Hemorragia Digestiva Alta.

DEFINICION
Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esfago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector
del tubo digestivo pero generada por lesiones
en otros rganos como el hgado y las vas biliares o la aorta (Fstula aorto
duodenal)
Causas comunes
La hemorragia digestiva puede deberse a afecciones que no son serias, como:

Fisura anal.

Hemorroides.

Sin embargo, la hemorragia digestiva puede ser un signo de enfermedades y

afecciones ms serias, como los siguientes cnceres del tubo digestivo:

Cncer de colon.

Cncer del intestino delgado.

Cncer del estmago.

Plipos intestinales (una afeccin precancerosa).

Otras posibles causas de hemorragia digestiva abarcan:

Vasos sanguneos anormales en el revestimiento de los intestinos (tambin

llamados angiodisplasia).

Divertculo sangrante o diverticulosis.

Espre celaco o enfermedad de Crohn.

Vrices esofgicas.

Esofagitis.

lcera gstrica (estmago).

Intususcepcin (intestino que se introduce en s mismo).

Desgarro de Mallory-Weiss.

Divertculo de Meckel.

Lesin por radiacin al intestino.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Su etiologa incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto
que sean suceptibles de producir una hemorragia.
ETIOLOGIA EN RELACION CON

LA EDAD
LACTANTES Y NIOS :
Divertculo de Meckel
Plipos
Clitis ulcerosa
Duplicaciones intestinales
Sntomas acompa ntomas acompaantes antes
Dolor Abdominal:
Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de
aneurisma artico.
Hemorraga sin dolor:
Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertculo de Meckel.
Diarrea:Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.Dolor rectal:Fisuras
anales, hemorroidesEstreimiento :Neoplasias
Cistoscopia
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Es un procedimiento para ver el interior de la vejiga y la uretra.
Forma en que se realiza el examen
La cistoscopia se realiza con un cistoscopio, una sonda especial con una pequea
cmara en su extremo (endoscopio). Existen dos tipos de cistoscopios:

El cistoscopio estndar rgido

El cistoscopio flexible

La manera de insertar el cistoscopio vara, pero el examen es el mismo. La eleccin

del tipo de cistoscopio que el mdico utilice depende del propsito del examen.
Si se usa el cistoscopio estndar rgido, usted se acostar boca arriba, con las
rodillas flexionadas y separadas. Si se utiliza un cistoscopio flexible, esta posicin
no ser necesaria.
El procedimiento generalmente toma de 5 a 20 minutos. Se lava la uretra y se
aplica un anestsico a la piel que la recubre en su interior, sin usar ninguna aguja.
Luego se introduce el cistoscopio a travs de la uretra hasta la vejiga.
A travs del cistoscopio, se hace fluir agua o una solucin salina para llenar la
vejiga. A medida que esto sucede, a usted se le solicitar que describa la sensacin
y su respuesta revelar informacin acerca de su afeccin.
A medida que el lquido llena la vejiga, la pared vesical se estira, lo cual le permite
al mdico observarla en su totalidad. Cuando la vejiga est llena, usted sentir la
necesidad de orinar; sin embargo, sta debe permanecer llena hasta completar la
evaluacin.

Si algn tejido parece anormal, se puede tomar una pequea muestra (biopsia) a
travs del cistoscopio y enviarla a un laboratorio para su anlisis.
Preparacin para el examen
Usted debe hacer los arreglos necesarios para que alguien lo lleve del hospital a la
casa.
Lo que se siente durante el examen
Usted puede sentir una ligera molestia con el paso del cistoscopio a travs de la
uretra hasta la vejiga. Asimismo, usted experimentar una fuerte y molesta
necesidad de orinar cuando la vejiga est llena.
Usted puede sentir un rpido pinchazo si le toman una biopsia. Despus de retirar el
cistoscopio, la uretra puede quedar adolorida. Usted puede presentar sangre en la
orina y una sensacin de ardor durante la miccin por uno o dos das.
Razones por las que se realiza el examen

Verificar si hay cncer de la vejiga o de la uretra

Diagnosticar y evaluar trastornos de las vas urinarias
Diagnosticar infecciones vesicales recurrentes
Ayudar a determinar la causa de dolor al orinar

Valores normales
Se espera encontrar una vejiga de paredes lisas, con forma, tamao y posicin
normal, sin obstrucciones, tumoraciones ni clculos.
Significado de los resultados anormales

Clculos en la vejiga (clculos)

Descompresin de la pared vesical
Uretritis crnica
Anomala congnita (presente al nacer)
Quistes
Divertculos
Vejiga irritable
Plipos
Anomalas de la prstata:
o prstata sangrante
o agrandamiento de la prstata
o obstruccin prosttica
Lesin traumtica de la vejiga y de la uretra
Tumores
lcera
Estenosis uretral

Cules son los riesgos

Existe un ligero riesgo de sangrado excesivo cuando se toma una biopsia.
Otros riesgos abarcan:

Infeccin de la vejiga
Ruptura de la pared vesical

Consideraciones especiales
Usted debe asegurarse de tomar de 4 a 6 vasos de agua al da despus de la
cistoscopia.
Usted puede notar una pequea cantidad de sangre presente con la orina despus
del procedimiento. Si el sangrado contina luego de orinar tres veces, consulte con
su mdico.
Pngase en contacto con el mdico si desarrolla alguno de estos signos de
infeccin:

Escalofro
Fiebre
Dolor
Disminucin de la diuresis

Nombres alternativos
Cistouretroscopia; Endoscopia de la vejiga
Ciruga del cerebro
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Es un procedimiento para tratar problemas en el cerebro y estructuras circundantes.
Descripcin
Antes de la ciruga, se rasura el cabello en parte del cuero cabelludo y se limpia el
rea. El mdico hace una incisin quirrgica a travs del cuero cabelludo. La
ubicacin de esta incisin depende de dnde est localizado el problema en el
cerebro.
El cirujano crea un agujero en el crneo y extrae un fragmento llamado colgajo
seo.
De ser posible, el cirujano har un agujero ms pequeo e introducir un tubo con
una luz y cmara en su extremo, llamado endoscopio. La ciruga se realizar con
herramientas puestas a travs del endoscopio. Una resonancia magntica o una

tomografa computarizada pueden ayudar a guiar al mdico hasta el lugar

apropiado en el cerebro.
Durante la ciruga, el cirujano puede:

Cortar un aneurisma para interrumpir el flujo sanguneo.

Extirpar un tumor o un pedazo de tumor para una biopsia.
Extirpar tejido cerebral anormal.
Drenar sangre o una infeccin.

El colgajo de hueso normalmente se reemplaza despus de la ciruga, usando

placas de metal pequeas, suturas o alambres. Es posible que el colgajo de hueso
no se vuelva a colocar all si la ciruga involucr un tumor o una infeccin, o si el
cerebro estaba hinchado. (Esto se denomina cranectoma).
El tiempo que toma la ciruga depende del problema que se est tratando.
Por qu se realiza el procedimiento
La ciruga cerebral se puede hacer si usted tiene:

Tumor cerebral.
Sangrado (hemorragia) en el cerebro.
Cogulos de sangre (hematomas) en el cerebro.
Debilidades en los vasos sanguneos (Ver tambin: reparacin de aneurisma
cerebral).
Vasos sanguneos anormales en el cerebro (malformaciones arteriovenosas;
MAV)
Dao a tejidos que cubren el cerebro (duramadre).
Infecciones en el cerebro (abscesos cerebrales).
Dolor facial o neuralgia intensa (como la neuralgia del trigmino o un tic
doloroso).
Fracturas del crneo.
Presin en el cerebro despus de una lesin o accidente cerebrovascular.
Epilepsia.
Ciertas enfermedades cerebrales (tales como el mal de Parkinson) que se
pueden aliviar con la implantacin de un dispositivo electrnico.

Riesgos
Los riesgos de cualquier anestesia son:

Reacciones a los medicamentos

Problemas respiratorios

Los riesgos de cualquier ciruga son:

Sangrado

Infeccin

Los posibles riesgos de la ciruga del cerebro son:

La ciruga en cualquier rea puede causar problemas con el habla, la

memoria, la debilidad muscular, el equilibrio, la visin, la coordinacin y otras
funciones. Estos problemas pueden durar por un tiempo corto o pueden no
desaparecer.
Cogulo de sangre o sangrado en el cerebro
Convulsiones
Accidente cerebrovascular
Coma
Infeccin en el cerebro, en una herida o en el crneo
Inflamacin cerebral

Antes del procedimiento

El mdico lo examinar y puede ordenar exmenes radiogrficos y de laboratorio.
Comntele siempre al mdico o al personal de enfermera:

Si podra estar en embarazo.

Qu frmacos est tomando, incluso las drogas, suplementos, vitaminas o
hierbas que haya comprado sin una receta.
Si ha estado tomando mucho alcohol.
Si toma cido acetilsaliclico (aspirin) o antinflamatorios como ibuprofeno.
Si tiene alergias o reacciones a medicamentos o al yodo.

Durante los das antes de la ciruga:

Se le puede solicitar que deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin),

ibuprofeno, warfarina (Coumadin) y cualquier otro frmaco que dificulte la
coagulacin de la sangre.
Pregntele al mdico qu frmacos debe tomar aun el da de la ciruga.
Trate siempre de dejar de fumar. Pdale ayuda al mdico.
El mdico o el personal de enfermera le pueden solicitar que se lave el
cabello con un champ especial la noche antes de la ciruga.

En el da de la ciruga:

Generalmente, se le solicitar no beber ni comer nada durante 8 a 12 horas

antes de la operacin.
Tome los medicamentos como el mdico le recomend con un pequeo sorbo
de agua.
El mdico o el personal de enfermera le dirn a qu hora debe llegar al
hospital.

Despus del procedimiento

Despus de la ciruga, el equipo mdico lo vigilar muy de cerca para constatar que
su cerebro est funcionando apropiadamente. El mdico o el personal de enfermera
pueden hacerle preguntas, ponerle una luz en los ojos y pedirle que realice tareas
simples. Usted puede necesitar oxgeno durante unos das.
La cabecera de su cama se mantendr levantada para ayudar a reducir la
hinchazn de la cara o la cabeza, lo cual es normal.
Se le darn medicamentos para aliviar el dolor.
Normalmente, usted se quedar en el hospital durante 3 a 7 das. Puede necesitar
fisioterapia (rehabilitacin).
Pronstico
Su pronstico despus de una ciruga del cerebro depende de la enfermedad que se
est tratando, de su salud general, de cul parte del cerebro est comprometida y
del tipo especfico de ciruga.
Nombres alternativos
Craneotoma; Ciruga cerebral; Neurociruga; Craniectoma (cranectoma);
Craneotoma estereotctica; Biopsia cerebral estereotctica; Craneotoma
endoscpica
Peritonitis
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Es una inflamacin (irritacin) del peritoneo, el tejido delgado que recubre la pared
interna del abdomen y cubre la mayora de los rganos abdominales.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Una acumulacin de pus en el abdomen, llamada absceso intrabdominal, puede
causar la peritonitis.
Ver los tipos especficos de peritonitis:

Peritonitis espontnea
Peritonitis secundaria

Sntomas
El vientre (abdomen) est muy adolorido y sensible. El dolor puede empeorar
cuando se toca el vientre o cuando usted se mueve.
El vientre puede lucir o sentirse distendido, lo cual se denomina distensin
abdominal.

Otros sntomas pueden abarcar:

Fiebre y escalofros
Lquido en el abdomen
Evacuar pocas heces o gases o nada en absoluto
Fatiga excesiva
Eliminar menos orina
Nuseas y vmitos

Signos y exmenes
El mdico lleva a cabo un examen fsico. El abdomen generalmente est sensible y
puede sentirse firme como una "tabla". El paciente puede "defender" el rea
apretando los msculos del estmago al ser examinado, acurrucndose o
rehusndose a permitir que le toquen el rea.
Se pueden ordenar exmenes de sangre, radiografas y tomografas
computarizadas. Si hay mucho lquido en el rea abdominal, el mdico puede usar
una aguja para extraer algo y enviarlo para su anlisis.
Tratamiento
Se debe identificar y tratar la causa oportunamente. El tratamiento tpico implica
una ciruga y el uso de antibiticos.
Complicaciones
La peritonitis puede ser potencialmente mortal y causar muchas complicaciones
diferentes, dependiendo del tipo especfico de la enfermedad.
Situaciones que requieren asistencia mdica
Acuda a la sala de emergencias o llame al nmero local de emergencias (como el
911 en los Estados Unidos) si tiene sntomas de peritonitis.
Prevencin
La prevencin depende de la causa. Ver tipos especficos de peritonitis.
Nombres alternativos
Abdomen agudo
Tuberculosis pulmonar
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Es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete los pulmones, pero puede
propagarse a otros rganos.

Causas
La tuberculosis (TB) pulmonar es causada por la bacteria llamada Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la inhalacin de gotitas de
agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. Esto se
denomina tuberculosis primaria.
En los Estados Unidos, la mayora de las personas se recupera de la infeccin de
tuberculosis primaria sin evidencia mayor de la enfermedad. La infeccin puede
permanecer inactiva (latente) por aos; sin embargo, en algunas personas se
puede reactivar.
La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de
tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos
casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestin de semanas despus de la
infeccin primaria.
Las siguientes personas estn en mayor riesgo de tuberculosis activa:

Los ancianos
Los bebs
Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a
SIDA, quimioterapia, diabetes o ciertos medicamentos

El riesgo de contraer tuberculosis aumenta si uno:

Est en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad.

Padece desnutricin.
Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento.

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infeccin tuberculosa en una

poblacin:

Aumento de las infecciones por VIH

Aumento del nmero de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala
nutricin)
Aparicin de cepas de tuberculosis farmacorresistentes

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada

100,000 personas; sin embargo, las tasas varan tremendamente por rea de
residencia y clase socioeconmica.
Ver tambin: Tuberculosis diseminada
Sntomas
La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa sntomas. Cuando los
sntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar:

Tos (algunas veces con expectoracin de moco)

Expectoracin con sangre
Sudoracin excesiva, especialmente en la noche
Fatiga
Fiebre
Prdida involuntaria de peso

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Dificultad respiratoria
Dolor torcico
Sibilancias

Pruebas y exmenes
El mdico o el personal de enfermera realizar un examen fsico, que puede
mostrar:

Dedos hipocrticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada)

Inflamacin o sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras reas
Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural)
Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

Los exmenes pueden abarcar:

Biopsia del tejido afectado (poco comn)

Broncoscopia
Tomografa computarizada del trax
Radiografa de trax
Prueba de sangre con interfern gamma, como la prueba QFT-Gold para
comprobar la infeccin de tuberculosis
Examen y cultivos del esputo
Toracocentesis
Prueba cutnea con tuberculina (tambin llamada intradermorreaccin con
tuberculina o prueba PPD, por sus siglas en ingls)

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las
bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa
siempre involucrar una combinacin de muchos frmacos (por lo regular cuatro).
Se contina la administracin de todos los frmacos hasta que las pruebas de
laboratorio muestran qu medicamentos funcionan mejor.
Los frmacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan:

Isonizida
Rifampina

Pirazinamida
Etambutol

Otros frmacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan:

Amikacina
Etionamida
Moxifloxacina
cido paraaminosaliclico
Estreptomicina

Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras diferentes en momentos

diferentes del da durante 6 meses o ms. Es muy importante que usted tome las
pldoras de acuerdo con las instrucciones del mdico.
Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis como se les
recomienda, la infeccin se vuelve mucho ms difcil de tratar. Las bacterias de la
tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas veces, los
frmacos ya no ayudan a tratar la infeccin.
Cuando exista la preocupacin de que tal vez un paciente no se tome todo el
medicamento de acuerdo con las instrucciones, es probable que un mdico tenga
que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Esto se denomina terapia
con observacin directa. En este caso, los frmacos se pueden administrar 2 o 3
veces por semana, segn lo recete el mdico.
Usted posiblemente necesite quedarse en la casa o que lo hospitalicen durante 2 a
4 semanas para evitar la propagacin de la enfermedad a otros hasta que ya no sea
contagioso.
Al mdico o al personal de enfermera se le exige por ley notificar su enfermedad de
tuberculosis a la Secretara de Salud local. El equipo de asistencia sanitaria se
asegurar de que usted reciba la mejor atencin para la tuberculosis.
Posibles complicaciones
La tuberculosis pulmonar puede causar dao permanente a los pulmones si no se
trata oportunamente.
Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos
secundarios, incluyendo problemas hepticos. Otros efectos secundarios abarcan:

Cambios en la visin
Lgrimas y orina de color anaranjado o pardo
Salpullido

Se puede hacer un examen de la visin antes del tratamiento, de manera que el

mdico pueda vigilar cualquier tipo de cambios en la salud de sus ojos con el
tiempo.

SIDA
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Es la etapa final de la infeccin por VIH, la cual produce un grave dao al sistema
inmunitario.
Causas
Los hechos importantes acerca de la propagacin del SIDA abarcan:

El SIDA es la sexta causa importante de muerte en personas entre 25 y 44

aos de edad en los Estados Unidos, pero en 1995 ocupaba el nmero uno.
La Organizacin Mundial de la Salud estima que ms de 25 millones de
personas en todo el mundo han muerto a causa de esta infeccin desde el
comienzo de la epidemia.
En el 2008, haba alrededor de 33.4 millones de personas alrededor del
mundo viviendo con VIH/SIDA, incluyendo 2.1 millones de nios menores de
15 aos.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causa el SIDA. Este virus ataca al

sistema inmunitario y deja al organismo vulnerable a una gran variedad de
infecciones y cnceres potencialmente mortales.
Las bacterias comunes, los hongos levaduriformes, los parsitos y los virus que
generalmente no provocan enfermedades serias en personas con sistema
inmunitario sano pueden provocar enfermedades mortales en las personas con
SIDA.
Se ha encontrado el VIH en saliva, lgrimas, tejido del sistema nervioso, lquido
cefalorraqudeo, sangre, semen (incluido el lquido preseminal, que es el lquido que
sale antes de la eyaculacin), flujo vaginal y leche materna. Sin embargo, se ha
demostrado que slo la sangre, el semen, los flujos vaginales y la leche materna le
transmiten la infeccin a otras personas.
El virus se puede diseminar (transmitir):

A travs del contacto sexual: incluyendo sexo oral, vaginal y anal.

A travs de la sangre: va transfusiones de sangre (ahora muy infrecuente en
los Estados Unidos) o por compartir agujas.
De la madre al hijo: una mujer embarazada puede transmitirle el virus a su
feto a travs de la circulacin sangunea compartida o una madre lactante
puede pasrselo a su beb por medio de la leche materna.

Otros mtodos de propagacin del virus son infrecuentes y abarcan lesin

accidental con una aguja, inseminacin artificial con semen donado infectado y
trasplantes de rganos infectados.
La infeccin por VIH no se propaga por:

Contacto casual como un abrazo

Mosquitos
Participacin en deportes
Tocar cosas que han sido tocadas con anterioridad por una persona infectada
con el virus

El SIDA y la donacin de sangre u rganos:

El SIDA no se transmite a una persona que DONA sangre u rganos. Las

personas que donan rganos nunca entran en contacto directo con los que
los reciben. De la misma manera, alguien que dona sangre nunca tiene
contacto con el que la recibe. En todos estos procedimientos se utilizan
agujas e instrumentos estriles.
Sin embargo, el VIH se puede transmitir a la persona que RECIBE sangre u
rganos de un donante infectado. Para reducir este riesgo, los bancos de
sangre y los programas de donacin de rganos hacen exmenes minuciosos
a los donantes, la sangre y los tejidos.

Entre las personas con mayor riesgo de contraer el VIH estn:

Drogadictos que comparten agujas para inyectarse drogas.

Bebs nacidos de madres con VIH que no recibieron tratamiento contra el VIH
durante el embarazo.
Personas involucradas en relaciones sexuales sin precauciones,
especialmente con individuos que tengan otros comportamientos de alto
riesgo, que sean VIH positivos o que tengan SIDA.
Personas que recibieron transfusiones sanguneas o productos para la
coagulacin entre 1977 y 1985 (antes de que las pruebas de deteccin para
el virus se volvieran una prctica estndar).
Los compaeros sexuales de personas que participan en actividades de alto
riesgo (como el uso de drogas inyectadas o el sexo anal).

Sntomas
El SIDA comienza con una infeccin por VIH. Es posible que las personas infectadas
con el VIH no presenten sntomas durante 10 aos o ms, pero le pueden transmitir
la infeccin a otros durante este perodo asintomtico. Si la infeccin no se detecta
y no se inicia el tratamiento, el sistema inmunitario se debilita gradualmente y se
desarrolla el SIDA.
La infeccin aguda por VIH progresa con el tiempo (generalmente de unas pocas
semanas a meses) a una infeccin por VIH asintomtica (sin sntomas) y luego a
infeccin sintomtica temprana por VIH. Posteriormente, progresa a SIDA (infeccin
por VIH avanzada con conteo de clulas T CD4 por debajo de 200 clulas/mm3).
Casi todas las personas infectadas con el VIH, de no recibir tratamiento, contraern
SIDA. Hay un pequeo grupo de pacientes en los que el SIDA se desarrolla muy
lentamente o que nunca aparece. A estos individuos se los llama pacientes sin

progresin de la enfermedad y muchos parecen tener una diferencia gentica que

impide que el virus le cause dao a su sistema inmunitario.
Los sntomas del SIDA son principalmente el resultado de infecciones que
normalmente no se desarrollan en personas con un sistema inmunitario sano. stas
se llaman infecciones oportunistas.
En las personas con SIDA, el VIH ha daado el sistema inmunitario, por lo que son
muy susceptibles a dichas infecciones oportunistas. Los sntomas comunes son:

Escalofros
Fiebre
Sudores (particularmente en la noche)
Ganglios linfticos inflamados
Debilidad
Prdida de peso

Nota: al principio, es posible que la infeccin con el VIH no produzca ningn

sntoma. Sin embargo, algunas personas s experimentan sntomas seudogripales
con fiebre, erupcin cutnea, dolor de garganta e inflamacin de los ganglios
linfticos, generalmente de 2 a 4 semanas despus de contraer el virus. Algunas
personas con infeccin por VIH permanecen por aos sin sntomas entre el
momento en que se exponen al virus y cuando desarrollan el SIDA.
Tratamiento
En este momento, no existe cura para el SIDA. Sin embargo, se encuentran
disponibles varios tratamientos que pueden ayudar a mantener los sntomas a raya
y mejorar la calidad de vida de aquellas personas que ya han presentado sntomas.
La terapia antirretroviral inhibe la replicacin del virus VIH en el organismo. Una
combinacin de varias drogas antirretrovirales, conocida como terapia
antirretroviral de alta actividad (TAAA), ha sido muy efectiva en la reduccin del
nmero de partculas de VIH en el torrente sanguneo. Esto se mide por medio de la
carga viral (qu tanta cantidad de virus libre se encuentra en la sangre). Impedir
que el virus se replique puede mejorar los conteos de clulas T y ayudar al sistema
inmunitario a recuperarse de la infeccin por VIH.
La TAAA no es una cura para el VIH, pero ha sido muy efectiva durante los ltimos
12 aos. Las personas tratadas con terapia antirretroviral de alta actividad y con
niveles reducidos de VIH aun pueden transmitir el virus a los dems a travs de las
relaciones sexuales o el uso compartido de agujas. Hay buena evidencia de que si
los niveles de VIH permanecen inhibidos y el conteo de CD4 permanece alto (por
encima de 200 clulas/mm3), la vida se puede prolongar y mejorar
significativamente.
Sin embargo, el VIH puede volverse resistente a una combinacin de TAAA,
especialmente en pacientes que no toman sus medicamentos en el horario debido
cada da. Actualmente, hay disponibilidad de pruebas genticas para determinar si

una cepa de VIH es resistente a un frmaco en particular. Esta informacin puede

servir para determinar la mejor combinacin de frmacos para cada persona y para
ajustar el rgimen farmacolgico si ste comienza a fallar. Estas pruebas se deben
llevar a cabo en cualquier momento en que una estrategia de tratamiento comience
a fallar y antes de empezar la terapia.
Cuando el VIH se vuelve resistente a la terapia antirretroviral altamente activa, se
tienen que emplear otras combinaciones de drogas para tratar de inhibir la cepa del
VIH resistente. Existe una variedad de nuevas drogas en el mercado para el
tratamiento del VIH farmacorresistente.
El tratamiento con terapia antirretroviral altamente activa tiene complicaciones, ya
que es una combinacin de diferentes medicamentos y cada uno con sus propios
efectos secundarios. Algunos de estos efectos secundarios comunes son:

Acumulacin de grasa en la espalda ("joroba de bfalo") y el abdomen

Sensacin general de indisposicin (malestar)
Dolor de cabeza
Nuseas
Debilidad

Cuando se utilizan por mucho tiempo, estos medicamentos aumentan el riesgo de

ataque cardaco, quiz incrementando los niveles de colesterol y glucosa (azcar)
en la sangre.
Cualquier mdico que prescriba la terapia antirretroviral altamente activa debe
hacerle un seguimiento cuidadoso al paciente por los posibles efectos secundarios.
Adems, cada 3 meses, deben hacerse exmenes de sangre para medir los conteos
de CD4 y la carga viral del VIH. El objetivo es alcanzar un conteo de CD4 tan
cercano a lo normal como sea posible y reducir la cantidad del virus del VIH en la
sangre hasta un nivel que no se pueda detectar.
Se estn investigando otros antivirales. Adems, los factores de crecimiento que
estimulan el crecimiento celular, como eritropoyetina (Epogen, Procrit y Recomon) y
filgrastim (G-CSF o Neupogen), se utilizan algunas veces para tratar la anemia y los
conteos bajos de glbulos blancos asociados con el SIDA.
Tambin se utilizan medicamentos para prevenir las infecciones oportunistas (como
la neumona por Pneumocystis jiroveci) si el conteo de CD4 est muy bajo. Esto
mantiene a los pacientes con SIDA ms sanos durante perodos de tiempo ms
largos. Las infecciones oportunistas se tratan cuando se presentan.
Posibles complicaciones
Cuando un paciente se infecta con el VIH, el virus comienza a destruir lentamente
su sistema inmunitario, pero la velocidad de este proceso difiere en cada individuo.
El tratamiento con terapia antirretroviral de alta actividad puede ayudar a retardar o
detener la destruccin de dicho sistema inmunitario.

Una vez que el sistema inmunitario est seriamente daado, esa persona tiene SIDA
y en ese momento es susceptible a infecciones y cnceres que la mayora de los
adultos sanos no adquiriran. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral an puede
ser muy efectivo, incluso en esa etapa de la enfermedad.
Klebsiella pneumoniae
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Klebsiella pneumoniae

K. pneumoniae en medio Agar MacConkey en

una placa de Petri.
Clasificacin cientfica
Dominio:

Bacteria

Filo:

Proteobacteria

Clase:

Gammaproteobacteria

Orden:

Enterobacteriales

Familia:

Enterobacteriaceae

Gnero:

Klebsiella

Especie:

K. pneumoniae

Nombre binomial
Klebsiella pneumoniae
(Schroeter 1886)
Trevisan 1887
Klebsella pneumoniae es la especie de mayor relevancia clnica dentro del
gnero bacteriano Klebsiella, compuesto por bacterias gramnegativas de la familia
Enterobacteriaceae, que desempean un importante papel como causa de las

enfermedades infecciosas oportunistas. El gnero fue llamado as en honor a Edwin

Klebs, un microbilogo alemn de finales del siglo XIX.
El bacilo ahora conocido como Klebsiella pneumoniae tambin fue descrito por Karl
Friedlnder, y durante muchos aos se conoci como el bacilo de Friedlnder.
Son bacterias gram negarivas , la asimilacin y la fermentacin de la lactosa se
puede observar en el Agar MacConkey donde las colonias son de color rosado y en
el medio Kliger o TSI donde son cido/cido, es decir fermentador de la lactosa mas
producin de gas; y en la fermentacin acetnica o prueba de Voges Proskauer son
positivos. Por ltimo, sus condiciones ptimas de cultivo son en agar nutritivo a
37 C, ph de 7.0, presin osmtica de 1 atm.
Cuadros clnicos
Klebsiella pneumoniae, dentro de este gnero bacteriano, est implicada
principalmente en infecciones nosocomiales.[1] Es el agente causal de infecciones
del tracto urinario, neumonas, sepsis, infecciones de tejidos blandos, e infecciones
de herida quirrgica. Son especialmente susceptibles los pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos, neonatos, y pacientes con EPOC, diabetes mellitus
o alcohlicos. A da de hoy tambin existe una fuerte teora que la relaciona con la
espondilitis anquilosante.[2]
Causa alrededor del 1% de las neumonas bacterianas y puede causar condensacin
hemorrgica extensa del pulmn. Adems, en ocasiones provoca infeccin del
aparato urinario y bacteriemia a partir de lesiones focales en pacientes debilitados
que puede terminar con la vida del paciente. Algunas de las complicaciones ms
frecuentes son el absceso pulmonar y el empiema.
Tambin suele encontrarse en las infecciones de la toracotoma para realizacin de
by pass o revascularizacin coronaria. Suele responder en estos casos al imipenem,
1 g IV cada 6 horas por 21 das + ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 h por 21 das,
acompaado todo esto de enrgica cura diaria realizada por el cirujano
cardiovascular y colocacin de Intrasite Gel (hidrogel de carboximetilcelulosa) cada
2 o 3 das dentro del lecho de la herida cuando ya no hay ms secrecin. El cierre
por segunda intencin es la regla.
Diagnstico.
El diagnstico comienza a partir de la clnica; en los casos de neumona, es
especialmente til el estudio radiogrfico.
El diagnstico definitivo lo obtenemos a partir del cultivo de muestras obtenidas de
las mucosas del tracto respiratorio superior.
Quistes ovricos
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Son sacos llenos de lquido que se forman sobre o dentro de un ovario.

Este artculo es acerca de los quistes que se forman durante su ciclo menstrual
mensual, llamados quistes funcionales. Los quistes funcionales no son lo mismo que
los quistes causados por cncer u otras enfermedades.
Para ms informacin acerca de otras causas de quistes en o cerca de los ovarios,
ver tambin:

Quiste dermoide
Embarazo ectpico
Endometriosis
Cncer ovrico
Sndrome del ovario poliqustico

Causas, incidencia y factores de riesgo

Cada mes durante su ciclo menstrual, crece un folculo (donde el vulo se est
desarrollando) en su ovario. La mayora de los meses, se libera un vulo de este
folculo (llamado ovulacin). Si el folculo no logra abrirse y liberar un vulo, el
lquido permanece dentro del folculo y forma un quiste, el cual se denomina quiste
folicular.
Otro tipo de quiste, llamado quiste del cuerpo lteo, se presenta despus de que un
vulo ha sido liberado de un folculo. A menudo contiene una pequea cantidad de
sangre.
Los quistes ovricos son relativamente comunes y se presentan con ms frecuencia
durante los aos frtiles de una mujer (desde la pubertad hasta la menopausia).
Estos quistes son menos comunes despus de la menopausia.
No se han encontrado factores de riesgo conocidos.
Los quistes ovricos funcionales son diferentes a los tumores ovricos (incluyendo
cncer de ovario) o a quistes debido a afecciones relacionadas con las hormonas,
como la poliquistosis ovrica.
Tomar drogas para la fertilidad puede causar una afeccin llamada
hiperestimulacin ovrica, en la cual se forman mltiples quistes grandes en los
ovarios. Por lo general desaparecen despus del perodo de la mujer o despus de
un embarazo.
Sntomas
Los quistes ovricos con frecuencia no causan sntomas, pero cuando ocurren, son
tpicamente dolor o un perodo tardo.
Un quiste ovrico tiene ms probabilidad de causar dolor si:

Se vuelve grande
Sangra

Se rompe
Se tuerce o si causa torsin de las trompas de Falopio
Se golpea durante la relacin sexual

Los sntomas de los quistes ovricos pueden abarcar:

Distensin o hinchazn abdominal

Dolor durante la defecacin
Dolor plvico poco despus del comienzo o finalizacin del perodo menstrual
Dolor con las relaciones sexuales o dolor plvico durante el movimiento
Dolor plvico constante y sordo
Dolor plvico intenso y repentino, a menudo con nuseas y vmitos, que
puede ser un signo de torsin o retorcimiento del ovario sobre su riego
sanguneo o ruptura de un quiste con sangrado interno

Los cambios en los perodos menstruales son infrecuentes con los quistes foliculares
y son ms comunes con los quistes del cuerpo lteo. Se puede presentar manchado
o sangrado con algunos quistes.
Signos y exmenes
El mdico puede descubrir un quiste durante un examen fsico o cuando a usted le
hagan una ecografa por otra razn.
La ecografa se hace en muchas pacientes para diagnosticar un quiste. El mdico tal
vez necesite examinarla de nuevo en 4 a 6 semanas para verificar que ste haya
desaparecido.
Otros exmenes imagenolgicos que se pueden hacer cuando sea necesario
abarcan:

Tomografa computarizada
Estudios de flujo Doppler
Resonancia magntica

El mdico puede sentir el quiste ovrico durante un examen de la pelvis.

El mdico puede solicitar los siguientes exmenes de sangre:

Examen Ca-125 para buscar posible cncer en mujeres que hayan llegado a
la menopausia o que tengan una ecografa anormal
Niveles hormonales (como la HL, FSH, estradiol y testosterona)
GCH en suero (prueba de embarazo)

Tratamiento
Los quistes ovricos funcionales generalmente no necesitan tratamiento. Por lo
regular, desaparecen al cabo de 8 a 12 semanas sin tratamiento.

Las pldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) se pueden prescribir durante 4

a 6 semanas. El uso por ms tiempo puede disminuir el desarrollo de nuevos quistes
ovricos. Estas pldoras no disminuyen el tamao de los quistes existentes, los
cuales a menudo desaparecen por s solos.
Se puede necesitar ciruga para extirpar el quiste o el ovario con el fin de verificar
que no haya clulas cancerosas. La ciruga muy probablemente se necesite para:

Quistes ovricos complejos que no desaparecen

Quistes que estn causando sntomas y que no desaparecen
Quistes ovricos simples que sean mayores de 5 - 10 centmetros
Mujeres menopusicas o que estn cerca de la menopausia

Los tipos de ciruga para los quistes ovricos abarcan:

Laparotoma exploratoria
Laparoscopia plvica para extirpar el quiste o el ovario

El mdico puede recomendar otros tratamientos si un trastorno, como la

poliquistosis ovrica, est causando los quistes ovricos.
Tratamiento.
El tratamiento de eleccin consiste en la asociacin de una cefalosporina de tercera
generacin (cefotaxima, ceftriaxona) y un aminoglucsido (gentamicina).
Fibromatosis uterina
Concepto
La fibromatosis uterina es la patologa tumoral benigna ms frecuente del
aparato genital femenino, se produce por accin del estrgeno (hormona
femenina), el cual produce proliferacin del msculo liso uterino y formacin de
tumores musculares llamados miomas, fibromas o leiomiomas, que pueden
crecer hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad abdominal, de tamao variable.
El problema
La fibromatosis uterina se presenta en aproximadamente el 20% de las mujeres
en edad reproductiva. Los podemos conseguir de tres tipos: intramurales,
subserosos y submucosos.
Sntomas
La mayora de los fibromas son asintomticos, slo el 10-20% de las mujeres
requieren tratamiento. De acuerdo a su localizacin, tamao y cantidad, la paciente
puede presentar los siguientes sntomas:

Ciclos menstruales prolongados, asociados a veces con hemorragias

fuera del ciclo, que puede llevar incluso a provocar anemia. Este es el
sntoma ms frecuente asociado a los fibromas.
Intensos dolores menstruales. (dismenorrea)
Dolor pelviano, distensin, debido a la masa fibroide o al peso de la misma,
que comprime las estructuras pelvianas vecinas.
Dolor de espalda, flancos o incluso de las piernas, debido a la compresin
de estructuras nerviosas.
Dolor durante el acto sexual.
Presin en el sistema urinario, con aumento de la frecuencia miccional,
incluyendo la necesidad de levantarse a orinar por las noches. En algunos
casos, los fibromas comprimen los urteres que conectan la vejiga con los
riones, bloqueando el normal pasaje de la orina desde los riones.
Compresin del intestino, provocando constipacin o alteraciones del
hbito intestinal. Distensin abdominal, haciendo creer un inexistente
aumento de peso.

Cmo los detectamos? Dignstico

En general los miomas primero se detectan durante el examen ginecolgico,
cuando el mdico percibe el aumento de tamao del tero.
Su presencia se confirma entonces mediante ecografa transvaginal.
Los miomas tambin se pueden apreciar a travs de resonancia magntica (RM)
o tomografa computarizada (TC), exmenes que tampoco producen dolor y que
permiten un diagnstico preciso.
Finalmente, la histeroscopia diagnstica es una excelente opcin, principalmente
para evaluar la presencia de miomas submucosos. Un tubo muy fino (3 mm de
dimetro), ligado a una microcmara de televisin, es introducido a travs de la
vagina y del cuello uterino hasta el tero, permitiendo al mdico visualizar su
interior y tomar muestras del tejido para anlisis. Este procedimiento es realizado
por el gineclogo y se puede llevar a cabo en el mismo consultorio bajo anestesia
local.
Como se ver seguidamente, la disminucin de estrgenos que se da en la
menopausia favorece la atrofia de los miomas o fibromas. Sin embargo la
utilizacin de tratamientos hormonales puede estimularlos en nmero y tamao.
De ah la importancia que tengamos informacin sobre el tema.
Este artculo es precedido por Fibromas o miomas (fibromatosis uterina) donde
encontrars informacin del concepto, sntomas y cmo se diagnostica.
Tratamiento para la fibromatosis uterina
Las opciones de tratamiento de la miomatosis dependen del tamao, la
localizacin, la sintomatologa y el posible deseo gestacional.

Si los miomas son pequeos y permanecen estables, es decir, no crecen y la

paciente no tiene sntomas, el mejor tratamiento sern los controles
ginecolgicos peridicos.
Tratamiento farmacolgico
Si se observa que los miomas crecen y/o empiezan a dar sintomatologa como:
dolor, aumento de volumen abdominal y sangrados excesivos; determinados
frmacos como los anticonceptivos, la progesterona y los antiinflamatorios
que inhiben la sntesis de las prostaglandinas te pueden ayudar a controlarlos.
Tratamiento quirrgico
Cuando el tero es muy grande o los miomas crecen rpidamente, o cuando los
sntomas no responden a las medidas farmacolgicas, el mejor tratamiento ser la
ciruga.
Si eres una paciente que desea tener hijos y no has logrado quedar embarazada, el
mioma puede ser el causante de tu infertilidad, la mejor medida ser la quirrgica
en cualquiera de sus modalidades; siempre y cuando est bien indicada.
Manejo no quirrgico o mnimamente invasivo de la miomatosis:
1.- El descenso de las hormonas femeninas propio de la menopausia favorece a la
atrofia de los miomas. Si ests menopusica o cerca de ella sin sntoma alguno los
miomas desaparecern solos
2.- Los anticonceptivos orales de baja dosis o las pldoras con progestgenos
exclusivos (minipldora) controlan parcial o totalmente los sntomas hemorrgicos
en un nmero considerable de pacientes, incluso se podra observar un descenso en
el tamao de los fibromas especialmente con el uso de las minipldoras
3.- El dispositivo intrauterino MIRENA ha demostrado ser efectivo en el control
hemorrgico de la fibromatosis uterina y en reducir parcialmente el tamao de los
fibromas presentes. No los elimina pero los mantiene controlados durante los 5
aos de uso del dispositivo. Este es uno de mis favoritos
4.- El uso de anlogos de la GnRH (Leuprolide, por ej.) es muy efectivo en la
reduccin del tamao de los fibromas mediante la creacin de un estado
menopusico reversible. No los elimina, los hace ms pequeos durante el efecto
del medicamento, 3 a 6 meses, pero la sintomatologa menopusica puede ser un
problema.
5.- La embolizacin selectiva es un mtodo realizado por radilogos expertos
mediante el cual se llega hasta la arteria que irriga el fibroma y se ocluye con
medios especiales (microesferas). Los elimina pero el costo es alto y puede
afectar al tero sano si no se hace correctamente. Hay un caso reportado de una
amputacin de una pierna por embolizacin errnea de los vasos ilacos

Miomatosis Uterina

El mioma uterino es el tumor benigno ms frecuente del aparato genital femenino.

Qu es el mioma uterino?

Es un tumor benigno que se origina en las clulas musculares del miometrio (gruesa
capa muscular del tero). Est formado por fibras musculares, tejido conjuntivo de
sostn y escasos vasos sanguneos.

Cmo se clasifican los miomas?

Segn su situacin los miomas son corporales (situados en el cuerpo del tero? o
cervicales ( ubicados en el cuello uterino). Los primeros son hormonodependientes,
es decir que crecen por efecto de las hormonas, por eso disminuyen de volumen en
la pos menopausia, etapa de la vida de la mujer donde la secrecin de estrgenos
disminuye.

Miomas corporales

El 95 % de los miomas asientan en el cuerpo del tero.

1) Intramurales: se forman en pleno miometrio, alejados del endometrio y de la

superficie externa del tero. A medida que crecen deforman la forma del tero y
aumentan su volumen.

2) Subserosos: se forman en las capas ms superficiales del miometrio, y van

empujando las fibras musculares. Cuando sobresalen ms del 50% de la superficie
del tero, se los considera subserosos.

3) Submucosos: son miomas que crecen hacia la cavidad del tero. Algunos de
estos miomas pueden estar unidos a la pared por un pedculo, y en ocasiones ser
expulsados por las contracciones uterinas producindose lo que se llama "parto del
mioma".

Miomas cervicales

Como su nombre lo indica se localizan en el cuello uterino, y no dependen, como los

corporales, de la influencia de las hormonas del ovario

Qu sntomas dan los miomas?

Los sntomas dependen de la cantidad de miomas que tenga la paciente, del

volumen y de la ubicacin del mioma.

1) Hipermenorrea: este sntoma lo tienen el 70% de las mujeres. Las

menstruaciones son abundantes y pueden acompaarse de cogulos. A veces
duran ms de 10 das.

2) Metrorragias: aparecen desangrado por vagina entre una menstruacin y otra. En

la mayora de los casos este sntoma es producido por los miomas submucosos.

3) Dolor: no es un sntoma caracterstico del mioma, pero puede aparecer

especialmente cuando los miomas son grandes. En estos casos la paciente refiere
sensacin de peso, de molestia o de incomodidad.

4) Sntomas de compresin: es un sntoma raro, que aparece cuando el mioma se

localiza en la pelvis menor. La compresin de la vejiga y de la uretra se ve en los
miomas cervicales.

5) Infertilidad: la paciente pierde los embarazos porque el mioma impide que el

embrin se implante en el endometrio.

6) Anemia: es un sntoma secundario a la prdida excesiva de sangre producida por

el mioma.

Cmo se diagnostica un mioma?

a) Examen ginecolgico: al examen el mdico encuentra el tero aumentado de

tamao, duro, y de superficie irregular.

b) Ecografa: permite ver la cavidad del tero y su superficie externa.

c) Histeroscopa: con esta tcnica se ve la cavidad del tero, y detecta los miomas
submucosos.

d) Resonancia magntica: puede usarse para determinar en detalle el nmero de

miomas, la localizacin y el tamao.

El mioma se puede transformar en un tumor maligno?

El mioma es un tumor benigno con un buen pronstico, aunque algunos trabajos

han descripto la transformacin maligna. La transformacin a un sarcoma se
observa solo en el 0.5% de los casos.

Qu relacin tienen los miomas con los anticonceptivos hormonales, la

terapia de reemplazo hormonal y el embarazo?

No se ha visto que los anticonceptivos aumenten la incidencia de miomatosis, como

tampoco tiene efecto sobre el crecimiento del mioma la TRH que usan las mujeres
menopusicas. Las mujeres que tienen varios embarazos tienen menos
posibilidades de tener miomas. Qu es la miomatosis uterina? La miomatosis
uterina es la presencia de uno o varios tumores benignos formados por fibras
musculares del tero, y se considera la tumoracin mas frecuente del aparato
genital femenino; tambin se denomina leiomioma o fibroma uterino. Se ha
encontrado que hasta 50% de las mujeres en edad reproductiva presentan
miomatosis uterina, pero solo entre 20 y 25 %muestran sintomatologa.

Causa de la miomatosis uterina:

Se cree que la miomatosis es causada por una excesiva estimulacin de los
estrgenos, que actan sobre una o varias clulas de las fibras musculares del
tero.
Se piensa que es un tumor estrgenodependiente, ya que crece durante la edad
reproductiva y en ocasiones revierte o disminuye en la menopausia, cuando ya no
existe el estimulo estrognico. Se acepta que es una tumoracin benigna porque, a
diferencia del cncer, su crecimiento esta limitado a un solo rgano.
A qu edad es ms frecuente miomatosis uterina?
Es ms frecuente en la cuarta y la quinta dcada de la vida, ya que en esta etapa
hay mayor exposicin al estimulo estrognico, y es ms comn en las mujeres de
raza negra que en las de raza blanca, y ms en las orientales que en las sajonas.
Dnde se localiza la miomatosis uterina?
Por lo general los miomas se localizan en el espesor de la pared uterina
(intramurales), pero pueden crecer hacia el exterior del rgano (subserosos) o hacia
el interior de la cavidad uterina (submucosos).

Con qu se puede confundir un mioma?

Pueden surgir dudas de diagnstico ante un embarazo, generalmente en mujeres
mayores de 45 aos o que estn cerca de la menopausia.
Tambin puede confundirse un mioma con un tumor de ovario de gran tamao.
La ecografa y los tests de embarazo ayudan a realizar un diagnstico correcto.
Masas Anexiales
La aparicin de una tumoracin anexial de caractersticas funcionales,
benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con ms frecuencia
aparece en la prctica clnica diaria. Algunos datos epidemiolgicos nos
muestran la importancia del problema y algunas cuestiones a tener en cuenta 13:
- Son la cuarta causa de ingreso hospitalario.
- Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 aos).
- Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los
funcionales.

- Suelen ser asintomticos.

- En premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio
inmediato.
- La anticoncepcin hormonal oral reduce su aparicin.
El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia se
empareja con el de tumoracin o quiste de ovario, ello es debido a que la
patologa tubrica es poco frecuente, la mayora de las veces de poca
importancia y en un alto porcentaje asociada a procesos ovricos. Puesto que
es el objeto de este curso, cuando hablemos de masa anexial nos referiremos
principalmente a la patologa tumoral ovrica.
El tratamiento de los tumores de ovario comprende una etapa
diagnstica y otra teraputica 4; la primera tiene como objetivo confirmar el
carcter orgnico del quiste a fin de evitar intervenciones innecesarias en los
quistes funcionales. En esta etapa debemos, igualmente, descartar la
malignidad del quiste ya que su tratamiento es diferente del de los quistes
benignos. En la etapa teraputica elegiremos lo mejor posible el tratamiento a
seguir (expectante, mdico o quirrgico) en funcin de las caractersticas del
quiste y de la paciente. En caso de ciruga se escoger la va (laparotoma o
laparoscopia) que menor riesgo preoperatorio y postoperatorio tenga para la
paciente y que menor coste suponga.