PERMISO DE TRABAJO INTEGRAL PARA - ALTURAS, EXCAV

DIA

MES

AO

HORA

DIA

FECHA:

MES

AO

HOR

VALIDO DESDE:

REA DE LA COMPAA Y/O CONTRATISTA:

PERMISO DE TRABAJO DE :

ALTURAS

EXCAVACIN

ESPACIO CON

Si la excavacin supera 1,5 m diligenciar conjuntamente Pe

PROFUNDIDAD Y/O ALTURA:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
LOCALIZACIN REA DEL TRABAJO:
SUPERVISOR: Yo certifico que conozco y entiendo el procedimiento de trabajo y soy consciente de mis responsabilidades, funciones y
que he realizado consciente y honestamente la lista de verificacin detalladamente. De igual manera me comprometo a mantener las
condiciones de seguridad en el rea de trabajo.

Nombre del Superv

Firma del Supervis

1. ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Casco con Barbuquejo

Botas de Seguridad

Escalera Fija

Gafas de Seguridad

Arnes de Cuerpo Completo

Escalera Movil Ex

Proteccin Auditiva

Sitio de Anclaje

Andamios Tubula

Mascara

Linea de Vida Horizontal o Vertical

Tripode

Ropa de Trabajo

Eslinga

Entibado o Apun

Guantes

Sealizacin

Sensor de Gases

3. PELIGROS EN EL SITIO DE TRABAJO

Choques Electricos
Cadas de Altura
Deficiencia de Oxgeno
Exceso de Oxgeno

Gases o Vapores Inflambles

Gases o Vapores Txicos
Incendio o Explosiones
Riesgo de Atrapamiento

4. MEDIDAS DE CONTROL EN EL SITIO DE TRABAJ

Redes Electricas Medio o Alto Voltaje
Redes de Telefonia
Redes de Combustible
Redes de Gas Natural
Demarcacin Temporal

Sealizacin
Cerramiento de Vias
Iluminacin
Extintor Tipo ABC
Orden y Aseo

OBSERVACIONES MEDIDAS DE CONTROL:

NOTA: DILIGENCIAR LAS LISTAS DE VERIFICACIN DE ACUERDO AL PERMIS

5. LISTA DE VERIFICACIN CONDICIONES DE TRABAJO EN

El sitio donde se ejecutar el trabajo esta aislado completamente.

Se ha realizado el anlisis de los Riesgos en el trabajo y el personal lo conoce
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehculos o personas.
El rea de trabajo es la adecuada para el ingreso del personal autorizado
Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones.
Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempear
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y apropiados para la tarea a realizar.
Revisada la distancia de los cables de alto voltaje ( minimo 3metros)
Las escaleras estan libres de grietas, roturas y daos en general
Los escalones son con superficie deslizante

Se ha realizado el aislamiento (bloqueo y tarjeteo) de las fuentes de energa asociadas. (elctrica, potencial, motriz y/o de proceso
Se cuenta con puntos de anclaje disponibles, accesibles y seguros.
Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir durante la ejecucin de la tarea
Se tiene los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo ( sistema contra caidas y arnes de segurididad)

Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de trabajar en espacios confinados o en ca

Las personas que diligencian el permiso y las que ejecutarn el trabajo, conocen el equipo y procedimientos para solicitar un perm
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso de trabajo.
Los sistemas de comunicacin para el trabajo estn definidos y disponibles en sitio
Otros:

6. LISTA DE VERIFICACIN CONDICIONES DE TRABAJO EN EX

SI

NO

NA

Se realiz anlisis de Riesgos y el personal lo conoce

Se establecieron horarios

Los servicios subterraneos han sido identificados

Se tienen los EPP apropia

Est el rea de trabajo sealizada y acordonada

Existen protecciones par

El rea es la adecuada para el ingreso del personal autorizado

Es la excavacin un Espa

Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempear

Maquinaria y equipos se

Es necesario apuntalar o entibar la excavacin mayor a 1.5 m

Se tienen disponibles sis

Se requiere monitorear la atmsfera interior de la excavacin

Es competente el person

El sistema de comunicacin esta definido y disponible en sitio

Se encuentra rastros de

El sistema de acceso y salida de la excavacin es seguro

Se cuenta con equipos p

Se han tomado las precauciones para los riesgos identificados

Conocen los operarios el proceso de actuacin ante emergencias

El contratista conoce y h

El vigia esta entrenado e

7. LISTA DE VERIFICACIN CONDICIONES DE TRABAJO EN ESPACI

El sitio donde se ejecutar el trabajo esta aislado completamente.
Se ha realizado el anlisis de los Riesgos en el trabajo y el personal lo conoce
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehculos o personas
El rea de trabajo es la adecuada para el ingreso del personal autorizado
Est definida la periodicidad del monitoreo de atmosferas
Los equipos de medicin de atmosferas estn calibrados e inspeccionados
No hay presencia de neblina, aceite o sustancias que bajo las condiciones de trabajo generen peligro
Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempear
Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir durante la ejecucin de la tarea
Se tiene los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo

Se ha realizado el aislamiento (bloqueo y tarjeteo) de las fuentes de energa asociadas al E.C. (elctrica, potencial, motriz y/o de p
El equipo de respiracin y/o mascarillas ha sido inspeccionado
Los sistemas de comunicacin para el trabajo estn definidos y disponibles en sitio
Esta claramente definida la ruta de escape hacia el exterior
Se cuenta con la iluminacin necesaria y adecuada (anti explosin si es necesaria) para realizar el trabajo
Se tienen disponibles sistemas de evacuacin rpida (arns, lneas de vida)
El vigia esta entrenado en primeros auxilios
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de trabajar en alturas o en caliente

Las personas que diligencian el permiso y las que ejecutarn el trabajo, conocen el equipo y procedimientos para solicitar un perm
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso de trabajo.
El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse.
Otros:

7.1 MEDICIONES ATMOSFERA INTERIOR

ITEM A MEDIR

OXIGENO O2

NIVEL REQUERIDO

>19,5 y <23,5
1

LEECTURA

MONOXIDO DE CARBONO
CO

GAS EXPLOSIVO
<10 LEL
3

DIOXIDO DE CARBONO
CO2

< 25 PPM
3

0.25%
3

OTROS:

REQUIERE VE

NOMBRE Y APELLIDOS

CEDULA NO

8. PERSONAL AUTORIZADO A INGRESAR

FIRMA
NOMBRE Y APEL

9. OBSERVACIONES ADICIONALES

VALIDEZ DEL PERMISO: El trabajo puede ejecutarse en las horas especificadas en el presente permiso, las extensiones fuera de estos tiempos
deben ser RE - EVALUADAS y AUTORIZADAS, por el Emisor autorizado,
EMISOR PERMISO: Yo certifico que he considerado las implicaciones del trabajo totalmente en lnea con las
responsabilidades descritas anteriormente y confirmo que estoy autorizado/a para emitir este permiso y que
las precauciones requeridas han sido llevadas a cabo para el trabajo, con tal de que ellas se establecen y se
mantienen.

GUARDA SEGURIDAD: Yo
de mis responsabilidades, f
detalladamente. De igual m
trabajo.

INICIO DE ACTIVIDAD
NOMBRE Y C.C:

NOMBRE Y C.C:

FIRMA:

FIRMA:
FINALIZACIN DE ACTIVIDAD

NOMBRE Y C.C:

NOMBRE Y C.C:

FIRMA:

FIRMA:

JEFE INMEDIATO: Yo certifico que he ledo y entendido este documento y que por lo tanto soy consciente de mis responsabilidades y que estable
todas las personas bajo mi responsabilidad, que intervendrn en esta actividad, tambin sean conscientes de los r

NOMBRE Y C.C:

FIRMA:

AL PARA - ALTURAS, EXCAVACIONES Y ESPACIOS CONFINADOS

HORA

DIA

MES

AO

HORA

HASTA
No OPERARIOS:
PERMISO No:

ESPACIO CONFINADO

diligenciar conjuntamente Permiso de Trabajo para Altura y/o Espacio Confinado

Nombre del Supervisor

Firma del Supervisor
2. EQUIPOS
Escalera Fija

Radio

Escalera Movil Extensin o Tijera

Celular

Andamios Tubulares

Vehiculo

Tripode
Entibado o Apuntalamiento
Sensor de Gases

Riesgo Mecanico
Superficies Irregulares
Riesgos Ergonmicos

ROL EN EL SITIO DE TRABAJO

Etiquetas y Candados (Trabajos Electricos)
Restricciones de Acceso a Peatones
Botiquin

N DE ACUERDO AL PERMISO DE TRABAJO SOLICITADO

NDICIONES DE TRABAJO EN ALTURAS

SI

NO

NA

nas.

a la tarea a realizar.

, potencial, motriz y/o de proceso)

durante la ejecucin de la tarea

a caidas y arnes de segurididad)

ar en espacios confinados o en caliente

edimientos para solicitar un permiso.

CIONES DE TRABAJO EN EXCAVACIONES

SI

NO

NA

SI

NO

NA

Se establecieron horarios para inspeciones regulares

Se tienen los EPP apropiados para realizar el trabajo
Existen protecciones para evitar la caida de objetos
Es la excavacin un Espacio Confinado
Maquinaria y equipos se encuentran a distancia segura
Se tienen disponibles sistemas de evacuacin rpida
Es competente el personal que interviene en la excavacin
Se encuentra rastros de agua al interior de la excavacin
Se cuenta con equipos para evacuar agua de la excavacin
El contratista conoce y ha diligenciado Permiso de trabajo
El vigia esta entrenado en primeros auxilios

NES DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

nas

gro

durante la ejecucin de la tarea

ctrica, potencial, motriz y/o de proceso)

l trabajo

ar en alturas o en caliente

edimientos para solicitar un permiso.

ajador pueda asegurarse.

ACIDO SULFHIDRICO H2S

DIOXIDO DE AZUFRE SO2 TEMPERATURA AMBIENTE

< 10 PPM
1

REQUIERE VENTILACIN:

NOMBRE Y APELLIDOS

< 2 PPM
3

NATURAL

CEDULA NO

C / F
3

FORZADA

FIRMA

extensiones fuera de estos tiempos

ORIZADAS, por el Emisor autorizado, previa inspeccin del lugar de trabajo.
GUARDA SEGURIDAD: Yo certifico que conozco y entiendo el procedimiento de trabajo y soy consciente
de mis responsabilidades, funciones y que he realizado consciente y honestamente la lista de verificacin
detalladamente. De igual manera me comprometo a mantener las condiciones de seguridad en el rea de
trabajo.

INICIO DE ACTIVIDAD

FINALIZACIN DE ACTIVIDAD

mis responsabilidades y que establecer y mantendr las precauciones detalladas anteriormente. Yo asegurare que
ad, tambin sean conscientes de los requisitos de seguridad y sus responsabilidades.

FIRMA: