ada
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Tidak ada.
Masalah ekonomi
Tidak ada.
Masalah psikososial & lingkungan lain
Istri yang meninggal pada tahun 2014
: Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF scale 50-41= gejala berat (serious), disabilitas berat

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I

: Gangguan Skizofrenia paranoid

2. Aksis II

: Tidak ada diagnosis

3. Aksis III

: Tidak ada diagnosis

4. Aksis IV

: Istri yang meninggal pada tahun 2014

5. Aksis V

: GAF Scale 50-41

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad Bonam

Ad Sanactionam

: Dubia ad Bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi
Dengan melihat gejala yang ditujukan pasien merujuk pada gejala psikotik
yang biasa dialami pasien dengan skizofrenia maka pasien memiliki
kemungkinan gangguan dalam keseimbangan neurotransmiter dopamin.
2. Psikiatri / psikologi
Halusinasi auditorik dan visual
Waham bizarre (aneh)
3. Sosial / keluarga
Istri pasien yang sudah meninggal

XI.

TERAPI
1. Farmakoterapi
Antipsikotik :
o Risperidon 2 x 2 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
Diazepam 1 ampul inj. IM (bila diperlukan)
2. Psikoterapi
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur

Memotivasi pasien agar melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri

Memotivasi pasien agar dapat berbagi dengan keluarga ketika mendapat
masalah

3. Sosioterapi
Memotivasi pasien untuk terus mencoba bergaul dengan orang lain

Memotivasi pasien untuk dapat melakukan aktifitas positif (bekerja)

4. Terapi keluarga
Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan control dan

mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut

Memotivasi keluarga agar membantu pasien dan menjalin hubungan yang baik
dengan keluarga dan lingkungan sosial

17 Oktober 2016 pukul 20.30 WIB