MANEJO DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS

Enfermedades pulmonares restrictivas comprenden un grupo heterogneo de trastornos respiratorios> 100

diferentes cuyo denominador comn es una reduccin patolgica del volumen pulmonar. El volumen reducido
puede resultar de una lesin inflamatoria difusa, as como la proliferacin anormal fibrtica y reparacin dentro
de las paredes alveolares y las estructuras intersticiales de los pulmones. Estos trastornos se denominan
colectivamente las enfermedades pulmonares intersticiales (ILD). Muchos ILD no slo conducen a un
engrosamiento de las paredes alveolares y el intersticio septal, sino tambin de la lumina y las paredes de las
pequeas vas respiratorias (conductos alveolares, los bronquiolos respiratorios, y bronquiolos terminales) y la
red capilar pulmonar. Trastornos de la pared torcica y ciertas enfermedades neuromusculares que influyen
negativamente en la eficiencia mecnica de los msculos de la respiracin tambin culminan en la restriccin
pulmonar, aunque sin caractersticas fisiopatolgicas-ILD como en el parnquima pulmonar.
Independientemente de la etiologa especfica de una ILD y sus mecanismos fisiopatolgicos, las
manifestaciones clnicas que presentan por lo general incluyen tres caractersticas distintivas: (1) la disnea de
esfuerzo progresiva; (2) la fisiologa restrictiva en las pruebas de funcin pulmonar; y (3) difundir infiltrados
reticulares u opacidades en vidrio esmerilado en las radiografas de trax o estudios de imagen TC torcica.
Para facilitar un diagnstico diferencial de la ILD, es til para ver la condicin asociada con diez categoras de
enfermedades generales que afectan al sistema respiratorio (Tabla 24.1). Estas categoras generales se
tendrn en cuenta a su vez.
Tabla 24.1 categoras generales de enfermedades pulmonares intersticiales
Idiopathic interstitial pneumonias

Sarcoidosis

Connective tissue diseases

Eosinophilic lung disorders

Hypersensitivity pneumonitis

Pulmonary vasculitides

Pneumoconioses

Alveolar hemorrhage syndromes

Drug-induced pulmonary disease

Miscellaneous disorders

NEUMONAS INTERSTICIAL IDIOPTICA

Neumonas intersticiales idiopticas son un grupo de trastornos pulmonares que constan de: fibrosis pulmonar
idioptica (FPI); neumona intersticial no especfica (NINE); neumona organizada criptognica (COP);
neumona intersticial aguda (AIP) o sndrome de Hamman-Rich; bronquiolitis respiratoria intersticial
enfermedad pulmonar (BR-EPI); neumonitis intersticial descamativa (DIP); y neumona intersticial linfoide
(LIP). Cada uno de estos trastornos tiene caractersticas histopatolgicas caractersticas que permiten su
distincin presuntiva (Tabla 24.2; vase el captulo 23.).
Table 24.2 Classification

of idiopathic interstitial pneumonias

Histological pattern

Clinical/Radiologic/Pathologic Diagnosis

Usual interstitial pneumonia

Idiopathic pulmonary fibrosis

Nonspecific interstitial pneumonia

Nonspecific interstitial pneumonia

Organizing pneumonia

Cryptogenic organizing pneumonia

Diffuse alveolar damage

Acute interstitial pneumonia

Respiratory bronchiolitis

Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease

Desquamative interstitial pneumonia

Desquamative interstitial pneumonia

Lymphoid interstitial pneumonia

Lymphoid interstitial pneumonia

La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es la neumona intersticial idioptica ms importante y comn y, en

muchos sentidos es una ILD prototpica y la enfermedad pulmonar restrictiva con respecto a los sntomas,
hallazgos fsicos y caractersticas de laboratorio. IPF afecta al menos a 200.000 personas en los Estados
Unidos, cuya supervivencia media es de 3-5 aos desde el diagnstico. La causa exacta de la FPI es
desconocida. Curiosamente, 0,5% -3,7% de los casos de FPI son familiares, y el 60% de los pacientes
diagnosticados con este trastorno tienen una historia positiva de fumar. La incidencia de la FPI aumenta
significativamente en los adultos mayores, siendo ms comn entre las edades de 50 y 70 aos. De alta
resolucin de tomografa computarizada de trax (TCAR) hallazgos en la FPI pueden ser patognomnico al

demostrar irregular, heterogneo y subpleural, opacidades reticulares perifricos y engrosamiento septal

encuentran generalmente en conjuncin con panal de abeja y bronquiectasias de traccin (Fig. 24.1).
Histopatolgicamente, la FPI es una comn, aunque la etiologa idioptica no exclusiva para la neumona
intersticial usual (UIP). La presentacin de los sntomas en IPF incluyen disnea de esfuerzo en el 90% de los
pacientes y la tos no productiva en> 70% de los sujetos. Inspiratorios bibasales crepitaciones-velcro como
predominan en el 85% de los pacientes con FPI en el examen fsico, mientras que hipocratismo digital
presenta en al menos el 25% (cap. 14). Anomalas en las pruebas de funcin pulmonar incluyen limitaciones
ventilatorias restrictivas que se caracterizan por una relacin normal o aumentado FEV1 / FVC junto con un
TLC que es <80% del predicho o el lmite inferior de la normalidad (LLN). Caractersticamente, el solo aliento
DLCO se reduce, y los pacientes manifiestan leve a moderada hipoxemia arterial o disminucin de la SaO 2
durante el esfuerzo (caps. 16 y 17).
FIGURA 24.1

Tomografa computarizada del trax Representante en un paciente con IPF muestra aument marcas
reticulares gruesos, generalizada engrosamiento septal y panal de abeja especialmente notable en
ubicaciones subpleurales.
Los predictores de reduccin de la supervivencia en la FPI incluyen coexistiendo el enfisema y la presencia de
hipertensin pulmonar como se refleja en elevados PPA estimada mediante ecocardiografa transtorcica o
documentado durante cateterismo cardaco derecho. Predictores fisiolgicas se reducen FVC, TLC, y DLCO
en el momento del diagnstico y luego disminuye an ms en la FVC y DLCO en los siguientes 6-12 meses.
Adems, una distancia reducida de manera significativa durante la prueba de caminata de seis minutos (6MWT) y la disminucin de esfuerzo en la SaO 2 se correlaciona con un aumento de la mortalidad. Las causas
de muerte en la FPI son la enfermedad de las arterias coronarias, cncer de pulmn, infeccin y embolia
pulmonar.
IPF es generalmente un trastorno crnico e implacablemente progresiva. Sin embargo, las exacerbaciones
agudas y frecuentemente fatales pueden ocurrir en cualquier momento y se reconoce cada vez ms como una
de las principales causas de muerte durante el cual la rpida progresin de la enfermedad se produce dentro
de las 4 semanas. Estas exacerbaciones agudas de la FPI no estn relacionados con la gravedad de las
anomalas PFT subyacentes, ya menudo son anunciados por la fiebre de bajo grado, sntomas parecidos a la

gripe y la tos empeora con disnea. Tales hallazgos se producen en asociacin con hipoxemia arterial grave y
reciente desarrollo opacidades radiogrficas difusas que se superponen en el patrn reticular lnea de base, a
menudo en ausencia de la neumona infecciosa, insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar, o sepsis.
Histopatolgicamente, dao alveolar difuso (DAD) se encuentra generalmente en pacientes con antecedentes
de UIP. La tasa de exacerbaciones agudas oscila entre 10% a 15% por ao y los factores de riesgo se
desconocen. Estas exacerbaciones tienen una tasa de mortalidad hospitalaria del 78%, y la recurrencia entre
los supervivientes de otra exacerbacin aguda es comn y por lo general resulta en la muerte.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Historia mdica
Teniendo en cuenta el impacto de las exposiciones ambientales inhalatorios, neumoconiosis y reacciones
pulmonares inducidas por drogas en la patogenia de enfermedades pulmonares restrictivas, una historia
mdica completa, con un enfoque especial en la historia ambiental y ocupacional del paciente es importante.
As tambin es una evaluacin de todos los medicamentos actuales del paciente y de la duracin de su uso.
Del mismo modo, determinar el ritmo de progresin de los sntomas respiratorios es til con respecto al
diferencial consideraciones diagnsticas. Por ejemplo, los sndromes de hemorragia alveolar es probable que
presentar de una manera aguda, mientras que la FPI o sarcoidosis suele evolucionar ms crnicos.
Pruebas de laboratorio
Por s mismas, las pruebas de laboratorio son de utilidad limitada en el establecimiento de un diagnstico de
EPI. Los resultados deben ser integrados con los hallazgos clnicos, estudios de imagen torcica, y los
resultados histopatolgicos cuando est disponible. No obstante, la prueba se centr puede ser til en la
reduccin de los diagnsticos diferenciales en el contexto apropiado. Por ejemplo, eosinofilia en sangre
perifrica puede ser una pista importante para la presencia de un trastorno pulmonar eosinoflica subyacente o
reaccin pulmonar inducida por frmacos. Anlisis de sangre serolgica para los trastornos del tejido
conectivo especficos tales como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico es igualmente til,
mientras que los anticuerpos cystoplasmic anti-neutrfilos (ANCA) estudios para diagnosticar la
granulomatosis y microscpico poliangetis de Wegener, respectivamente, y la determinacin de anticuerpos
membrana basal anti-glomerular para diagnosticar el sndrome de Goodpasture ayudar en la localizacin de la
causa de los sndromes de hemorragia alveolar.
Pruebas de funcin pulmonar
Los hallazgos clsicos de ILD son un patrn ventilatorio restrictivo y una disminucin de la DLCO (Cap. 16).
Esta limitacin ventilatoria restrictiva se caracteriza por una doble reduccin en el FEV1 y FVC con una
relacin FEV1 / FVC correspondientemente normal o elevada. En este contexto, una capacidad pulmonar total
(TLC) encontrar 80% de los valores previstos confirma el diagnstico de la enfermedad pulmonar restrictiva.
Considerando que la presencia de ILD es consistente con una reduccin tanto en la TLC y la DLCO, pared
torcica y trastornos neuromusculares estn generalmente asociados con un menor TLC sino una DLCO
normal.
La gasometra arterial y especficamente la PaO2 o SaO2 pueden ser normales en reposo en pacientes con
ILD. Sin embargo, alcalosis respiratoria con hipocapnia e hipoxemia arterial leve a moderada y ensanche de la
(A - a) PO2 gradiente de desarrollar la enfermedad progresiva. En los pacientes que tienen intercambio normal
de gas en reposo, pruebas de ejercicio cardiopulmonar son especialmente tiles en las anomalas de
intercambio de gases desenmascarar, principalmente de esfuerzo desoxigenacin O2 por oximetra. Estudios
de fisiologa del ejercicio pueden revelar, adems, una elevacin en el VD / VT, un ampliado (A - a) gradiente
de PO2 y la hipoxemia arterial junto con taquipnea progresiva.
Los estudios radiolgicos

Una de las principales caractersticas de ILD es una radiografa de trax que muestra anormal reticular,
nodular, o opacidades reticulonodulares. Cabe destacar que el diagnstico diferencial debe incluir ILD cuando
los individuos con disnea, tos y una radiografa de trax anormal que se sospecha de tener neumona
infecciosa no responden a la terapia antimicrobiana emprica. Sin embargo, la radiografa de trax estndar
puede parecer normal en hasta el 10% de los pacientes con ILD sintomtico. As TCAR es la tcnica de
imagen de eleccin en pacientes con sospecha de ILD, ya que revela anormalidades en todos los pacientes
con EPI sintomtica. Estos incluiran opacidades reticulares, as como panal de abeja consistente con la
fibrosis pulmonar, y distorsin de la arquitectura con bronquiectasias de traccin.
CORRELACIN CLNICA 24.3
La distribucin regional geogrfica y tipo de alteraciones radiolgicas en los estudios de imagen del pecho dan
pistas tiles para el diagnstico de las formas especficas de ILD. Por lo tanto, la participacin radiogrfica
anormal predominante de las zonas pulmonares mediados de superior debe plantear la posibilidad de
sarcoidosis, histiocitosis de clulas de Langerhans pulmonar ', la silicosis y la neumonitis por hipersensibilidad.
Por el contrario, la FPI se presenta con infiltrados reticulares con sede en pleurales en las bases pulmonares.
Linfadenopata intratorcica se encuentra con frecuencia en los pacientes con sarcoidosis, diseminacin
linftica del cncer de pulmn, neumona intersticial linfoctica, beriliosis, y amiloidosis. El neumotrax
espontneo asociado con una ILD qustica sugiere LAM subyacente (Fig. 24.9) y Langerhans pulmonar
'histiocitosis de clulas (Fig. 24.10).
FIGURA 24.9

Tomografa computarizada de trax en un paciente con linfangioleiomiomatosis demostrando mltiples quistes

parnquima pulmonar y neumotrax izquierdo.
FIGURA 24.10

Tomografa computarizada de trax de un paciente con histiocitosis de clulas de Langerhans pulmonar 'que
demuestra la combinacin de los quistes pulmonares parenquimatosas superiores zona pulmonar y
opacidades intersticiales nodulares.
Fibrobroncoscopia
La fibrobroncoscopia con BAL es til en la evaluacin diagnstica de varias formas de enfermedades
pulmonares restrictivas, sobre todo para confirmar sndromes hemorragia alveolar difusa y neumona
eosinoflica. Tambin es valiosa en la exclusin de las infecciones pulmonares asociados con infiltrados
difusos como la neumona por Pneumocystis jiroveci. La broncoscopia con biopsia pulmonar transbronquial es
tambin ms sencillo y ms seguro que una biopsia pulmonar quirrgica en pacientes seleccionados con
sospecha de tener infecciones, y para trastornos granulomatosas como la sarcoidosis y beriliosis y
diseminacin linftica del cncer de pulmn (cap. 18). En contraste, la biopsia pulmonar transbronquial no es
til para establecer un diagnstico o discriminar entre diferentes tipos de neumona intersticial idioptica,
incluyendo IPF, debido a las limitaciones de la tcnica del tamao de la muestra de pulmn.
Quirrgica Biopsia Pulmonar
Biopsia pulmonar quirrgica es un mtodo de diagnstico clave en pacientes con EPI y es el procedimiento de
eleccin para establecer el diagnstico en pacientes con EPI secundaria a la sospecha de neumona
intersticial idioptica. La ubicacin de la biopsia pulmonar quirrgica es guiado por la distribucin de la
enfermedad en las imgenes de TCAR. Las muestras de pulmn ms grandes ofrecidas por esta tcnica son
idealmente obtenidos para el anlisis patolgico de una regin que es radiogrficamente normales, as como
de un rea con enfermedad leve a moderada. Video-ciruga toracoscpica asistida (VATS) biopsia causa
menos morbilidad que la toracotoma abierta y es mejor tolerado (cap. 18). En ciertos casos de neumona
intersticial idioptica sospechoso de ser IPF, un diagnstico clnico confidente puede hacerse sin someter al
paciente a una biopsia quirrgica de pulmn, cuando ambos hallazgos clnicos y las caractersticas de la
TACAR son de apoyo (Tabla 24.5). Todos los criterios mayores y al menos tres criterios menores deben estar
presentes para aumentar la probabilidad de un diagnstico correcto IPF.
Tratamiento
Teniendo en cuenta la diversidad de las enfermedades pulmonares restrictivas, el tratamiento depende de la
causa. Para trastornos ms restrictivas, terapia mecanismo especfico no est disponible. Con respecto a la
neumona intersticial idioptica y IPF en particular, hay un apoyo insuficiente basada en la evidencia para el
tratamiento especfico para mejorar la supervivencia o la calidad de vida. Los pacientes seleccionados con FPI
de gravedad leve a moderada reciben terapia de combinacin con corticosteroides, frmacos

inmunosupresores tipificados por azatioprina y N-acetilcistena. Sin embargo, este enfoque se basa en la
opinin de expertos en lugar de los ensayos clnicos. Dado que la terapia farmacolgica puede ser txico, los
beneficios potenciales pueden ser compensados por un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el
tratamiento. Esto es especialmente probable que ocurra en pacientes> 70 aos de edad, los sujetos con
obesidad mrbida, o los que tienen comorbilidades tales como enfermedad cardaca, diabetes mellitus,
osteoporosis, y en fase terminal de panal cambios fibrticos que es poco probable que se invierta por ningn
tratamiento farmacolgico .
Lo mejor es inscribir a los pacientes con FPI en estudios clnicos en curso, de manera que se desarrollar la
terapia farmacolgica beneficiosa. Los pacientes con FPI deben ser alentados a inscribirse en un programa de
rehabilitacin pulmonar para evitar la prdida de condicin. Hipoxemia grave (PaO2 <55 mmHg en reposo o
durante el ejercicio) es administrado por el suministro de terapia O2 suplementario. Agentes antitusivos ayudar
a controlar la tos y evitar complicaciones como fracturas de costillas en los ancianos.
En cuanto a otras neumonas intersticiales idiopticas, la forma celular de la NINE tiene un pronstico
excelente en comparacin con el subtipo fibrtico NINE. En contraste con la FPI, la respuesta a los esteroides
en NINE celular es bueno con un global a los 5 aos de supervivencia> 80%. En las neumonas intersticiales
idiopticas relacionadas con el tabaquismo (RB-LDI y DIP), el pronstico es generalmente bueno, aunque la
recuperacin completa requiere dejar de fumar. Neumona intersticial aguda tiene una alta tasa de mortalidad,
pero la remisin es posible con altas dosis de corticosteroides; Sin embargo, los datos de apoyo son limitados.
Neumona organizada criptognica (COP) muestra una excelente respuesta al tratamiento con
corticosteroides.
La terapia con corticosteroides anti-inflamatorios en ocasiones combinada con la terapia inmunosupresora se
utiliza de manera similar en otras formas de ILD con resultados diversos, incluyendo sarcoidosis,
enfermedades del tejido conectivo, trastornos pulmonares eosinoflicas, neumonitis por hipersensibilidad,
vasculitis pulmonares, sndromes de hemorragia alveolar, y la enfermedad pulmonar inducida por frmacos.
En la sarcoidosis, la terapia con el corticosteroide prednisona depende de un diagnstico firme de la
enfermedad con caractersticas de apoyo clnicos, evidencia radiogrfica pecho, y granulomas no
caseificantes en la biopsia de pulmn con todas las otras causas de granulomas descartado. El tratamiento
inicial para la sarcoidosis pulmonar, con 20 a 40 mg de prednisona por da es generalmente iniciada por
disnea, tos y sibilancias en conjunto con las reducciones en el FEV1 y FVC <70% de los valores previstos.
Agentes ahorradores de esteroides incluyendo hidroxicloroquina, metotrexato y antagonistas del factor de
necrosis tumoral alfa-como el infliximab tambin se utilizan en casos seleccionados en funcin de gravedad de
la enfermedad y el patrn de afectacin de rganos. La terapia farmacolgica no se emplea en pacientes con
neumoconiosis.
Trasplante de pulmn
El trasplante se considera para los pacientes con ILD exhibiendo deterioro fisiolgico progresiva que cumplen
con los criterios establecidos. Criterios actuales para la derivacin de pacientes para un solo trasplante de
pulmn son la edad <70 aos, histolgico o evidencia radiogrfica de UIP, y cualquiera de los siguientes:
DLCO <39% predijo, 10% o mayor decremento en el CVF durante 6 meses de seguimiento , una disminucin
de la oximetra de pulso en <88% durante una 6-MWT y panal de abeja en la TACAR.
LA LESIN PULMONAR AGUDA Y SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA:
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO
Lesin pulmonar aguda (LPA) y el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representan un espectro
de insuficiencia respiratoria de inicio rpido que se caracteriza por difusa, lesin pulmonar bilateral y la
hipoxemia severa que son causadas por el edema pulmonar no cardiognico. ALI / SDRA puede afectar a
pacientes de cualquier edad o condicin preexistente, aunque ambos predisponen a peores resultados. La

insuficiencia respiratoria puede ser iniciada por insultos pulmonares o extrapulmonares que aumentan epitelial
alveolar y la permeabilidad endotelial, alvolos inundacin, y reducen la distensibilidad pulmonar en un patrn
que refleja una enfermedad pulmonar restrictiva aguda. A pesar de numerosos ensayos clnicos prospectivos,
doble ciego en pacientes con LPA / SDRA, el nico tratamiento que mejora la supervivencia es la ventilacin
mecnica utilizando una estrategia de proteccin pulmonar en la que el volumen corriente VT es
cuidadosamente valora a ~ 6 ml / kg de peso corporal pronosticado. Positivo ventilacin con presin final de la
espiracin (PEEP) es til para el reclutamiento alveolar en los pulmones que sern propensos a la atelectasia.
Vigilancia clnica debe ser integral y anticipatoria para proteger contra el desarrollo de neumona asociada a la
ventilacin o empeorado ALI. Aunque la mortalidad puede superar el 50%, los sobrevivientes tienen un buen
pronstico para la recuperacin de la funcin pulmonar.
CARACTERSTICAS GENERALES DE ALI / SDRA
LPA y el SDRA afectan a ms de 190.000 pacientes al ao en los Estados Unidos y causan 75.000 muertes.
Se producen con rapidez y muestran difusa, lesin pulmonar bilateral fcilmente evidente por radiografa o
TAC. Los pacientes presentan hipoxemia severa a pesar del uso de suplementos de O2, y se considera
emblemtica de un edema pulmonar no cardiognico con bajas relaciones alveolares ventilacin / perfusin
(VA / Q) y la derivacin fisiolgica anormal de O2. Dicha insuficiencia respiratoria aguda generalmente ocurre
con los neutrfilos (PMN) mediada por la inflamacin pulmonar. Aumentos patolgicos en la permeabilidad de
las clulas epiteliales y endoteliales alveolares conducen a la disnea, taquipnea, y la hipoxemia arterial. Estos
defectos de permeabilidad aumentan flujo de salida de las protenas y fluidos de la sangre hacia el intersticio
alveolar y espacios areos, mientras que los mecanismos de remocin alveolares lquidos estn deteriorados
que normalmente resolver el edema. En consecuencia, el intercambio de O2 alveolar se deteriora.
ALI / SDRA es complejo y multifsico. Los factores de iniciacin que pueden causar disfuncin pulmonar
temprana pueden diferir de los que perpetan, complicar o retrasar su resolucin. ALI / SDRA puede ser
causada por mecanismos pulmonares especfica, neumona grave en particular, la aspiracin del contenido
gstrico, la embolia de grasa, aire o lquido amnitico, traumatismo torcico, a punto de ahogarse, y la
inhalacin de gases nocivos. ALI / SDRA tambin puede ocurrir debido a las condiciones sistmicas,
especialmente sepsis bacterimica, peritonitis, pancreatitis, el choque hemorrgico, quemaduras,
transfusiones masivas, y las sobredosis de drogas. Tales factores indirectos reflejan manifestaciones
pulmonares de inflamacin sistmica aguda y lesin endotelial generalizada que puede involucrar muchos
rganos y sistemas. Aproximadamente el 15% de las muertes por ALI / SDRA se deben a la insuficiencia
respiratoria progresiva con hipoxemia intratable, el aumento de la ventilacin del espacio muerto, y la
hipercapnia. La principal causa subyacente de muerte en ALI / SDRA (~ 75% de los pacientes) es el sndrome
de disfuncin multiorgnica (SDMO) que implica el corazn, los riones, el sistema de coagulacin, y el
hgado, as como de pulmn.
DEFINICIONES CLNICAS DE ALI / SDRA
En 1994, la American-European Consensus Conference sobre SDRA emiti las definiciones que han sido
ampliamente adoptados por los clnicos y los investigadores. stas incluyen:
La lesin pulmonar aguda. Un sndrome de la inflamacin pulmonar aguda y persistente con aumento de la
permeabilidad vascular que se caracteriza por:
inicio agudo (dentro de das de exposicin a causas predisponentes directos o indirectos);
difundir infiltrados bilaterales en la radiografa consistente con edema no cardiognico;
PaO2 / FiO2 300 mm Hg, independientemente del nivel de PEEP durante la ventilacin mecnica. La
relacin PaO2 / FIO2 estima la eficiencia oxigenacin pulmonar a travs de la gama de O2 suplementario

prestada a los pacientes. PaO2 se mide en mm Hg y FIO2 es un decimal entre 0,00 y 1,00. Por ejemplo, en
un sujeto con PaO2 = 100 mm Hg en el aire ambiente (FIO2 = 0,21), el PaO2 / FiO2 = 100 / 0,21 = 476 mm
Hg;
sin evidencia clnica de insuficiencia cardiaca del lado izquierdo o elevada presin de la aurcula izquierda, es
decir, un PPW elevada si un catter de arteria pulmonar (PAC) haba sido colocada, como en la insuficiencia
cardaca congestiva (Fig. 28.1). Un tamao del corazn relativamente normal por rayos X soporta la ausencia
clnica de insuficiencia ventricular izquierda como la explicacin para el edema pulmonar. Si un PAC est en
uso, la presin de cua es 18 mm Hg. La evidencia clnica de insuficiencia cardiaca izquierda incluye
ventricular sistlica izquierda (LV) disfuncin, adems de hallazgos fsicos apropiados, como LV S3 galope y
edema perifrico, sobre todo cuando el apoyo de LV dilatacin o reducida fraccin de eyeccin por
ecocardiografa o cateterismo, o silueta cardaca agrandada adems pleural derrames.
El sndrome de dificultad respiratoria aguda. Una expresin fisiolgica ms severa de ALI, en el extremo
adicional de un espectro de la evolucin de la lesin pulmonar caracteriza por:
inicio agudo;
difundir infiltrados bilaterales en la radiografa consistente con edema pulmonar;
PaO2 / FIO2 200 mm Hg;
sin evidencia de insuficiencia cardaca del lado izquierdo, incluyendo el tamao normal del corazn en la
radiografa (Fig. 28.2). Si se utiliza un PAC, la medida PPW es 18 mm Hg.
FIGURA 28.1

Una radiografa de trax muestra cardiomegalia y derrame pleural bilateral, hallazgos que son compatibles
con la presin de la aurcula izquierda elevada, edema cardiognico intersticial y disfuncin sistlica del VI
como se ve en la insuficiencia cardaca congestiva.
FIGURA 28.2

Una radiografa de trax que muestra difuso, infiltrados bilaterales pulmonares en todos los cuadrantes
pulmonares (enfermedad del espacio areo aguda) tpicos de ALI / SDRA. Los ngulos costofrnicos son
relativamente claras, lo que indica la ausencia de los derrames pleurales.
FISIOPATOLOGA DE ALI / SDRA
La funcin pulmonar normal requiere superpuestas perfundido capilares alvolos secos, abiertos con el
intercambio de gases intacta y un trabajo normal de la respiracin. Se requiere la interaccin coordinada de
varios procesos fisiolgicos tecla Ms pulmonares respuestas inmunes e inflamatorias adecuadas. Tres
anomalas fisiopatolgicas interrelacionadas tipifican eventos que causan o precipitan ALI / SDRA.
1. Aumento de la permeabilidad microvascular (edema pulmonar no cardiognico)
Capilares pulmonares normales son selectivamente permeable, con las protenas de suero confinadas a los
espacios intravasculares, mientras que las molculas ms pequeas y las membranas endoteliales cruz de
agua por las fuerzas hidrostticas y osmticas. Como se discuti en el captulo. 7, la ecuacin de Starling
describe las fuerzas que dirigen el movimiento fluido entre los buques y el intersticio:
Imagen no disponible.
Imagen no disponible.
Al menos cuatro mecanismos promueven la retencin de lquidos en los capilares para prevenir el edema
intersticial y la inundacin alveolar. En primer lugar, el lquido del espacio areo se borra por transportadores
apicales Na + en las clulas del epitelio alveolar. En segundo lugar, las protenas plasmticas como la
albmina mantienen ms grandes gradientes osmticos que favorecen la reabsorcin de agua. Tercero, las

uniones estrechas entre las clulas endoteliales pulmonares evitar fugas. En cuarto lugar, los vasos linfticos
intersticiales de retorno de fluido alveolar a la circulacin. Las anomalas en las fuerzas de Starling durante ALI
/ SDRA incluyen:
Disminucin durante la sepsis, causando grandes protenas como la albmina para entrar en el intersticio,
de modo que las inundaciones edema alvolos ricos en protenas.
Reduccin MV de infusiones IV excesivas y / o la sntesis de protenas de fase aguda reducida, favoreciendo
el aumento del flujo de lquido en los espacios areos distales transvascular.
El aumento de la PMV de lquidos por va intravenosa para tratar la hipovolemia, o disminucin del retorno
venoso debido al aumento de la presin intratorcica durante la ventilacin con presin positiva.
Aumento PMV de las protenas plasmticas que entran intersticio alveolar, o de prdida de epitelio alveolar
Na + transporte, tanto retardando aclaramiento lquido alveolar.
Estos causan edema alveolar gravitacionalmente dependiente, primero evidente en zonas pulmonares
inferiores de pacientes en posicin supina (Fig. 28.3), empeoramiento VA / Q desajuste y la reduccin de la
PaO2.
FIGURA 28.3

Tomografa computarizada (TC) de la (ventana de la atenuacin pulmonar) de trax en un paciente con SDRA
grave por neumona bilateral S. pneumoniae. Nota extensa opacificacin de unidades alveolares y
broncograma areo prominentes, en comparacin con la pequea rea residual de la normalidad,
radiotransparente (negro) -que consta de pulmn en la parte superior derecha y la izquierda porciones
inferiores de esta imagen.

2. inestabilidad alveolar y la contratacin de la disminucin de la distensibilidad pulmonar: fisiopatologa y el

potencial de lesin pulmonar asociada a la ventilacin
Como se describe en el Cap. 5, el cumplimiento cuantifica los cambios en los volmenes pulmonares (? V)
que son causadas por distensin de las vas respiratorias o presiones intrapleural (? P) como ocurrir durante
la respiracin espontnea. Cumplimiento (? V /? P) se reduce a menudo en la LPA / SDRA, lo que lleva a la
inestabilidad alveolar y el colapso al acercarse a las presiones de fin de espiracin. Esta de-reclutamiento de
ex funcionando resultados alvolos de varios factores:
Edema alveolar inactiva surfactante como protenas plasmticas vertida en los espacios areos.
Edematosa espectculo alvolos aument la tensin superficial, y son propensos a derrumbarse (es decir, se
someten a la atelectasia) durante las pausas de fin de espiracin en pacientes con LPA / SDRA. Tales
espacios areos distales fallan para expandir cclicamente durante la inspiracin debido a las presiones de
apertura alveolares excesivamente altas (ver. Chaps 5 y 6).
La capacidad residual funcional (FRC) disminuye en pacientes ALI / SDRA, que a menudo respiran
rpidamente y superficialmente para maximizar su VE y reducir al mnimo el trabajo de la respiracin que se
requerira para expandir sus pulmones "tiesas" que no cumplen o.
Se puede producir una lesin superpuesta mecnica asociada a la ventilacin pulmonar (VALI), especialmente
por la de VT superiores a 10 ml / kg de peso corporal predicho (PBW) que fueron histricamente utilizado para
ventilar los adultos con LPA / SDRA.
Cuando alvolos previamente normales se convierten en atelectsico debido a las inundaciones e
inflamatorias exudados alveolares, la ventilacin mecnica de los pacientes con alta VT de sostener VE es
equivalente a obligar a cada inspiracin de presin positiva en los pulmones-infantiles de tamao. Al mismo
tiempo, los alvolos que an no estn edematosa reciben ventilacin excesiva que se redirige hacia el pulmn
abierto y lejos de las regiones atelectsicas (figs. 28.3 y 28.4). Este dilema prepara el escenario para tres
formas de VALI que no son mutuamente excluyentes:
lesin pulmonar relacionada con la presin: barotrauma
volutrauma: alveolar lesiones sobre-distensin
esfuerzo de corte cclico de cambios de marea excesivos en dimetros alveolares
FIGURA 28.4.

Efectos sobre volmenes corrientes obtenidos en pacientes sedados utilizando una estrategia de ventilacin
convencional de 10 ml / kg PBW sin PEEP (a) frente a la estrategia de ventilacin pulmonar protectora de 6 ml
/ kg PBW y PEEP cuidadosamente ajustado (b).
3. pulmonares agudas respuestas inflamatorias desregulada y excesiva
ALI / SDRA refleja la inflamacin excesiva en el intersticio alveolar y espacios areos (Fig. 28.5), con la
participacin afluencia masiva de neutrfilos, debido a las molculas de adhesin upregulated en los PMN y el
endotelio vascular. La inflamacin es sostenida por seales quimiotcticas adicionales y mediadores
derivados del husped. Como resultado, los PMN en el fluido de lavado broncoalveolar (BALF) pueden
acercarse a 50% de todas las clulas recuperadas, frente 3% PMNs en BALF a partir de voluntarios sanos.
Las principales mediadores de la inflamacin en esta fase aguda incluyen:
citoquinas, en particular TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, G-CSF y GM-CSF;
quimiocinas, tales como el factor inhibidor de macrfagos y la protena quimiotctica;
metabolitos del cido araquidnico, incluyendo los prostanoides y leucotrienos;
oxyradicals / oxidantes, incluyendo el anin superxido y peroxinitrito;
proteasas que degradan las estructuras alveolares y mejoran la inflamacin;
fibrina, despus de la activacin del factor tisular y el sistema de coagulacin.

FIGURA 28.5

Los alvolos normales frente a los alvolos agudamente heridos en ALI / SDRA.
Juntos, estos procesos causan la disfuncin pulmonar aguda, taquipnea con la angustia, la disminucin de la
PaO2 por los gases de la sangre o la disminucin de la SaO2 por oximetra de pulso, y las radiografas de
trax o tomografa computarizada muestra infiltrados bilaterales. De nota, tales infiltrados pueden ser
asimtrica en pacientes con coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. As deteriorado
progresivamente el intercambio de gases se produce, con VA / Q desajuste y shunt fisiolgico que causa
hipoxemia. Adems, el espacio muerto fisiolgico puede aumentar a pesar de un VE constante, retardar la
eliminacin de CO2. Eleva la ventilacin inducida en la presin intratorcica tambin inhiben el retorno
venoso, con menos alvolos perfundidos a pesar de la ventilacin permanente. En casos avanzados de ALI /
SDRA, la excrecin de CO2 cae y PaCO2 aumenta.
CORRELACIN CLNICA 28.1
Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI) es una forma importante de LPA / SDRA con
caractersticas clnicas similares pero es temporal relacionado con la transfusin de productos sanguneos.
LPART es la causa principal de muerte relacionada con la transfusin en los Estados Unidos. Los pacientes
afectados con LPART suelen desarrollar fiebre con tos, disnea e hipoxemia en las 6 horas de la recepcin de
los glbulos rojos, plaquetas o plasma fresco congelado.
Presentacin tpica y la progresin de ALI / SDRA
A pesar de estos diversos factores precipitantes, la mayora de los pacientes ALI / SDRA siguen cursos
clnicos similares que se caracterizan inicialmente por hipoxemia grave que requiere asistencia respiratoria
mecnica prolongada (das o semanas). Los pacientes generalmente progresan a travs de tres etapas
patolgicas (ver. Captulo 26). Una etapa exudativa inicial con dao alveolar difuso da paso sobre la primera
semana a una etapa proliferativa con la resolucin de edema pulmonar, la proliferacin de las clulas tipo II,
metaplasia escamosa, la infiltracin intersticial por miofibroblastos, y la deposicin de colgeno. Por razones
poco claras, algunos pacientes progresan a una tercera etapa fibrtica con la deposicin de colgeno
acelerada, destruccin de la arquitectura pulmonar normal, la fibrosis difusa, y la formacin de quistes del
parnquima. Este ltimo subgrupo representa para la mayora de los pacientes que mueren "de" ALI / SDRA
con hipoxemia intratable y aumentando la ventilacin del espacio muerto que requieren progresivamente
mayor FIO2 y el riesgo asociado de toxicidad pulmonar O2. Ventilacin prolongada con FIO2 0.60 se asocia
con aumento de la inflamacin y la fibrosis.

El examen fsico de cabecera suele revelar taquicardia, taquipnea, difusa crepita sobre el pecho, aumento del
trabajo respiratorio, y la dependencia frecuente en los msculos respiratorios accesorios (trapecio, escaleno,
esternocleidomastoideo y pectoral). Hallazgos de laboratorio tpicos en ALI / SDRA son inespecficos y pueden
incluir leucocitosis, pruebas de coagulacin intravascular diseminada (CID) y acidosis lctica. Los gases
arteriales suelen mostrar alcalosis respiratoria aguda, la reduccin de la SaO 2 (<90%), disminucin de la
PaO2 / FIO2 relacin, e hipoxemia severa que en conjunto reflejan de derecha a izquierda de la fisiologa de
la derivacin. Hallazgos radiogrficos de trax, mientras distintivo, tambin se ven en la hemorragia pulmonar
difusa y edema intersticial aguda. Es importante destacar que, ALI / SDRA es un sndrome clnico, no una
enfermedad especfica. Siempre es causada por condiciones subyacentes que deben ser diagnosticados y
tratados, adems de la insuficiencia respiratoria.
En cuanto a la evolucin posterior de estos pacientes, la oxigenacin puede mejorar durante los primeros das
como resuelve edema. Sin embargo, los pacientes pueden permanecer ventilador dependiente debido a la
hipoxemia continua, altos requerimientos de VE, y la mala distensibilidad pulmonar. Pulmn densidades
radiogrficas se vuelven menos opaca que resuelve edema, pero infiltrados intersticiales pueden persistir. En
las fases exudativa y proliferativa, inundaciones pulmn puede resolver, pero los pacientes siguen mostrando
una mayor ventilacin del espacio muerto visto como un aumento de VE con PaCO2 normal o elevada. La
oxigenacin puede responder favorablemente a PEEP invirtiendo atelectasia (Fig. 28.4), o permanecer
problemtica debido a la disfuncin de surfactante. Fibrosis Organizar pueden ocurrir en la fase proliferativa,
provocando un aumento de las presiones de las vas respiratorias, hipertensin pulmonar, y apariciones de
nido de abeja en la radiografa.
COMPLICACIONES EN LPA / SDRA PACIENTES
Las complicaciones graves pueden ocurrir al da en pacientes de UCI, y aquellos con ALI / SDRA y MODS
coexistentes son particularmente propensos a la trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia gastrointestinal, la malnutricin, los efectos adversos de sedantes y neuromusculares
medicamentos que bloquean, y las infecciones relacionadas con el catter superpuestas. Adems, varias
complicaciones pulmonares especficas pueden desarrollar, trauma muy especialmente la ventilacin
relacionados, lesin por esfuerzo cortante y VALI ya descrito.
Adems, la neumona asociada al respirador nosocomial (VAP) en pacientes con ventilacin mecnica es una
complicacin temida, con tasas de mortalidad de hasta el 50%. La "mortalidad atribuible" para VAP es 33%
-50%, a pesar de la atencin de apoyo agresivo y terapia antimicrobiana especfica en los pacientes
afectados. VAP se desarrolla en 9% -27% de los pacientes ventilados, y el riesgo de NAV aumenta 1% -3%
por da de intubacin. De inicio tardo VAP, en desarrollo despus de 5 das de intubacin y ventilacin, es
causada con frecuencia por mltiples resistentes (MDR) organismos de drogas tales como la meticilinaresistente Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii. VAP se diagnostica
clnicamente por el desarrollo de la nueva fiebre, aumento de secreciones purulentas del tubo endotraqueal, y
los nuevos o empeoramiento de los infiltrados ven en las radiografas de trax.
La forma en que los pacientes ALI / SDRA son ventilados mecnicamente tiene consecuencias inmediatas en
la oxigenacin, pero tambin afecta a las respuestas inflamatorias agudas dentro de los alvolos. Por lo tanto,
cmo tales pulmones difusamente heridos son ventilados por la ventilacin con presin positiva puede: (1)
aumentar la lesin inflamatoria mediante la superposicin de presin aditivo o trauma relacionado volumen;
(2) Resolucin de retardo de la lesin pulmonar; o (3) mejorar la recuperacin del intercambio pulmonar de
gas, la funcin de clulas de pulmn, y la homeostasis de rganos no pulmonar.
CORRELACIN CLNICA 28.2

La hipoxemia, hipotensin, y el deterioro de la distensibilidad pulmonar de muchos pacientes ALI / SDRA

pueden no ser inmediatamente evidente. En un entorno tal, neumotrax puede ser difcil de visualizar en las
radiografas de trax de noche obtenidos en el paciente en posicin supina. Tales neumotrax ocultos pueden
ampliar en pacientes en ventilacin con presin positiva, la compresin de las venas centrales y causando
shock cardiognico de precarga ventricular disminuida. Emergent descompresin aguja y tubo de
toracostoma se requieren cuando se detecta neumotrax en un paciente tal ventilado.
TRATAMIENTO DEFINITIVA DE ALI / SDRA
La primera prioridad en pacientes con LPA / SDRA es para estabilizar su intercambio gaseoso anormal y la
hemodinmica, lo ideal para evitar cualquier dao hipxico rgano, la fatiga de los msculos respiratorios,
aumento del trabajo respiratorio y paro cardiorrespiratorio. Evaluacin clnica rpida seguida de transferencia
a una UCI es importante. La mayora de los pacientes requieren intubacin y ventilacin mecnica con una
alta FiO2 inicial (normalmente 1,00) para aliviar la hipoxemia, y la aplicacin de PEEP para aumentar su FRC.
El diagnstico de las causas subyacentes de ALI / SDRA tambin es de importancia crtica. Para los pacientes
spticos, buscando agresivamente la causa se indica (por ejemplo, neumona, sepsis relacionada con el
catter bacterimica, absceso abdominal posquirrgica), ya que las infecciones y la purulencia dentro de
espacios cerrados deben ser drenados, y la terapia antimicrobiana emprica de amplio espectro iniciaron
rpidamente.
Dado el aumento de la permeabilidad vascular en ALI / SDRA, los objetivos adecuados para la administracin
de lquidos, el estado del volumen, y la gestin hemodinmica sern diferentes en todas las categoras de
pacientes. La administracin de suficientes lquidos por va intravenosa para perfundir rganos no pulmonares
puede agravar el edema alveolar y causar hipoxemia potencialmente mortal. Del mismo modo, la diuresis
agresiva puede mejorar el intercambio gaseoso pulmonar mediante la reduccin de la presin de la aurcula
izquierda y por lo tanto el gradiente de inundacin alveolar de los capilares con fugas. El inicio temprano de
nutricin suplementaria dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI, preferentemente por va enteral, se indica
y se ha asociado con mejores resultados en los ensayos limitados.
LA ESTRATEGIA DE VENTILACIN PULMONAR DE PROTECCIN MECNICA
Histricamente, un volumen corriente (VT) de 12 hasta 15 ml / kg PBW se recomend en ALI / SDRA. Sin
embargo, ahora est claro que una estrategia de proteccin bajo VT pulmonar reduce la mortalidad y es la
terapia basada en la evidencia ms importante que debe iniciarse en pacientes con ventilacin mecnica con
LPA / SDRA. En 2000, el ARDS Network NIH public los resultados de un estudio aleatorizado, controlado y
multicntrico clnico en 861 pacientes. El ensayo compar una estrategia VT baja (6 mL / kg y una presin
meseta <30 cm H2O) con una cohorte VT superior (12 mL / kg, la presin meseta <50 cm H2O). Presin
meseta, Pplat in vivo es que la presin de la va area durante la breve pausa despus de una inspiracin
mecnica termina y antes de que comience la expiracin posterior (ver. Captulo 30). Pplat Medido en
pacientes ventilados refleja la presin de distensin esttica en los pulmones cuando el flujo de aire (y por
tanto, la resistencia de friccin al flujo de aire) es cero. Como tal, Pplat refleja la distensibilidad pulmonar
medida durante una segunda bodega 0,5 inspiratorio en un paciente sedado y relajado. El objetivo teraputico
principal de minimizar VALI se logra cuando Pplat es <30 cm H2O.
En esta prueba SDRA Red, la mortalidad hospitalaria fue del 40% entre el grupo / kg 12 ml frente a 31% en el
grupo kg / 6 ml. Esta muy significativa reduccin del 22% en la mortalidad hizo necesario detener el ensayo
inicial por razones ticas. Con una reduccin del riesgo absoluto del 9% utilizando bajo ventilacin VT, una
vida se guarda para cada once pacientes ALI / SDRA tratados por esta modalidad. Tambin hubo ms das sin
ventilador, lo que disminuye la probabilidad de NAV, as como ms das sin fallos de rganos en pacientes en
el grupo de bajo VT. Las medidas previstas en la estrategia de proteccin pulmonar para establecer VT
respirador inicial y la frecuencia (f) ajustes son los siguientes:

Calcular predicho peso corporal del paciente (PBW);

Establecer VT inicial hasta 8 ml / kg PBW y el modo de ventilador para "Volumen Assist-control";
Disminuir VT a 7 ml / kg despus de 1-2 horas, y luego a 6 ml / kg PBW despus de otras 1-2 horas;
Set F para mantener VE adecuada, pero <35 respiraciones / min para reducir VALI incluso si aumenta PaCO2
reflejan ligeramente hipoventilacin leve (hipercapnia permisiva);
Establecer una meta Pplat de <30 cm H2O;
Compruebe Pplat con un segundo inspiratorio 0.5 pausa cada 4 horas y despus de cada cambio de PEEP o
VT.
CORRELACIN CLNICA 28.3
Otros Enfoques con base cientfica para el tratamiento de la LPA / SDRA. Catteres arteriales pulmonares
proporcionan datos fisiolgicos significativos en pacientes ALI / SDRA, incluyendo la presin de
enclavamiento, el gasto cardaco, pulmonar arterial y la presin de aurcula derecha, la saturacin venosa
mixta O2, SVO2 y precarga del VD. Sin embargo, un reciente ensayo que compar la gestin NIH guiada por
el PAC en comparacin con un catter venoso central no encontr mejora en la mortalidad de 60 das o das
hasta el destete del ventilador. Por otra parte, a pesar de ALI / SDRA es un proceso inflamatorio y
medicamentos esteroides tienen potentes propiedades anti-inflamatorias, ningn ensayo clnico ha
demostrado un beneficio significativo usando metilprednisolona u otros esteroides para prevenir o tratar la
inflamacin de los pulmones de la LPA / SDRA. De hecho, la alta dosis de metilprednisolona durante la etapa
fibroproliferativa del SDRA aumento de la mortalidad a los 60 y 180 das si se inicia> 2 semanas despus del
diagnstico.
PRONSTICO
La supervivencia ha mejorado para los pacientes con LPA / SDRA, en particular desde la institucin
generalizada de la estrategia de proteccin pulmonar de ventilacin mecnica. La mortalidad global de SDRA
no complicada por MODS sigue siendo 25% -35% a pesar de la mejora de la gestin de la UCI, la
disponibilidad de nuevas terapias antimicrobianas, apoyo nutricional, y otros factores. Sin embargo, la
mortalidad en pacientes con LPA / SDRA y MODS aumenta proporcionalmente con el nmero de rganos no
pulmonares disfuncionales, llegando a 50% -75% con shock sptico concurrente ms MODS. Por lo tanto, la
sepsis grave, shock sptico, y MODS son ms potentes predictores de supervivencia que los parmetros
respiratorios per se. La edad avanzada y disfuncin heptica preexistente tambin connotan un mal resultado.
Es difcil predecir el resultado en un paciente especfico con ALI / SDRA basado en gravedad inicial de las
deficiencias fisiolgicas incluyendo la oxigenacin. Estos hallazgos no distinguen de forma fiable los
sobrevivientes de los no sobrevivientes, ni el cumplimiento del paciente inicial respiratorio, los hallazgos
radiolgicos, o PEEP necesario. Sin embargo, el hecho de mejorar clnicamente durante los primeros das,
sobre todo en relacin con la oxigenacin, predice un curso complicado y un mayor riesgo de mortalidad. El
pronstico a largo plazo para la recuperacin de la funcin pulmonar despus de ALI / SDRA es
razonablemente bueno con respecto a la funcin pulmonar. Dentro de los seis meses despus del alta
hospitalaria, los volmenes pulmonares espiromtricos en gran medida vuelven a los valores premrbidas o
previstos, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente. Al ao despus del alta, el hallazgo
fisiolgico pulmonar ms comn es leve reduccin en la capacidad de difusin de una sola respiracin por
monxido de carbono, DLCO a moderada (ver. Captulo 16). De esfuerzo desoxigenacin O2 permanece en
tal vez el 6% de los sobrevivientes, lo que refleja la remodelacin fibrtico persistente que retarda el
intercambio gaseoso por difusin en las vas respiratorias y los alvolos distales.