BAB I

PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari
seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi
tahunannya bervariasi dari 15 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di
Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan
aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2 untuk penyebab
paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab perawatan di rumah
sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.1
Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun
diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah
menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada wanita
13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di
Indonesia berkisar 3 17 %.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor
penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori
yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui. Penyebab Low
Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada
juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar
low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering
tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam.
Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali
sedini mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis
perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus
(HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale
sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot
yang diurus segmen tersebut.
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI & FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra berbentuk
segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen
transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus
tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum
posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya
nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama
disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut
prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan
kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke
belakang dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan
medial.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis
superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke
lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi
dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.
2

Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah

tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum.
Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di
antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum,
serta kapsul sendi.
Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang
mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari
arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk
konkaf pada lumbal 4-5.
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus
menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah
lateral yang disebut procesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila
dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran
yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif.
Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap

diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan
ekstensi.

Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada

bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini
berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.

ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang

berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.

ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang

berfungsi mengontrol gerakan fleksi.

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan
diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang.
Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.
Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang
rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang
lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup
geraknya makin kecil.
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
4

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan selsel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan
pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas
atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan
berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
Ligamentum longitudinal anterior
Ligamentum longitudinal posterior
Corpus vertebrae dan periosteumnya
Ligamentum supraspinosum
Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
5

8 pasang saraf servical.

15 pasang saraf thorakal.

5 pasang saraf lumbal.

5 pasang saraf sacral.

1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu

substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa
saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang
diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini
dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh
pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah
leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sacral mengakibatkan sedikit
kehilangan fungsi.
2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa
diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal
atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki.
LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP
akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik
terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal
terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus
spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial
terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama,

inferior

oleh

garis

transversal

imajiner

yang

melalui

sendi

sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka
superior posterior dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain
dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.
2.3. ETIOLOGI
2.3.1. Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah
pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi
nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam
dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior
dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan
iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya:
membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
7

sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai

iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c) LBP neurogenik
Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan
vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
Stenosis kanalis spinalis:
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
d) LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau
campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis,
keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan
oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik
misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
g) LBP diskogenik
Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak
antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis
8

spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri
disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul
karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan
dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar
terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP
didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat,
mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding
wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai
nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini
disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan
berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan
paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi
pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan
telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles
negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di
punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di
dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun.
Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan
valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.
Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke
daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu
9

bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat
gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
h) LBP miogenik
Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri
timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada
perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya
dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu
adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan
memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa
nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
2.3.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:
a) Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.
Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar
tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978),

10

secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma,
dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan
kaki pada hip joint terbatas.
Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan
sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat
menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat
menyebabkan keterbatasan gerak.
b) Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra.
Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat
mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis
ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum
vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri
lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan
ini bersifat progresif.
c) Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak
dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai
pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma
osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor
ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra.
11

Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat

menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan
ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan
gejala yang besar seperti kelumpuhan.
d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang
disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot
atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra
yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda.
Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.
o Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat
saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e) Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang
penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :
o Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae
( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.
Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke
depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam
kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah
berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini
12

berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila
penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul
nyeri radikuler.
o Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh
kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada
tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat
suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek
tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.
Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si
penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
o Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit
telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita
berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si
penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan
atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas
jalan sambil membungkuk.
o Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus
intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
o Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini
merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai
orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan
sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
13

dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.4. PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat

beban

berat

pada

posisi

membungkuk

menyamping

menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal

dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot
di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

14

2.5. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologic
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan
beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
2.5.4. Pekerjaan
15

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
2.5.5. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
2.5.6. Faktor Risiko Lain
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, arthritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
2.6. DIAGNOSIS
2.6.1. Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
16

a) Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di
bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat
disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan
oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam
pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam
dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia
atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
17

tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama
2-4 minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relative
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan
miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina
dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin,
overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini
merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu
diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang
menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat
bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

18

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat

dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan
dan perasaan depresi secara umum.
2.6.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri
dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan
oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf
spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
19

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
c) Pemeriksaaan Motorik
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
Berjalan dengan menggunakan tumit.
Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
d) Pemeriksaan Sensorik
o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan
Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.
Special

Test
o Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak
dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus.

20

Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada
herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.
o Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada
penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.
o Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah
sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme
involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi
ekstensi lutut dan
timbul nyeri.
o Tes Naffziger:
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri
radikuler. Positif pada spondilitis.
o Tes valsava:
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,
hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.
o Spasme m. psoas:
Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat
kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain
menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak
lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki
diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.
o Tes Gaenselen:
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan
sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien
berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan
kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal.
Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas

21

kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis
lumbalis.
2.6.3. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan
akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat
albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadangkadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang
terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada
pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.
CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi
terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
vertebra

dan level neurologis belum jelas

kecurigaan

kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk

menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan

karena infeksi atau neoplasma

22

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative disku prolaps pada
mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke
dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang
rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.
Elektromiografi (EMG) :
Dalam

bidang

neurologi,

maka

pemeriksaan

elektrofisiologis

/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan

EMG dilakukan untuk :

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada
kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan

Potensial

Cetusan

Somatosensorik

(Somato-Sensory

Evoked

Potentials /SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis
lesilesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam
kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu
23

kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis

yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.
2.7. PENATALAKSANAAN
2.7.1. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman
tentang nyeri.
Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
2.7.2. Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi factor
risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New
Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko
(flags)

untuk

kronisitas

berikut

dengan

strategi

penatalaksanaan

yang

direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview

yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada factor
psikologis yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi
sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika
pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua
grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah
2.7.3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri
Mendengarkan pasien dengan seksama.
24

 Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.

Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal
tersebut dikatakan.
Empati terhadap perasaan pasien.
Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi
dokter-pasien.
Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan
merusak).
Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
2.7.4. Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian

telah

menunjukkan

bahwa

pengaruh

terpenting

dalam

perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.

Faktor-faktor

psikologis

yang

dimaksud

adalah

distress

berat,

kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas

karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah.
Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis,
pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP).
Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana
dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan
multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care
daripada hanya menerima terapi.
2.7.5. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik
Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja
seperti biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus
dapat dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan
hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada
perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan
25

muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya

ketergantungan.
Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke
aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat
penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,
termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
2.7.6. Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root
Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun
punggung/tungkai bawahnya nyeri.
Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
2.8. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN
2.8.1. HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
a) Definisi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke
dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis
yang merupakan penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut,
kronik atau berulang. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi
Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc.
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke
dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. Hernia
Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga
langsung ke kanalis vertebralis.
b) Etiologi
HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan
patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk
terjadinya herniasi.
26

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan
terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup
besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia
nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi
pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang
lemah (locus minoris resistentiae).
Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah
sebagai berikut:
Mengambil benda yang jatuh dilantai.
Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak
akurat saat tennis.
Mengepel lantai.
Tergelincir saat berjalan.
Melompat.
Mengambil sesuatu di atas lemari.
Membungkuk tiba-tiba.
Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja
terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba
memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP.
Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra
karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan
degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan
berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga
annulus.
c) Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.
27

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.
Faktor risiko yang dapat dirubah
Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
Batuk lama dan berulang.
Faktor-faktor yang mempengaruhi:
Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.
Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.
Keterampilan pekerja.
Peralatan kerja beserta keamanannya.
d) Klasifikasi
Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI
menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati
batas diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum
longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang
berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.
Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :
28

 Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan

gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equine atau nielopati
apabila mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan
dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal
HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung
bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan
mengenai akar saraf L4 .
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma
adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada
ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau
ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering
kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus
prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior.
Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau
menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis
vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada
celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang
ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf.
Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis
artikuler.
Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal
menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun
atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan
C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar
posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan
29

nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada
kerusakan kulit.
Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.
Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis.
Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat
kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
e) Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan
pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus.
Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau
merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang
merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang.
Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang
menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf
spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis
akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.
Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus
pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen
intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat
daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu
terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya
menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,
walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus
ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam
kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah
memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan
30

timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu
dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu
terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang
belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis
vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan
kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian
disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus
pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang
berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral.
Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada
tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi
yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna
anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis,
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis
berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral.
Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena.
Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat
medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan
kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis
mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena,
terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya.
Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat
trauma masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus
biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika
31

terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas
diskus yang mengalami herniasi.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan
pada sendi L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu
perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui annulus dengan
menekan akarakar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar
kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan
Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau
L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui
foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan
intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif
kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung
atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi
hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan
mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum
longitudinal maka terjadilah herniasi.
f) Manifestasi Klinis

32

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan
perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.
Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi
mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan
pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat
gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang
bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia,
karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang
dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar
sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Gejala klasik dari
HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk
dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica,
biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam,
disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level
diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi
tanda dan gejala neurologis yang timbul.
Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis :
L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3,
parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella)
menurun atau menghilang.
L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4,
parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella
berkurang.
L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5,
parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium
brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.
S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1,
paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex
tendon Achilles).
g) Penatalaksanaan
Terapi Konservatif
33

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi
konservatif meliputi ;
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung,lu tu t d an p u n g g u n g b awah p ad a p o s i s i
s ed ik i t f l ek s i . Fl ek s i r in g an d a r i v e r t eb r a lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang
meradang.
Medikamentosa
Analgetik dan NSAID.
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
Op io id : t id ak t e r b u k t i l eb ih e f ek t i f d a r I an a lg e t ik b i a s
a . Pemak a i an jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan.
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi Fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi
dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
Diatermi atau kompres panas/dingin
34

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Proper Body Mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga
posisi punggung adalah sebagai berikut:
o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posis I punggung didekatkan ke
pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk
membantu posisi berdiri.
o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisipanggul.
o Saat duduk, lengan membantu menyanggabadan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut.
Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban
yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
35

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung
saat bangkit.
Pembedahan
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah
o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral
o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural
pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis
spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi
medula dan radiks.
o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
o Disektomi dengan peleburan.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal
dirumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu
beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada
masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).
o Microdisectomy

36

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
raydan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) kedalam herniasi diskus untuk melarutkan substansigelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasuskasus tertentu.
h) Pencegahan
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya Low
Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas fisik yang
berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk terutama
bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya
memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nucleus pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :
Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak
mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.
Momentum

gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :
Pegangan

harus tepat.
Lengan

harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi

lurus.
Punggung

harus diluruskan.
Dagu

ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan

gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh
belakang diluar.
Mengimbangi

momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat

badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya

untuk gerakan dan perimbangan.
Beban

diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertical yang

melalui pusat gravitasi tubuh.

37

Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan
mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:
Posisi

kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi

momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat

badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya

untuk gerakan dan perimbangan.
Beban

diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertical yang

melalui pusat gravitasi tubuh.
Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu
hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.
2.8.2. Spinal Stenosis
Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) terjadi
akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat
penebalan ligament kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang
menonjol.
Penyempitan yang cukup signifikan dapat menyebabkan kompresi saraf,
yang menyebabkan gejala nyeri, termasuk nyeri punggung bawah, nyeri pantat,
dan rasa sakit di kaki dan mati rasa yang semakin memburuk saat berjalan dan
berkurang saat istirahat.
Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas
nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila
berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau
bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih
luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang.
Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak
semua pasien mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien
mengalami gejala dan sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang
belakang bukan merujuk pada ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun
lebih pada adanya nyeri tungkai yang disebabkan oleh penekanan saraf yang
terkait.
Penyebab
38

Penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang lumbar adalah arthritis
degenerative dan penyakit degeneratif diskus. Seperti sendi lain dalam tubuh,
arthritis biasanya terjadi di tulang belakang sebagai bagian dari proses penuaan
yang normal dan sebagai akibat osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan
hilangnya tulang rawan antara tulang pada sendi, pembentukan taji tulang
(osteofit), hilangnya ketinggian normal dari diskus antara vertebrae tulang
belakang (penyakit degeneratif diskus, juga dikenal sebagai spondylosis), dan
pertumbuhan berlebih (hipertrofi) dari struktur ligamen. Degenerasi lebih lanjut
dari diskus lumbar dapat menyebabkan pergeseran dari satu vertebra ke vertebra
yang lain, sebuah proses disebut sebagai spondylolesthesis. Masing-masing proses
dapat mengurangi ruang normal yang tersedia bagi saraf di kanal tulang belakang
dan mengakibatkan tekanan langsung pada jaringan syaraf untuk menyebabkan
gejala stenosis tulang belakang lumbar.
Stenosis tulang belakang lumbar juga dapat disebabkan oleh kondisi lain
yang mengurangi ruang dari kanal tulang belakang atau foramen vertebra. Ini
dapat termasuk :
Tumor

Infeksi

Gangguan

metabolisme tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang,

seperti penyakit tulang Paget.
Gejala dan Tanda
Stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan :
Nyeri

punggung bawah
Kelemahan

(kelumpuhan)
Mati

rasa / baal
Nyeri

Kesemutan

Dalam kebanyakan situasi, gejala membaik ketika pasien duduk atau

bersandar ke depan. Biasanya, sensasi nyeri yang menjalar dengan cepat ke kaki
(shooting sensation) muncul saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Berdiri
dan membungkuk ke belakang dapat membuat gejala lebih buruk. Hal ini terjadi
karena pada saat membungkuk ke depan menyebabkan meningkatnya ruang di
39

kanal tulang belakang dan foramina tulang belakang, sementara membungkuk ke

belakang mempersempit ruang ini. Oleh karena itu lebih nyaman bagi pasien
untuk duduk atau bersandar ke depan. Pasien sering tidak bisa berjalan untuk
jarak jauh dan sering menyatakan bahwa gejala mereka membaik saat
membungkuk sambil berjalan.
Gejala biasanya memburuk dengan waktu. Hal ini karena arthritis
degeneratif adalah penyakit progresif yang secara bertahap menjadi lebih parah
dengan waktu. Jika tidak diobati, kompresi pada saraf dari stenosis tulang
belakang lumbar dapat menyebabkan kelemahan dan hilangnya fungsi sensasi dari
kaki. Hal ini juga dapat menyebabkan hilangnya kontrol usus dan kandung kemih
dan hilangnya fungsi seksual.
Faktor Resiko
Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang:
Terlahir

dengan kanal spinal yang sempit

Berjenis

kelamin wanita
Berusia

50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan

dengan pertambahan usia)
Pernah

mengalami cedera tulang belakang sebelumnya

Diagnosis
Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama
evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer
(berkurangnya aliran darah ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis.
Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup penggunakan
sinar x. Pemeriksaan khusus seperti MRI akan menunjukkan tingkat ketinggian
dan penyebab, serta beratnya stenosis spinal.
Dalam beberapa kasus, tes saraf khusus termasuk electromyogram (EMG)
atau studi konduksi saraf dapat dilakukan. Tes ini dapat mengidentifikasi
kerusakan atau iritasi saraf yang disebabkan oleh kompresi jangka panjang dari
stenosis tulang belakang. Tes-tes ini juga dapat membantu menentukan dengan
tepat mana saraf yang terlibat.
Penatalaksanaan
40

Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat
menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut
ini:
Obat

antiinflamasi

nonsteroid

untuk

mengurangi

inflamasi

dan

menghilangkan nyeri.
Analgesik

untuk menghilangkan nyeri.

Blok

akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri

sementara.
Program

latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan

tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun
stamina, semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa
pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif
perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan.
Korset

lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien

mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada
pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi
beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan
jangka panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut.
Akupunktur

dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui

berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari
bahan metal yang memenetrasi kulit.
Pada banyak kasus, keadaan yang menyebabkan stenosis spinal tidak dapat
diatasi secara permanen melalui terapi nonbedah, meskipun usaha ini dapat
menghilangkan nyeri selama beberapa waktu.
Operasi mungkin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera mungkin
apabila pasien mengalami rasa baal atau kelemahan yang mengganggu proses
berjalan, gangguan fungsi usus besar (buang air besar) atau kandung kemih
(buang air kecil). Efektivitas terapi nonbedah, beratnya nyeri yang dialami pasien,
dan pilihan pasien, semua dapat merupakan faktor yang mempengaruhi apakah
operasi akan dilakukan atau tidak.
Tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tekanan pada saraf, serta
mengembalikan dan mempertahankan kesegarisan tulang belakang. Hal ini dapat
41

dilakukan dengan laminektomi dekompresi, yakni pengangkatan lamina (atap)

pada satu atau lebih tulang belakang untuk memberikan ruang bagi saraf. Apabila
segmen tulang belakang yang terkena juga dianggap tidak stabil (misalnya
spondilolistesis atau subluksasi lateral pada skoliosis degeneratif) atau menjadi
penyebab yang signifikan dari nyeri punggung yang dialami pasien, fusi mungkin
juga akan dilakukan pada saat yang bersamaan. Fusi seringkali melibatkan
penggunaan tulang pasien sendiri dari lamina atau faset yang diangkat, ditambah
dengan sekrup pedikel dari titanium.

42