1

FICHA CLNICA DE IMPLANTOLOGA

N HCI.

FILIACIN
Apellidos y nombres
Edad

Fecha de ingreso:

Gnero M

Estado civil: S C D V

DNI

Natalicio D/M/A

Lugar de nacimiento:

Grado de instruccin Prim Sec Tec Sup

Ocupacin:

Telf.

Centro de trabajo

Correo electrnico
Direccin:

Distrito:

Raza

Apellidos y nombres del operador:

Telf. Fijo
Telf. celular

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES MDICOS- GENERAL

1. Est o estuvo recientemente en tratamiento mdico?

SI NO
Por qu?..........................

2.

Toma algn medicamento?

SI NO

Cul (es)?
3. Padeci alguna vez de estas dolencias?
Anemia
lceras
Gastritis
Probs. Cardiacos

Hepatitis

Diabetes

Tuberculosis
VIH
Distrbios psquicos

Transtornos metablicos seos (Osteoporosis)

4.

Fiebre Reumtica

Epilepsia

Hemofilia

Hipertensin

Probs. Hepticos

Sinusitis

Alergias

Stress

Usted tiene alguna otra enfermedad, condicin o problema no citado arriba?

Cul?..................................................................................................................

5. Toma habitualmente bebidas alcohlicas?

SI NO

6. Siente frecuentes nuseas?

7. Su salivacin es abundante?

SI NO

8. Siente frecuentemente falta de aire?

SI NO

9. Tiene alguna alergia?

A qu?......................................................................

Enf. Renal

SI NO

SI NO

10. Tiene o tuvo problemas hemorrgicos?

SI NO

11. Tiene problemas de cicatrizacin?

SI NO
SI NO

12. Sus tobillos se hinchan?

Cundo?..........................................................................................
13. Cundo recibe anestsicos p/ tratamiento odontolgico se siente mal?

SI NO

14. Es usted fumador?

SI NO

Cuntos por dia?

15. Est Ud. embarazada?
De cuntos meses?...........................

SI NO

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

1. EXAMEN EXTRAORAL
1.1 Cabeza y Cuello
Cara:
Crneo: ..

Cuello:

Simetra: .. Forma y perfil de la cara:

Cara: simtrica / asimtrica
1/3 : proporcionados /desproporcionados
Perfil: cncavo / convexo
1.2 ATM
Sintomatologa: Apertura y cierre.
Ruido:
Sonrisa: exp. Dentaria (mm) / exp. Gingival (mm)
2. EXAMEN INTRAORAL
2.1 Examen Clnico
Labios: .
Paladar duro:
2.2

Higiene: ..

Carrillos:

Orofaringe: . Piso de boca.

Anlisis de las arcadas.

Clasificacin de Kenedy I. II, III, IV Sup e inferior.

Anlisis Oclusal.

2.3

Odontograma.

2.4 Anlisis dentario

-Nmero Total: piezas.
..piezas

-Superiores:. Piezas

-Giroversados:

-Migrados: .

-Inferiores:
-Extruidos:

-Caries:

-Restauraciones deficientes

2.5 Examen Clnico Periodontal:

-Enca marginal :
adherida : .
-Movilidad dentaria: .

- Enca papilar

: . - Enca

- Biotipo : Delgado

Grueso.

DESCRIPCION GINGIVAL:
Color (rosado, rojo, azul)

Tamao (bulboso, delgado)

Textura (lisa, puntilleada)

Consistencia (firme, blanda) Supuracin (si, no)

Sangrado (espontneo, al sondear, leve, profuso)

Contorno (regular, irregular)

Cantidad de enca adherida (adecuada, inadecuada)

.
.

2.6

Indice de Higiene OLeary

INICIO.

FINAL..

2.7

Periodontograma: HALLAZGOS CLINICOS PERIODONTALES

3 ANLISIS DE MODELOS
3.1 Modelos articulados en ASA
- Relacin cntrica (PPC)
- Deslizamiento en cntrica :
- Lateralidad derecha
. Lado de trabajo :.. . Lado de balance :
..
- Lateralidad izquierda
. Lado de trabajo : . Lado de balance :

4 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
..

5 GUA QUIRRGICA Y EXAMEN RADIOGRFICO - TOMOGRFICO

Localizacin:

Superior

Inferior

Ambos

Altura de reborde:
Largo del reborde:
Tiempo de extraccin: ...
Reparos anatmicos: ...
Presencia de tratamiento endodntico adyacentes:
SI NO
Presencia de Periodontopata:
SI NO
Arcada antagonista:

Diente Natural

PPF

Espacio Intermaxilar:

Favorable

Desfavorable

Lnea de sonrisa:

Alta

Baja

ANALISIS DE LABORATORIO.
Hemograma completo
Tiempo de coagulacin y sangra
Glucosa en sangre
Elisa
Grupo Sanguneo
VDRL

PPF + PPR

PT

CLASIFICACIN DE LA CANTIDAD Y CALIDAD DE HUESO

DE LA REGIN DESDENTADA
(Anote en el cuadro de abajo)

1.7

1.6

SUPERIOR DERECHO
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1

2.1

SUPERIOR IZQUIERDO
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

2.7

4.7

4.6

4.5

3.1

3.2

3.7

4.4

4.3

4.2

4.1

3.3

3.4

INFERIOR DERECHO
IZQUIERDO

5.1 PREPARACIN PREVIA DEL PACIENTE

3.5

3.6

INFERIOR

Provisorio Fijo

Provisorio Removible

Provisorio Total

Exodoncia: ..

Injerto seo Onlay

Levantamiento del piso del Seno Maxilar

Injerto Libre Gingival

Tratamiento Periodontal

Movilizacin Ortodntica

Tratamiento Endodntico

Otros

5.2 Planeamiento y Seleccin de los Implantes

SUPERIOR DERECHO
IZQUIERDO
1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2
Dimetro
Largo
Tipo/Siste
ma
Tipo/Siste
ma
Largo
Dimetro
4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2
INFERIOR DERECHO
IZQUIERDO

SUPERIOR
1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.6

2.7

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4 3.5 3.6

INFERIOR

3.7

5.3 Uso de biomateriales

Autlogo

Membrana

Aloinjerto
Otro:

Describa.

5.4 Planeamiento Prottico

2.5

PRF 1

PRF 2

PRF 3

PRF 4

PRF 5

Otro

Describa:

6 DIAGNOSTICO DEFINITIVO ESTOMATOLGICO

.
.

INDICACIONES PRE OPERATORIO Y FARMACOLOGA:

..
..

10

7..
Historia Clnica N

Docente RESPONSABLE..

Docente responsable.cop..RNE
Firma y sello.

11

7.1 INDICACIONES POST CIRUGIA DE IMPLANTES DENTALES

1. Reposo absoluto y no realizar esfuerzos fsicos durante las primeras 48 horas.
2. Dieta blanda, tibia o fria por 3 das.
3. Evitar alimentos calientes, duros e irritantes (picantes, mariscos) por 3 das.
4. Evitar todo tipo de fuentes de calor por 3 das.
5. No fumar.
6. No ingerir bebidas alcohlicas hasta 24 horas despus de haber finalizado
con la medicacin indicada.
7. Si tuviera sangrado anormal, coloque y presione dos gasas sobre el lugar de
la ciruga por 20 minutos. Si el sangrado persiste llame a su
odontlogo
de inmediato.
8. No aspirar ni succionar con la boca, ya que puede inducir al sangrado.
9. No realizar enjuagatorios medicados de ningn tipo, si se desea, enjuagarse
suavemente con agua sola.

7.2 Controles Obligatorios

Controles radiogrficos obligatorios (RX Periapcal con posicionador)
-

Pre-operatorio:

30 das:

120 das: ...

...

- Post-operatorio: ..
- 90 das:
- 360 ds:

Controles obligatorios en caso de injerto seo o uso de biomateriales-medidas

vestbulo-lingual o palatino con espesmetro
-

Pre-operatorio:

90 das: .

360 ds:

- Post-operatorio inmediato: .....

- 120 das:

12

H.C.N:

Paciente:

Fecha

Trabajo Ejecutado

Firma y/o sello

del docente
asesor

13

8.

Ficha de Evaluacin Prottica

Prtesis unitaria: Regin ..

Prtesis fija implanto-soportada: Regin .
Nmero de implantes: ..

Prtesis fija dento-implante soportada: Regin

Nmero de implantes: ..

Overdenture

Maxilar

Mandibular

Ambos

Nmero de implantes: ..
Overdenture

Maxilar

Mandibular

Ambos

Nmero de implantes: ..
Arcada Antagonista
Prtesis Total
Prtesis Parcial Removible
Fija Parcial Fija

Metal - cermica

Diente Natural

Metal plstica

Prtesis sobre implantes: ..

OBSERVACIONES: (Anote informaciones importantes, como disfuncin, uso de placas

miorelajantes, etc.)
.
.

14

.
.
.

8.1 Componentes Protticos utilizados (tipo y altura del

transmucoso)
SUPERIOR DERECHO

SUPERIOR IZQUIERDO

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

INFERIOR DERECHO

INFERIOR

IZQUIERDO
Prtesis:

Carga Inmediata
Atornillada
Torque utilizado . Ncm

Carga mediata
Cementada
Cemento utilizado

8.2 Fase de Mantenimiento prottico

Controles Clnicos Radiogrficos (despus de instalacin de la prtesis)
Controles Clnicos
Sangrado gingival
Gingiva
edematizada
Fstula
Retraccin
gingival

Otras Observaciones:

90 das

180 das

360 das

15

8.3 Control Radiogrfico ( si hubiera prdida sea, especificar cuanto)

- 90 das: .
..
-

180 das:
...

360 das:

Otros problemas protticos: (aflojamiento de tornillo, cambio de agente de

retencin, fractura de tornillo, fractura del implante, fractura de transmucoso,
movilidad de la prtesis cementada, ruptura de esqueleto metlico, fractura del
materil esttico, etc).

Fecha

Descripcin del problema

Procedimiento Utilizado

16

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO CON LA CLNICA

ODONTOLGICA INTEGRAL DEL ADULTO COIA - DE
LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
Base Legal (Ley General de Salud 26842)
Yo,
______________________________________________________________________________

de

nacionalidad ____________________________________ con documento de identidad No_________________

domiciliado en ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________ en el distrito de ____________________de la provincia de
________________________ del departamento de_______________________, con telfono N _____________________
1. Acepto libremente ser paciente de esta institucin con historia clnica N___ ______________ , y declaro tener conocimiento que
el plan de tratamiento(s) y/o procedimiento(s) propuesto(s) de acuerdo al diagnstico, ser efectuado o realizado por un alumno
en formacin profesional con la supervisin de un profesor ASESOR

en el presente ao acadmico. Eximo por lo tanto a la

facultad, clnica y a la universidad de cualquier responsabilidad o secuela derivada del mismo, as como por accin causal y
fortuita de ste.
2. Me comprometo a acudir las veces que sea citado puntualmente a la Clnica Odontolgica Integral del Adulto y por ningn motivo
aceptar ser atendido por el alumno en otro lugar que no sea la clnica, y a realizar los pagos por adelantado por cada
tratamiento, en forma personal.
3.

Tengo conocimiento que no necesito comprar por cuenta propia ningn tipo de material odontolgico para los tratamientos, as
como que no debo entregar dinero en efectivo ni en especie al alumno ni al asesor. Todo pago ser por caja de la clnica.

4. Acepto que todo pago que realice , total o parcialmente no me ser devuelto si hubieran transcurrido tres meses de mi ausencia al
tratamiento , as ste haya sido iniciado; en consecuencia, admito que se me declare en condicin de abandono de tratamiento.

17
5. El paciente reconoce que ha recibido informacin completa de las caractersticas del servicio, condiciones econmicas y tiempo de
duracin del tratamiento, sus riesgos y consecuencias.
6. Asimismo, declaro haber informado detalladamente sobre mis antecedentes de salud, tratamientos recibididos, medicamentos que
me han sido prescritos, enfermedades infecto contagiosas, alergias, etc.
Por lo cual acepto y declaro haber ledo detenidamente el presente documento , en seal de la cual firmo el presente .en la ciudad de
Lima, a los ______ das del mes de _____________del ao_________________.

______________________________

______________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL

FIRMA DEL PACIENTE

COP:

10.CRONOGRAMA DE PAGOS
Conte por el presente que recib del Sr. (a) ............................................................................................
Identificado com DNI ........................... la suma de ...............................................................................
..................................................................por concepto de ...................... tratamiento de implantes
dentales que incluyen: Ciruga, parte protsica y rehabilitacin. Este pago significa un adelanto
del total del tratamiento, el saldo de este tratamiento deber ser cancelado em cuotas mensuales
durante los tres primeiros meses:
MATERIALES

BIOMATERIAL
Hueso
Membrana

INICIAL

SALDO

1 era
CUOTA

2da
CUOTA

3era
CUOTA

18

IMPLANTES
Plataforma angosta
Long
Plataforma estandart
Long.
Plataforma Ancha
Long..
TOTAL
Lima . de . Del 2015.

FIRMA DEL PACIENTE

DNI: ............................

OBSERVACIONES: ............................................................................................................
.................................................................................................
.............................................................................................................................................
................................................................