Manejo agudo de las fracturas abiertas: Una revisin basada en la evidencia

Las fracturas abiertas son complejas lesiones asociadas con altas tasas de
morbilidad y mortalidad.
A pesar de los avances realizados en fractura cuidado y prevencin de
infecciones, fracturas abiertas siguen siendo
Un reto teraputico con diferentes niveles de evidencia para apoyar algunas de las
Las prcticas ms comnmente utilizados. Adems, un nmero significativo de
estudios sobre esta
Tema se han centrado en abrir fracturas de la tibia. Un enfoque sistemtico para la
evaluacin y
La administracin debera comenzar tan pronto como las condiciones
potencialmente mortales inmediatas han
Ha estabilizado. La clasificacin de Gustilo es posiblemente el mtodo ms usado
Para caracterizar las fracturas abiertas. Una cefalosporina de primera generacin
debe ser administrado
Tan pronto como sea posible. La duracin ptima de los antibiticos no ha sido
bien
Definido, sino que debe ser continuado durante 24 horas. No existen pruebas
concluyentes
En apoyo de la ampliacin de la duracin o la ampliacin de la profilaxis antibitica
para
Tipo Tipo III de Gustilo heridas. Irrigacin y desbridamiento quirrgico urgente
sigue siendo
El pilar de la erradicacin de la infeccin, aunque continan las dudas con
respecto a la ptima
Solucin de riego, el volumen y la presin de suministro. Muestreo de la herida
tiene una mala
Valor predictivo en la determinacin de infecciones posteriores. Se recomienda el
cierre de la herida temprana
Para minimizar el riesgo de infeccin y no pueden ser sustituidos por
negativepressure
Terapia de la herida. Dispositivos con antibiticos pueden ser importantes
adyuvantes
Para la utilizacin de antibiticos sistmicos en altamente contaminadas
conminuta o lesiones. Fijacin mltiples
Tcnicas estn disponibles, cada una con sus ventajas y desventajas. Es muy
Importante mantener un alto ndice de sospecha de sndrome compartimental,
Especialmente en el establecimiento de un trauma de alta energa.
Las fracturas abiertas son a menudo el resultado
De un trauma de alta energa y puede
Conducir a significativos la morbilidad a largo plazo
Y discapacidad.1 Una fractura abierta es
Definido como un asociado con una rotura en el
La piel es capaz de comunicarse
Con la fractura y/o su hematoma.2

Esta comunicacin con el exterior

Medio ambiente puede dar lugar a mayores tasas de
Infeccin, malunion y pseudoartrosis; si no
Reconocer y tratar adecuadamente.1,3,4
Antes de la dcada de 1850, la mayora de los cirujanos tratan
Las fracturas abiertas con amputacin temprana
Porque la sepsis y gangrena eran comunes
Secuelas.5 No fue hasta la vuelta de
El siglo XX que tcnicas aspticas
Fue ampliamente aceptado, con mucho
El crdito para el trabajo del Ingls
Cirujano Joseph Lister.5 llamado el padre
De ciruga asptica, Lister fue el primero en
Reconocer la importancia de una tcnica asptica
Durante la ciruga. En su 1867 Lancet
El artculo, "en el principio antisptico en
La prctica de la ciruga", inform Lister
Una serie de fracturas abiertas que trat
Con el uso de cido carblico spray aplicado a
Heridas, instrumentos y6 con aderezos.
Esta tcnica, consigui un dramtico
Cada en la tasa de mortalidad, desde el histrico
Del 25% al 50% a 9% en su serie.5,6
Hoy, ms de un siglo despus, aunque
Fractura abierta las lesiones ya no son
A causa del aumento de la mortalidad, que
Siguen siendo una fuente de importante morbilidad
Y la discapacidad tras el trauma.
El objetivo de esta revisin es evaluar crticamente
Las pruebas disponibles para el manejo agudo
De las fracturas abiertas tanto en adultos
Y los nios.
Etiologa
Las fracturas abiertas pueden resultar de una variedad
De las lesiones. Mecanismos directos comunes
Incluir un trauma de alta energa, tales
Como los accidentes de vehculos de motor, las armas de fuego, y
Las cadas desde una altura. Los mecanismos indirectos
Incluyen lesiones de torsin de baja energa,
Como las sufridas durante los deportes y
Las cadas desde una altura de pie. La medida de
Trauma est directamente relacionada con la cantidad de
Energa impartidas a travs del mecanismo
7,8 de la lesin.
Epidemiologa
Las lesiones por aplastamiento son los ms comunes
Causa de fracturas abiertas, seguido por cadas

Desde una altura de pie y accidentes de trfico.

9 fracturas abiertas ocurren ms comnmente
En varones que en mujeres (7:3), con
Una edad media de 40,8 y 56 aos, respectivamente.
9 fracturas de los dedos de la mano las falanges.
Son el tipo ms comn, la contabilidad de
Casi la mitad de todas las fracturas abiertas con un
Incidencia de 14/105 por ao en la asamblea
Poblacin.9 fracturas de la tibia y
Radio distal son la segunda y la tercera ms
Fracturas abiertas comunes, con una incidencia
De 3.4/105 por ao y por ao en 5 2.4/10
La poblacin en general, respectivamente.9.
Clasificacin
Un nmero de sistemas de clasificacin
Se han desarrollado para caracterizar abrir
Fracturas, incluyendo la Gustilo, Tscherne,
Asociacin de Trauma ortopdico y sistemas.
La clasificacin de Gustilo es posiblemente
El ms ampliamente citado en el servicio de ortopedia
Literatura (Tabla 1). Publicado por primera vez
En 1976 y modificado en 1984,10,11 esta
Organiza el sistema de clasificacin de las fracturas abiertas
Con el fin de empeoramiento del pronstico segn
Para el mecanismo de la lesin, nivel
De contaminacin, daos en los tejidos blandos,
Fractura y complejidad (Tabla 2). En un
Estudio de seguimiento,3 demostrado Gustilo et al.
Que el riesgo de infeccin directamente correlacionados
Con el grado de fractura. A pesar de su
Amplio uso y valor pronstico, el Gustilo
Sistema de clasificacin no est exenta de limitaciones.
Kim y Leopoldo12 informaron sobre
Una serie de estudios que encontraron un limitado
Fiabilidad interobservador, con acuerdo
Que van desde 53% a 60%.13,14 que lgicamente
Lleg a la conclusin de que el tamao de la lesin
En la superficie de la piel no siempre reflejan
La verdadera magnitud de lesiones en tejidos blandos profundos.
Esta constatacin ha llevado a muchos a afirmar que
La verdadera clasificacin de Gustilo un abierto
Fractura es mejor hacer en el funcionamiento
Habitacin12,15-18.
Valoracin inicial de E
A la hora de gestionar los pacientes con trauma, incluyendo
Aquellos con fracturas abiertas, el
La mayora de crticas primero objetivo es salvar vidas. Advanced

Trauma Life Support (ATLS) protocolo

Debe aplicarse inmediatamente
En el escenario o en la sala de emergencias.
Evaluacin y administracin de ortopedia
Debera comenzar tan pronto como mortales inmediatas
Las condiciones se han estabilizado.
Conocer el mecanismo de la lesin
Es esencial para la comprensin de la cantidad
De la energa transferida a la paciente y
Grado de contaminacin ambiental.
Una inspeccin sistemtica de cada extremidad es
Crtico; fracturas abiertas pueden perderse si
El examen mdico no circumferentially
Exponer toda la extremidad.
Las dimensiones, ubicacin y grado de
Participacin del tejido blando de las heridas abiertas
Debe sealarse antes de reduccin y/
O ferulizacin. Un neurovascular completa
El examen deber realizarse y, si
Es necesario, estudios vasculares deben obtenerse
Para aquellas lesiones con un cuestionable
Examen vascular. Es muy
Importante mantener un alto ndice de
Sospecha de sndrome compartimental,
Especialmente en la configuracin de alta energa
El trauma. La incidencia del compartimiento
Sndrome es directamente proporcional a la
Grado de lesin, evaluado por el Gustilo
Grado y segn se ha informado, alto
Como 9,1% en fracturas de la tibia abierto.19 Si no
Es cualquier sospecha clnica del compartimiento
Sndrome y el paciente es incapaz de cooperar
Con el examen, compartimento
Las presiones deben ser evaluados.
Management inicial
Aunque no hay ninguna evidencia para apoyar
Desbridamiento preliminar y riego
De heridas abiertas en la cabecera,
Extraccin de contaminantes, inmediatamente accesible
Como las hojas y ropa, puede
Ayuda a eliminar las fuentes de infeccin porque
Estos objetos extraos pueden ser empujado
Profundamente en el tejido blando previo
La reduccin de la fractura. Obtencin de fotografas
De la herida(s) tambin es til para minie1026
Noviembre 2015 | Volumen 38 Nmero 11
N Reportaje

Mizar varios exmenes, que pueden ser

Dolorosas. Tras el riego, hmedo a seco
Apsito salina debe aplicarse a la ayuda de
La curacin, la comodidad y la prevencin de la infeccin.
Chaby et al20 realizaron una sistemtica
Revisin de apsitos para los casos agudos y crnicos
Heridas y no encontr ninguna evidencia de que cualquiera de
Los apsitos modernos (ie, y hydrofiber
Apsitos de espuma) estaban mejor que la solucin salina
Gasa. El miembro debe entonces reducirse
Y se coloca en un armazn bien acolchados. Legumbres
Deben documentarse antes y despus
La reduccin.
Cultures herida
Culturas de la herida quirrgica de rutina antes de
Desbridamiento eran rutinariamente realizado
Antes de la dcada de 1980,4,10 , pero el valor de esta
La prctica ha sido cuestionado en los ltimos
Aos. En un estudio retrospectivo de 86
Las fracturas abiertas de las extremidades inferiores en los nios,
Kreder y Armstrong21 encontr que el
Los agentes patgenos en los casos infectados slo fueron identificados
En el 29% de positivos pre-desbridamiento
Y el 60% de post-desbridamiento culturas.
Estos hallazgos fueron consistentes en adultos,
Con numerosos estudios prospectivos y retrospectivos
Estudios que muestran que las culturas pre-desbridamiento
Identificado el patgeno infectante en
Slo hasta el 22% de los casos.22,23 Como resultado,
Culturas de la herida quirrgica de rutina antes de
Desbridamiento ya no son recomendables.
Del mismo modo, el valor de los cultivos obtenidos despus
Desbridamiento quirrgico sigue siendo desconocido.
Lenarz et al24 investig la distribucin de
Cierre de la herida y riesgo de infeccin profunda
Sobre la base de las culturas post-desbridamiento en 422
Las fracturas abiertas. No hubo diferencia en la
La tasa de infeccin profunda entre las heridas
Cerrado despus de culturas positivo o negativo.
Sin embargo, el estudio fue limitado por una considerable
Las prdidas durante el seguimiento y la confusin
Efecto de los antibiticos porque culturespecific
La terapia antibitica fue rutinariamente
Continu hasta la cicatrizacin de la herida sin incidentes.
El ttanos Prophylaxis
El toxoide tetnico y la vacuna toxoide
La globulina inmune se utilizan para mejorar

La respuesta inmune a la Clostridium tetani,

Un bacilo anaerobio Gram positivo
Se encuentran en el suelo. La vacunacin antitetnica inicial
La serie incluye 3 dosis separadas de la
El toxoide tetnico. Un booster, suele dar
Como toxoide tetnico/toxoide de difteria (Td)
Combinacin,25 se recomienda cada 10
Aos porque la antitoxina circulantes
Puede caer por debajo de la proteccin mnima
Nivel. Aunque no existen estudios que evalen
Los beneficios de la profilaxis del ttanos
Despus de fracturas abiertas, la gravedad de la
La enfermedad, junto con la mnima morbilidad
De la administracin, ha realizado profilaxis del ttanos
Una prctica de rutina tras abrir
Las fracturas. El tratamiento correcto (completo
La serie de vacunacin de refuerzo, y/o inmunes
Globulina) depende del grado de
La contaminacin y la herida del paciente
Vacuna contra el ttanos. En general, el ttanos
La vacuna es proporcionada a pacientes con
Historia de vacunacin incompleta o incierta.
El booster es proporcionada a aquellos con 10
O ms aos de historia de vacunacin, excepto
En los casos de heridas contaminadas si
Ms de 5 aos han transcurrido desde la
La ltima historia de vacunacin contra el ttanos. La tetaTabla 1
Versin corta del sistema de clasificacin de Gustilo abrir
Fracturasuna
Tipo Descripcin
Yo herida <1 cm, limpiar
Herida II >1 cm, sin extensos daos en los tejidos blandos
IIIA extensos daos en tejidos blandos con cobertura adecuada
IIIB extensos daos en tejidos blandos con cobertura insuficiente
IIIC lesin arterial que requieran reparacin
Undato de Gustilo y Anderson10 y Gustilo y cols.11
Tabla 2
Versin ampliada del sistema de clasificacin de Gustilo abrir
Fracturasuna
Fractura tipo
Caracterstica I II III IIIB, IIIC
Tamao de la herida, cm <1 > 1 > 1 > 1 > 1
Energa baja alta alta moderada alta
Mnima contaminacin severa moderada severa severa
Los tejidos blandos profundos
Daos

Mnima severa moderada severa severa

Trituracin de fractura
Mnimo severo moderado/
Segmental
Fracturas
Grave/
Segmental
Fracturas
Grave/
Segmental
Fracturas
Periostio desvestido No No S S S
Cobertura local adecuada adecuada adecuada adecuada inadecuada
Lesin Neurovascular ningn ningn no de ningn s
La tasa de infeccin de 0%-2% 2%-7% de 7% a 10%-50% 25%-50%.
Undato de Gustilo et al,3 de Gustilo y Anderson,10 y11 de Gustilo et al.
E1027
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N Reportaje
Nus Consulting est reservado para la globulina inmune altamente
Heridas contaminadas con incompleta/
Incierta historia de vacunacin. Este es un
Dosis nica intramuscular de 3000 a 5000
Unidades de la inmunoglobulina antitetnica que proporciona
Inmunidad inmediata25.
Prophylaxis antibitico
Indicacin
Gustilo y Anderson10 encontr que
El 70% de heridas abiertas fueron contaminados
Con bacterias y argument que la rutina
El uso de antibiticos fue ms bien teraputico
A medida profilctica. Anlogamente, en
Un estudio prospectivo, randomizado de 1104
Fractura abierta en nios y adultos, Patzakis
Y Wilkins26 encontraron una tasa alta de
La contaminacin bacteriana en las heridas abiertas
Y demostr una reduccin significativa
En la tasa de infeccin con la administracin precoz
El uso de los antibiticos. La eficacia de
Los antibiticos para prevenir la infeccin despus de
Abrir las fracturas de los huesos largos se estableci
En un reciente metaanlisis de nivel I y
II estudios que mostraron una reduccin de riesgo relativo
Del 43% (intervalo de confianza del 95%,
29%-65%) cuando se administr pre o intraoperatorio.
27 Un anlisis de subgrupo hizo
No encontr un beneficio significativo para los antibiticos

En fracturas de dedos abiertos, que componen

Casi la mitad de todas las fracturas abiertas.9 Adems,
Las directrices actuales de la ciruga
Infection Society proporcionan un nivel I
Recomendacin en contra del uso profilctico de
Antibiticos para el tratamiento de las fracturas abiertas
Como resultado de la baja velocidad de bala civil
Heridas si la fijacin quirrgica no es necesaria.
28
Calendario
Y Wilkins Patzakis26 presentaron una infeccin
Tasa de 4,7% cuando los antibiticos fueron
Se administra dentro de 3 horas despus de la lesin,
En comparacin con el 7,4% cuando el tratamiento
Se demor ms de 3 horas, aunque
La significancia estadstica de la diferencia
No se ha proporcionado. Actualmente,
Hay Nivel I o II estudios que abordan la
La ventana ptima para la terapia antibitica.
Sin embargo, desde un punto de vista, la prctica clnica
La definicin de esta ventana puede ser intil
Dado que la profilaxis implica que el
El tratamiento debe ser proporcionado en el momento
De exposicin antes de que la infeccin se desarrolla.
Por lo tanto, la administracin de antibiticos
Debe hacerse tan pronto como sea posible.27
Eleccin
En 1974,4 realiza Patzakis et al.
Uno de los primeros ensayos, placebocontrolled
Los ensayos que puso de relieve la
Papel de las cefalosporinas de primera generacin
En la reduccin de la tasa de infeccin siguiente
Las fracturas abiertas. Desde entonces, la eficacia
Cefalosporinas de primera generacin
En las fracturas abiertas, excluidos los dedos abiertos
Fracturas y aquellos causados por lowvelocity
Las armas de fuego ha sido confirmado en
Varios estudios de nivel I y II en el 27.
Estados Unidos, cefazolina es la nica firstgeneration
Disponible en cefalosporina intravenosa
Formulario. Es activo contra la mayora
Cocos Gram-positivos, as como bacilos gram negativo
Las varillas, tales como Escherichia coli,
Proteus mirabilisy Klebsiella pneumoniae.
29
Ampliar la cobertura ms all de antibiticos
A los microorganismos gram-positivos para tipo de Gustilo

III Las fracturas abiertas ha sido tradicionalmente

25,30 prctica comn a pesar de la falta de pruebas
Para apoyarlo. Esta recomendacin
Se basa en una histrica tasa elevada de herida
Las infecciones causadas por microorganismos gram-negativos
En las fracturas abiertas de tipo III, como
Inform inicialmente de Gustilo y cols.11 La
Los autores recomiendan una combinacin de
Una cefalosporina de primera generacin y un
Aminoglucsidos, o de tercera generacin
Cefalosporinas de tipo III de fracturas abiertas.
11 Aunque la flora normal de la piel y
Staphylococcus aureus son los ms comnmente
Microorganismos aislados de abrir
Fractura heridas, adquirida en el hospital 3,4,31
Los bacilos gram-negativos, tales como Pseudomonas
Aeruginosa, puede desempear un papel importante
En la patogenia de la infeccin, especialmente
En tiempos de demora de la herida,
Experimenta a menudo en lesiones tipo III3.
Por lo tanto, la adicin de un aminoglucsido
A la cefazolina o su sustitucin por un thirdgeneration
Se cree que de cefalosporina
Proporcionar cobertura contra posibles nosocomial
Los bacilos gram-negativos. En un estudio prospectivo,
Estudio randomizado comparando la
En primer lugar- y las cefalosporinas de tercera generacin
En los tipos II y III fracturas abiertas, Johnson
Et al32 no encontraron diferencia estadstica en el
La tasa de infeccin entre el tratamiento 2
Los grupos.
La adicin de la penicilina para la gangrena gaseosa
La profilaxis es otra polmica
La prctica. En un estudio aleatorio, placebocontrolled
Explorar la eficacia de prueba
Los antibiticos profilcticos en fracturas abiertas,
Patzakis et al.4 observ 2 casos de gangrena gaseosa
A partir de una serie de 311 fracturas abiertas
Y recomend la incorporacin rutinaria de
La penicilina para cobertura anaerobia. Sin embargo,
Estos 2 casos de gangrena gaseosa ocurrieron
En el grupo de placebo que no reciban
Los antibiticos. Un estudio ms reciente inform
Que es raro que C perfringens, el agente causante de la
El microorganismo de la gangrena gaseosa,
Ser resistentes al tratamiento profilctico estndar
Rgimen de antibiticos (cefalosporinas de primera generacin)

Y abog por evitar aadir

Penicilina incluso para lesiones de alto riesgo28.
La tabla 3 enumera las dosificaciones de los ms
Los antibiticos comnmente usados en el tratamiento
De33 fracturas abiertas.
Duracin
La duracin ptima del antibitico
Curso no ha sido bien definida. Hay
Actualmente no hay pruebas de que la ampliacin de antibitico
Converger ms all de 24 horas, incluso para
Tipo II y III fracturas abiertas, disminuye
Las tasas de infeccin. En un estudio aleatorio, doubleblind
Ensayo de 248 pacientes entre 14 y
65 aos de edad,34 mostraron Dellinger a et al.
No hay una diferencia estadsticamente significativa en
Las infecciones del sitio de la fractura entre pacientes
Aleatorizados a recibir un curso de 1 das de
Una cefalosporina de primera generacin en comparacin
Con un curso de 5 das de un firstor
Cefalosporinas de segunda generacin34.
Asimismo, Patzakis y Wilkins26 encontrados
Que la prolongacin de la duracin de los antibiticos
Ms all de 3 das no aportaron ms
Beneficio sobre el riesgo de infeccin. La prolongada
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Noviembre 2015 | Volumen 38 Nmero 11
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Los cursos de ms de 1 antibitico para ms
De las 24 horas siguientes al trauma grave son
Asociado con infecciones resistentes.35
Debridement quirrgico
Desbridamiento adecuado es posiblemente el
El paso ms crtico en la prevencin de la infeccin
Y la promocin de la cicatrizacin. El objetivo es
Desbridar todos contaminados e inviable
Tejidos, incluyendo la piel, grasa subcutnea,
Los msculos y los huesos. La herida debe ser
Extendido longitudinalmente para inspeccin adecuada
De la zona de la lesin. Los extremos del hueso
Debe ser entregado, el canal medular
Limpiar, y todos los tejidos desvitalizados fragmentos seos
Sin datos adjuntos eliminados del tejido blando.
Edwards et al36 encontraron que la extraccin
De hueso necrtico redujeron significativamente la
La tasa de infeccin en las fracturas abiertas. Aunque
Hueso y viabilidad de la piel son evaluadas por
Su capacidad de purga, viabilidad del msculo es

Evaluado por los criterios esbozados por Artz

Et al.,37 que consisten de las 4 CS: color,
La contractilidad, consistencia y capacidad para
Purgar. Cuando la viabilidad del tejido blando o
Adecuacin de desbridamiento es cuestionable,
Repita el desbridamiento es necesaria.
Fecha de ciruga
El momento ptimo de desbridamiento quirrgico
Es controvertido. Histricamente, abrir
Las fracturas fueron tratadas con desbridamiento emergentes
Dentro de las 6 horas de la lesin, como inform
De Gustilo y Anderson10 en 1976.
Esta fue probablemente influenciada por un informe de 1898
Por Paul Leopold Friedrich, quien utiliz
Molde y partculas de polvo a inocular guinea
Heridas de cerdo. Friedrich demostr que el
Microorganismos contaminantes alcanzado
Una carga infecciosa dentro de 6 a 8 horas despus de
Inoculacin y teoriz que simple
Desbridamiento de la herida fue ineficaz despus
Esta vez.38 Aunque los primeros estudios demostraron
Un beneficio para el desbridamiento emergentes
En el tipo II y III fracturas abiertas,39
Muchos estudios recientes mostraron ninguna ventaja
Para la regla de 6 horas siempre que antibitico
La terapia fue iniciado.26,40,41 Skaggs et
Al40 realiz un estudio multicntrico retrospectivo
Estudio de 554 fracturas abiertas en los nios
Con una edad media de 8,8 aos. Todos los pacientes
Recibi tratamiento antibitico a la llegada en destino a
La sala de emergencias, pero tenan diferentes
Los intervalos de tiempo entre lesin y quirrgico
Desbridamiento. Las tasas de infeccin aguda
Fueron similares para los pacientes que tuvieron ciruga
Dentro de 6 horas despus de la lesin en comparacin con
Los demoran hasta 72 horas, independientemente
Del tipo de herida Gustilo.40 Asimismo,
Spencer et al42 realizaron un estudio prospectivo de 5 aos
Estudio sobre el efecto del tiempo
A desbridamiento quirrgico en riesgo de infeccin.
Un centenar de tres pacientes con 115 abrir
Fracturas de huesos largos fueron incluidos. Ciruga
El desbridamiento se realiz en menos
A 6 horas desde el momento de la lesin en un 60%
De los casos y en ms de 6 horas desde la lesin
En el 40% de los casos. Las tasas de infeccin fueron
10.1% y 10.8% respectivamente, sin

Diferencia estadstica. Llegaron a la conclusin de que

Fractura abierta lesiones podan ser mejor tratada
Durante el horario diurno normal por regular,
Equipos experimentados, con ningn aumento
Riesgo de infeccin por retrasar el tratamiento quirrgico.
42 Recientemente, un meta-anlisis de la
Efecto de la distribucin en el desbridamiento operativa
Tras abrir las fracturas de los huesos largos encontrados
Ninguna asociacin entre infeccin superior
Tarifas y desbridamiento retrasado hasta 12
41 horas.
Solucin de riego
La solucin de irrigacin ptima no ha
Ha establecido porque hay un nmero limitado de
Estudios sobre este tema.43 Anglen aleatorio
458 400 pacientes con fracturas abiertas
Para recibir salina normal con bacitracina o
La solucin salina normal con jabn de castilla. Hubo
Ninguna diferencia en las tasas de infeccin entre
Los 2 grupos, aunque hubo una mayor
Riesgo de complicaciones en la cicatrizacin de la herida
La bacitracina grupo (9,5% vs 4%; P=.03).
Un meta-anlisis de Cochrane Fernandez
Y Griffiths44 no encontraron diferencias en la infeccin
Las tasas entre solucin salina isotnica riego
Y diversas formas de agua (agua destilada,
Hervido, o toque) en fracturas abiertas. En
Un examen por Crowley et al.,45 los autores
Irrigacin salina normal recomendada
Sin aditivos, citando preocupaciones sobre
Toxicidad y efectos efectos curativos.
Presin de entrega
Existe la creencia general de que highpressure
Los mtodos de riego pueden daar
Hueso y tejido blando y duro contaminantes
Entre tejidos planos ms profundos.
Esta creencia se deriva principalmente de in vitro
Estudios en modelos animales y46-48 que tambin
Baja presin de lavado de pulso (LPPL)
O la lmpara de riego para ser equivalente a highpressure
Lavado de pulso (HPPL) en orden decreciente
Las cargas bacterianas cuando el riego se
Realizar dentro de 4 horas desde el momento en que
De contaminacin. Sin embargo, cuando el riego
Se demor ms de 4 horas, LPPL
Se volvieron ineficaces en extraccin adherente
Bacterias.48,49 recientemente, el caudal (fluido

Tabla 3
Las dosis de algunos de los antibiticos ms utilizados en
El tratamiento de las fracturas abiertasun
Dosis de antibiticos
La cefazolina (primera generacin
Cefalosporinas)
100 mg/kg/da divididos en 3 dosis cada 8 h, mximo
2 g por dosis
Gentamicina (aminoglucsido) 5-7,5 mg/kg/da divididos en 3 dosis cada 8 h
Penicilina 150.000 unidades/kg/d, divididos en 4 dosis cada 6
H, dosis mxima de 6 millones de unidades por dosis
Clindamicina 15-40 mg/kg/da divididos en 3 dosis cada 8 h,
Dosis mxima de 2,7 g/d
Undato de Johnson et al.32
E1029
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Lavado de heridas abiertas) el juicio ha sido
Desarrollado para evaluar el riego ptimo
Solucin y presin para abrir
Heridas.50 En este estudio multicntrico, reviewerblinded
El estudio, pacientes con fracturas abiertas
Fueron seleccionados al azar para recibir ya sea
Castilla jabn o solucin salina normal entrega de riego
A travs de HPPL de LPPL. La principal
Resultados tasa de reoperacin fue debido a una infeccin,
Problemas de cicatrizacin de la herida, y/o
Pseudoartrosis;. Aunque los resultados del piloto
Prueba en 111 pacientes mostr una tendencia a favorecer a
La LPPL tcnica, la diferencia
No fue estadsticamente significativa50.
Volumen de riego
1990 un dictamen pericial de Gustilo et
Al3 recomendado el riego con 5 a 10
L de solucin salina normal o agua destilada seguida
Por 2 L de bacitracina solucin para todos
Las fracturas abiertas. Un decenio ms tarde,
La cantidad ptima de riego nunca ha
Ha sido establecido. Un reciente dictamen pericial
Por Anglen51 propone una irrigacin
Protocolo basado en la gravedad de las lesiones
Fractura, con 3 L para fracturas tipo I, 6 L
Las fracturas tipo II y Tipo III de 9 L
Las fracturas.
Antibiticompregnated -I Dispositivos
El papel de los dispositivos con antibiticos
En la reduccin de la infeccin tras abrir

Fracturas es cada vez ms a la luz,

Con varios estudios que muestran que se
Importante adyuvantes de antibiticos sistmicos
Y en algunos casos igualmente eficaz parenteral
Los antibiticos.52 retrospectivamente Ostermann et al.
Revisado 1085 casos consecutivos
De las fracturas abiertas, de las cuales 240 recibieron
Slo antibiticos sistmicos y 845 recibidos
Antibiticos sistmicos plus tobramycinimpregnated local
Polimetacrilato de metilo
(PMMA) cuentas. Los autores encontraron una significativa
Reduccin en las tasas de infeccin aguda
En las fracturas tipo IIIB y C en el PMMA
Grupo. La incidencia de la osteomielitis local
Tambin fue significativamente inferior en los tipos II y
IIIB PMMA fracturas en el grupo.
Adems de antibiticos o microesferas
Los separadores colocados en el sitio de la fractura.
Clavos intramedulares recubierto con antisptico
(IMN) han sido descritos. En un conejo
Modelo de abrir fracturas de la tibia inoculado
Con S aureus, Darouiche et al53 demostraron
Que el uso de la IMN recubierto con una combinacin
De clorhexidina y chloroxylenol
Se asoci con una casi siete veces
Reduccin de osteomielitis relacionadas con el dispositivo
En comparacin con el IMN sin recubrir. Un reciente
Meta-anlisis investigando el papel de las entidades locales
La administracin de antibiticos en la tibia abierto
Fracturas encontr una disminucin en la infeccin
Tarifa para todos los grados de Gustilo y, en particular,
En el tipo III54 fracturas abiertas.
Fractura Management
Estabilizacin de la fractura temprana reduce
Dolor, facilita las transferencias de la cama y la deambulacin,
Previene la lesin del tejido blando,
Y promueve la curacin. Esto es especialmente
Importante para las fracturas intra-articulares
Donde los primeros mocin conjunta puede ser ventajoso.
3 Existen muchos tratamientos diferentes
Opciones para las fracturas abiertas segn
El estado hemodinmico, localizacin de la fractura
Y el patrn, y el grado de lesin del tejido blando.
La fijacin externa
La fijacin externa es un eficaz titubea
Medir en politrauma pacientes,
Especialmente en los casos de defectos de tejidos blandos.

Tambin puede ser utilizado como un tratamiento definitivo

Con buenos resultados. Edwards et al.36 mostraron
Un 93% de tasa de unin con la fijacin externa en
Una mediana de seguimiento de 9 meses en el 202 a.
Tipo III consecutivos abrir fracturas de la tibia.
Asimismo, en un ensayo prospectivo, aleatorio
El juicio de 29 pacientes con tipo IIIB tibial abierto
Las fracturas tratadas con fijacin externa
O unreamed IMN,55 encontraron Tornetta et al.
No hay diferencia en el tiempo de curacin, gama de
El movimiento, y la tasa de infeccin entre los 2
Los grupos.
La mayora de los estudios sobre las fracturas abiertas
En los nios se han centrado en la tibia
Las fracturas. En una revisin sistemtica, Baldwin
Et al56 observaron una tendencia significativa de
La fijacin externa de la fundicin y de tipo I.
II las fracturas abiertas, con fijacin externa
Los tipos ms comnmente utilizados en IIIB y
IIIC lesiones. Hallazgos similares fueron demostrado
En otra revisin sistemtica por
Gougoulias et al,57, quienes sealaron que el 51,7%
Abra peditrico de fracturas de la tibia fueron
Tratada con reduccin cerrada y fundicin,
Fijacin externa con 26,9%, y 19,5%
Con la fijacin interna.
Intramedular
En comparacin con la fijacin externa, IMN
Ofrecen la ventaja de un menor tiempo de
Cojinete de peso, menos trmites posteriores,
58 mayor nivel de cumplimiento del paciente,
55 y menor incidencia de desalineacin.
58 Histricamente, de huesos largos abierta
Las fracturas fueron tratadas con unreamed
IMN porque la interrupcin de la endosteal
Suministro de sangre escariado fue pensado para
Causar ms daos a los traumatizados
El hueso ya est en peligro el suministro de sangre
Conducen a mayores tasas de pseudoartrosis;.
Recientemente, la evidencia que respalda el uso de
Unreamed IMN vinieron de la SPRINT
(Estudio para evaluar prospectivamente escariar
Clavos intramedulares en pacientes con
Fracturas de la tibia), que fue un ensayo multicntrico y
Estudio aleatorizado que compar
Las tasas de reoperacin entre escariar
Y tibial unreamed IMN.59 Aunque

Los resultados iniciales de la SPRINT ensayo encontr

No hay diferencia entre los 2 grupos en
Las fracturas abiertas,59 informes posteriores revelaron
Un aumento del riesgo de reoperacin en el
Grupo esmeriladas.60 En contraste, ninguna diferencia
Las tasas de infeccin y pseudoartrosis; fue
Encontrado en abrir fracturas femorales tratadas
Con escariado o unreamed IMN basado en
Varios estudios retrospectivos.61,62 el problema
De escariado es particularmente pertinente
En el politrauma paciente porque es
Cree que contribuye a la segundo-hit
Fenmeno. Despus de un suceso traumtico
(primer hit), hay una liberacin sistmica de un
Nmero de mediadores inflamatorios. Este
Respuesta inflamatoria sistmica puede ser
Hyperstimulated por un insulto adicional,
Como escariado IMN, aumentando
La susceptibilidad del paciente a postraumticas
Las complicaciones, incluyendo respira agudae1030
Noviembre 2015 | Volumen 38 Nmero 11
N Reportaje
Sndrome de distrs tory.63 Este concepto ha
Se convierten en la base para la toma de decisiones
Entre los daos ortopedia control vs
Pronta atencin definitiva63.
Fijacin con Placa y tornillos
Chapado de tradicionales tcnicas han
Generalmente cado de favor para abrir tibiales
Fracturas asociadas con extensas de tejido blando
Prdida. Al comparar la fijacin de placa
Con la fijacin externa de tipo II y III
Abra fracturas de la tibia, Bach y Hansen64
Inform de un aumento de 6 veces en la tasa de
Osteomielitis severa. Sin embargo, recientes,
Menos invasiva tcnicas han chapado
Surgi que puede permitir la placa de fijacin
Ser una opcin viable en abrir fracturas de la tibia.
En un anlisis retrospectivo de 56 extraarticulares
Fracturas de la tibia proximal, Lindvall
Et al65 compararon las tasas de unin, malunion,
Malreduction, infeccin y extraccin de hardware
Entre los pacientes tratados con IMN
Chapado bloqueado o percutnea (PLP).
Las fracturas abiertas el 55% (12 de 22)
El IMN Group y el 35% (12 de 34)
El grupo PLP. Cuatro (33%) de los 12 abrir

Fracturas en el IMN y grupo 4 (33%)

De 12 fracturas abiertas en el grupo PLP se convirti en
Infectado. En un estudio aleatorio, prospectivo
Estudio comparativo del IMN con placas y
Los tornillos de todas las fracturas del eje tibial, Vallier
Et al66 encontr un riesgo mayor de infeccin
En las fracturas abiertas (83% de las infecciones en la
Estudio); sin embargo, las tasas de infeccin,
Pseudoartrosis; y los procedimientos secundarios fueron
Similar entre los 2 grupos.
Hueso Grafting
El injerto seo puede ayudar en fractura
La reparacin y reconstruccin de defectos seos.
32 Se puede realizar en el momento de
Cierre de los tipos I y II, las fracturas abiertas
Pero debe retrasarse hasta que la herida
Ha sanado en fracturas tipo III, debido
A la extensa periostio desvestido, suave
Posible dao tisular y el flujo sanguneo
Compromiso asociado con estos graves
Lesiones.32 Asimismo, recombinante humano
La protena morfogentica sea-2 (rhBMP-2)
Tambin puede ser utilizado en el momento de la definitiva
Cierre de la herida para acelerar la curacin.
En 2002, Govender et al67 publicado el
Resultados de la evaluacin BESTT (BMP-2
En la ciruga de Trauma tibial) juicio,
Que evalu la eficacia y seguridad de
RhBMP-2 en abrir fracturas de la tibia. Este
Estudio prospectivo, controlado, ciego simple
Estudio evalu 421 pacientes randomizados
En 3 grupos de intervencin: IMN, IMN
Plus 6 mg rhBMP-2 o IMN plus 12 mg
RhBMP-2. La medida de resultado primaria
Fue la tasa de intervenciones secundarias
Debido al retraso en la unin o pseudoartrosis;. En
1 aos de seguimiento, el Grupo aleatorio
Para recibir el total de 12 mg de rhBMP-2 haba
Un 44% de reduccin en la tasa de secundaria
Intervenciones y ms rpida curacin de fracturas
En comparacin con el grupo control con
No rhBMP-2. Desde el estudio, BESTT
RhBMP-2 ha sido aprobado por los EE.UU.
Administracin de Drogas y Alimentos para uso en
El tratamiento primario del eje tibial abierto
Las fracturas.
Closure herida

Retrasa el cierre de la herida puede aumentar

Riesgo de infeccin nosocomial con bacilos gram negativo
Los microorganismos, tales como Pseudomonas
Las especies, Enterobacter especies,
Y S aureus meticilino-resistente en 3,68 .
Un estudio doble ciego, aleatorizado examinar
Las fracturas abiertas con suave adecuada
Cobertura de tejido, Benson et al69 no encontraron
Aumento del riesgo de infeccin de la herida cuando
El cierre fue retrasado durante 5 das en altamente
Fracturas contaminadas proporcion a los pacientes
Recibieron profilaxis antibitica y ciruga
Desbridamiento. Para heridas con extensas
Prdida de tejido (Tipo IIIB y IIIC heridas),
Gopal et al70 favorecida interna precoz
Fijacion del colgajo y la cobertura (dentro de
72 horas). Su conclusin fue apoyado
Por una mayor tasa de infeccin cuando la aleta
La cobertura se retras, aunque advirtieron
Que esta diferencia no fue estadsticamente
Significativo.
Negativo-Presin W Therapy sonora
La mayora de las heridas asociadas con el tipo I
Las fracturas abiertas se curan por intencin secundaria
O puede ser cerrado sin principalmente
Aumento del riesgo de infeccin, sin embargo, 71.
Lesiones de mayor energa (tipo II y III open
Fracturas) pueden requerir cobertura temporal
Entre los nmeros de serie o debridements hasta
Cobertura de la trampilla. En un estudio prospectivo, aleatorio
Juicio, Stannard et al72 demostraron que la
El uso de la terapia de la herida de presin negativa
(NPWT) entre debridements quirrgicos
Antes del cierre de la herida result en una quntuple
Disminucin de la tasa de infeccin en comparacin
Estndar con gasa. En contraste,
Bhattacharyya et al73 revisaron retrospectivamente
38 pacientes con tipo IIIB abrir
Fracturas de la tibia y encontr que no NWPT
No permita demora cobertura porque no
Fue un aumento significativo de la infeccin
Cuando las tasas de cobertura se retrasa ms all
Una media de 4,8 das.
Conclusin
El manejo agudo de las fracturas abiertas
Sigue siendo un reto para ortopedia
Los cirujanos. Hay fuerte evidencia

Que los antibiticos profilcticos (por ejemplo, un firstgeneration

Cefalosporinas) deben ser administrados
Tan pronto como sea posible para reducir
El riesgo de infeccin profunda. Operativas urgentes
Irrigacin y desbridamiento es el estndar
De Atencin, usualmente se realiza durante
Las horas del da por un equipo experimentado.
Los objetivos de la ciruga son para lograr completa
Desbridamiento, hueso y estabilizacin
Restauracin de la envoltura del tejido blando.
Continan las dudas con respecto a la ptima
Solucin de irrigacin y presin de suministro,
La fecha de cierre de la herida y el valor
De post-desbridamiento herida culturas.
Varias tcnicas de fijacin estn disponibles,
Cada uno con sus ventajas y desventajas.
El papel de terapias coadyuvantes,
Como dispositivos con antibiticos,
RhBMP-2 y serie, debridements NPWT entre
Est emergiendo.