BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Rekonstruksi soft tissue defect pada tungkai posterior merupakan salah satu
hal yang menantang bagi ahli bedah. soft tissue defect pada daerah ini, baik karena
trauma maupun lesi kronis, sangatlah sulit untuk ditutup dan memerlukan jaringan
donor yang memiliki vaskularisasi yang baik sekaligus ketahanan dan sensibilitas
yang bagus karena lokasinya dan gesekan yang berulang oleh kaki. Jaringan di
sekitar tumit juga inadekuat karena sirkulasinya yang buruk. Tendon dan tulang di
sekitar daerah tumit seringkali terekspos karena tipisnya jaringan subkutan, sehingga
tidak direkomendasikan untuk dilakukan skin graft pada daerah ini. Pilihan yang
terbaik untuk menutup daerah tumit adalah flap yang memiliki durabilitas baik,
dengan tekstur kulit dan vaskularitas yang baik, yang mudah untuk diambil dan
menimbulkan morbiditas yang minimal pada daerah donor.
1.2. Tujuan Penulisan
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui kasus soft tissue defect pada daerah tumit dan penanganannya
1.3.2. Tujuan Khusus
Mengetahui proses penutupan menggunakan flap daerah tumit
1.3. Manfaat Penulisan
Menambah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai penutupan soft tissue defect
menggunakan flap di daerah tumit.
.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1. Anatomi
Kaki memiliki jaringan yang spesial pada plantar yang dapat menahan efek gaya repetitif
langsung dan gaya gesekan secara rutin. Trauma tumpul atau tajam dapat menyebabkan
lepasnya jaringan lunak dan atau tulang pada kaki.selain itu, infeksi dan perubahan aliran
darah, status imunitas dan biomekanik juga membuat kaki rentan untuk mengalami
kerusakan yang kronis.
Anatomi vaskuler
Kaki dan ankle terdiri dari enam angiosom. Arteri-arteri berikut ini mensuplai darah ke
angiosom kaki dan ankle: (a) distal anterior tibial artery mensuplai ankle anterior,
sedangkan lanjutannya yakni arteri dorsalis pedis mensuplai dosum pedis; (b) cabang
calcaneal dari arteri tibialis posterior mensuplai tumit medial dan plantar; (c) cabang
calcaneal dari arteri peroneal mensuplai tumit lateral dan plantar, (d) cabang anterior dari
arteri peroneus mensuplai ankle anterolateral; (e) medial plantar artery mensuplai telapak
kaki dan (f) lateral plantar artery mensuplai lateral plantarmid dan forefoot. Perhatikan
bahwa plantar tungkai menerima dua aliran darah dari cabang calcaneal dari tibialis
poterior dan arteri peroneus.
Karena kaki adalah end organ, ada banyak anastomosis arteri yang menyediakan
duplikasi aliran. Anastomosis-anastomosis ini memberikan keuntungan jika arteri utama
mengalami sumbatan. Pada ankle, cabang anterior dari arteri peroneus berhubungan
dengan arteri tibialis anterior melalui arteri plantaris lateralis. Arteri tibialis posterior dan
arteri peroneus berhubungan secara langsung di dalam tendon achilles distal dengan satu
sampai tiga arteri penghubung. Menggunakan USG Doppler kita dapat menentukan
patensi dari hubungan arteri ini dan juga arah alirannya. Hal ini sangat penting dalam hal
mendesain local flap, pedicle flap dan amputasi.
Anatomi Motorik dan Sensorik
Nervus ischiadicus terbagi menjadi nervus tibialis dan nervus peroneus communis pada
proximal fossa poplitea. Di dalam fossa poplitea, nervus ini berada di lateral vasa
poplitea, sedangkan di lebih distal lagi ia berjalan ke dalam kompartemen posterior dari
2

tungkai. Nervus tibialis menginervasi otot-otot pada kompartemen posterior superficial

dan profunda (kecuali otot gastrocnemius), dan berakhir pada distal ankle sebelah dalam
terhadap flexor retinaculum, bercabang tiga menjadi nervus calcaneus, plantaris medialis
dan plantaris lateralis. Nervus-nervus ini mensuplai cabang motorik pada otot-otot
intrinsik kaki (kecuali extensor digitorum breves). Nervus peroneus communis melewati
sekitar aspek lateral corpus fibula sebelum bercabang menjadi cabang superficial dan
cabang profundal. Nervus peroneus profundus menginervasi otot-otot ekstensor pada
kompartemen anterior sebelum keluar melalui retinaculum extensorum untuk
menginervasi otot digitorum ekstensor brevis.
Nervus sensoris pada ankle dan kaki berjalan lebih superficial daripada nervus motorik,
dan derajat fungsinya sangat bermanfaat untuk menentukan lokalisasi trauma pada
ekstremitas bawah.
Nervus Suralis (L5,S1) dicabangkan dari baik nervus tibialis maupun nervus peroneus
communis, turun ke distal ke dalam fossa poplitea di aspek posterior dari betis sepanjang
arah dari vena saphena parva. Nervus ini memberikan sensibilitas terhadap kulit posterior
dan lateral dari sepertiga distal tungkai, sebelum lewat diantara tepi anterolateral dari
tendon achilles dan malleolus lateral untuk mensuplai kulit pada dorsolateral kaki dan jari
kelima.
2.2 Flap Kaki
Flap otot pada kaki memiliki pola vaskuler tipe 2 dan hanya berguna untuk menutupi
defek yang relatif kecil. Otot abductor digiti minimi sangat berguna untuk menutup defek
kecil pada telapak kai tengah dan posterolateral dan juga distal lateral calcaneus dan
ankle. Pedikel yang dominan adalah di medial dari otot asalnya pada calcaneus dan
memiliki benjolan kecil otot di distalnya, seperti medial ankle. Otot abductor hallucis
brevis merupakan otot yang lebih besar dan dapat digunakan untuk menutup defek medial
dari midfoot dan hindfoot, dan juga medial dan distal ankle. Kedua otot di atas dapat
digunakan bersama-sama untuk menutup defek plantar yang lebih besar pada midfoot dan
tumit. Otot flexor digiti minimi brevis adalah otot yang kecil yang dapat digunakan untuk
menutup defel pada proximal tulang metatarsal kelima.

Flap fasciocutan yang paling serbaguna pada daerha kaki adalah medial plantar flap, yang
merupakan jaringan ideal untuk menutup defek plantar. Flap ini juga dapat menjangkau
defek ankle medial. Flap dapat dipanen sampai ukuran 6 x 10 cm, memiliki sensibilita
dan mempunyai arcus rotasi yang lebar jika diambil dengan bagian proximal dari arteri
plantaris medialis.
Flap calcaneus lateralis berguna untuk defek calcaneus posterior dan distal achilles.
Panjangnya dapat ditingkatkan dengan memanennya secara posterior L-shape menuju
bawah malleolus lateral. Flap ini dipanen bersama dengan vena saphena parva dan nervus
suralis.
Etiologi dari luka di kaki dan ankle biasanya adalah karena trauma, dengan adanya
patologi yang mendasari dapat memberikan komplikasi pada proses penyembuhan.
Penyakit penyerta yang memberi dampak signifikan meliputi infeksi, iskemia, neuropati,
hipertensi vena, obstruksi limfatik, abnormalitas immunologis, hiperkoagulabilitas,
vasospasme, neoplasma, atau kombinasi dari keadaan-keadaan tersebut. Komorbid
sistemik yang paling sering antara lain diabeters, penyakit vaskuler perifer, hipertensi
vena, dan kelainan jaringan ikat.
2.3 Studi Diagnostik
Evaluasi pasien dengan luka di kaki atau ulkus dimulai dengan anamnesis lengkap dan
pemeriksaan fisik. Poin yang penting dari anamnesis antara lain, etiologi, durasi dan
terapi luka sebelumnya, kondisi komorbid (diabetes, penyakit vaskuler perifer,
insufisiensi vena, penyakit atherosklerosis, kelainan autoimun, radiasi, koagulopati dsb),
pengobatan saat ini, alergi, dan status nutrisi. Penting juga untuk menilai aktivitas pasien
saat ini dan yang akan datang. Jika pasien menggunakan kaki secara rutin, maka
penyelamatan (salvage) lebih diindikasikan jika memungkinakan secara medis. Namun,
jika tungkainya tidak akan digunakan, maka pertimbangan yang kuat harus diberikan
untuk dilakukan disartikulasi lutut atau above-knee amputation untuk menyembuhkan
dan meminimalkan risiko rekuren.
Pemeriksaan fisik yang lengkap dimulai dengan pengukuran luka secara cermat (panjang,
lebar dan dalam) dan juga jenis jaringan yang terlibat (misal epitel, dermis, jaringan
subkutan, fascia, tendon, kapsul sendi, dan atau tulang). Cara yang paling akurat untuk
4

menilai adanya keterlibatan tulang adalah jika seorang pemeriksa dapat secara langsung
merasakan tulang dengan probe metal, yang berkaitan dengan 85% dengan adanya
osteomyelitis.
Kemudian diperika juga suplai vaskuler ke kaki. Jika pulsasinya dapat teraba (arteri
dorsalis pedis atau tibialis posterior), biasanya ada suplai darah yang adekuat untuk
penyembuhan luka. Jika pulsasinya tidak teraba maka harus digunakan USG Doppler.
Doppler juga dapat digunakan untuk mengevaluasi cabang anterior dan cabang calcaneus
dari arteri peroneus. Alat ini juga dapat membantu menentukan arah dari aliran arteri
mayor ke kaki untuk menilai secara akurat aliran darah lokal ketika mendesain flap atau
untuk amputasi. Suara Doppler trifasik mengindikasikan aliran darah yang bagus; suara
bifasik mengindikasikan alirah darah yang adekuat; suara yang monofasik mengharuskan
kita untuk menginvestigasi lebih lanjut dengan pembedahan vaskuler. Suara monofasik
belum tentu menggambarkan aliran darah yang inadekuat, karena mungkin juga karena
suara vaskuler yang kurang dan tidak adanya resistensi di distal.
Tendon achilles harus dievaluasi. Jika ankle tidak dapat didorsofleksikan 10 sampai 150 di
atas netral berarti tendon achillesnya kencang dan mem=nanggung beban berat selama
berjalan.
2. 4 Persiapan Luka untuk Rekonstruksi
Tujuan dari terapi segala macam luka adalah untuk merangsang penyembuhan dalam
waktu yang cepat. Langkah pertama adalah untuk mendapatkan dasar luka yang bersih
dan sehat. Luka akut diartikan sebagai luka baru yang belum mengalami tahapan-tahapan
penyembuhan luka. Jika luka tersebut memiliki vaskularisasi yang adekuat, dasar luka
yang bersih dapat diperoleh dengan debridement yang simpel dan penutupan luka secara
langsung dapat menggunakan alat penutup luka tekanan negatif untuk penutupan
berikutnya. Luka kronis adalah luka yang berhenti pada salah satu dari tahapan
penyembuhan luka (biasanya tahap inflamasi) dan tidak dapat berlanjut lagi. Mengubah
luka kronis menjadi luka akut memerlukan koreksi abnormalitas medis (kadar gula darah
tinggi, abnormalitas koagulasi, mengubah atau memodifikasi terapi obat, dsb),
mempertahankan aliran darah yang adekuat, memberikan antibiotik yang tepat jika ada
infeksi, dan mendebridement luka secara agresif. Jika luka tersebut telah berespon
terhadap terapi agresif ini, jaringan granulasi yang sehat seharusnya bisa tampak, edema
5

harusnya sudah berkurang dan neo-epitelisasi seharusnya tampak pada tepi luka. Alat
Vacuum assisted closure (VAC) berguna untuk dressing pasca debridement untuk lukaluka yang tidak terinfeksi dan bervaskularisasi bagus karena alat ini mengurani edema
luka, membantu menjaga jumlah bakteri agar tetap sedikit dan merangsang pembentukan
jaringan granulasi. Pengukuran area luka secara mingguan adalah cara yang efektif untuk
memonitor perkembangan luka, karena kecepatan penyembuhan normal per minggu
adalah 10% sampai 15% dari penurunan area permukaan per minggu.
Debridement harus dikerjakan menyeluruh hanya jika masih ada jaringan dengan
perdarahan yang normal. Jaringan yang masih viabel harus dipertahankan karena
mungkin berguna untuk rekonstruksi akhir. Teknik debridement yang paling efektif terdiri
dari pembuangan lapisan tipis jaringan secara bertahap sampai hanya tersisa jaringan
normal. Cara ini meminimalkan jumlah jaringan viabel yang dikorbankan.
Tulang dapat distabilisasi dengan bidai atau dikoreksi dengan pemasangan fiksasi
eksterna (monoplanar fram atau ilizarov). Alat ilizarov memberikan imobilisasi yang
lebih bagus, memungkinkan transport tulang dan meminimalkan risiko infeksi jalur pin
karena pin wire yang kecil.
Kultur jaringan dalam harus dilakukan selama debridement awal untuk mengarahkan
terapi antibiotik (baik intravena maupun topikal). Dressing yang efektif untuk luka yang
masih mungkin mengandung bakteri antara lain menggunakan antibiotik topikal, kertas
ion perak, atau kasa methylmethacrylate yang dilapisi antibiotik dan ditutup dengan
dressing oklusif. Untuk luka dengan eksudat yang banyak, harus digunakan dressing
absorbent dengan komposisi bakterisidal (perak atau iodin) atau VAC. Untuk luka yang
bersih dan bervaskularisasi baik, dapat digunakan dressing lembab atau VAC .
debridement dijadwalkan lagi sesering mungkin jika ada nekoris jaringan yang progresif.
Agen deridement biologis seperti belatung sekarang ini mulai diperkenalkan kembali di
Amreika sebagai agen terapeutik. Agen ini berguna untuk pasien yang terlalu jelek untuk
anestesi atau pada pasien yang menunggu revaskularisasi. Belatung mengkonsumsi
semua bakteri dan membantu mensterilkan luka yang terkontaminasi bakteri yang
resisten antibiotik seperti VRE (vancomycin-resistant Enterococci) atau MRSA
(methicillin-Resistant Staphylococcus aureus).

Setelah debridement awal untuk membersihkan jaringan, sangatlah penting untuk

mencegah pembentukan metalloprotease yang akan menghancurkan growth factor yang
secara alami terbentuk. Biofilm bakteri dan debris protein yang membentuk permukaan
luka harus dibersihkan secara rutin. Hal ini bisa dikerjakan dengan menggoso luka tiap
hari atau menggunakan dressing basah ke kering.
2.5 Rekonstruksi Heel (Tumit)
Defek pada posterior heel (tumit posterior) telah diketahui sulit untuk ditutup khususnya
jika melibatkan bagian weight bearing dari tumit dan memerlukan jaringan donor yang
memiliki vaskularisasi yang baik sekaligus ketahanan dan sensibilitas yang bagus karena
posisi tumit yang secara rutin terkena gesekan. Ada banyak pilihan rekonstruksi yang
memungkinkan untuk regio ini, termasuk skin graft, local flap dan distant flap.
Split thickness skin graft adalah pilihan metode jika terdapat soft tissue padding yang
adekuat. Lateral calcaneal artery flap adalah pola flap fasciocutan axial yang simpel,
stabil dan bisa memberikan sensasi. Metode ini dipilih jika defek tumit posteriornya
berukuran kecil dan terisolasi dengan tendo achilles atau calcaneus yang terekspos.
Kerugian flap ini adalah donor site-nya membutuhkan grafting dan menyebabkan
tampilan kosmetik yang jelek.
Distally based superficial sural artery flap adalah suatu skin island flap yang
menyediakan suplai darah yang cukup, mudah dan cepat untuk diangkat dan tidak
mengorbankan arteri besar. Flap ini berguna untuk defek posterior heel yang berukuran
sedang dengan tendo achilles atau calcaneus yang terekspos yang tidak dapat ditutup
dengan lateral calcaneal artery flap. Flap ini juga relatif aman pada pasien dengan
diabetes mellitus atau perokok. Kecuali penampilan estetik inferior dari daerah donor dan
hilangnya sensasi pada bagian lateral kaki, flap ini tidak mempengaruhi fungsi dari
tungkai.
Cross leg flap berguna untuk defek yang memerlukan flap yang lebih besar dengan
kerusakan yang luas pada tungkai yang sama dan pada pasien pediatri dengan pembuluh
darah yang kecil. Kerugian dari flap ini adalah ketidaknyamanan danpermasalahan
mengenai imobilisasi dan length of stay di rumah sakit yang lama.

Free micrivascular flap dipertimbangkan jika kerusakannya pada tungkai sesisi sangat
luas. Pada kasus free flap transfer jaringan untuk rekonstruksi defek tumit posterior,
suraldiperlukan pembuluh darah resipien yan cocok, manfaatnya adalah agar prosedurnya
bisa satu langkah.
Telapak kai terdiri dari 4 lapisan, yaitu kulit, lemak subkutan, fascia plantaris dan otot.
Fascia plantaris adalah jaringan ikat yang kuat yang terbentang antara inner tubercle
calcaneus dan corpus metatarsal 5. Banyak sekat yang berasal dari fascia ini membagi
otot-otot kaki menjadi 3 kompartemen. Otot-otot jari kaki ke-5 berada pada kompartemen
medial, jempol kaki berada di kompartemen lateral dan semua jari kaki yang lainnya pada
kompartemen tengah.
Defek pada kaki dapat diklasifikasikan menjadi 6 kategori utama berdasarkan
etiologinya: trauma, penyakit vaskuler, penyakit metabolik, tumor, infeksi, dan
malformasi.
Banyak local flap yang telah diketahui bisa digunakan untuk memperbaiki defek yang
kecil, seperti: simple transpositionrotasi, V-Y skin flap, fasciocutaneus flap seperti
medial plantar flap instep flap, lateral calcaneal artery skin flap, dorsalis pedis flap,
medialis pedis flap, dan Muscle flap seperti flexor brevis digitorum, abductor brevis
hallucis, abductor brevis minimi digit, flecor brevis hallucis, dan extensor brevis
digitorum.
Terapi untuk defek yang luas antara lain: cross-leg flap, tubular pedicle flap, myocutaneus
dan fasciocutaneus flap, free groin flap, free latissimus dorsi, free gracilis flap, dorsalis
pedis fasciocutaneus free flap, ssaphenus flap, rectus abdominis muscle flap, lateral arm
flap dsb.
Namun, dengan semakin berkembangnya pengetahuan tentang anatomi vaskuler pada
tungkai dan ketersediaan teknologi mikrosurgikal, flap dapat dipilih yang mudah dan
cepat untuk diambil dan memberikan penutupan defek yang tahan lama. Flap tersebut
meliputi local flap: perforator based flap dan lateral calcaneal artery flap, regional flap:
distally based sural artery flap, distally based (reverzini supramalleolar fasciocutaneus
flap dan distantflap: cross leg flap dan microvascular flap. Metode simpel seperti skin
graft dapat juga digunakan pada situasi tertentu.

Hidalgo dan Shaw membagi trauma kaki menjadi 3 kelas menurut dimensi dan luasnya
lesi, sebagai berikut:

Tipe I jaringan lunak yang hilang kecil kurang dari 3 cm2

Tipe II jaringan lunak yang hilang lebih dari 3 cm2
Tipe III jaringan lunak yang hilang luas dan ada keterlibatan tulang

Sebuah klasifikasi yang baru berdasarkan anatomi (tabel 1) dan dikategorikan sebagai
defek soft tissue (ST) dan defek bone tissue (BT) dapat dibuat untuk meringkas tanda
klinis dan menstandarkan terapi.
Tabel 1. Klasifikasi baru untuk cedera kaki (C/P/D- Calcaneus, dorsal dan Plantar)
Soft Tissue Defect

Bone Tissue Damage

Tipe ST-0: tidak ada kerusakan jaringan

Tipe BT-0: tidak ada kerusakan tulang

Tipe ST-I (C/D/P): kerusakan jaringan kecil Tipe BT-P: defek Phalang 1st 5th
(<3 cm2)
Tipe ST-II (C/D/P): kerusakan jaringan luas Tipe BT-M: defek metatarsal 1st 5th
(> 3 cm2)
Tipe BT-T: defek tarsal
Tipe BT-C: defek calcaneal

BAB III
LAPORAN KASUS
9

NAMA
UMUR
RM

: Tn. Harso
: 62 tahun
: 01336607

Keluhan Utama:
Luka terbuka di tumit setelah operasi tumor
RPS :
Pasien merupakan konsulan dari TS Onkologi dengan melanoma maligna R. Calcaneus
(D), pasien telah dilakukan wide eksisi oleh TS Onkologi dan meninggalkan luka
terbuka.
Pemeriksaan fisik:
Ku
: Baik
Nadi : 90x/menit
RR
: 20x/menit
Kes : Compos Mentis
TD
: 140/80mmHg
Secondary Survey
Kepala
: t.a.k
Mata
: t.a.k
Hidung
: t.a.k
Telinga
: t.a.k.
Mulut
: t.a.k
Leher
: t.a.k
Thoraks
: t.a.k
Abdomen : t.a.k
Ekstremitas :lihat status lokalis
Genitalia
: t.a.k
Hematologi rutin
Hb : 11.2
Ht : 33
Leukosit : 12.500
Eritrosit: 4,12
Trombosit : 290.000
GDS : 120

Elektrolit
Natrium darah : 140
Kalium darah : 4.0
Chloridadarah 99

Status Lokalis :
R. Calcaneus (D):
L: tampak raw surface ukuran 10x 8x2 cm, jaringan granulasi (+), bone ekspose (-), pus
(-)
Ass :
Raw surface R. Calcaneus (D) post wide eksisi ai melanoma maligna R. Calcaneus (D)
PLAN :
Tutup defek dengan sural flap
Laporan operasi
10

1. Posisi prone dalam GA, toilet medanoperasi, tutupdengan doek steril berlubang
2. Dilakukan design insisi di daerah cruris posterior, ukuran flap 11x8 cm
3. Dilakukan insisi pada design, dengan komponen flap berupa kutis, subkutis, dengan
pedikel berasal dari a.suralis
4. Dibuat insisi z plasty
5. Pedikel disisipkan dibawah insisi z plasty
6. Flap dijahitkan ke tepi-tepi luka, tanpa tension
7. Operasi selesi

Pre op

Post re wide eksisi

17mei 16

Design insisi

Post wide eksisi 13

mei 2016

Durante op

11

Evaluasi flap hari I post op

(18mei 16)

Evaluasi flap hari II post op

(19 mei16)

Evaluasi flap hari ke 3

(19 mei 16)

12

Evaluasi flap hari ke 5(21

mei16)

Evaluasi flap hari ke 8(24

mei 16)

Evaluasi flap hari

ke12(28 mei 16)

Evaluasi flap hari ke 15 (31 mei 16)

13

Donor stsg

STSG

Evaluasi dan debridement

flap 3 juni 16(hari 18)

Evaluasi flap 6 juni 16 (hari

ke 21)
14

Evaluasi flap 8 juni 16

(hari ke 23)

Evaluasi flap 11 juni16 (hari

ke 26)

Evaluasi flap 15 juni16 (hari

ke 30)

STSG 18 Juni 16 (hari

ke 33)

15

Donor

Evaluasi STSG 22 juni 16

(hari ke 37)

Evaluasi STSG 25juni 16(hari ke

40)

16

Kontrol poli I 4 juli 16

(hari ke 49)

Kontrol poli II 18 juli

16 (hari ke 63)

Kontrol poli III 30 agustus 16

(setelah 3,5 bulan)

17

18

NAMA

: Widodo

UMUR

: 42tahun

RM

: 01-32-72-01

Keluhan Utama:
Luka pada tumit kanan setelah KLL
RPS :
2 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai sepeda motor, pasien terjatuh ke selokan
saat menghindari sepeda motor lain, pasien terjatuh dan tumit kanan membentur pinggir
dari selokan yang terdapat di got kedalaman 1 meter. Setelah kejadian pasien mengeluh
luka dan nyeri pada tumit kanan. Oleh penolong pasien dibawa ke RS Jati Husada, dijahit
luka. Oleh karena keterbatasan sarana, kemudian di rujuk ke RSDM
Primary Survey
A :Bebas
B :I : Pengembangan dada kanan = kiri RR : 22 x /mnt
P : Krepitasi (-)
P : Sonorkanan= kiri
A : SDV +/+, ST -/C : HR : 90 x / mnt, TD 140/80 mmHg
D :GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+)N
Lateralisasi (-)
E : t : 37 C, jejas (+) lihat status lokalis

19

Secondary Survey
Kepala : t.a.k
Mata : t.a.k
Telinga: t.a.k
Hidung

: t.a.k

Mulut : t.a.k
Leher : t.a.k
Toraks : t.a.k
Abdomen

: t.a.k

Extremitas

: jejas (+) lihat status lokalis

Status Lokalis :
R. Calcaneus (D):
I: : vulnus berbentuk flap dengan membawa komponen kutis dan sebagian lemak
subkutis. Pedikel ukuran 4 cm, wana pucat. Dasar luka sebagian lemak subkutis dan
tulang, Kontaminan (+) berupa pasir.
P: nyeri tekan (+). Suhu lebih dingin dari jaringan kulit sekitar.

Ass I:
Open degloving R. Calcaneus(D)

20

PLAN :
Pro debridement, cek vitalitas pada flap, repair vulnus
Laporan operasi tgl 29/1/2016
1. Pasien dalam posisi prone, dalam RA, toilet medan operasi tutup dengan doek
steril berlubang
2. Dilakukan aff hecting jahitan lama
3. Dilakukan debridement + nekrotomi, cuci dengan hidrogen peroxida, bilas dengna
NaCl 0,9% sampai dengan bersih.
4. Flap yang sudah tidak viable dllakukan nekrotomi, menyisahkan raw surface
dengan ukuran 8x8x1cm.
5. Kontrol perdarahan
6. Raw surface dirawat dengan tule + kassa kering
7. Operasi selesai

21

Laporan operasi tgl 5/2/2016

1. Pasien dalam posisi prone, dalam RA, toilet medan operasi tutup dengan doek
steril berlubang
2. Dilakukan design incisi sural flap
3. Dilaukan incisi sesuai dengan design incisi, perdalam lapis demi lapis sampai
dengan fascia.
4. Dilakukan penutupan defek pada calcaneus dengna sural flap
5. Raw surface pada R. Cruris proximal di tutup dengan STSG, di imobilisasi
dengan tie over + tulle + kapas + kassa kering
6. Luka post op dijahit dengan benang monofilamen non absorbable 4,0 simple
inerupted
7. Luka post op dirawat dengan tulle + kassa kering
8. Operasi selesai

22

Laporan operasi tgl 9/2/2016

1. Posisi prone dengan GA, toilet dan tutup dengan doek stertil berlubang
2. Buka kassa secara hati hati dengan NACl 0,9%
3. Kassa+ tulle dibuka tampak STSG NaCl 95%
23

4. Beri Ab topikal
5. Tutup dengan tulle, lapisi dengan kassa kering
6. Operasi selesai

Laporan operasi tgl 13/2/2016

1. Posisi prone dengan GA, buka balutan sampai tulle, toilet medan operasi, tutup
duk steril, persiapan daerah donor pada femur
2. Buka tulle secara hati-hati:
a. STSG R. cruris (D) take 95% evaluasi dan medikasi tutup dengan
tulle + sibro
b. STSG R. Calcaneus (D) tabe 50% evaluasi dan medikasi STSG
lanjutan dengan donor R. femur (D) dilakukan tie over balut dengan
tulle + sibro+ kassa + kapas
c. Raw surface R. Maleolus lateralis pedis (D) : jaringan granulasi (+),
dilakukan STSG, imobilisasi dengan tie over, tutup dengan tulle + kapas +
kassa kering.

24

3. Flap awal viable : CRT <2,warna sama dengan sekitar, bagian tepi-tepi flap
compromise
4. Donor dirawat dengan tutup dengan tulle+ sibro + kasa
5. Operasi selesai

Laporan operasi tgl 18/2/2016

1. Posisi prone dengan RA, buka balutan pada cruriset calcaneus
2. toilet medan operasi, tutup duk steril
3. Buka tulle secara hati-hati, identifikasi graft pus+ minimal:

R Cruris D : graft fake 90%

R calcaneus : graft fake 90%

4. Evaluasi flap viabel + dengan tepi flap jahitan sebagian terlepas

5. Dilakukan medikasi
25

6. Tutup luka dengan tulle dan Ab topikal

7. Bagian flap diberi skin paddle
8. Operasi selesai

Foto klinis kontrol poliklinik 5/3/2016 (30 hari

Foto klinis kontrol poliklinik 5/3/2016

post op)

(30 hari post op)

26

Foto kontrol poli klinik

Foto kontrol poli klinik

14/3/2016 (39 hari post

14/3/2016 (39 hari post op)

op)

Foto kontrol poli klinik 14/3/2016

(39 hari post op)

27

NAMA

: Sukiyem

UMUR

: 51Tahun

RM

: 01311469

Keluhan Utama:
Luka pada tumit kaki kanan
RPS :
1 tahun SMRS pasien mengeluh terdapat benjolan pada tumit kaki kanannya, benjolan
semakinbesardan menimbulkan luka, karena keluhan tersebut pasien berobat ke poli
onkologi RSDM dan dijadwalkan operasi pengangkatan tumor joint op dengan bagian
bedah plastik.
Pemeriksaanfisik
N : 85 x/mnt

T: 140/90 mmHg

S: 36,5C
Kepala :

t.a.k

Mata

: t.a.k

Hidung

: t.a.k

Telinga

: t.a.k

Mulut

: t.a.k

Leher

: t.a.k

Thoraks

: t.a.k

Abdomen

: t.a.k

Genitalia

: t.a.k

Ekst bawah :raw surface R. calcaneus pedis (D)

Ass :
raw surface R. calcaneus pedis (D) post eksisi melanoma maligna
Plan

Tutup defek dg Gastrocnemius muscle flap + STSG

28

Laporan operasi 01/10/2015:

1. Posisi tengkurap dalam GA, toilet medan operasi, tutup duk steril
berlubang.
2. Incisi sesuai desain Z plasty, perdalam sampai tampak otot Gastrocnemius
3. Pindahkan otot Gastrocnemius dg ukuran 10x5x2 cm ke daerah resipien,
dg pedikel di daerah distal
4. jahit donor dgn benang multifilament absorbable 4.0
5. pasang drain handschoen
6. jahit daerah donor 2 lapis
7. pasang drain vacuum
8. ambil STSG dari daerah femur (D)tutupke muscle flap
9. tutup luka dengan tulle, kasa lembab, kasa kering
10.operasi selesai

Setelahdalamperawatandanevaluasi flap tidak viable danmengalaminekrotik

Ass: nekrotik post gastrocnemius muscle flap + STSG
Plan: Debridement + tutup defek dg STSG
Laporan operasi 9/10/2015:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pasien posisi tengkurap, toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang.
Dilakukan nekrotomi + debridement
Cuci dgn povidine iodine + NaCl 0.9% sampai bersih
Ambil STSG dari daerah femur (D) tutup daerah defek
Tutup luka dengan tulle, kasa lembab, kasa kering
Operasi selesai

1. Tgl 1-10-2015

29

2. Tgl 2-10-15

4. Tgl5-10-15

6.Tgl7-10-15

3. Tgl 4-10-15

5.Tgl 6-10-15

7. Tgl 9-10-15

30

8.Tgl 12-10-15

10.Tgl18-10-15

9. Tgl 15-10-15

11. Tgl 21-10-15

31

NAMA

: Dewantara Hendra Wardhana

UMUR

: 15Tahun

RM

: 013330394

Keluhan Utama:
Nyeri dan luka pada tumit kaki kanan
RPS :
11 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai motor pasien kehilangan keseimbangan
dan terjatuh dengan posisi yang tidak diketahui. Pingsan (-), muntah (-), kejang (-).
Setelah kejadian pasien merasakan sakit dan luka terbuka pada tumit kaki kanan. Oleh
penolong pasien dibawa ke RS Oen Solo Baru. Disana pasien dirawat luka dan diberi
obat injeksi. Karena kamar penuh pasien dirujuk ke RS dr Moewardi.
Primary Survey:
A: clear
B: pengembangan dada kanan=kiri
C: TD: 120/80

HR: 88x/menit

RR: 22x/ menit

D: GCS: E4V5M6
E t: 36.3 0C jejas lihat status lokalis
Secondary Survey:
Kepala

: luka terhecting silk 2.0 5 simpul, vulnus ekskoriasi (+)

Mata

: t.a.k

Hidung

: t.a.k

Telinga

: t.a.k

Mulut

: t.a.k

Leher

: t.a.k

Thoraks

: t.a.k

Abdomen

: t.a.k

Genitalia

: t.a.k

Ekst bawah : lihat status lokalis

32

Status Lokalis:
Regio Pedis (D):
L: vulnus appertum 4x2x1 cm dasar otot dan tulang pada calcaneus D, vulnus terhecting
(+)
F: NT (+), NVD(-), CRT < 2
M: ROM ankle terbatas nyeri
Ass :
Vulnus degloving r. calcaneus D
OF Calcaneus D extra articular comminutive Gustillo Anderson Gr IIIb
Plan
Repair vulnus degloving + STSG
ORIF
Laporan operasi 22/02/2016: excisional debridement of wound, attachment of flap
graft
1. Melanjutkan operasi TS Orthopaedi
2. Posisi miring kanan atas dalam GA, toilet medan operasi, tutup doek steril
3. Identifikasi luka di r. calcaneus dan cruris D, lakukan debridement, insisi tepi-tepi
luka
4. Dilakukan jahitan tanpa tension menyisakan raw surface r calcaneus lateral dan r.
cruris D
5. Dilakukan undermining untuk mendekatkan tepi luka
6. Raw surface ditutup dengan STSG dari donor femur D
dilakukan tie over dengan sebelumnya ditutup dengan tulle dan sibro + kassa
kering
7. Dilanjutkan dengan debridement pada regio frotanl D, ekskoriasi dibersihkan luka
terhecting dibersihkan
8. Vulnus appertum dijahit dengan benang monofilamen 6.0
9. Tutup tulle + sibro + kassa kering
10. Operasi selesai
Laporan operasi 29/02/2016:
33

1. Posisi supine dalam LA, buka verban luka

2. Cuci luka dengan NaCl 0.9% angkat tuulle dan perban
3. Dilakukan kultur dengan swab
4. Kompres betadine cair dan NaCl 0.9%
5. Dilakukan medikasi/debridement
6. Cuci luka dengan NaCL 0.9% mengalir sampai bersih
7. Tutup tulle +sibro + cutimed sorbact pad + kassa kering
8. Pasang back slab
9. Rawat luka di wajah, aff hecting
10. Rawat terbuka dengan sibro
11. Operasi selesai

Laporan operasi 03/03/2016:

1. Posisi supine dalam RA tutup doek steril berlubang
2. Toilet medan operasi
3. Dilakukan identifikasi luka tampak jaringan nekrotik, dilakukan debridement
dan nekrotomi luka. Cuci luka dengan H2O2 dan bilas dengan NaCl 0.9%
sampai bersih
4. Dilakukan penjahitan sebagian tepi luka dengan Vio 2.0
5. Dilakukan delay closure luka, tutup luka dengan tulle, cutimed sorbact, kasa
kering dan opsite
6. Operasi selesai.

Foto 21/02/2016

34

Foto 23/02/2016

35

Foto 25/02/2016

36

Foto 29/02/2016

Foto 05/03/2016

37

Foto 20/03/2016

Foto 30/03/2016

Foto15/04/2016

38

BAB IV
KESIMPULAN

Pasien dalam serial laporan kasus di atas dipaparkan empat pasien dengan defek luka
terbuka (open degloving) dan raw surface di regio calcaneus (D). Dua pasien ditutup
dengan sural flap, satu pasien dengan gastrocnemius muscle flap dan satu pasien ditutup
dengan STSG saja. Setelah dilakukan follow up selama kurang lebih 2.5 bulan
didapatkan hasil yang memuaskan dari tiap metode tersebut di atas dengan penutupan
luka yang melebihi 95% dan fungsi sensibilitas yang baik.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Grabb and Smith plastic Surgery 6th edition. Charles H. Thorne et al. LippincotRaven. 2007
2. Zoran et al. Selection of Alternative Flaps in Post Traumatic Posterior Heel Soft
Tissue Defect Reconstruction. University of Sarajevo. 2008
3. Surio, MP, Patel, AG. Post Traumatic posterior heel soft tissue defect
reconstruction. Departement of Plastic Surgery NHL medical College,
Ahmedabad, Gujarat, India.
4. Samira A. Distally Based Sural Fasciocutaneus Flap. Department of Plastic
Surgery Hayatabad Medical, Peshawar, Pakistan. 2009
5. Kalam, MA; Faruquee SR. Reconstruction of Heel: Options and Strategies.
Bangladesh Journal of APlastics Surgery. 2010

40