PACIENTE: CG

SEXO: Masculino
OCUPACIN: Obrero
EDAD: 42 aos
ESTADO CIVIL: Divorciado
RELIGIN: Catlica
MOTIVO DE CONSULTA: Lesin en Pierna Izquierda.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 42 aos de edad, natural y
procedente de Santa Teresa, Edo. Miranda, sin problemas mdicos
conocidos, con antecedente de quemadura qumica por hidrocarburos
hace 27 aos en tercio medio y distal de pierna izquierda, con manejo
ambulatorio y resolucin de la lesin con cicatriz hipertrfica. Refiere
inicio de enfermedad actual, tres meses previos a su ingreso, cuando
comienza a presentar lesin en miembro inferior izquierdo, tipo lcera
de aproximadamente 1 cm de permetro, con secrecin serosa no ftida
y signos de flogosis perilesional, dolor leve, lo que asoci al uso de
calzado (bota plstica de trabajo), motivo por el cual acude a facultativo
de su localidad, donde realizan curas diarias ambulatorias por tiempo
aproximado de 2 meses y en vista de no mejora con progresin de
lesin con aumento de tamao, es referido al Hospital General de los
Valles del Tuy, donde permanece hospitalizado, recibiendo varios
esquemas sucesivos de tratamiento con: Cefalotina 1 g cada 12 horas;
Ciprofloxacina 200mg cada 12 horas, Metronidazol 500 mg cada 8 horas;
durante aproximadamente 1 mes. En vista de ausencia de mejora
representada por progresin a lcera de gran tamao es referido a
nuestro centro donde se evala e ingresa.
Antecedentes Personales

Mdicos: Niega Asma, Diabetes, Hipertensin, Alergias.

Quirrgicos: Niega.

Traumticos: Niega.

Transfusiones: Niega.

Epidemiolgicos: Niega.

Viajes Recientes: Niega.

Vacunas: No porta tarjeta.

Antecedentes Familiares

Padre: Vivo, de 60 aos. Aparentemente sano.

Madre: Viva de 70 aos. Aparentemente sana.

Hermanos: 6 (4 mujeres, 2 hombres) Aparentemente sanos.

Hijos: 4 (2 hembras; 2 varones) Aparentemente sanos.

Hbitos Psicobiolgicos

Tabquicos: Desde hace 25 aos hasta la actualidad; 3 cigarrillos

diarios, para un ndice de paquetes/ao de 3.75.

OH: Tipo Cerveza y Ans, desde hace 25 aos, ocasional (2 3

fines de semana al mes) en ocasiones llegando a la embriaguez
CAGE II (abuso OH).

Drogas Ilcitas: Niega

Terapias Alternativas: Niega

Uso de Plantas Medicinales: Niega

Sexuales: Activo; con personas de sexo opuesto. Nmero de

parejas de 4; niega uso de mtodos de barrera.

Graffar: IV

Ingreso Econmico: 13.000 bolvares/mes

Dieta: Hipoprotica, hipocalrica

Examen Funcional:

General: Niega prdida de peso, fiebre, astenia, diaforesis.

Resto no contributorio.

Al Examen Fsico de Ingreso

Paciente en
hidratado.

regulares

PA: 115/60 mmHg.

(Sin O2)
Talla: 1,62 mts

condiciones

generales,

FC: 80 lpm.

FR: 20 rpm.

Peso: 54 kg.

IMC: 21

febril,

eupneico,
SaO2: 97%

Piel: Morena, turgencia y elasticidad conservadas. Llenado capilar

< 3 sg. Se evidencia lesin ulcerosa con bordes exofticos, en
tercio medio y distan de pierna izquierda, de aproximadamente 20
x 10 cm de dimetros vertical/horizontal respecivamente, que
abarca toda la circunferencia de la pierna, de bordes hipertrficos,
fondo con abundante tejido de granulacin y fibrina, secrecin
serohemtica ftida y la piel perilesional era normal.

Cabeza: Normocfalo, sin tumores.

Cuello: Simtrico, mvil, trquea central, tiroides no visible ni

palpable.

Odos: Pabellones
permeables.

Nariz: Tabique
indemne.

Boca: Labios Simtricos, lengua central, mucosa oral hmeda sin

lesiones.

Faringe: No congestiva.

Ganglios Linfticos: Adenopata inguinal izquierda, palpable de 3

cm de dimetro, mvil, renitente, no adherida a planos profundos,
sin signos de flogosis ni fstulizacin a piel.

Trax: Simtrico, normoexpansible. Ruidos respiratorios presentes

sin agregados.

normoimplantados,

central,

fosas

nasales

conductos
permeables,

auditivos
mucosa

Cardiovascular: PVY a 3 cm del ngulo de Louis, Seno X

dominante. pex no visible ni palpable. Ruidos cardacos regulares
y rtmicos sin soplo no R3 ni R4.

Mamas: Acorde a gnero sin lesiones.

Abdomen: Plano, ruidos hidroareos presentes, blando

deprimible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No
visceromegalias.

Genitales: Acorde a edad y gnero.

Osteomuscular: Movimientos y rangos articulares, conservados.

Extremidades: Simtricas, sin

izquierda, anteriormente descrita).

Pulsos Perifricos: Palpables en regin Femoral, Popltea, Pedia y

Maleolar bilateral, conservado en forma y amplitud.

Neurolgico: Alerta, vigil. Lenguaje coherente, fluido, orientado

en tiempo espacio y persona. Hipotmico. Fuerza Muscular 5/5.
Reflejos Osteotendinosos II/IV. Sensibilidad superficial y profunda
no evaluable en miembro inferior izquierdo, resto conservada.

edema.

(Lesin

en

pierna

Rx. de Trax (16-05-16 INGRESO)

Rx. de trax digital, proyeccin PA, regular calidad tcnica. No se
evidencian lesiones en partes blandas ni seas. ndice cardiotorcico
menor a 0,5. Cayado Artico menor a 3 cm. ngulos costofrnicos y
Cardiofrnicos libres. Concluyndose como: Normal.
EKG (16.05.16; INGRESO)

Ritmo: Sinusal, FC: 85x, PR: 0,16 , QRS: 0,08 , QT: 0,32, Eje:
60.

Concluyndose como: Normal.

Laboratorios de Ingreso (16-05-16)
HB: 8.8, Hto: 27.6, VCM: 76.9, HCM: 24,3, GB: 9.8, Neu: 63,5%,
Lin: 19.1%, Plqt: 450.000, Glic: 119, BUN: 5, Creat: 0.8, PT: 11.3,
PTT: 26.9, INR: 1.0, Prot. Totales: 6.9, Alb: 3.7, TFG: 115, VIH:
Negativo.

VDRL: Reactivo 4 dil. Con FTA-ABS: Positivo.

Problemas:
1) lcera de miembro inferior izquierdo.
2) Sfilis Latente.
Evolucin:
Previa toma de cultivo de la secrecin, se inicia antibioticoterapia
emprica con Vancomicina 1 gramo cada 12 horas y Meropenem 1 g
cada 8 horas.
Se recibe resultado de cultivo de secrecin, que reporta: Pseudomona
aeruginosa, sensible a Cefepime y Ceftazidime, inicindose as (por
razones administrativas) tratamiento con Cefotaxime 2g cada 8 horas (el
cual cumple por 21 das). Se realiza cultivo para Hongos que reporta
negativo. BAAR en la secrecin Negativo.
Ante la evolucin, se decide toma de muestra para biopsia y nuevo
cultivo de la lesin; por razones administrativas la evaluacin por
Medicina Tropical se retrasa y reinicia secrecin ftida y aspecto de
pequeos abscesos en el borde de la lcera y en vista de aumento de
GB 12.000, con segmentados en 72,6% y por presentar nuevas lesiones
abscedadas se decide indicar Vancomicina 900 mg cada 12 horas;
tratamiento el cual cumple por 14 das y con mejora del aspecto
infeccioso. Es evaluado por Medicina Tropical donde se realiza biopsia.