FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan hurup cetak dan menggunakan tinta hitam
2. untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke kantor kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI

Jawa Barat

PEMERINTAH KOTA

Bandung

KECAMATAN

Astanaanyar

KELURAHAN

PEMOHON KTP

Nama Lengkap Pemohon

Nomor KK

NIK Pemohon

Alamat Pemohon

A . Baru

RT.
Pas Photo (2X3)

B. Perpanjangan

RW.

Cap Jempol

Karasak

Kode Pos

Specimen Tanda Tangan

Bandung, ...
Pemohon

Bidang
Lem

Bandung,
Reg No. 474.4/
/
/2
Mengetahui Lurah Karasa

Potong disinin

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan hurup cetak dan menggunakan tinta hitam
2. untuk kolom pilihan, harap memberikan tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke kantor kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI

Jawa Barat

PEMERINTAH KOTA

Bandung

KECAMATAN

Astanaanyar

KELURAHAN

PEMOHON KTP

Nama Lengkap Pemohon

Nomor KK

NIK Pemohon

Alamat Pemohon

Pas Photo (2X3)

Bidang

Cap Jempol

A . Baru

Specimen Tanda Tangan

Karasak
B. Perpanjangan

Bandung, ...
Pemohon

Lem

Bandung,
Reg No. 474.4/
/
/2
Mengetahui Lurah Karasa

F - 1.21

NESIA

C. Penggantian

...... 20..

on

..
/ 2016
rah Karasak

. )

F - 1.21

NESIA

C. Penggantian

...... 20..
on

.
/ 2016
rah Karasak

. )

RINCIAN KEGIATAN KASI EKBANG & LH KEL. KARASAK

BULAN NOVEMBER 2016
WAKTU
NO
KEGIATAN
sampai dengan
Tanggal : 01 Nopember 2016
1

Rakor tingkat Kecamatan

08.00

10.00

Mengikuti sosialisasi Pelarangan Styrofoam

10.00

12.00

Monitoring Kegiatan Gober

13.000

15.00

NIP. 19640103.198503.1. 011

KARASAK
KET

Kecamatan Asanaanyar
BPLH Kota Bandung
Kelurahan Karasak

40103.198503.1. 011