HISTORIA CLNICA No.

XXXX

I. Datos personales.
NOMBRE Y APELLIDO:

XXXX

GNERO:

Femenino

CDULA DE CIUDADANA:

XXXX de Bogot

EDAD:

24 aos

FECHA DE NACIMIENTO:

Mayo 7 de 1983

LUGAR DE NACIMIENTO:

Bogot, D.C.

TELFONO:

5426731

DIRECCIN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIN ACTUAL:
ESTADO CIVIL:
FECHA DE LA PRIMERA
SESIN:
INFORME ELABORADO POR:

II. Remitente: La paciente asiste voluntariamente.

III. Motivo de consulta.

La paciente reporta: No puedo dormir, tengo dificultad para conciliar el sueo. Me
siento muy cansada e irritable. Ya he tenido problemas con mi familia y en la
universidad

IV. Descripcin fsica del paciente.

Es una mujer de estatura baja, aproximadamente 1.56 cm, piel triguea, cabello
largo y de color negro, contextura delgada y ojos cafs. La presentacin personal
es adecuada, viste jean azul, blusa blanca y botas negras. La ropa y los zapatos

estn limpios y en buen estado. En los brazos se observan cicatrices en la parte

superior del antebrazo y en la mueca, a causa de una quemadura que sufri
cuando estaba cocinando a los 17 aos de edad. Tiene uas largas y limpias.
Adems presenta ojeras, debido a que no ha podido conciliar el sueo. A modo
general, su aspecto es organizado y limpio; en ocasiones se muestra agotada.

V. Comportamiento en consulta.
La informacin obtenida tiene como fuente principal la entrevista realizada a la
joven en un mdulo de la sala de profesores de la Universidad Catlica de
Colombia. Su comportamiento durante la entrevista se describe a continuacin.
a. Verbal: Durante la entrevista la consultante respondi cada una de las
preguntas que se le hacan, su habla era fluida, en algunos momentos cuando se
le hacan varias preguntas acerca de un mismo tema se mostraba un poco
enojada lo cual expresaba subiendo el tono de la voz a los entrevistadores.
b. No verbal: La joven permaneci atenta durante la entrevista, en ocasiones se
mostraba ansiosa y algo enojada, evidencindose en conductas tales como un
movimiento constante de las piernas y en gestos como fruncir el seo. La
consultante mantuvo contacto visual permanente con los entrevistadores.

VI. Historia del problema.

La consultante describe que el problema comenz aproximadamente hace 3
meses, tiempo en el cual reporta tener dificultades para conciliar el sueo. Afirma
que por las noches permanece mucho tiempo tratando de dormirse y que esto le
ocurre aproximadamente cuatro o cinco veces por semana, las cuales
corresponden a los das en los que tiene clase en la Universidad. La joven reporta
adems que desde que tiene problemas para conciliar el sueo se ha vuelto
irritable, afirma estar de mal genio la mayor parte del tiempo y haber tenido fuertes
discusiones con sus compaeros de la Universidad, lo cual no haba ocurrido
anteriormente. El sbado es el nico da en puede dormirse fcilmente, debido a

que en la noche est tranquila porque el domingo no tiene que madrugar. Por otro
lado, entre semana se levanta con mucho sueo, cansada y sin ganas de hacer
nada. Durante el da, a veces duerme una hora en las tardes y por la noche solo
puede dormir tres o cuatro horas (ms o menos de una a cuatro de la maana,
hora en la que se levanta). Hay algunos das en los cuales demora de una a dos
horas tratando de conciliar el sueo.
Dentro de las estrategias que ha utilizado la paciente para conciliar el sueo se
encuentran prender el televisor a altas horas de la noche, ver pelculas, poner
msica suave, se tapa los ojos con gafas para dormir, lo cual, reporta que no le
funciona, porque se duerme despus de un largo rato por cansancio.
La nica actividad que realiza la paciente es estudiar, no practica ninguna
actividad fsica, debido a que sale de estudiar y se devuelve a la casa porque se
siente muy cansada. Tambin reporta que por consejo de su mam ha consumido
medicamentos como gotas de valeriana, con una dosis de 20 gotas con agua
todas las noches, las cuales la tranquilizan un poco, pero no le ayudan a conciliar
el sueo. No ha consultado anteriormente a ningn medico o psiclogo.

VII. reas de ajuste.

a. rea Personal:
La consultante afirma ser una persona tranquila y se considera una joven sin
muchos problemas, pero con las preocupaciones propias de todo universitario. En
cuanto al aspecto emocional reporta

haber tenido siempre una expresin

adecuada de todas sus emociones pero que desde hace tres meses ha sentido un
desajuste en el control de sus reacciones agresivas en la universidad, ya que
permanece de mal humor. Con respecto al campo afectivo, ha tenido 3 relaciones
de pareja estables, pero actualmente no tiene novio. La joven considera que sus
relaciones de pareja han sido buenas y tranquilas pero que an no ha encontrado
a un hombre que realmente logre enamorarla por completo.

b. rea Familiar:
La consultante naci en Bogot, D.C y ha vivido all durante toda su vida con su
familia. Su madre tiene 47 aos y es ama de casa, su padre tiene 48 aos y es
comerciante independiente, su hermana tiene 28 aos y trabaja como decoradora
de interiores. La relacin con sus padres es buena, algunas veces tienen
discusiones pero logran solucionar sus diferencias de una manera adecuada,
mantiene con ellos una comunicacin constante, ya que les cuenta todo lo
referente a la Universidad pero no le gusta hablar con sus padres de su vida
privada. La relacin con su hermana es muy distante, afirma que apenas hablan lo
necesario y que se ven muy poco ya que la hermana trabaja todo el da y siempre
esta ocupada. Adems, hace dos semanas no se hablan porque tuvieron una
discusin y la consultante considera que su reaccin fue desproporcionada ya que
el motivo de la discusin realmente no era tan grave como para generar una
reaccin tan brusca de parte suya hacia su hermana.
Genograma:

Comerciante

Ama de casa

47

48

Decoradora

Paciente

28

24

c. rea Social:
La joven afirma que siempre ha mantenido mejores relaciones sociales con
personas mayores que ella, y que cuenta con pocos pero buenos amigos.

Adems, reporta que desde que ingres a la Universidad no le queda mucho

tiempo para verse o salir con sus amigos, quienes viven en el mismo barrio de
ella. Actualmente comparte la mayor parte del tiempo con sus compaeros de la
Universidad pero desde que se ha vuelto tan irritable, la relacin con ellos se ha
vuelto muy distante, ya que han sostenido discusiones bastante fuertes.

d. rea Acadmica:
La consultante se encuentra actualmente estudiando en la Universidad y afirma
haber tenido siempre un desempeo acadmico muy bueno, pero que en las
ltimas semanas ha tenido algunas dificultades, ya que no se puede concentrar
fcilmente y algunas veces se ha quedado dormida en clase. Adems, reporta que
las notas de los ltimos parciales que ha presentado han sido bastante bajas, lo
cual le preocupa.

e. rea Laboral:
La joven no trabaja actualmente ya que solamente se dedica a estudiar y sus
padres le brindan apoyo econmico. Cuando se gradu del colegio trabaj durante
seis meses como digitadora en una oficina del distrito pero dej de trabajar cuando
ingres a la Universidad hace dos aos, tiempo en el cual no ha tenido actividades
laborales.

f. rea Sexual:
La consultante es heterosexual, afirma haber tenido relaciones sexuales
satisfactorias con sus parejas y no tener dificultades en este aspecto.

VIII. Propuesta de Evaluacin.

La evaluacin se realiz mediante una entrevista semiestructurada, la cual
permiti determinar la existencia de un trastorno XXXX. Adems, se consider
oportuno y pertinente la utilizacin de un autorregistro del sueo o hipnograma, en

el cual es preciso tener en cuenta que dicha estrategia de evaluacin est dirigida
a determinar cunto tiempo demora la consultante en conciliar el sueo. A
continuacin se presenta el formato del autorregistro:

AUTORREGISTRO DE CONCILIACIN DEL SUEO

NOMBRE: ____________________________________________________
A continuacin, usted encontrar unas casillas correspondientes a cada
da de la semana, en cada una de las cuales tendr que poner en
minutos, el tiempo aproximado que demora en dormirse o conciliar el
sueo.

SEMANA: Del da ______ al da _______del mes: _________________

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

SEMANA: Del da ______ al da _______del mes: _________________

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

SEMANA: Del da ______ al da _______del mes: _________________

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

IX. Propuesta de Intervencin.

Teniendo en cuenta los datos obtenidos mediante las estrategias de evaluacin,
es posible afirmar que la consultante presenta un insomnio de conciliacin, ya que
al acostarse permanece cerca de 1 hora tratando de dormirse y esto se ha
presentado durante 4 meses. Adems, la consultante reporta que esta dificultad
para conciliar el sueo est afectando su desempeo acadmico y sus relaciones
interpersonales con familiares y compaeros de la Universidad.

De acuerdo con

el anlisis de la informacin obtenida de la consultante, se propone implementar

terapias de manejo no farmacolgico del insomnio, de manera

que mediante

cambios en el ambiente, en los hbitos y el desarrollo de habilidades de la

paciente se procure disminuir el problema de sueo.
De esta manera se podran utilizar las siguientes terapias:
1. Conductas facilitadoras del sueo.
2. Terapia de control de estmulos.
3. Terapia de restriccin del sueo.

1. Conductas facilitadoras del sueo.

Como su nombre lo indica consisten en las conductas durante la vigilia, que
conllevan a un buen dormir. Estas pueden ser de naturaleza diversa y su
influencia sobre el sueo depende de la hora en la que se realizan. Al proceso de
enseanza de estas pautas de comportamiento se le conoce como higiene del
sueo. A continuacin se presentan algunas de las conductas facilitadoras.
Consumo
Cenar preferentemente alimentos ricos en triptfano (cereales, leche, etc.).
Seguir una alimentacin sana y equilibrada.
Consumir protenas y grasas principalmente al desayuno y almuerzo
No ingerir grandes cantidades de comida en la cena.

No comer chocolate y evite el exceso de lquidos antes de acostarse.

En caso de despertar en la noche no comer.
No consumir bebidas alcohlicas ni bebidas colas
No fumar dos horas antes de acostarse.
No consumir cafena por lo menos seis horas antes de acostarse.

Ambientales
Arreglar el dormitorio de forma confortable, teniendo en cuenta disminuir la luz, el
ruido y usar un colchn confortable.
Mantener una temperatura en la habitacin entre 18 y 22 grados centgrados
Utilizar el despertador para levantarse.
Usar la cama slo para dormir y para la actividad sexual.

Hbitos
Mantener un horario regular para levantarse y acostarse.
Practicar ejercicio fsico durante el da (no antes de acostarse).
No dormir durante el da.
Estas reglas tienen en comn que apuntan a disminuir la activacin somtica,
emocional y cognitiva en el tiempo cercano al sueo. Su exposicin por parte del
terapeuta se hace ms como un procedimiento educativo para la prevencin o el
control de los Trastornos del Sueo y son complementarias con otros
procedimientos ms especficos.

2. Terapia de control de estmulos.

Explica la forma en que el contexto controla el comportamiento y los estados de
nimo usando el paradigma de aprendizaje. Aplicado al insomnio explica que

cuando la cama se utiliza para actividades incompatibles con el sueo (excepto la

actividad sexual), ya sea durante la vigilia o en el tiempo cercano al dormir, esta
dejar de tener capacidad de generar y mantener el estado de somnolencia; por
ejemplo, al ver televisin, leer, preocuparse o trabajar en ella.
Cuando se detecta que este puede ser un elemento en el problema del insomnio
la intervencin consiste en dar instrucciones a la persona para que, en lo posible,
slo utilice su cama para dormir o para actividades sexuales. Adems, si entre los
10-30 minutos despus de ir a la cama la persona no concilia el sueo, sta se
debe levantar, abandonar la habitacin y realizar una actividad tranquila hasta que
se tenga nuevamente sueo, momento en el que se regresa a la cama. Si no se
concilia el sueo dentro del tiempo establecido se inicia de nuevo el proceso.
Este tipo de intervencin previene la presentacin de pensamientos incompatibles
con el sueo a la hora de dormir, como es el caso de la rumiacin de
pensamientos preocupantes o verbalizaciones que indican angustia y prdida de
control como tengo que dormir pero no puedo, no podr dormir como siempre
o pasar otra noche en vela, en tales casos tambin se puede complementar la
intervencin con tcnicas de detencin del pensamiento o distractores
cognoscitivos, que se exponen ms adelante .

3. Terapia de restriccin del sueo.

Previa a la aplicacin de esta tcnica se evala el tiempo total que la persona
pasa en la cama y cunto de este tiempo lo pasa dormida. Luego, se restringe el
tiempo de permanencia en la cama a las horas reales de sueo, para luego
incrementar progresivamente el tiempo de permanencia hasta lograr una duracin
ptima del sueo. Al usar esta tcnica se presiona sobre el sueo con el fin de
optimizar las horas de permanencia en la cama y al tiempo dormir slo en esas
horas.

X. Sugerencias.
Se sugiere que la consultante realice las actividades propuestas en las estrategias
de intervencin y adems, se considera pertinente hacer un seguimiento de los
avances obtenidos con la implementacin de dichas estrategias. Para lo cual se
utilizar el formato de autorregistro de conciliacin del sueo. En caso de no
obtener la mejora esperada en el insomnio de conciliacin se recomienda
consultar con un mdico sobre posibles problemas fsicos que puedan estar
afectando el sueo y consultar un psiclogo con experiencia en trastornos de
sueo.

XI. Observaciones.
La consultante se mostr interesada y comprometida con la ejecucin de las
actividades propuestas por los estudiantes de Psicologa, aunque cabe aclarar que
durante todo el proceso, ella ha tenido claro que el objetivo de la actividad es
meramente formativo y que no se realizar intervencin propiamente dicha por
cuestiones ticas.

Firmas:

____________________________
Estudiante de Psicologa

____________________________
Estudiante de Psicologa