Tugas Mandiri Makalah PBL

Mekanisme Kerja Sistem Urogenitalis

Blok 10

Oleh:
Nama: Giovanni Reynaldo
NIM: 10.2011.139
Kelompok: F1
Email: gioreynaldo@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11470
No. Telp (021)56942061 No. Fax (021)5631731
Email: library@ukrida.ac.id
2012

Pendahuluan

Sistem urogenitalis dalam tubuh manusia merupakan suatu kesatuan fungsi yang kompleks
yang bertujuan untuk mengeluarkan hasil metabolisme tubuh yang mengalami kelebihan dan
tidak dipergunakan lagi oleh tubuh kita, dan tetap menyimpan nutrisi-nutrisi yang dibutuhkan
dengan cara reabsorpsi kembali melalui sistem-sistem yang ada. Sistem renal juga menyaring
darah secara terus menerus sehingga mempertahankan zat-zat di dalam tubuh kita tetap di
kisaran yang memungkinkan untuk melaksanakan fungsi tubuh manusia secara normal dan
sehat.Setelah difiltrasi oleh sistem renal maka sistem yang lain seperti ureter dan vesica urinaria
akan membantu dalam proses pembuangan zat sisa ini, tentunya dengan bantuan otot-otot yang
ada di sekitar organ tersebut. Adanya kerusakan terhadap organ ini dapat mengakibatkan hal
yang sangat serius dan berbagai macam penyakit dapat timbul,mulai dari penumpukan zat sisa
sampai berakibat peningkatan tekanan darah yang signifikan dan mengganggu organ tubuh yang
lain dalam melaksanakan fungsi yang seharusnya.

Pembahasan
2

Pada skenario PBL yang kelompok saya dapatkan kali ini adalah tentang seorang laki-laki
usia 58 tahun dengan keluhan bengkak pada kedua kaki,dan dirasakan semakin parah dengan
tekanan darah 150/90mmHg disertai dengan pitting oedem dan asites.
Masalah utama dari kasus ini adalah adanya penimbunan cairan yang disebabkan oleh
gangguan fungsi ginjal,baik di dalam filtrasi ,reabsorpsi maupun sekresi. Gangguan pada proses
reabsorpsi ginjal dapat menimbulkan permasalahan bagi sensor osmolaritas , salah satunya
adalah makula densa, jika natrium yang diserap sedikit dikarenakan laju filtrasi glomerulus yang
terlalu tinggi maka kadar natrium saat melewati makula densa menjadi tinggi

dan akan

memberikan respond kepada produksi adenosin yang akan membuat vasokonstriksi dari arteriol
afferen dan hal tersebut memiliki efek yang membuat laju filtrasi glomerulus akan menjadi lebih
stabil dan meningkatkan reabsorpsi dari ginjal tersebut, sehingga natrium dapat terserap dengan
baik, tapi seiring dengan peningkatan vasokontriksi dari arteriol afferen, laju filtrasi glomerulus
akan terus menurun dan meningkatkan kemampuan reabsorpsi dari natrium, dan akhirnya
natrium yang melewati makula densa akan sedikit jumlahnya dan diproduksilah renin yang
mengubah angiotensinogen yang diproduksi oleh hati menjadi angiotensin I, dan dengan
memasuki sirkulasi paru, angiontensin I diubah menjadi angiotensin II oleh angiotensin
converting enzyme (ACE). Yang berujung pada peningkatan tekanan darah akibat respond dari
persarafan simpatis yang dipicu oleh angiotensin II.
Penimbunan cairan dapat disebabkan oleh adanya batu ureter yang biasa terjadi pada
beberapa penyempitan yang ada di jalan ureter seperti pada uretero pelvicjunction, flexura
marginalis , dan didekat muara dari vesica urinaria. Dengan adanya sumbatan pada salah satu
jalan dari ureter tersebut, dapat terjadi penumpukan cairan dengan jumlah yang semakin lama
semakin besar, dan hal tersebut dapat menjadi permasalahan seperti yang terjadi di dalam kasus
ini, dengan penumpukan cairan di dalam jaringan tersebut, dapat menekan banyak pembuluh
darah yang berujung pada peningkatan resistensi dari darah dan menjelaskan peningkatan
tekanan darah yang terjadi pada pasien tersebut.

I.Anatomi Ginjal

Ren atau ginjal terletak retroperitoneal yaitu diantara peritoneum parietale dan fascia
transversa abdominis,pada sebelah kanan dan kiri columna vertebralis . Ren sinistra terletak
setinggi costa XI atau vertebra lumbal 2-3 ,sedangkan ren dextra terletak setinggi costa XII atau
vertebra lumbal 3-4. Jarak antara extremitas superior ren dextra dan sinistra adalah 7cm ,
sedangkan jarak antara extremitas inferior ren dextra dan sinistra adalah 11cm dan jarak dari
extremitas inferior ke crista iliaca adalah 3-5cm.
Ginjal memiliki capsula fibrosa sendiri dan

dikelilingi oleh lemak perinefrik yang

akhirnya dilapisi oleh fascia renalis. Panjang setiap ginjal sekitar 10-12 cm dan terdiri dari
korteks diluar dan medula di dalam
serta bermuara pada pelvis renalis.
Hilus ginjal terletak di medial dan dari
depan ke belakang merupakan tempat
lewat A.V renalis, pelvis ureter dan
pembuluh limfe serta nervus vasomotor
simpatis. Pelvis renalis terbagi menjadi
calyx major dan calyx minor yang
menerima urin dari piramid medula
melalui papila.1
Gambar 1.Ren2

Selaput pembungkus ginjal:

1. Capsula fibrosa
Capsula fibrosa melekat pada ren dan mudah dikupas , capsula fibrosa hanya
menyelubungi ginjal dan tidak membungkus gl.supra renalis.1
2. Capsula adiposa
capsula adiposa mengandung banyak lemak dan membungkus ginjal dan glandula
suprarenalis. Capsula adiposa di bagian depan lebih tipis dibandingkan dengan bagian
belakang.Ginjal dipertahankan pada tempatnya oleh fascia adiposa . Pada keadaan
tertentu capsula adiposa sangat tipis sehingga jaringan ikat yang menghubungkan
capsula fibrosa dan capsula renalis menjadi kendor sehingga ginjal turun yang disebut

nephroptosis. Nephroptosis sering terjadi pada ibu yang sering melahirkan (grande
multipara).1
3. Fascia renalis
Fascia renalis terletak diluar capsula fibrosa dan terdiri dari 2 lembar yaitu fascia
prerenalis di bagian depan ginjal dan fascia retrorenalis di bagian belakang ginjal. Kedua
lembar fascia renalis ke caudal tetap terpisah , ke cranial bersatu,sehingga kantong ginjal
terbuka ke bawah, oleh karena itu sering terjadi ascending infection.1

Vaskularisasi ginjal
Ginjal diperdarahi oleh Arteri renalis kanan dan kiri
Arteri renalis kanan dan kiri dipercabangkan dari aorta abdominalis setinggi vertebra
lumbal 1-2 .Arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis kiri karena harus menyilang
vena cava inferior di belakangnya. A renalis masuk ke ginjal melalui hilus renalis dan berjalan
ke arah depan dan belakang ginjal.kearah luar lebih panjang karena bentuk ginjal yang lebih
membulat disebelah luar dan kedua nya akan bertemu di lateral ginjal yang dinamakan garis
broedel. Pembedahan ginjal pada garis broedel dilakukan karena menghasilkan pendarahan yang
minimal. Arteri renalis berlanjut dan bercabang menjadi arteri interlobaris pada perbatasan
korteks dan medula dan akan bercabang lagi menjadi arteri arcuata/arciformis yang berjalan
mengelilingi korteks dan medula, dan akhirnya bercabang di permukaan korteks ginjal yang
dinamai arteri interlobularis yang akan mempercabangkan vassa afferen glomerulus dan keluar
dari vassa efferen glomerulus yang akan diteruskan ke vena interlobularis/ vena stellatae vena
arcuata vena interlobaris vena renalis vena cava inferior.

Ureter

Ureter terdiri dari otot yang memanjang membentuk tabung dan

berjalan melalui

retroperitoneum dan menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. Panjang ureter
normal pada dewasa adalah 28-30cm dan diameternya sekitar 5mm. Ureter menyalurkan urine
dari pelvis ginjal menuju kandung kemih dengan peristaltik aktif. Suplai darah dari ureter berasal
dari ginjal,aorta, iliaka ,mesenterik, gonad, vasal dan arteri vesikalis. Serat nyeri menghantarkan
rangsang kepada T12-L2.3

Batu ureter
Sebagian besar kalkuli ureter
terjadi

karena

sebab

diketahui,walaupun

yang

tidak

drainase

urin

terinfeksi dan hiperkalsemia merupakan

faktor predisposisi definitif. Adanya
batu ureter terimpaksi ditandai oleh
hematuria dan nyeri kolik yang semakin
bertambah( kolik ureter)
Gambar 2.Batu ginjal/ureter

yang secara

klasik menjalar dari pinggang ke paha,

impaksi

batu

yang

besar

bisa

menyebabkan hidronefrosis dan atau infeksi ginjal yang terkena dan oleh karenanya harus
dihancurkan atau diangkat dengan intervensi atau prosedur terbuka.1

Kandung Kemih
Kandung kemih adalah organ otot yang terletak pada tulang pelvis. Suplai darah berasal
dari cabang superior, medial, dan inferior arteri hipogastrika. Saluran limfatik menuju
perivesikal, hipogastrik dan nodus periaorta.Sistem saraf otonom melalui corda sakral dan
presakral serta plexus epigastrika.3

II.Mekanisme Kerja
6

Tiga proses dasar dalam pembentukan urin : filtrasi ,reabsorpsi dan sekresi .
Filtrasi:
Sewaktu darah mengalir melalui glomerulus ,plasma bebas protein tersaring melalui
kapiler glomerulus ke dalam kapsul bowman. Dalam keadaan normal 20% plasma yang masuk
ke glomerulus tersaring. Proses ini dikenal sebagai filtrasi glomerulus adalah langkah pertama
dalam pembentukan urin. Secara rerata, 125 ml filtrat glomerulus terbentuk secara kolektif dari
seluruh glomerulus setiap hari. Dengan mempertimbangkan bahwa volume rerata plasma pada
orang dewasa adalah 2,75 liter ,maka hal ini berarti bahwa ginjal menyaring keseluruhan volume
plasma sekitar 65kali sehari . Jika semua yang difiltrasi keluar sebagai urin. Semua plasma akan
menjadi urin dalam waktu kurang dari setengah jam, namun hal ini tidak terjadi karena tubulus
ginjal dan kapiler peritubulus berhubungan erat diseluruh panjangnya sehingga bahan-bahan
dapat dipertukarkan antara cairan di dalam tubulus dan darah di dalam kapiler peritubulus.5
Reabsorpsi:
Sewaktu filtrat mengalir melalui tubulus ,bahan-bahan yang bermanfaat bagi tubuh
dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus . Perpindahan selektif bahan bahan dari bagian
dalam tubulus ke dalam darah ini disebut reabsorpsi tubulus . Bahan-bahan yang direabsorpsi
tidak keluar dari tubuh melalui urin tetapi dibawa oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan
kemudian ke jantung untuk diresirkulasi . Dari 180 liter plasma yang disaring setiap hari ,sekitar
178,5 liter direabsorpsi . sisa 1,5 liter di tubulus mengalir ke dalam pelvis ginjal untuk
dikeluarkan sebagai urin .Secara umum bahan bahan yang perlu dihemat oleh tubuh secara
selektif direabsorpsi ,sementara bahan bahan yang tidak dibutuhkan dan harus dikeluarkan tetap
berada didalam urin.5

Sekresi:

Proses ginjal ketiga, sekresi tubulus adalah pemindahan selektif bahan-bahan dari kapiler
peritubulus ke dalam lumen tubulus . Proses ini merupakan rute kedua bagi masuknya bahan ke
dalam tubulus ginjal dari darah , sedangkan yang pertama adalah melalui filtrasi glomerulus.
Hanya sekitar 20% dari plasma yang mengalir melalui kapiler glomerulus difiltrasi ke dalam
kapsul bowman sisa 80% mengalir melalui arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus . Sekresi
tubulus merupakan mekanisme untuk mengeluarkan bahan dari plasma secara cepat dengan
mengekstraksi sejumlah tertentu bahan dari 80% plasma yang tidak terfiltrasi di kapiler
peritubulus dan memindahkannya ke bahan yang sudah ada di tubulus sebagai hasil filtrasi.5
Gaya-gaya yang berperan dalam filtrasi glomerulus:5
1. Tekanan darah kapiler glomerulus
Tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus.Tekanan ini
sangat bergantung pada kontraksi jantung.
2. Tekanan osmotik koloid plasma
Ditimbulkan oleh distribusi tak seimbang protein-protein plasma di kedua sisi membran
glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi maka protein plasma terdapat di kapiler
glomerulus tetapi tidak di kapsul bowman. Karena itu konsentrasi H 2O lebih tinggi di
kapsul bowman daripada di kapiler glomerulus. Timbul kecenderungan H2O untuk
berpindah melalui osmosis menuruni gradien konsentrasinya sendiri dan kapsul bowman
ke dalam glomerulus melawan filtrasi glomerulus.
3. Tekanan hidrostatik kapsula bowman
Tekanan yang ditimbulkan oleh cairan di bagian awal tubulus ini, diperkirakan sekitar
15mmHg. Tekanan ini ,yang cenderung mendorong cairan keluar kapsul bowman,
melawan filtrasi cairan dari glomerulus menuju kapsula bowman.
Karena tekanan darah arteri adalah gaya utama yang mendorong darah masuk ke dalam
glomerulus maka tekanan darah kapiler glomerulus dan LFG akan meningkat berbanding lurus
jika tekanan arteri meningkat bila faktor lain tidak berubah . Demikian juga pernurunan tekanan
darah arteri akan menyebabkan penurunan LFG. Perubahan spontan tak sengaja LFG seperti ini
umumnya dicegah oleh mekanisme regulasi intrinsik yang dilakukan oleh ginjal sendiri, suatu
proses yang dikenal sebagai otoregulasi. Dua mekanisme intrarenal berperan dalam proses
otoregulasi:

1. Mekanisme miogenik adalah sifat umum otot polos vaskular. Otot polos vaskular arteriol
berkontraksi secara inheren sebagai respons terhadap peregangan yang menyertai
peningkatan tekanan didalam pembuluh. Karena itu arteriol aferen secara otomatis
berkonstriksi sendiri ketika teregang akibat peningkatan tekanan darah arteri. Respons
ini membantu membatasi aliran darah ke dalam glomerulus dalam jumlah normal
meskipun tekanan darah arteri meningkat. Sebaliknya relaksasi inheren arteriol aferen
yang tidak teregang ketika tekanan di dalam pembuluh berkurang meningkatkan aliran
darah ke dalam glomerulus meskipun tekanan arteri turun.5
2. Mekanisme umpan balik glomerulus melibatkan aparatus juxtaglomerulus yaitu
kombinasi khusus sel tubular dan vaskular dimana tubulus ,setelah memutar balik
,berjalan melewati sudut yang dibentuk oleh arteriol aferen dan eferen sewaktu
keduanya menyatu dengan glomerulus. Sel-sel otot polos di dinding arteriol aferen di
bagian ini secara khusus membentuk sel granular, dinamai demikian karena sel-sel ini
memiliki banyak granula sekretorik . Sel tubulus khusus di regio ini secara kolektif
dinamai makula densa. Sel-sel makula densa mendeteksi perubahan kadar garam cairan
tubulus yang melewatinya.5

Jika LFG meningkat akibat peningkatan tekanan

arteri maka cairan yang difiltrasi dan mengalir melalui
tubulus distal lebih besar daripada normal. Sebagai
respons terhadap peningkatan penyaluran garam ke
tubulus distal, sel-sel makula densa mengeluarkan
adenosin,yang bekerja secara parakrin lokal arteriol
aferen sekitar untuk menyebabkannya berkonstriksi
sehingga aliran darah glomerulus berkurang dan LFG
kembali ke normal. Dalam keadaan sebaliknya ketika
penyaluran garam ke tubulus distal berkurang karena Gambar 3.Macula Densa6
penurunan spontan LFG akibat pernurunan tekanan darah arteri, maka adenosin yang
dikeluarkan oleh makula densa juga berkurang. Hal ini menyebabkan vasodilatasi arteriol aferen
sehingga aliran darah tubulus meningkat dan LFG kembali normal . Karena itu melalui
mekanisme Tubuloglomerulus feedback , tubulus suatu nefron mampu memantau kadar garam di
cairan yang mengalir melaluinya dan mengatur laju filtrasi melalui glomerulusnya sendiri agar
cairan di awal tubulus distal dan penyaluran garam konstan.5
Sistem hormon terpenting dan paling terkenal yang terlibat dalam regulasi Na + adalah sistem
renin-angiotensin-aldosteron ( SRAA) . Sel granular aparatus jukstaglomerulus mengeluarkan
suatu hormon enzimatik , renin ke dalam darah sebagai respons terhadap penurunan
NaCl/volume CES/ tekanan darah. Fungsi ini adalah tambahan terhadap peran sel makula densa
aparatus jukstaglomerulus dalam otoregulasi. Secara spesifik , tiga masukan berikut ke sel
granular meningkatkan sekresi renin:7
1. Sel granular itu sendiri berfungsi sebagai baroreseptor intrarenal. Sel ini peka terhadap
perubahan tekanan di dalam arteriol aferen .Ketika mendeteksi penurunan tekanan darah
sel granular ini mengeluarkan lebih banyak renin.
2. Sel makula densa di bagian tubulus aparatus jukstaglomerulus peka terhadap NaCl yang
melewatinya melalui lumen tubulus . Sebagai respons terhadap penurunan NaCl, sel
makula densa memicu sel granular untuk mengeluarkan lebih banyak renin.
3. Sel granular disarafi oleh sistem saraf simpatis. Ketika tekanan darah turun di bawah
normal ,refleks baroreseptor meningkatkan aktivitas simpatis,sebagai bagian dari respons

10

refleks ini , peningkatan aktivitas simpatis merangsang sel granular mengeluarkan lebih
banyak renin.5,7
Sinyal-sinyal yang saling terkait untuk meningkatkan sekresi renin ini semuanya menunjukan
perlunya peningkatan volume plasma untuk meningkatkan tekanan arteri ke normal dalam
jangka panjang. Melalui serangkaian proses kompleks yang melibatkan SRAA , peningkatan
sekresi renin menyebabkan peningkatan reabsorpsi Na+ oleh tubulus distal dan koligentes.
Klorida selalu secara pasif mengikuti Na menuruni gradien listrik yang terbentuk oleh
perpindahan aktif Na . Manfaat akhir dari retensi garam ini adahal bahwa retensi tersebut
mendorong retensi H2O secara osmotis yang membantu memulihkan volume plasma sehingga
penting dalam kontrol jangka panjang tekanan darah. Setelah dikeluarkan ke dalam darah, Renin
bekerja sebagai enzim untuk mengaktifkan angiotensinogen menjadi angiotensin I.
Angiotensinogen adalah suatu protein plasma yang disintesis oleh hati dan selalu terdapat di
plasma dalam konsentrasi tinggi. Ketika melewati paru melalui sirkulasi paru, angiotensin I
diubah menjadi angiotensin II oleh angiotensin-converting-enzyme (ACE), yang banyak terdapat
di kapiler paru. Angiotensin II adalah perangsang utama sekresi hormon aldosteron dari korteks
adrenal . Korteks adrenal adalah kelenjar endokrin yang menghasilkan beberapa hormon
berbeda, masing masing disekresikan sebagai respons terhadap rangsangan yang berbeda.7
Ginjal juga memproduksi hormon eritropoetin yang berfungsi mematangkan sel darah merah.
Gangguan pada ginjal menyebabkan penderita mengalami anemia. Pengobatan progresif sejak
dini bisa menunda,bahkan menghentikan progresivitas penyakit. Repotnya penderita baru
berobat saat gangguan ginjal sudah lanjut atau terjadi makroalbuminuria.8

Gangguan keseimbangan cairan

Dalam keadaan normal,cairan tubuh berada dalam keseimbangan. Oleh karena suatu
sebab keseimbangan tubuh dapat mengalami gangguan,secara garis besar gangguan
keseimbangan

cairan

tubuh

terbagi

dua

yakni

edema(hipervolemik)

dan

dehidrasi

(hipovolemik).9

11

Edema/oedem adalah penimbunan cairan berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di dalam
berbagai rongga tubuh.Edema disebut juga dengan efusi,asites penamaan penimbunan cairan ini
bergantung pada lokasi dimana edema itu terjadi.Edema dapat terjadi secara lokal maupun
umum.Edema lokal disebut juga edema pitting,sedangkan edema umum disebut jg anasarka.9
Edema diakibatkan oleh peningkatan tenaga yang memindahkan cairan dari intravaskuler
ke interstitial. Perpindahan cairan secara normal. Menurut hukum starling, diatur oleh tekanan
hidrostatik dan tekanan osmotik di dalam dan diluar vaskuler. Besarnya tekanan hidrostatik pada
ujung arteriola sekitar 35mmHg,sedangkan pada ujung venula sebesar 12-15mmHg. Tekanan
osmotik koloid plasma sebesar 20-25mmHg.9

Penutup
Jadi berdasarkan skenario yang kelompok kami dapatkan, penimbunan cairan yang
terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor salah satunya adalah gangguan laju aliran darah
dan gangguan fungsi ginjal yang mengakibatkan kacaunya enzim yang dihasilkan oleh alat-alat
disekitar ginjal,penimbunan cairan juga dapat disebabkan oleh sumbatan dari batu pada salah
satu jalan ureter.
Peningkatan tekanan darah yang terjadi dapat diakibatkan oleh terjepitnya aliran darah
akibat adanya asites/oedem yang bisa mengubah resistensi dan laju aliran darah, bisa juga
disebabkan oleh efek dari angiotensin yang berujung pada pengaktifan saraf simpatis dan
langsung meningkatkan tekanan darah dari pasien tersebut.

12

Daftar Pustaka
1. Faiz O, Moffat D. At a Glance:Anatomi.Jakarta:Erlangga;2004.h.9.
2. Ren. Gambar diunduh dari http://yu2n-sevenfoldism.blogspot.com/2012/06/gambaranatomi-tubuh-manusia-anatomi.html . 23 September 2012.
3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-prinsip ilmu bedah.Edisi 6.
Jakarta:EGC;2003.h.577.
4. Batu ginjal/ureter . Gambar diunduh dari http://sandcool.blogspot.com/2012/06/obattradisional-batu-ginjal.html . 23 September 2012.
5. Sherwood L.Fisiologi manusia:dari sel ke sistem.Jakarta:EGC;2009.h.558-71.
6. Macula Densa. Gambar diunduh dari
http://journals.prous.com/journals/servlet/xmlxsl/pk_journals.xml_summary_pr?
p_JournalId=4&p_RefId=599209&p_IsPs=N . 23 September 2012.
7. Guyton AC, Hall JE . Buku ajar fisiologi kedokteran . Edisi 11.
Jakarta:EGC;2008.h.359-400.
8. Harmanto N. Menumpas Diabetes Mellitus. Jakarta:Agromedia Pustaka;2006.h.22.
9. Asmadi.Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.Jakarta:Salemba
Medika;2008.h.54.

13