VARICELA EN EL EMBARAZO

El virus de la varicela zoster (VVZ) puede producir dos enfermedades: la varicela (que
resulta de la infeccin primaria por el virus) y el Herpes Zoster que se produce por su
reactivacin.
Este virus pertenece al grupo de los herpes virus, los cuales tienen la caracterstica de persistir
en el organismo despus de la infeccin primaria. Segn el momento de la gestacin en que la
madre sufre primoinfeccin, los riesgos para el feto son diferentes. Aunque las
complicaciones son raras, el significado potencial para la morbilidad y mortalidad maternofetal, no deben ser ignorados. Por esta razn deben considerarse los peligros potenciales y
secuelas, y evaluar programas para su manejo, uso apropiado de vacunacin profilctica e
intervencin con inmunoglobulina especfica para varicela (VZIG) y/ o terapia antiviral.
El Sndrome de varicela congnita, afecta aproximadamente de 0.4 a 2 % de hijos de madres
con primoinfeccin por VVZ antes de las 20 semanas. Se sugiere que las anomalas fetales no
se deben a dao directo del virus sino que son secuelas de la reactivacin intratero de la
infeccin, esto podra explicar el amplio espectro de anomalas observadas y la severidad
depender no principalmente de la edad gestacional (EG) en el momento de la reactivacin
sino de los dermatomas involucrados. Debido a esto, se ha referido que la infeccin podra
acontecer tras un perodo de latencia de alrededor de 5 semanas entre la infeccin materna y
las anomalas fetales, aunque hay autores que plantean que an no est claro qu tiempo
transcurre entre la infeccin fetal y los defectos detectables.
Este sndrome ocurre en menos de 1% de los casos si la infeccin materna ocurre despus de
las 20 semanas, aunque se han descrito secuelas importantes cuando la infeccin ocurre en
este perodo. Por otra parte, no ha sido reportado en los casos de Herpes zoster.
Los nios afectados por varicela intratero, generalmente tienen retardo del crecimiento,
aproximadamente una tercera parte muere en el perodo neonatal y la mayora de los que
sobrevive tiene secuelas severas. El sndrome se caracteriza por la presencia de cicatrices,
defectos de msculos y huesos (lo ms frecuente es hipoplasia de miembros o contracturas),
deformidad y parlisis de miembros, microcefalia, coriorretinitis, macroftalmia, cataratas y
anomalas neurolgicas afectando SNC y perifrico y autonmico, incluyendo parlisis,
convulsiones, microcefalia, hidrocefalia y retraso mental. El desarrollo del Herpes Zoster en
lactantes sanos cuyas madres tuvieron varicela en la segunda mitad de la gestacin,
demuestra que la infeccin intratero puede ocurrir sin embriopata visceral.
En la literatura se ha reportado la varicela perinatal, la cual se asocia a la varicela materna
ocurrida en las ltimas semanas de gestacin. Si la infeccin ocurre 4 das previos al parto 2
das despus, se espera una varicela neonatal grave y la enfermedad fetal ocurre en 50% de
los casos, cuando la varicela acaece de 1 a 4 semanas antes del nacimiento
En general existe un consenso sobre el seguimiento ecogrfico de una gestante quien sufre
primo-infeccin por varicela. Se recomienda por tanto la evaluacin del crecimiento fetal,

mensuraciones de la circunferencia ceflica y huesos largos; evaluar estructuras cerebrales,

caractersticas del hgado y el lquido amnitico (por la frecuencia con que puede aparecer el
polihidramnios y la hiperecogenicidad heptica cuando existe una infeccin fetal) y descartar
la presencia de una hidropesa fetal.
Diversos han sido los criterios expuestos respecto a la prevencin de la infeccin por
varicela, especialmente en el embarazo. La mayora de los autores sugiere la administracin
de inmunoglobulina a embarazadas seronegativas quienes sufren exposicin accidental a la
varicela, dentro de las primeras 48-96 horas de exposicin y al neonato, cuya madre padeci
la enfermedad 4 das previos al parto 2 das despus. La deteccin de esta poblacin de
riesgo contribuira a disminuir el efecto de la infeccin en el feto y el recin nacido.
El estudio de sangre fetal parece no ser eficaz por el tiempo corto de viremia y la ausencia
comprobada de los Ac IgM en ms de la mitad de los recin nacidos infectados. Otros autores
han sugerido que los niveles elevados de AFP en sangre materna y lquido amnitico, junto a
la presencia de acetilcolinesterasa en lquido amnitico, puede estar relacionada con lesiones
fetales de la piel y los nervios.
FISIOPATOLOGA.
El virus al introducirse en el organismo se replica en los ganglios linfticos locales seguido de
una primera viremia breve, dando lugar a una replicacin del virus en ganglios ms distales,
despus aparece una segunda viremia en la cual ya aparece la erupcin y en ocasiones otros
sntomas (pulmonar, cerebral, etc) entre 10-21 das del contacto.
El perodo de incubacin puede ser ms largo si se ha recibido gammaglobulina especfica, o
ms corto en inmunodeprimidos. La enfermedad es muy contagiosa, siendo el riesgo de
contagio domstico del 90% y 30% en el contacto social. La inmunidad que desarrolla la
persona infectada aparece a los 2-5 das del rash (IgG,IgM) siendo su nivel mximo al mes,
posteriormente la IgM va disminuyendo hasta desaparecer a los pocos meses, no as la IgG,
que persiste durante toda la vida. Se han descrito reinfecciones en forma clnica de varicela.
La reactivacin del virus varicela zoster da lugar a la forma clnica de herpes-zoster (rash
vesicular distribuido por todo el dermatomo del nervio afectado), sin presentar viremia, esto
da lugar a que el feto de gestante que de sarrolla un herpes-zoster no tenga riesgo de
presentar afectacin.

CLINICA.
La clnica depende del momento en que se ha producido la infeccin en la gestante.
1. Embriopata Varicelosa: antes de las 20 semanas de gestacin. El riesgo de afectacin
fetal es del 2% de las gestantes infectadas en este tiempo. Puede cursar con muerte fetal, bajo
peso, prematuridad, lesiones cutneas (cicatrices que siguen el trayecto nervioso), anomalas
oculares (cataratas, coriorretinitis, microftalmia), genitourinarias (hidronefrosis, agenesia
renal,etc) , neurolgicas (encefalitis,paresia de extremidades, atrofia cortical, microcefalia,

etc), gastrointestinales (hipoplasia de colon izquierdo, atresia colon, etc), esquelticas

(hipoplasia de extremidades, escoliosis, etc).
2. Varicela Fetal Asintomtica: ocurre entre las 20 y 3 semanas antes del parto. No presenta
secuelas. Aunque algunos autores describen afectacin fetal entre un 0.5%- 6%.
3. Varicela Neonatal Congnita: Entre 21 das antes del parto y 5 das despus del parto.

Varicela neonatal precoz: Es leve y aparece la clnica neonatal (lesiones cutneas)

aparece sobre el 4 da de vida. La infeccin materna ocurre entre el da 21 y 5
preparto y se presenta en el 34% de los recin nacidos. No hay mortalidad. Se
benefician del paso placentario de Atc antivaricela sintetizados por la madre.
Varicela neonatal tarda: Es grave, con afectacin visceral (pulmonar, cerebral,
heptica, hemorragias cutneas, etc) que aparece entre el da 5 y 16 de vida y se
presenta en el 20% de los recin nacidos que su madre padece la infeccin entre el 5
da preparto y 2 da postparto. La mortalidad en la forma grave es de un 30%. No hay
tiempo de sntesis y paso placentario de Atc antivaricela maternos.

4. Varicela Neonatal Adquirida: A partir del 3 postparto si aparece la infeccin en la

madre es poco probable que el feto haya estado expuesto a la viremia materna, lo cual
quiere decir que si se produce infeccin en el recin nacido, su mecanismo de contagio es
postnatal (va respiratoria, contacto). La clnica suele ser leve y su aparicin es ms
tarda. Los nios que han presentado varicela congnita o neonatal pueden presentar en su
infancia un herpes-zoster (0.5-2.1%)
DIAGNSTICO
La evidencia clnica en la gestante es la principal forma diagnstica, que da lugar a realizar
mtodos microbiolgicos para su confirmacin. Los mtodos microbiolgicos disponibles en
la actualidad son:
Mtodos serolgicos

Fijacin del complemento. Poca sensibilidad y especificidad. Inmunofuorescencia

directa. Poca sensibilidad y especificidad Aglutinacin en ltex. Rpida pero menos
sensible que ELISA ELISA. Tcnica de eleccin.
Mtodos de cultivo: Cultivo tradicional. Buena especificidad pero muy baja
sensibilidad. Shell vial. Adelanta el tiempo de diagnstico del cultivo tradicional en
48 horas.
Deteccin de antgeno Sangre. Detectar protenas estructurales del virus. En nuestro
pas no hay reactivos comerciales disponibles. Tejidos. Deteccin del Ag con Atc
monoclonales en las lesiones (raspado). En lesiones precoces la sensibilidad y
especificidad es del 100%. Tcnica rpida (3 horas se puede tener el resultado).
Tcnicas de amplificacin molecular PCR es el mtodo de amplificacin ms
universalizado. Es muy sensible y especfico si se realiza en varias muestras.

o 1. Pruebas ms tiles en el diagnstico de la gestante: Clnica compatible

Serologias IgG e IgM.
o 2 muestras en intervalo de 15 das. Se considera diagnstico la presencia de
IgM o el incremento de 4 veces los niveles de IgG en 15 das. Deteccin de
antgenos en lesiones cutneas. PCR 2. Pruebas ms tiles en el diagnstico
de el feto: Clnica compatible con varicela en la gestante. Ecografa fetal
con alteraciones compatibles (alteracin morfolgica de extremidades) PCR
en lquido amnitico. El cutivo y las serologias por extraccin de sangre fetal
tienen una rentabilidad muy baja.
o 3. Pruebas ms tiles en el diagnstico de el neonato:
o Clnica compatible en la gestante o algn contacto y el neonato. Serologias
IgG e IgM. Deteccin de antgenos en lesiones cutneas. PCR Criterios que
nos pueden orientar para catalogar la Varicela Congnita: Evidencia clnica o
serolgica de infeccin materna. Presencia de lesiones cutneas congnitas
compatibles.
TRATAMIENTO
No existe acuerdo respecto a la terapia rutinaria de la varicela en mujeres gestantes, algunos
expertos no recomiendan el uso de aciclovir dada la falta de informacin respecto a seguridad
en el feto, otros recomiendan su uso rutinario, va oral, especialmente en el segundo y tercer
trimestre de gestacin. Su uso est destinado a prevenir las complicaciones severas de la
varicela cuyo riesgo est aumentado por dos factores: ser adulto y adems estar embarazada.
No se ha comprobado que el uso de aciclovir prevenga la transmisin de la infeccin al feto.
Aciclovir es considerado un medicamento en categora C por la FDA (v gr.: no se pueden
descartar riesgos, pero el potencial beneficio puede justificar los posibles riesgos). Estudios
en animales no han mostrado efectos teratognicos, pero no existen estudios controlados en
mujeres embarazadas que hayan establecido su seguridad. En caso de aparecer diseminacin
visceral de la varicela en la mujer embarazada (pulmonar u otra), est indicada la terapia
endovenosa.
1. GESTANTE QUE CONTACTA CON PERSONA AFECTA DE VARICELA:
La gestante ha pasado la varicela previamente : Nada.
No sabe si la ha pasado: Determinacin serolgica rpida ( < de 72 h): Inmune (IgG+) :
nada.
No inmune (IgG-): administracin de Inmunoglobulina especfica antivaricela-zoster a la
gestante a la dosis de 1cc/Kg /IV lento ( velocidad mxima de 1ml/minuto, puede diluirse
con solucin salina isotnica). Se ha de administrar precozmente, antes de las 72-96 horas
del contacto. Su efecto es disminuir la gravedad del cuadro materno y no se ha
demostrado que disminuya la transmisin materno-fetal.
No se puede realizar serologa en la gestante: Inmunoglobulina especfica anti varicelazoster.

GESTANTE CON VARICELA ANTES DEL 21 DA PREPARTO:

Gestante: - Se tratar a la madre con antivricos solo cuando presente enfermedad severa
(enfermedad cutnea severa, neumona ,alteracin del estado general, etc).
- Antivrico utilizado: Aciclovir 45mg/Kg/da /4 dosis /IV ms de 7 das.
- La administracin de Inmunoglobulina especfica anti varicela-zoster no tiene
ninguna utilidad en esta situacin.
Feto: - Slo se plantea la interrupcin del embarazo, si a las 20 semanas se detectan
alteraciones morfolgicas a extremidades (asociacin a lesin cerebral en un porcentaje
elevado de los casos).
GESTANTE CON VARICELA ENTRE 21 DA PREPARTO Y 5 DA PREPARTO.
Gestante: Slo antivricos (Aciclovir) en enfermedad severa.
Neonato: - Aislamiento (de los no inmunes) y vigilancia.
- En neonatos con clnica de varicela : administracin de Aciclovir (45mg/Kg/da /4
dosis /IV/ms de 7 das.
- Se puede plantear el uso de Aciclovir en prematuros.
GESTANTE CON VARICELA ENTRE 5 DA PREPARTO Y 3 DA POSTPARTO :
Gestante:
- Intentar retrasar el parto para aumentar el paso de anticuerpos al feto.
- Aislamiento de la madre durante 7 das, sin lactar durante este tiempo.
Neonato:
- Administracin de Inmunoglobulina especfica anti varicela-zoster (Varitect) a
dosis de 1cc/Kg /IV lento (velocidad mxima de 1ml / minuto, puede diluirse con
solucin salina isotnica).
- Aislamiento (de los no inmunes) y vigilancia estricta.
- En neonatos con clnica de varicela: administracin de Aciclovir 45mg/Kg/da /4
dosis /IV/ms de 7 das.
- Se puede plantear el uso de Aciclovir en prematuros.
GESTANTE CON VARICELA DESPUS DEL 3 DA POSTPARTO:
Madre:
- Aislamiento durante 7 das, sin lactar durante este tiempo.

Neonato:
- Observacin clnica y aislamiento (de los no inmunes).
- Administracin de Inmunoglobulina especfica anti varicela- zoster.
- En neonatos con clnica de varicela : administracin de Aciclovir 45mg/Kg/da /4
dosis /IV/ms de 7 das.
Recomendamos trabajar en la prevencin de la infeccin prenatal por VVZ mediante
deteccin de poblacin en riesgo, donde el trabajo de los mdicos de familia y asesores
genticos en el rea de salud, podra ser la clave para el xito. En los casos en que se
sospeche infeccin fetal, deben realizarse estudios en lquido amnitico.
HEPATITI B Y EMBARAZO
El virus de la hepatitis B es un virus ADN de doble cadena, perteneciente a la familia
Hepadnaviridae, que infecta primariamente al hgado. Es 100 veces ms infeccioso que el
virus de la inmunodeficiencia humana. Se le encuentra en la sangre y fluidos corporales y es
capaz de permanecer activo ms de una semana en sangre desecada en el medio ambiente. Se
hace una revisin de la infeccin por el virus hepatitis B en la gestacin y su repercusin
sobre el recin nacido.
La hepatitis viral es una de las principales causas de enfermedad aguda y crnica en el
mundo, con tasas de mortalidad importante. Se ha identificado cinco virus responsables de
hepatitis (A,B,C,D,E), cada uno con caractersticas epidemiolgicas bien definidas, en las
diversas zonas y poblaciones del mundo. Existe adems evidencia epidemiolgica y
virolgica de otros virus que causan hepatitis como el G, TTV (transmitted transfusion virus)
y SEN (SEN-V)
TRANSMISIN PERINATAL
El virus de la hepatitis B es un virus ADN de doble cadena, perteneciente a la familia
Hepadnaviridae, que infecta primariamente al hgado. Es 100 veces ms infeccioso que el
virus de la inmunodeficiencia humana. Se le encuentra en la sangre y fluidos corporales y es
capaz de permanecer activo ms de una semana en sangre desecada en el medio ambiente. La
OMS estima que ms de dos billones de habitantes en el mundo han sido infectados por el
virus de la hepatitis B, de los cuales 350 millones sern portadores crnicos del antgeno de
superficie (HBsAg), y una cuarta parte de ellos morir de enfermedad heptica crnica
relacionada a la hepatitis B. El Per se ubica entre los pases de endemicidad intermedia para
HBV, tomando la prevalencia promedio de marcadores de HBV en diferentes regiones del
pas; sin embargo, existen diferencias significativas en las prevalencias de las tres regiones
geogrficas del Per e incluso dentro de ellas, en los diferentes poblados. En la selva, por
ejemplo, la endemicidad est entre media y alta, con prevalencias que van de 2,5% en
poblacin de Iquitos hasta 83% en poblacin Indgena. En la costa, la prevalencia se

encuentra entre 1 y 3,5%. El genotipo F del virus de hepatitis B es el predominante en el pas,

lo cual tiene implicancias para el tratamiento de las formas crnicas.
El virus de la hepatitis B se trasmite a travs de la piel y mucosas. Por ello, los grupos con
mayor riesgo de contraer la infeccin son los recin nacidos de madres con HBsAg (+) y las
personas que estn en frecuente contacto con sangre, lquidos corporales o material
contaminado, ya sea en razn de su enfermedad (hemoflicos, politransfundidos,
hemodializados), profesin (personal de salud), estilos de vida (drogadictos, individuos
promiscuos sexualmente de ambos sexos) o condiciones ambientales (convivientes de
portadores de HBsAg, reclusos, deficientes mentales).
En los recin nacidos, la transmisin es vertical, de madre a hijo. En los dems casos, es
horizontal, por va parenteral o no parenteral [10] Durante la gestacin, la placenta impide el
paso del HBV completo y del HBsAg. En las mujeres con HBeAg, el antgeno pasa la
placenta y puede detectarse en dos tercios de los recin nacidos, a ttulos que no guardan
correlacin con el ttulo materno. En el nio no infectado, el HBeAg transferido deja de
detectarse entre los 6 y 12 meses de vida. El paso transplacentario de HBeAg puede ser el
motivo de la tasa alta de cronicidad de la hepatitis B y peculiar evolucin inmunotolerante
cuando hay transmisin vertical del VHB a partir de madres HBeAg+.
En ausencia de profilaxis, ocurre infeccin perinatal en 80 a 90% de los casos, mientras que
con profilaxis se reduce a 8 a 30% (hijos de madres con replicacin viral especialmente alta).
La tasa de evolucin a cronicidad en los recin nacidos infectados es de 90%. En contraste,
20% de los hijos de madres HBsAg(+) anti-HBe(+) adquieren la infeccin y la evolucin es
habitualmente autolimitada, con casos de curso fulminante. La profilaxis tiene una eficacia de
99 a 100% en la prevencin de la infeccin vertical de nios de madre anti-HBe+.
La proporcin de transmisin perinatal de HBV desde las madres infectadas a sus hijos, es
menor a 10% en los pases occidentales. Se estima que 20 000 nios nacen anualmente de
mujeres portadoras del HBsAg en los Estados Unidos. En las reas hiperendmicas, como
China, la proporcin de infeccin perinatal puede ser tan alta como 90%, particularmente
cuando las mujeres embarazadas son HBeAg positivas o tienen ADN para HBV positivo en el
suero. La transmisin de la madre al infante puede ocurrir durante la gestacin por
transfusin de la circulacin materna al feto, al momento del parto por exposicin del feto a
la sangre materna durante el pasaje a travs del canal del parto, y despus del nacimiento a
travs del contacto ntimo entre la madre y el recin nacido.
La transmisin intrauterina es rara, porque la deteccin del HBsAg en los infantes
frecuentemente es tarda. Adicionalmente, la inmunizacin pasiva y activa al momento del
nacimiento ha demostrado tener una eficacia mayor a 90% en la prevencin de HBV [13]. La
cesrea no ha mostrado eliminar el riesgo de adquirir infeccin perinatal por HBV [14].
Aunque el HBsAg puede encontrarse en la leche materna, no hay evidencia que la infeccin
de HBV puede transmitirse a travs de la lactancia materna.

La vacunacin universal de todos los recin nacidos y la administracin adicional de

inmunoglobulina hiperinmune contra HBV (HBIG) a los recin nacidos de madres portadoras
de HBsAg se comenz a utilizar en muchos pases del Sudeste Asitico, como Hong Kong,
Taiwn, Singapur y Japn, en los aos 80, con muy buenos resultados. En el Per, los
estudios realizados en poblacin infantil de reas hiperendmicas, como Huanta, muestran
una prevalencia baja de HBsAg en menores de un ao (menor al 0,1%), lo cual indica que la
infeccin no ocurre en el periodo perinatal, sino despus, durante los primeros aos de vida
cuando el nio empieza la etapa de socializacin y tiene un mayor tiempo de exposicin a
portadores crnicos, ya sea dentro o fuera del hogar.
As mismo, la mayor prevalencia del HBeAg en portadores crnicos de HBV en nios, tanto
en poblaciones nativas de la Amazona como en poblaciones mestizas de reas
hiperendmicas, explicara que la transmisin ocurre principalmente en los primeros aos de
vida, para ir reducindose progresivamente en la edad adulta, vinculado a una menor
presencia del HBeAg, el cual es un marcador de mayor infecciosidad.
Por otro lado, estudios realizados en gestantes en localidades de las tres regiones geogrficas
del Per, y al margen de los niveles de endemicidad, han mostrado una prevalencia baja de
antgeno e (HBeAg) en mujeres portadoras del HBsAg, lo cual tambin corrobora el hallazgo
de la prevalencia baja en nios. Lo antes mencionado refuerza la hiptesis que la transmisin
perinatal no sea muy importante en nuestro pas, a diferencia de lo que se describe en pases
asiticos. Esta diferencia probablemente se deba a variantes genotpicas entre los virus de
HBV de nuestra regin con las de los que circulan en Asia.
EVALUACIN DE LA MUJER GESTANTE.
El Advisory Committee on Immunization Practices (AICP) de Estados Unidos recomienda
realizar la deteccin de HBsAg en toda gestante al inicio del control prenatal,
independientemente que la mujer haya sido vacunada o que tenga una prueba HBsAg previa.
Al momento del parto, la prueba debe ser realizada a toda gestante que no tenga una prueba
de HBsAg previa durante el embarazo y en aquellas gestantes con riesgo alto de infeccin por
VHB: usuarias de drogas parenterales, gestantes que hubieran tenido ms de una pareja
sexual en los ltimos 6 meses, gestantes cuyas parejas sean portadoras de HBsAg (+) y
aquellas que cursen o estn en tratamiento de una ITS. Asimismo, se debe de realizar el
tamizaje correspondiente a todos los contactos susceptibles e indicar en ellos la vacunacin
apropiada, si no hay evidencia de inmunidad o infeccin crnica.
TRATAMIENTO
Hepatitis B crnica: el tratamiento durante el embarazo La lamivudina, adefovir, entecavir,
interfern y peginterfern alfa son drogas clasificadas como categora C, mientras que la
telbivudina es clasificada dentro de la categora B. Los trabajos sobre el tratamiento de la
hepatitis crnica por el VHB durante el embarazo son limitados y requieren de estudios
adecuados y bien controlados. Aunque potencialmente todos los agentes orales pueden ser

continuados durante el embarazo, la experiencia sobre la seguridad en gestantes es mucho

mayor con lamivudina que con las otras drogas.
El embarazo no afecta significativamente la farmacocintica de la lamivudina y no requiere
ajuste de dosis. La lamivudina no cruza la barrera placentaria. Se ha reportado casos de
acidosis lctica y esteatosis heptica en mujeres embarazadas que recibieron anlogos
nuclesidos, por lo que se recomienda el monitoreo frecuente de las transaminasas y
electrolitos durante el tercer trimestre del embarazo.
La decisin de continuar o iniciar terapia antiviral en mujeres embarazadas depender de la
enfermedad heptica materna. El beneficio potencial para la madre debera sopesarse frente a
un riesgo bajo para el feto. Debido a que la mayora de las mujeres jvenes es propensa a
tener enfermedad leve, el tratamiento generalmente puede posponerse hasta despus del
parto. Datos de estudios holandeses sugieren que la lamivudina podra ser considerada como
primera lnea teraputica en gestantes. Si la continuidad de la terapia est indicada, la
lamivudina posparto debera ser cambiada por adefovir o entecavir, considerados agentes de
primera lnea para el tratamiento de la hepatitis B crnica