LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth.,
Calon Responden Penelitian
Di tempat
Dengan hormat,
Kami adalah mahasiswa program reguler Fakultas Ilmu Kesehatan, Pogram Studi Ilmu
Keperawatan, Universitas Pekalongan. Kami bermaksud melakukan penelitian berjudul
Hubungan Pengetahuan Remaja terhadap Rokok. Tujuan dilakukan penelitian ini adalah
untuk mengetahui pengetahuan remaja mengenai rokok. Pada penelitian ini kami meminta
calon responden secara sukarela untuk mengisi kuesioner yang telah diberikan sesuai
dengan pendapat yang responden miliki. Pengisian kuesioner ini tidak akan menimbulkan
bahaya fisik ataupun psikis bagi calon responden. Calon responden berhak untuk menolak
jika tidak berkenan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Semua identitas dan data yang
telah kami peroleh dari responden akan dijaga kerahasiannya dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan penelitian ini. Selanjutnya, setelah mengolah dan menganalisa data,
semua data akan kami musnahkan.
Sekitar 82 mahasiswa akan terlibat dalam penelitian ini. Penelitian ini akan dilakukan di
Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Pekalongan masing-masing responden
berasal dari Mahasiswa semester II dan semester VI. Kuesioner yang akan kami berikan
terdiri dari dua bagian. Bagian pertama berisi pertanyaan tentang demografi responden
meliputi inisial responden, nomor pokok mahasiswa (NPM), usia, jenis kelamin, semester,
fakultas, dan suku daerah. Bagian kedua berisi pertanyaan terkait stigma simbolik dan
stigma instrumental. Diharapkan responden dapat menyelesaikan pengisian kuesioner dalam
waktu 15-20 menit.
Walaupun keterlibatan dalam penelitian ini tidak memberikan keuntungan langsung pada
Anda, namun hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat untuk mengetahui pengetahuan
remaja terhadap bahaya rokok dan sebagainya. Setelah menyelesaikan pengisian kuesioner
ini, Anda akan diberikan souvenir.

Kami sangat mengharapkan kesediaan Anda untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Atas kerjasama Anda, kami mengucapkan terima kasih.

Pekalongan,

Peneliti

Maret 2013

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian:

Hubungan Pengetahuan Remaja terhadap Rokok.

Peneliti

: Kelompok 1

Pembimbing

: M. Khotibul Umam, S.Kep., Ns.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Saya mengerti bahwa tujuan dari penelitian ini adalah untuk untuk mengetahui
pengetahuan remaja mengenai rokok.
Sebelum mengisi kuesioner ini, Saya telah dijelaskan prosedur, tujuan, manfaat, resiko
penelitian dan hak untuk menolak berpartisipasi. Dalam penelitian ini, Saya akan mengisi
kuesioner yang diberikan oleh peneliti. Data serta identitas saya sebagai responden akan
dijamin kerahasiannya oleh peneliti.
Saya memiliki hak untuk bertanya kepada peneliti jika ada hal yang tidak Saya ketahui saat
mengisi kuesioner. Demikian surat pernyataan ini Saya tanda tangani dengan sukarela dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pekalongan,

Maret 2013

(Responden)

KUESIONER A
Data Demografi Responden
Petunjuk Pengisian:
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara menuliskan jawaban pada pertanyaan yang
bertanda titik atau memberikan tanda checklist ( ) pada kolom jawaban yang
disediakan.
Jawablah pernyataan berikut dengan jujur.
Dimohon kepada responden untuk mengisi semua jawaban.

I.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Kode Responden
2. Inisial Responden
3. Alamat
4. Pekerjaan Orang Tua
5. Universitas
6. Jurusan/Semester
7. NPM
8. Usia
9. Jenis Kelamin
10. Suku

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Diisi oleh Peneliti

Laki-laki

Perempuan

DAFTAR PERTANYAAN
1. Apakah anda sering/pernah merokok ?
a. Ya

b. Tidak

2. Pada usia berapa anda mulai merokok ?.................................

3. Mengapa anda merokok ? alasannya
....
4. Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok ?
a. Keluarga

b. Teman

5. Dari mana sumber uang anda untuk membeli rokok ?.........................

6. Dimana tempat yang paling sering anda merokok ?
a. Sekolah

b. Luar sekolah

7. Dimanakah tempat tinggal anda ?

a. Bersama orang tua

b. Kos-kosan

8. Berapa batang anda merokok dalam sehari ?

a. 1-9 batang/hari

b. 10-19 batang/hari

9. Jenis rokok apa yang anda sukai ?

a. Filter

b. Kretek

c. > 20 batang/hari

Petunjuk Pengisian Kuesioner B

1.
2.
3.
4.

Bacalah pernyataan dan pilihan jawaban dengan cermat dan teliti.

Pernyataan 1-26 memiliki dua pilihan jawaban yang tersedia meliputi Ya atau Tidak
Seluruh pernyataan berikut ini berkaitan dengan pengetahuan mengenai rokok
Pilihlah salah satu jawaban yang Anda anggap paling sesuai dengan penilaian Anda

dengan cara memberi tanda checklist ( ).

5. Jika Anda ingin mengganti pilihan jawaban, maka berilah tanda silang ( X ) pada tanda
checklist ( ) yang salah, kemudian berikan tanda checklist ( ) baru pada kolom
jawaban yang Anda anggap paling sesuai.
6. Dimohon para responden untuk mengisi semua pertanyaan yang tersedia.

No

Pernyataan

.
1.

Apakah terkadang rokok yang dikonsumsi oleh anda

2.
3.
4.
5.

diberikan oleh teman anda?

Apakah anda sering merokok pada lingkungan sekolah?
Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok ?
Apakah keluarga anda tinggal bersama anda ?
Apakah anda berasal dari keluarga yang mampu secara
financial ?

6.

Apakah anda merokok dengan sepengetahuan orang tua

7.

anda ?
Apakah anda merokok karena ada pengaruh dari media ?

8.

Apakah artis yang anda idolakan pernah membintangi iklan

9.

rokok ?
Apakah ada iklan yang berisi dampak buruk dari merokok

10.

yang melatar belakangi anda berhenti merokok ?

Jika anda berhenti merokok, apakah ada keinginan anda
untuk membantu teman yang lain untuk berhenti merokok ?

11.

Apakah anda merasa memiliki tantangan dalam diri untuk

13.

menghentikan kebiasaan merokok ?

Apakah memegang rokok di tengah jari merupakan sebagian

14.
15.

dari nikmatnya merokok ?

Apakah merokok rasanya menyenangkan dan menyegarkan?
Apakah anda merokok ketika anda merasa marah ?

16.

Apabila anda kehabisan rokok, apakah anda merasa tidak

17.
18.

tahan sampai anda memperolehnya ?

Apakah anda biasa merokok secara otomatis tanpa sadar ?
Apakah anda tahu di dalam rokok terkandung kurang lebih 4000

19.

bahan kimia?
Apakah bahan kimia utama yang terkandung dalam rokok seperti

20.

Tar, Nikotin, dan Monoksida merupakan racun?

Apakah merokok berbahaya bagi kesehatan??

21.

Apakah merokok hanya membahayakan orang yang merokok atau

perokok?

Ya

Tidak