SOCIEDAD BOLIVIANA DE GASTROENTEROLOGA Y ENDOSCOPA DIGESTIVA

ENFERMEDADES APARATO DIGESTIVO

NOMINACION
8.- PANCREATITIS AGUDA

CIE 10
K 85

NIVEL DE RESOLUCION
II III

DEFINICIN:
Es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de
compromiso sistmico. Puede tener diversos grados de inflamacin llegando a alcanzar una necrosis glandular y/o peri
glandular de magnitud variable.
Puede comprometer por contigidad estructuras vecinas e incluso llegar a desencadenar una disfuncin de rganos y
sistemas distantes.
Se reconocen dos formas clnicas: Pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave o severa.
CLASIFICACION:
Aguda leve

Est asociada con mnima repercusin
sistmica: El hallazgo en Histopatolgico
presencia de edema intersticial de la glndula.

Aguda severa

Est asociada a compromiso sistmico de uno o ms rganos
(falla respiratoria, renal, hematolgica, etc)

Se asocia a complicaciones locales como necrosis (con sin infeccin)

Colecciones liquidas agudas

Pseudoquiste o absceso

Puede haber complicaciones sistmicas hasta llegar a falla multiorgnica.

ETIOLOGIA:

Litiasis biliar (La mas frecuente en nuestro medio 89%) Ocurre
en 4 a 8% de pacientes con Colelitiasis.

Alcoholismo crnico.

Autoinmune

Trastornos metablicos: hiperlipidemia, hiperparatiroidismo.

Anormalidades estructurales: de la unin blio-pancretica,
pncreas divisum, cncer de pncreas o de ampolla,
disfuncin del esfnter de Oddi.

Post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE).

DIAGNSTICO:
CRITERIOS CLNICOS:

Dolor epigstrico que se irradia en cinturn

Nauseas y vmitos

Distensin abdominal e leo

Antecedentes de factores de riesgo.

Equimosis periumbilical, en flancos o
por debajo del ligamento inguinal

Fiebre en algunos casos

Resistencia abdominal

Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.

Choque

Signos
asociados
con
PA
necrohemorrgica (s. de Cullen y s. de
Grey Turner)

Signos asociados con obstruccin biliar
(Ictericia, coluria, hipocolia o acolia)

CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO:
Obesidad, Hematocrito elevado a la
admisin. Derrame pleural.

Traumas abdominales cerrados o cortantes

Ciruga abdominal

VIH(+): el 14% desarrollan pancreatitis en un periodo de un
ao

Medicamentos

Pancreatitis idioptica (50a 73% de estas son debidas a micro
litiasis)

Obesidad

Parasitosis biliar: Ascaridiasis, Hidatidosis, Fascioliasis.
Criterios de mal pronstico

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio

Hemograma con eritrosedimentacin

Glicemia, amilasemia, creatinina y BUN

Electrolitos, pruebas de perfil heptico, DHL

Gasometra arterial en pacientes graves

Calcio, colesterol, triglicridos

Protena C reactiva cuantitativa (si est disponible)

Lipasa si existe disponibilidad

Amilasuria en casos necesarios
Gabinete

Radiografa simple de abdomen

Radiografa de trax (buscando derrame pleural izquierdo)

Ecografa abdominal

Tomografa axial computarizada (si se cuenta); de preferencia TAC dinmica.
(entre las 48 y 96 horas para valorar necrosis) Mayor utilidad en Pancreatitis
severa.

Tomografa Computarizada (TC) multicorte: con contraste en fase dinmica, al
tercer da del inicio de la enfermedad.ndice de severidad tomogrfica. (ndice
de severidad tomogrfica de Balthazar, que combina los criterios clsicos de
Balthazar con el porcentaje de necrosis de la glndula pancretica). En pacientes
que cursan c/ insuficiencia renal con creatinina > 2mg/dl se solicita una
resonancia magntica evitando el uso de material de contraste.

Paracentesis (en caso de definirse ascitis)

Puncin aspiracin con aguja fina (En caso de sospecha clnica, laboratorial o
de imagen de infeccin pancretica, Persistencia de falla de rgano, Falla de un
nuevo rgano, y Persistencia del dolor y signos de sepsis).

Colangiopancreatografia endoscpica retrograda. (en PA de etiologa biliar,

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colestasis persistente, Dilatacin de la Va Biliar o sospecha de colangitis
asociada).
CRITERIOS DE MAL PRONSTICO
Es importante poder predecir si el paciente cursar con una Pancreatitis Grave Leve.
Se han creado criterios multiparametricos como los Criterios de Ranson, Criterios de Glasgow, y el APACHE II (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation). POP-SCORE (Pancreatitis Outcome Prediction Score) (Edad, Pr. arterial, PpO2, Ph arterial, Urea y
Ca.) BALI-SCORE (BUN, Edad, LDH, IL-6).
Cada Servicio Hospital debern usar rutinariamente uno de ellos.
Criterios nicos como: Protena C reactiva, Procalcitonina srica, Tripsinogeno-2 urinario, Interleukina-6 y-8. Elastasa
polimorfonuclear.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel
Utilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad. (Ranson, Apache u otros)
Pancreatitis aguda leve (80 %)
Internacin
Mantener ayuno el tiempo mientras dure el dolor y el leo
Corregir desequilibrio hidroelectroltico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerir mayores volmenes
cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con Presin Venosa Central.
Inhibidores de la bomba de protones parenterales.
Todo paciente con diagnstico presuntivo de pancreatitis aguda debe ser referido aII y III Nivel
MEDIDAS ESPECIFICAS:
II y III Nivel
Pancreatitis aguda leve (80%)
Internacin
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo
Corregir desequilibrio hidroelectroltico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerir mayores volmenes
cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con Presin Venosa Central.
Utilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad. (Ranson, Apache u otros)

Tratamiento del dolor: Segn analgsicos disponibles. Utilizar analgsicos de menor a mayor potencia analgsica segn
requerimiento.
NOTA: Este estadio puede ser manejado en Nivel lI, siempre y cuando exista condiciones y estn disponibles especialistas, cirujano y
gastroenterlogo.

En pancreatitis aguda biliar: CPRE ms Esfinterotoma endoscpica temprana si hay Colangitis aguda biliar (Coexistente
en 14 a 50% de PAB), Colestasis persistente, Dilatacin de Va Biliar, Visualizacin de un lito al interior de la va
biliar.

En ausencia de colangitis CPRE temprana con EE en PAB leve no ha demostrado beneficios.

Si existe colelitiasis, indicar colecistectoma luego de mejorado el cuadro agudo, en lo posible durante la misma internacin.
NOTA: Este estadio puede ser manejado en Nivel lI, siempre y cuando exista condiciones y estn disponibles especialistas, cirujano y
gastroenterlogo.
Pancreatitis aguda grave(20%)
Definida por la clasificacin de Atlanta como: PA con complicaciones locales y / o sistmicas.
Cualquier condicin coexistente indica pancreatitis aguda severa: Insuficiencia orgnica mltiple, Complicaciones sistmicas o
locales, Ranson 3 o APACHE-II 8

Internacin en UTI: Para mejor manejo de lquidos y nutrientes. Detectar precozmente la aparicin de una Falla orgnica.Prevenir
la falla multiorgnica. Adecuada oxigenacin, Soporte del volumen intravascular, hemodinmico, renal y nutricional.

Atencin por equipo multidisciplinario (clnicos, imagenlogos, endoscopistas, cirujanos, e intensivistas)

Montorizaci6n intensiva de signos vitales

Soporte nutricional: El nico mtodo demostrado para disminuir infecciones es la nutricin enteral precoz, en especial en
pancreatitis severa. Aportando Glutamina: Indispensable para mantener una integridad de la pared intestinal y mantener la
funcin de la barrera intestinal, disminuyendo la translocacin bacteriana, y disminuyendo significativamente la posibilidad de
infeccin de las colecciones liquidas o reas de necrosis.

Tratamiento del factor etiolgico

No se recomienda la Profilaxis antibitica de infeccin en Necrosis Pancretica. El mejor mtodo para disminuir la posibilidad de
Infeccin es iniciar precozmente la Nutricin Enteral.

Guando se demuestra la infeccin de la necrosis pancretica mediante Puncin aspiracin con aguja fina se recomienda el empleo
de Imipenem (de eleccin en casos de necrosis infectada si est disponible) Ciprofloxacina 400mgrs IV cada 12 hrs,
Metronidazol 500mgrs. IV cada 8 hrs. Metronidazol 1,5grs. diarios en infusin a 5ml/min. durante 1 hora+ ciproflocacina.

Tratamiento de complicaciones locales.

Necrosectoma y drenaje en pancreatitis aguda necrotizante infectada:Se puede realizar mediante diferentes procedimientos:

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Ciruga clsica Necrosectoma endoscpica.La va de acceso mas frecuente es la pared posterior gstrica, la cual se punciona
(con mayor seguridad con Eco Endoscopia y Doppler) para drenaje y necrosectomia.
NOTA: Indicaciones de ciruga son: necrosis pancretica infectada, abdomen agudo, abscesos y complicaciones locales o sistmicas
persistentes y progresivas. An existiendo una indicacin de ciruga, se recomienda retardarla el mayor tiempo posible.Estudios
recientes han demostrado el beneficio de postergar la intervencin quirrgica con una reduccin de la tasa de mortalidad a 27%, luego
que la necrosis pancretica se delimite. En Pancreatitis necrtica infectada: Ciruga a las 3 4 semanas de iniciado el cuadro, o al
menos evitarla en los primeros 14 das.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Ante la sospecha clnica de pancreatitis aguda,
debe ser referido/a:

Hospital de Nivel II que tenga
condiciones fsicas, equipamiento y
recurso humano.

Hospital Nivel III en caso de pancreatitis
severas complicaciones.

CRITERIOS DE RETORNO:

En caso de pseudoquiste asintomtico no tratado ni resuelto en forma espontnea,
seguimiento peridico por imgenes cada semana hasta desaparicin, en caso de
aumentar de tamao producir complicaciones Re internacin en III nivel para
resolucin sea quirrgica endoscpica.

CRITERIOS DE ALTA:

Desaparicin del dolor e leo con buena
tolerancia a la dieta

Ausencia de complicaciones

Control clnico y ecogrfico, semanal
durante 4 a 8 semanas

RECOMENDACIONES:

El paciente debe ser informado sobre la naturaleza de la enfermedad, gravedad,
curso posible de la evolucin y complicaciones posibles.

Si existe colelitiasis, indicar colecistectoma luego de mejorado el cuadro agudo,
en lo posible durante la misma internacin. En PAB con colelitiasis la
prevalencia de coledocolitiasis es de 32,5% y ante esta alta prevalencia al
momento de la colecistectomia ser obligatoria la colangiografa intra operatoria
y exploracin laparoscpica del conducto biliar principal.

En caso de no existir certeza de coledocolitiasis y ante la menor duda diagnstica
son de mucha utilidad la Eco Endoscopia y la Colangiografa por RNM, si estn
disponibles una CPRE preoperatoria.

OBSERVACIONES:

Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado

Evitar antiespasmdicos para el control del dolor
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Todo paciente con diagnostico de colelitiasis en nuestro medio debera someterse a colecistectomia electiva para evitar
complicaciones como pancreatitis aguda y cncer de vescula.
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