EVALUACIN DEL PACIENTE

PROTOCOLO DE ACTUACIN TUM B

# Px
Apoyo adicional
Mecanismo de lesin*
EVALUACIN PRIMARIA
Impresin general
Nivel de respuesta
Queja principal, Amenazas vitales
Posicin del Px

AY B
C

D
Prioridad del Px
EVALUACIN SECUNDARIA
Determinar evaluacin rpida o enfocada
Toma de signos vitales
SAMPLE
OPQRST
EXPLORACIN FSICA
Evaluacin de la cabeza
Evaluacin del cuello
Evaluacin del torax
Evaluacin pelvis y abdomen
Evaluacin de extremidades
Evaluacin posterior
TRATAMIENTO
Correcciones y monitoreo de A,B,C,D Y E
Oxigenoterapia
Fluidoterapia
Reevaluacin de signos vitales
Reevaluacin de intervenciones
HOSPITAL
Entrega del Px
Dx

Bomberos, polica, rescate.

Considerar inmovilizacin con frula espinal y control inmediato de cervicales. Resguardo del Px
Postura, respiracin, charco hemtico, piel, olor, etc. Presentarse y recibir consentimiento.
AVDI. Si esta inconsciente y con respiracin alterada revisar C (BLS)
Signos, sntomas, dolor, alteracin Porqu nos llamo hoy?
Px en posicin prona, cambiar a supina o decbito lateral si hay vmito/sangre/secrecin
Inspeccionar la VA, abrir la boca y revisar mucosas. Cianosis alrededor de la boca y nariz.
Manejo de la VA: Succin, barrido o decbito lateral en caso necesario
Maniobras manuales, medios mecnicos y transtraqueales
Evaluar la respiracin: VOS, Uso de msculos accesorios (BVM), cianosis, FR Y SAT. O2
Uso de BVM: Presin positiva (FR <8, >30), 500 ML- 10 12 R X MIN (EPOC, 6 A 8/MIN).
Oxigenoterapia: 90-93% O2 (P. nasales, mascarilla S/R), <90% (mascarilla C/R, BVM).
Evaluacin y correccin de hemorragias: P. directa, 2ndo apsito, V. compresivo, etc.
Evaluacin del pulso: central y perifrico (RCP)
Evaluacin del color, temp, turgencia y condicin de la piel (palmas, conjuntiva, boca, etc)
Evaluacin de la perfusin (lecho ungueal)
Pupilas, CINCINATTI y, posteriormente ECG.
Inestabilidades fisiolgicas. Trasladar vs. Tratar en la escena. Px clnico, trauma o mixto
Si el Px esta inconsciente empezar con la exploracin Fsica y obtener antecedentes despus
TA, FC, FR, DxTx,
Sntomas, Alergias, Medicamentos, Patologas, ltima comida y Eventos previos
Inicio, Provocacin, Calidad, Radiacin, Severidad y Tiempo
Inspeccin y palpacin de crneo y orejas. Pupilas. Cara y cavidad oral/nasal. (DCAP)
Inspeccin y palpacin del cuello. DVY, D. traquea y Kussmaul.
Inspeccin, palpacin y auscultacin de torax y focos cardicos. Movimientos paradjicos.
Inspeccionar, palpar y auscultar abdomen. Evaluar pelvis, libro abierto.
Inspeccin, palpacin, PMS y simetra de fuerza 5/5. (TIC, dolor al tacto, inestbilidad y crepitacin)
Torax posterior, lumbares y glteos.

CHOQUE Y ESTADOS DE HIPOPERFUSIN.

Definicin de hipoperfusin y choque:
La perfusin es el suministro de oxgeno y otros nutrientes a los tejidos del cuerpo. Es el resultado de la
circulacin constante y adecuada de la sangre, que tambin permite la eliminacin de productos de
desechos. Hipoperfusin se define como una perfusin tisular inadecuada.
Elementos de la perfusin tisular:
*Sistema respiratorio
*Corazn (Vl x FC= Gasto cardico)
A. Precarga o tensin pasiva. es el grado de tensin del msculo cuando empieza a contraerse. Se
considera la presin telediastlica cuando el ventrculo ya se ha llenado.
B. Poscarga o tensin activa. es la carga contra la que el msculo ejerce su fuerza contrctil. Se
considera la presin telesistlica o resistencia de la aorta contra la que se debe contraer el
ventrculo.
C. Retorno venoso. Es el principal factor que afecta a la precarga, y constituye la suma de todo el
flujo sanguneo local de todos los segmentos tisulares de la circulacin perifrica. Est afectado
por la presin en la aurcula derecha, el grado de llenado de la circulacin sistmica (medido
por la presin media del llenado sistmico), y la resistencia al flujo sanguneo entre la aurcula
derecha y los vasos perifricos.
D. Mecanismo de Frank-Starling del corazn. Tambin denominado autorregulacin heteromtrica.
Bsicamente supone que cuanto ms se distiende el msculo cardiaco durante el llenado, mayor
es la fuerza contrctil y mayor es la cantidad de sangre bombeada hacia la aorta, as como la
presin de eyeccin.
*Vasos
Gasto cardiaco = presin arterial / resistencia perifrica total (RVP)
*Sangre
Fases del choque:
Compensado: el cuerpo es capaz de compensar la disminucin de la precarga y el gasto cardiaco.
Estimulacin a las glndulas suprarrenales para secretar adrenalina y noradrenalina (T1 a T12 deben
estar intactas), provocando vasoconstriccin. Esto condiciona el posterior desarrollo de diaforesis y
aumento de la FR y FC.
*Un indicador aproximado del Gasto cardiaco es la TA (que en esta etapa puede ser normal)y un
indicador confiable de la perfusin es el estado mental (que puede ser ansioso).
Descompensado o progresivo: Activacin simptica an mayor, liberacin de hormona antidiurtica

(ADH) y del eje Renina- Angiotensina- Aldosterona. Metabolismo anaerobio generalizado, aumento de
la FR. Se produce estasis que puede causar manchas en la piel y la palidez se convierte en cianosis.
Cambios en el estado mental (letrgico), diaforesis, sudoracin, palidez-cianosis, respiraciones
superficiales rpidas y cada de la TA.
Choque irreversible: Dao celular condicionado al desarrollo de la acidosis metablica.Px no responde,
pulso desaparece, corazn con tendencia a la disrritmia, bradicardia, TA indetectable, respiraciones
agnicas, piel gris y piel pegajosa. Pronstico desfavorable.
Triada mortal: Hipotermia, cuagolopatas y acidosis.
Clasificacin de Weil-Shubin de choques:
Choque hipovolmico. Causado por una cantidad insuficiente de sangre o agua corporal. La causa ms
frecuente de hipoperfusin es una prdida abundante de sangre o hemorragia. El choque hipovolmico
causado por la prdida de sangre suele denominarse choque hemorrgico.
Choque obstructivo. Causado por obstruccin, por lo general mecnica, que previene el regreso de
suficiente sangre al corazn (p. ej., taponamiento cardiaco, embolia pulmonar o neumotrax a tensin).
Choque distributivo. Causado por la distribucin anormal de sangre y el regreso insuficiente de
sangre al corazn que resulta de vasodilatacin no controlada, permeabilidad vascular extrema o una
combinacin de ambas. Existen varios tipos de choque distributivo. Si el trastorno resulta de una
disfuncin del sistema nervioso simptico, se trata de choque neurognico; si se debe a una reaccin
alrgica intensa, es un choque anafilctico; si es por septicemia (la presencia de bacterias patgenas en
la sangre), es choque sptico.
Choque cardiognico. Causado por una potencia de bombeo cardiaco insuficiente. La causa ms
frecuente de choque cardiognico es el infarto agudo de miocardio, lo que resulta en la lesin o muerte
del msculo cardiaco y la insuficiencia consiguiente del ventrculo izquierdo para bombear de forma
eficiente. Otras causas incluyen insuficiencia del msculo distinta a infarto, insuficiencia vascular y
frecuencias cardiacas anormales (p. ej., demasiado rpido o demasiado lento).
Cuando la causa de choque es distinta a la prdida de sangre, hay ciertas diferencias del sndrome
clsico y diferencias en el tratamiento.

Triadas
Triada de Cushing. Hipertensin, bradicardia, patrn ventilatorio alterado, asociado al aumento de la
PIC.
Triada de Beck. Aumento de la presin venosa (DVY), Ruidos cardacos velados e Hipotensin
arterial.
Escalas.
Escala de coma de Glasgow (ECG)
Variable

Ocular

Verbal

Motor

Respuesta
Espontnea (Alerta)
a la orden Verbal
Ante un estmulo doloroso
Sin apertura ocular

Puntaje
4
3
2
1

Orientado correctamente
Px confuso
Lenguaje inapropiado
Lenguaje incomprensible (p. ej. gruidos, suspiros, etc.)
Sin respuesta

5
4
3
2
1

Obedece comandos
Localiza el dolor
Retira al dolor
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin anormal (descerebracin)
Sinrespuesta

6
5
4
3
2
1

Escala de Becker (TCE).

Grado 1: sin datos neurolgicos, sin depresin de la conciencia
Grado 2: Letrgico, signos neurolgicos y responde a comandos sencillos
Grado 3: No responde ningn comandos
Grado 4: Muerte cerebral
Nivel de presin intracraneal (PIC)
Nivel 1: Pupilas reactivas de 4 a 6 mm, posicin de decorticacin, ventilacin de cheyne-Stokes y
triada de cushing.
Nivel 2: Pupilas fijas de 4 a 6 mm, posicin de decerebracin, hiperventilacin central medular y triada
de cushing.
Nivel 3: Pupilas fijas y dilatadas, flacidez total, ventilacin atxica o apnea, sin triada de cushing.

Escala de Apgar. (Neonatos)

Aspecto (color de la piel) Cianosis 0, Acronosis 1, Rosado 2
Pulso (frecuencia cardaca) <40 o paro 0, 50 100 1, >100 2
Llanto Nula 0, Escasa 1, Enrgica 2
Actividad y tono muscular Flacidez 0, Debilidad 1, Presente 2
Respiracin (ritmo y esfuerzo respiratorio) Nulo0 ,Dificultad 1, Normal 2
10-9 excelente, 8-7 bueno, 6-5 regular, 4-3 mal pronstico, <3 reanimacin.

Escala de Wells para enfermedad tromboemblica venosa.

Variable
* Signos clnicos y sntomas de flebotrombosis profunda (como mnimo
edema de M.I. y dolor a la palpacin de venas profundas) (3 ptos)
* Diagnstico alternativo, que se juzga como menos probable que TEP (3 ptos)
* Frecuencia cardaca > 100 x minuto (1.5 ptos)
* Inmovilizacin o ciruga en las ltimas 4 semanas (1.5 ptos)
* Antecedentes de flebotrombosis profunda y/o TEP (1,5 ptos)
* Hemoptisis (1 pto)
* Cncer tratado en los ltimos 6 meses, o en cuidados paliativos (1 pto)
Probabilidad clnica (nmero de factores)
BAJA 0 -1
INTERMEDIA 2 - 6
ALTA >6
IMPROBABLE <4
PROBABLE >4
Signos y pruebas
Aarn. Dolor epigstrico o en la regin precordial por la presin en Mcburney. (apendicitis)
Bloomberg (rebote). Dolor provocado por la descompresin brusca del abdomen
Battle. Equimosis retroauricular, Fx craneal basilar.
Cullen. Equimosis periumbilical, puede indicar pancreatitis aguda por hemorragia en la cabeza del
pncrea, embarazo ectpico roto, ruptura de aneurisma abdominal.
Grey Turner. Equimosis en flancos debida a una hemorragia retroperitoneal. Puede indicar pancreatitis
hemorrgica, embarazo ectpico roto, ruptura de aneurisma de aorta abdominal y cualquier otra

afeccin en el retroperitoneo.
Giordano. Dolor provocado, en la pielonefritis, por el choquedel borde cubital de la mano contra la
regin lumbar del paciente sentado y agachado hacia delante.
Mc Burney. Situado en la unin del tercio externo y los dos tercios internos de la linea que une la
espina iliaca anterosuperior y el ombligo. Punto de mximo dolor y signo constante en la apendicitis
aguda
Murphy. Dolor y la posterior apnea que siente el paciente cuando ste realiza una inspiracin profunda
mientras se realiza una palpacin o compresin por debajo del reborde costal derecho. Puede indicar
colecistitis.
Kussmaul. Venas yugulares con tendencia a ingusgitarse durante la inhalacin, puede indicar aumento
de la presin intratorcica.
Venas distendidas (manos y cuello en Px hipotenso). Venas congestionadas que sugieren obstruccin o
retorno en el sistema venoso.
Pulso paradjico. Pulso irregular que desaparece en la inhalacin indica aumento de la presin
intratorxica.
Rovsing. La presin en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho.
Sndrome de hipertensin endocraneana (aumento de la PIC): cefalea holocraneana, vmito en
proyectil, edema de papila, diplopa y alteracin del nivel de conciencia.
Nemotecnias.
Leyes y principios.
Fick. Oxgeno suficiente (captacin), medio de transporte adecuado, buen transporte (distribucin),
descarga correcta (descarga).
Frank- Starling. Capacidad del corazn de adaptarse a volmenes crecientes de flujo sanguneo. Es
decir, si la precarga aumenta, incrementa la fuerza de contraccin y, como consecuencia, el volumen
sistlico.
Monro- Kellie. Teora que sostiene que al ser, el volumen total intracraneal, constante y estar
constituido por cerebro, el lquido cefalorraqudeo y la sangre, un cambio en uno de los tres elementos
tendr que ser compensado por los otros dos componentes.
Formulas.
Gasto cardico. (FeVI X FC = GC) Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (70 ml constante),
Frecuencia cardiaca y Gato cardiaco.

Infusin de lquidos. (Vt)(Ge)/T= Gm. Volumen a transfundir, Goteo del equipo (Micro 60g= 1ml,
Norm 15 g= 1 ml, Macro 10 g= 1 ml), tiempo (min), Gotas por min.
Presin arterial media. PAM = PAD +

1
(PAS PAD).
3

Parkland (infusin de liquidos en quemados). (4ml) (Kg) (%SCQ)= Volumen para 24 Hrs, la primera
mitad para las primeras 8 Hrs. El tope es de 50% de SCQ. En caso de electrocucin son 7 ml.
Volumen Tidal por talla: 6 a 8 ml X peso ideal del Px
Glosario
Petequias. Las petequias son lesiones pequeas de color rojo, formadas por extravasacin de un nmero
pequeo de eritrocitos cuando se daa un capilar
Medicamentos.
Carbn activado. Dosis es de 2g/Kg hasta 100 gr

Fractura de Le Fort.

La fractura LeFort I o transmaxilar se extiende entre el suelo maxilar y el suelo de las rbitas. Puede
involucrar la pared medial y lateral del seno maxilar e invariablemente afecta a las apfisis pterigiodeas
del esfenoides. Clnicamente, el fragmento flotante ser la parte inferior del maxilar junto con los
dientes superiores.
La LeFort II ocurre en otra zona dbil de la cara, y algunas veces es llamada fractura piramidal por su
forma. El mecanismo habitual es un golpe directo descendente sobre la nariz.
La ms grave de las fracturas LeFort es la tipo III. En este caso, el fragmento grande e inestable es toda
la cara. Es una fractura muy grave y se asocia con lesiones de muchas estructuras tisulares a lo largo de
las lneas de fractura. Es muy rara como fractura aislada porque es necesaria una gran fuerza para
producirla y habitualmente se asocia con lesiones craneales y cerebrales.

FOCOS CARDICOS.
Foco artico: segundo espacio intercostal derecho.
Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo. La parte media del borde esternal izquierdo es
el mejor sitio para auscultar el soplo diastolico de la insuficiencia aortica.
Foco mitral: regin de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo con la linea medioclavicular.
Es un sitio habitual para identificar ritmos de galope S3 y S4 del lado izquierdo, ruidos y soplos
originados de la valvula mitral. Tambien se pueden escuchar en esta area los soplos aorticos eyectivos.
Foco tricuspideo: cuarto espacio intercostal con lnea paraesternal. Es la ubicacin habitual para la
evaluacin del primer ruido, clic sistolicos, ritmos de galope S4 y S3 del lado derecho y ruidos y soplos
de la valvula tricuspide y pulmonar.
Foco artico accesorio o de Erb: tercer espacio intercostal, lado izquierdo del esternn. Es un punto
muy cercano a las vlvulas semilunares.
1.- Foco artico
2.- Foco pulmonar
3.- Foco de Erb
4.- Foco tricuspideo
5.- Foco mitral.

CAMPOS PULMONARES.
Anterior:
1.- Vrtices
2.- pices
3.- Lbulos
=>4.- Bases

Posterior
1.- pices
2.- Lbulos
3-4.- Bases

Ruidos pulmonares anormales:

Estertores/Crepitaciones. Se generan cuando, en cualquier parte de la va respiratoria, existe la
presencia de fluidos (por ejemplo, de tipo mucoso) abundantes. Se escuchan ms frecuentemente en las
bases pulmonares y son ms obvios durante la inspiracin. Es un sonido burbujeante agudo, como
cuando soplas con una pajilla dentro de un vaso con lquido. Suele estar presente en patologas como el
EPOC, neumona, hemorragia pulmonar, edema pulmonar cardiognico y sndrome de distrs
respiratorio agudo.
Sibilancias. Se generan por estenosis de las vas de pequeo calibre. Se escuchan sobre todo en los
campos pulmonares alejados de los bronquios principales y estn presentes tanto en la inspiracin
como en la espiracin. Los ruidos son como chillidos muy agudos, o silbidos. Principalmente se

encuentra en la patologa asmtica. Tambin en bronquitis, bronquiolitis, bronquiectasias, fibrosis

qustica y laringotraqueobronquitis.
Roncus/gorjeo. El roncus se produce a causa de la presencia de abundantes secreciones o
broncoespasmo en los bronquios principales. Es mucho ms pronunciado durante la espiracin. Suele
estar acompaado por la presencia de tos. El sonido es semejante a un gorgoteo, fuerte, intenso, como
ronquidos. Est presente en la neumona, asma, bronquiectasias, fibrosis qustica y neoplasias
broncopulmonares. Suele ser fundamental para distinguir la bronquitis crnica de la aguda.
Roce pleural. Son producidos por la existencia de lquido entre las dos superficies pleurales, donde se
genera un roce entre las pleuras, durante la fase inspiratoria. Son sonidos chillantes, como si
estuvieras frotando una lmina de metal con otra. Las principales causas son la pleuritis y los
carcinomas pleurales. Existen otras como la asbestosis, pleuresa y embolismo pulmonar.
Estridor. Es un sonido respiratorio anormal, chilln y musical causado por un bloqueo en la garganta o
la laringe. Generalmente se escucha al inhalar.

Regla de los 9 Px quemados