GESTION DE RIESGOS EN

LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Mg. Alejandro BORDA IZQUIERDODoctorado en Salud PblicaMagster en Salud Pblica y Salud Ocupacional
Especialista en Salud OcupacionalDocente Universitario de Pre y Post Grado
Oficina de Gestin y Desarrollo- Unidad de Salud Ocupacional de la
Red Asistencial Almenara

Sistema de Salud- Seguridad de

paciente- Eventos adversos

Los E/A ms estudiados son de E.U

4% de pacientes sufren un dao
70% EA provoca incapacidad
temporal
14% de incidentes son mortales

SISTEMA DE SALUD

El problema de los
Eventos Adversos
(E/A) no es nuevo

Errores Mdicos causan 44,000 a

98,000 defunciones cada ao
En Per no sabemos cuanto EA
existe , ni cuanto se gasta por EAno hay estadstica en el sistema
de salud sobre los incidentes

TIPO DE SISTEMA
DE SALUD

SNS, SSS, SSEG, SMIXTO,

SMER, SML
Rectora

FUNCIONES DEL
SISTEMA DE SALUD

Prestaciones de Salud
Generacin de recursos
humanos y fsicos
Recaudacin y
Financiamiento

Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos adversos

CANADA: 1992 en Halifax, nia de 04 aos con leucemia que

reciba TTo de quimioterapia para leucemia, se someti a una

intervencin dental, dado que su medicacin no era incompatible
con la anestesia usaron vincristina por va raqudea en lugar de EV, la
nia muri a la semana. Haban muerto 03 personas con la misma
medicacin.
Se evidenciaba que el sistema de salud de Canad no haban sido
capaz de aprender de los trgicos errores previos.
A raz de estos eventos crean el Instituto de Seguridad del paciente (
Polticas, mejorar procesos jurdicos, programas de formacin y
entrenamiento, informacin y comunicacin)

Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos adversos

EE.UU: Informe del Instituto de Medicina- Error humano

(errores

mdico- efectos adversos) evitables dentro del Sistema de Salud.

La comisin de Acreditacin Hospitalaria tiene nuevos estndares para
garantizar la seguridad del paciente y tiene como metas:
Mejorar la exactitud en la identificacin del paciente.
Mejorar la efectividad de la comunicacin de los profesionales.
Mejorar la seguridad del uso de medicamentos de alto riesgo.
Eliminar la Ciruga en lugar equivocado, paciente equivocado o
procedimiento inadecuado.
Mejorar la seguridad en el uso de la bombas de perfusin.
Mejorar la efectividad de los sistemas de alerta clnica.
Reducir el riesgo de infeccin nosocomial

Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos adversos

AUSTRALIA: La dcada pasada en un estudi la tasa de EA fue de

16.6%, con estos resultados se realizaron las primeras polticas de
Seguridad de la atencin sanitaria, siendo estas las tareas
emprendidas:
Plan quinquenal del M.S para mejorar la seguridad y la calidad.
Cuidados de salud ms seguros, estableciendo prioridades de accin.
Elaboracin de planes de comunicacin.
Realizacin de una encuesta a los profesionales de salud sobre las
dificultades para prestar cuidados sin riesgo.
Poner en marcha el sistema de vigilancia y anlisis de efectos
adversos

Eventos Adversos: alto costo financiero en pases desarrollados

Gran Bretaa: las estancias hospitalarias por problemas

de los E/A cuesta 2000 millones de Euros al ao, pago de
indemnizaciones 400 millones, responsabilidad estimada
de 2400 millones, las IIH cuestan 1000 millones.
EE.UU: Los E/A evitables incluidos el lucro cesante,
discapacidad, el acto mdico se estima entre 17,000 a
29,000 millones de dlares

Estudios Epidemiolgicos
ESTUDIO

AUTOR Y AO
REALIZACIN

N
HOSPITALES
IMPLICADOS

PACIENTE
S

% EA

EE.UU (Estudio de Nueva

York) (Estudio de la Prctica
Mdica de Harvard)

Brennan 1984

51

30.195

3,8

EE.UU (Estudio de UTAHCOLORADO) (UTCOS)

Thomas 1992

28

14.565

2,9

AUSTRALIA (Estudio
Calidad Atencin Sanitaria)
(QAHCS)

Wilson 1992

28

14.179

16,6

REINO UNIDO

Vincent 1999

1.014

11,7

DINAMARCA

Schioler 2002

17

1.097

NUEVA ZELANDA

Davis 1998

13

6.579

11,3

CANAD

Baker 2002

20

3.720

7,5

FRANCIA

Michel 2005

71

8.754

5,1

Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, Len MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisin crtica.
Med Cln (Barc), 2004; 123(1): 21-5.

Sistema de Salud- Seguridad de

paciente- Eventos adversos- PERU
No tenemos cifras de EA de todos el SS.
La tasa de EA en el Hospital GRAU fue de 11%.
No existe un sistema de Gestin de Riesgos de
seguridad del paciente.
Falta de metodologa de gestin en los riesgos de
seguridad del paciente.
Existen polticas de ST, pero falta trabajar y
mejorar la organizacin.
Los EA mas conocidos de Per son de algunos
hospitales que son:

La Seguridad en la
Atencin del paciente
es un atributo de
calidad referido a que
toda atencin de salud
debe estar libre de
daos al paciente

La Gestin de Riesgos en la Atencin de salud

busca identificar, analizar y controlar los
riesgos en la atencin de salud

OBJETIVOS GENERALES

Reducir los eventos adversos en la

atencin de salud.
Minimizar el riesgo econmico financiero
debido a demandas medico legales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Hacer visibles las brechas de seguridad
(eventos adversos, errores etc.)
Evaluar los eventos adversos para
identificar las causas raz.
Establecer acciones de mejoras, rediseo
en los procesos de atencin a nivel de los
puntos crticos.
Implementar una gestin de riesgos segn
los puntos crticos identificados.

ESTRATEGIAS
Promover Cultura de Seguridad del Paciente
Sistema de identificacin de incidentes:
vigilancia activa y reporte de eventos
Respuesta oportuna y efectiva, con nfasis
en los incidentes mayores.
Evaluacin y anlisis de eventos adversos
Implementacin de acciones de mejora
continua.

Lneas de Accin
Polticas de Seguridad del paciente:
Institucionalizar Plan de Seguridad y Gestin de Riesgo
en la atencin de salud.
Comit de Seguridad del Paciente.

Sistema de Identificacin de Incidentes

Implementacin de Auditora de Incidentes
Anlisis de Causa raz y Anlisis de riesgos
Establecer propuestas de mejora:
Desarrollo de Estndares en procesos crticos
Difusin e Implementacin de mejores prcticas
Monitoreo y seguimiento de indicadores

Poltica de Seguridad del Paciente

Institucionalizar Plan de Seguridad del Paciente

Promover Cultura de reporte en el personal
Establecer el Comit de Seguridad del Paciente
Desarrollar Crculos de Calidad en la Atencin
con foco en la seguridad de la atencin.

Algunos conceptos importantes (1)

Error:
Es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn
se pretenda o de aplicar un plan incorrecto.
Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo
(error de comisin) o al no hacer lo correcto (error por
omisin).
ya sea en la fase de planificacin o en la de ejecucin.

Infraccin/incumplimiento:
Desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos
operativos
Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparicin de
incidentes y eventos adversos
16

Algunos conceptos importantes (2)

Seguridad del paciente:
Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a
la atencin
sanitaria hasta un mnimo aceptable.

Dao asociado a la atencin sanitaria:

Dao derivado de planes o medidas adoptados
durante la prestacin de asistencia sanitaria o asociado
a ellos. No el debido a una enfermedad o lesin
subyacente.
Ms que palabras: Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Tcnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
17

Algunos conceptos importantes (3)

Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado un dao
innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: no alcanza al paciente.

Incidente sin dao: alcanza al paciente, pero no causa ningn
dao apreciable.
Evento adverso: incidente que produce dao a un paciente

18

Ms que palabras: Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Tcnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

Algunos conceptos importantes. 4

Cultura de seguridad:
Patrn integrado de comportamiento individual y de la
organizacin, basado en creencias y valores compartidos, que
busca continuamente reducir al mnimo el dao que podra
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de
prestacin de atencin.

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and
medication safety approved terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf
19

Incidentes y eventos adversos: la parte

visible de la inseguridad del paciente

20

Problemas de Seguridad del

Paciente

21

Desigualdades en seguridad del paciente

Eventos adversos debido a medicacin y dispositivos

Informacin insuficiente en pases en desarrollo y en transicin

Errores en la ciruga e infecciones asociadas a los atencin sanitaria
Origen de daos en todos los pases
Informes preliminares en pases en desarrollo y transicin
Sangre y hemoderivados no seguros
Probablemente la principal causa de dao en algunos pases en vas de
desarrollo.
Informes previos de calidad suficiente en determinados pases (OMS)
Seguridad del paciente entre las embarazadas y recin nacidos
Se precisan mejores informes de pases en desarrollo y en transicin

22

Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Error management: Patient safety research: an overview of the
global evidence. Qual Saf Health Care. 2010;19:42-47 http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.full

Riesgos asociados a las inyecciones

Cada ao se aplican16 mil millones de
inyectables en los pases en desarrollo
39,6% con jeringuillas y agujas reutilizadas
no esterilizadas (70% en algunos pases)

La eliminacin de resduos, con

frecuencia, no se encuentra legislada,
pudiendo existir, incluso, una reventa de
los mismos en el mercado negro
Se desconoce el total de EA originados por prcticas de riesgo en la
administracin IM o IV de frmacos.
23

Atencin obsttrica insegura: algunos

ejemplos
Tasas de mortalidad
materna elevadas
El 47% de los nacimientos
en pases en desarrollo no
son atendidos por
profesionales sanitarios
Prevalencia de eventos
adversos en Obstetricia de
8,4% (Estudio IBEAS)
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr77/es/index.html
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf
24

Trasfusiones no controladas y
medicamentos falsos
5-15% de las infecciones por VIH en los pases en
vas de desarrollo son debidas a trasfusiones no
controladas adecuadamente.

Los riesgos de transmisin de sangre

contaminada son: hepatitis B y C, sfilis,
paludismo, enfermedad de Chagas y fiebre del
Nilo Occidental.
Los medicamentos falsos representan hasta el
30% de los frmacos consumidos en algunos
pases.

Actualmente los daos y el impacto debidos a transfusiones no

controladas es desconocido.
25

Dficit de personal sanitario

cualificado
Se estima que en 57 pases existe un dficit de 2,4 millones de
mdicos, enfermeras y comadronas, particularmente en frica
Subsahariana y sudeste asitico (WHO, 2006).
La fatiga y la presin asistencial incrementan el riesgo de errores.

26

Naturaleza del problema de los Efectos Adversos

Totales
(%)

Evitables (%)

Relacionados con la medicacin

28.7

34,8

Relacionados infeccin nosocomial

22,6

56,6

Relacionados con un procedimiento

23.1

31,7

Relacionado con los cuidados

10.1

56,0

Relacionados con el diagnostico

2,6

84,2

Problemas de valoracin y Otros

12.8

33,4

655 (100%)

278 (42,6%)

NATURALEZA DEL PROBLEMA

Total

Donde se producen los eventos adversos

En la concepcin actual de la SP
atribuye la principal responsabilidad
de los E/A a las deficiencias en el
diseo, de la organizacin, y del
funcionamiento del sistema en vez de
los proveedores o a los productos
individuales.
Los EA causados causados por
medicamentos el 75% pueden
atribuirse a deficiencias del sistema.
De manera similar la mayora de los
EA no se deben a negligencias ni a la
falta de formacin si no que se
producen mas bien debido a causas
latentes en los sistemas.

Errores mas frecuentes en el proceso de

atencin intensiva
Error en las 05 correctas (dosis, paciente, hora, presentacin,
va)
No se cumple con la indicacin mdica o las olvida.
Bronco aspiracin en pacientes con TET
Atelectasias en pulmones previamente sanos
Pacientes se auto retiran violentamente sondas catteres, TET.
Neumotrax secundario a colocacin de catteres para acceso
venoso central.
No se detecta a tiempo obstruccin del tubo oro traqueal.
Se diseminan al interior grmenes multiresistentes.
Se produce interaccin medicamentosa.
Cada de paciente

Errores mas frecuentes en el proceso quirrgico:

Pre- operatorio

Cirujano que realiza procedimientos para los cuales no

est adecuadamente entrenado o ya est desentrenado.
El cirujano no instruye al paciente a parte de los
preparativos necesarios para disminuir el riesgo de la
ciruga.
El paciente no es sometido a valoracin preanestsica
para la deteccin de riesgos.
El paciente no sigue las instrucciones del mdico antes de
la ciruga.
El mdico no escoge la institucin adecuada de acuerdo a
la condicin clnica del paciente.
No hay una esterilizacin adecuada de los instrumentos.
El esquema de antibiticos profilcticos aconsejados no es
seguido al momento de la induccin anestsica.
No existe previamente por parte del equipo quirrgico
una planificacin adecuada del procedimiento

Errores mas frecuentes en Laboratorio Clnico y

Banco de Sangre
Procesamiento equivocado de
muestras
Entrega
equivocado
de
resultados
No son tenidos en cuenta los
estndares de prevencin de
riesgos biolgicos.
Coloracin de sangre de grupo
sanguneo y/o RH diferente al
solicitado.
No realizacin de pruebas
estndares de compatibilidad
sangunea

Errores mas frecuentes en Imagenologa

El paciente no es interrogado previamente
sobre alergias.
El paciente es sometido innecesariamente a
mayor radiacin de la indicada.
Se presenta extravasacin del medio de
contraste utilizado.
El diagnstico radiolgico informado es
diferente al encontrado por el mdico
tratante.
El diagnstico Post Quirrgico es diferente al
informado antes de la ciruga.

GESTION DE RIESGOS

Anlisis
de situacin
y contexto

Implementacin,
Seguimiento
y revisin

Identificacin
de riesgos

Comunicacin
Anlisis y
evaluacin
de riesgos

Despliegue

Planificar
respuestas

FLUJO PARA LA DESCRIPCION DEL PROCESO DE GESTION DE

RIESGO

Identificacin de Riesgos
Experiencia Previa
(multidisciplinara)
Otras personas con experiencia
en la organizacin.
Documentos, informes,
protocolos, procedimientos,
horarios, formacin etc
Inspecciones, auditorias
internas, alertas sanitarias,
registros de incidentes y
accidentes, reclamos
Entrevistas, encuestas

Los riesgos identificados

sern la materia prima
(ingredientes con lo que
elaboramos el resto del
plan de gestin de riesgos
guiso listo para comer

Cuatro Etapas Clave de la Evaluacin de Riesgos

Informar y proporcionar
retroalimentacin al personal
adecuado/alta direccin
Monitorear para asegurar que se
siguen los planes de reduccin de
riesgos realizando auditoras y / o
vigilancia

Dr N Damani, RA & priority setting in IC in low to 37

middle income countries presentation 9 July 2013

MATRIZ DE RIESGOS
PROBABILIDAD
(frecuencia)

Casi Seguro

INSIGNIFICANTE
No daos o
heridas

MENOR
Heridas o daos
menores

MODERADO
Requiere
tratamiento
medico

MAYOR

CATASTROFICO
Muerte

Heridas graves con

consecuencias a
largo plazo

Alto

Alto

Extremo

Extremo

Extremo

Moderado

Alto

Alto

Extremo

Extremo

Bajo

Moderado

Alto

Extremo

Extremo

Bajo

Bajo

Moderado

Alto

Extremo

Bajo

Bajo

Moderado

Alto

Alto

1:10

Probale
1:100

Posible
1:1,000

Improbable
1:10,000

Raro
1:100,000

E: RIESGO EXTREMO
Se require acciones inmediatas

H: ALTO RIESGO
Se requiere acciones priorizadas

M: RIESGO MODERADO
Se requiere acciones planeadas

L: BAJO RIESGO
Se requiere acciones en procedimientos de rutina

Dr N Damani, sponsored by WHO RA & priority setting in IC in low to middle income countries

38

LEYENDA

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO

VR

NR
MUY BAJO
1

Presin del tiempo

12

Importa
nte

Falta Gua de pacientes

postrados

12

Importa
nte

10

15

20

25

Falta de material mdico

Importa
nte

12

16

20

Compromiso de conciencia del

paciente

20

Muy
grave

12

15

12

BAJO

MEDIO

ALTO

MUY ALTO 5

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar

el proyecto sin la aplicacin de medidas preventivas urgentes y sin acotar
slidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar econmicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilar aunque no requiere medidas preventivas de
partida.

Priorizando Riesgos
S
E
V
E
R
I
D
A
D

Alto

Alta severidad
Baja frecuencia

Alta Severidad
Alta Frecuencia

(Infecciones del Torrente Sanguneo

Asociadas a la Va Central)

(Infecciones por reusar jeringas y

agujas, Infecciones del Sitio
Quirrgico)

Baja Severidad
Baja Frecuenia

Baja Severidad
Alta Frecuancia

(Infecciones ocacionadas por la

ropa de cama)

(Infecciones del Tracto

Urinario

Bajo

Alto

FRECUENCIA
Dr N Damani, sponsored by WHO RA & priority setting in IC in low to middle
income countries

40

Resumen: Prioridad para la Accin

Dr N Damani, sponsored by WHO RA & priority setting in IC

in low to middle income countries

41

Tipo de evento
(%; n = 1.108)
Efectos de la Medicacin
6,5

6,7
Peor curso evolutivo

8,4
Consecuencias de Procedimientos

47,8
10,6

Infeccin Nosocomial

19,9

Consecuencias de cuidados
Otros

Aranaz-Andrs JM, Aibar C, Limn R, Mira JJ, Vitaller J, Agra Y, Terol E. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. European Journal of
Public Health. 2012.
http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/28/eurpub.ckr168.short?rss=1

APEAS: Factores causales

Gestin: 8,9%

Medicacin: 45%

Falta adherencia
al tratamiento

RAM

Omisin dosis,
medicacin
o vacuna

Dosis
incorrecta

Enfermera Paciente

Retraso en derivacin
a especializada
Error de
diagnstico

Problemas con la
H informatizada
/

Retraso en
el diagnstico

Barrera
cultural
Mdico - Mdico

Diagnstico: 13,1%
Lista de espera
prolongada

Citacin
errnea

Mdico Enfermera
Mdico Paciente

Comunicacin: 24,6%

Manejo inadecuado
del paciente

Manejo inadecuado
de la tcnica

Evento
Adverso

Manejo inadecuado
de catteres
Manejo Inadecuado
de signos de alerta

Cuidados: 25,7%
http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/28/eurpub.ckr168.short?rss=1

ESPINA DE PESCADO

Espina de pescado SANITARIA con categoras de riesgo segn NPSA-NHS

Factores
estratgicos y de
organ izacin

Ligados alas
tareas o
actividades

Factores de
mquinas
y recursos

Condiciones de
trabajo

Factores
Individuales

rea o
proceso a
explorar

Factoresde
comunicacin

Factores de
formacin y
conocimientos

Factoresde
equipo y
sociales

Factoresdel
paciente

Factores
De Tarea

Factores
Del trabajador

Factores del
Paciente

Fatiga

Falta gua de
manejo de
terminales

Complejidad
De condicin
Intratabilidad

Desorden
Mental

Pobre motivacin
por condicin de
irrecuperabilidad

Baja satisfaccin
laboral

Trabajo en
Equipo
Los objetivos
asistenciales no
estn definidos en
el servicio .

Guas no
realistas

Falta de manuales de
procedimientos
integrados
predominante

No se percibe un
liderazgo clnico

MANEJO DE PACIENTES
TERMINALES
Falta formacin de
trabajo en equipo

No hay
familiaridad
con tarea

Formacin y
Entrenamiento

Equipos no
operativos

Equipamiento
Y recursos

Las condiciones ergonmicas

de los espacios no considera el
Factor humano en su emplazamiento.

Nmero de
equipos
inadecuado

No prioridad
Atencin
terminales
Ratio medico
paciente
inadecuado

Niveles de ruido por

encima de los 65 dB
proveniente del parque
automotor.

Condiciones
De trabajo

No prioridad
Seguridad
paciente

Factores
Organizativos

mbitos a considerar en Seguridad del Paciente

Factores de formacin

Condiciones de trabajo
Factores del paciente

Factores ligados a la
Organizacin
PROBLEMA
RIESGO

Factores del equipode personas

y sociales

Factores de recursos
y equipamiento

Factores Individuales

Factores de la tarea

Factores de comunicacin

NPSA-NHS

METODOS UTILIZADOS PARA EL ANALISIS DE

LOS EVENTOS REPORTADOS

ANALISIS RAIZ DE LAS CAUSAS

Es una metodologa de anlisis basada en los mltiples
factores que puede llevar a la ocurrencia de un error.
Hace un anlisis retrospectivo del evento presentado,
indagando sobre cuales fueron los factores involucrados.
El diagrama de Isikawa considera 6 factores que contribuyen a
la ocurrencia del error: RR.HH, materia prima, procesos,
tecnologa, dinero y medio ambiente.
El anlisis sistmico debe hacerse con las personas
involucradas en el proceso y una vez hecho debe generar un
programa de mejoramiento.

MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL

RIESGO

TIPOS DE
RESPUESTA

ESTRATEGIAS

Falta familiaridad con

la tarea

Transferir el
riesgo

Contratar clnicas particulares para el cuidado de estos pacientes y el

costo es asumido por el seguro social.
Ampliar la atencin de PADOMI a los pacientes terminales, atendidos
por mdicos y enfermeras en su domicilio a travs de las visitas
domiciliarias,

Falta de Manual para

atencin de paciente
Terminal

Aceptar el
riesgo

La Direccin conjuntamente con mdicos y enfermeras del Hospital

Grau puedan desarrollar el manual de atencin a pacientes terminales.
Programa de capacitacin contina en servicio.
Definir roles de los profesionales

Intratabilidad

Controlar o
mitigar el
riesgo

Redisear algunos procesos en la atencin de este tipo de pacientes.

Rotar a los trabajadores a otras reas.
Programa de capacitacin contina en servicio.
Estandarizar procedimientos, realizar guas y protocolos.

Baja satisfaccin
laboral

Controlar o
mitigar el
riesgo

Redisear algunos procesos en la atencin de este tipo de pacientes.

Programa de capacitacin contina en servicio.
Mejorar alguna infraestructura y compra de equipos
Mayor incentivo a los trabajadores

Ratio mdico paciente

inadecuado

Transferir el
riesgo

Contratar clnicas particulares para el cuidado de estos pacientes por

falta de personal y el costo es asumido por el seguro social.

RELACION DE PRACTICAS INSEGURAS Y FALLAS LATENTES

Inadecuado lavado de manos

Falta de Rotulado en sueros y va
Falta de identificacin de los pacientes
Falta de Rotulacin de las medicinas o muestras de laboratorio
HCL sin identificacin de alergias medicamentosas
Falta de cumplimiento del tratamiento establecido por no contar en farmacia con el frmaco
Falta de supervisin del personal en entrenamiento (residentes, internos y alumnos)
Escaleras sin pisos antideslizantes o en mal estado
Servicios Higinicos en mal estado
Ambientes con deficiencia de limpieza
Camillas sin barandas
Ruedas de las camillas deterioradas
Equipos en mal estado o inoperativos
Hacinamiento de pacientes
Tiempo de espera prolongado en Emergencia

EVENTOS ADVERSOS

RELACION DE EVENTOS ADVERSOS

Infecciones Intra Hospitalarias

Estancias Prolongadas
RAM
Trauma Obsttrico de parto por cesrea
Trauma Obsttrico de parto vaginal
Medicamentos
Complicaciones ligadas a la ciruga
Otros

Biolgico

Control de Infecciones Intrahospitalarias

Normativas de IIH
Medidas generales

Normas de Bioseguridad
Esterilizacin
Desinfeccin
Antisepsia
Lavado de manos
Aislamiento
Manejo de material estril.
Manejo de los residuos slidos
hospitalarios

FARMACOVIGILANCIA
Se ocupa de la deteccin, la
evaluacin y la prevencin de
los riesgos asociados a los
medicamentos
una
vez
comercializados

La Frmaco vigilancia recolecta, registra y evala

sistemticamente informacin respecto a Reacciones
Adversas Medicamentosas.

Como es el camino de los reportes de los eventos

adversos

Cultura de necesidad del reporte- caractersticas

El autoreporte es voluntario
El reporte se centra en los hechos y no en las
personas.
Se hace nfasis en reportar errores sin dao y
eventos adversos potenciales que pueden producir
daos.
Se hace una narracin descriptiva de los hechos.
El anlisis del evento se enfoca en los procesos, su
diseo y su implementacin.
El aprendizaje obtenido del anlisis se comparte con
los dems integrantes del grupo de personas de la
organizacin

Como debe responder una

institucin de salud por algo que
le es propio?
GESTION DE RIESGOS

Que es hacer Gestin de riesgos

Asumir de que van a ocurrir eventos adversos.
Hacerse cargo de ellos.
Tener la certeza de que un gran porcentaje de
ellos son evitables
Trabajar en la prevencin de eventos adversos
evitables.

Gestin de riesgo
Conjunto de acciones que, aunque no garanticen la
ausencia de siniestros, tratan de agotar sus
posibilidades de ocurrencia, dentro de costos
sostenibles.
Los errores y/o eventos adversos tienen que traducirse
en informacin til que pueda anticiparlos y prevenirlos
en el futuro.

Objetivos generales de la gestin de

riesgo
Mejorar la seguridad de los pacientes, como
dimensin de la calidad.
Mejorar la seguridad de los profesionales y de la
institucin.
Reducir los costos de las atenciones.

Hacer Gestin de Riesgos

Con el objeto de :

prevenir o controlar los

eventos prevenibles

Anlisis
de situacin
y contexto
Identificacin
de riesgos

Implementacin,
Seguimiento
y revisin

Despliegue

Comunicacin

Planificar
respuestas

Anlisis y
evaluacin
de riesgos

ENFOQUE DE RIESGO
Visin prospectiva:
Antes de que se
produzcan
Anlisis a
priori
Objetivo: El
suceso adverso
nunca debera
ocurrir

PREVENCION

Gestin
proactiva

SEGURIDAD
Ausencia de eventos adversos

Visin
retrospectiva: Una
vez se han
producido
Anlisis a
posteriori
Objetivo: El
suceso
adverso no
debera volver
a ocurrir
Gestin
Reactiva

GESTION DE RIESGOS

MENSAJE FINAL
La seguridad del paciente y la seguridad y
salud de los trabajadores constituye
hoy en da una gran reserva de
oportunidades para mejorar
la capacidad competitiva de las Instituciones
de salud, la calidad de vida de nuestros
trabajadores y pacientes
Alejandro Borda Izquierdo
Doctorado en Salud Pblica
Magster en Salud Pblica y Salud Ocupacional
Especialista en Salud Ocupacional
Docente Universitario