The British Journal of Psychiatry (2011)

198, 385390. doi: 10.1192/bjp.bp.110.078626

Family psychoeducation for major

{
depression: randomised controlled trial

Kae Shimazu, Shinji Shimodera, Yoshio Mino, Atsushi Nishida, Naoto

Kamimura, Ken Sawada, Hirokazu Fujita, Toshi A. Furukawa and Shimpei
Inoue

Latar Belakang
Nilai psychoeducation keluarga untuk skizofrenia telah mapan, dan indikasi penggunaannya baru-baru ini diperluas untuk mencakup gangguan
afektif bipolar. Namun, tidak ada studi sampai saat ini telah diperiksa secara memadai penggunaannya dalam depresi.
tujuan
Untuk menguji psychoeducation keluarga dalam pengobatan pemeliharaan depresi dan untuk mengetahui pengaruh emosi keluarga menyatakan
(EE) pada efektivitas.
metode
Dari 103 pasien yang didiagnosis dengan depresi berat dan anggota keluarga utama mereka, 57 pasang disediakan persetujuan tertulis. Pasangan
secara acak dialokasikan
intervensi (n = 25) atau kontrol (n = 32). Satu keluarga pada kelompok intervensi dan dua di kelompok kontrol menarik persetujuan mereka
setelah pengacakan. Kelompok intervensi menjalani empat sesi psychoeducation terdiri dari ceramah didaktik tentang depresi dan kelompok
pemecahan masalah
berfokus pada bagaimana mengatasi dalam situasi high-EE. Pasien tidak menghadiri sesi ini. Pasien di kedua kelompok intervensi dan kontrol
menerima pengobatan seperti biasa. tingkat EE keluarga 'dievaluasi melalui Lima Menit Sampel Speech. Hasil primer adalah kambuh.
hasil
Waktu untuk kambuh secara statistik signifikan lebih lama pada kelompok psychoeducation dibandingkan pada kelompok kontrol (Kaplan- Meier
analisis survival, P = 0,002). Tingkat kambuh hingga 9 bulan tindak lanjut 8% dan 50% masing-masing (rasio risiko 0,17, 95% CI 0,04-0,66;
jumlah yang diperlukan untuk mengobati 2,4, 95% CI 1,6-4,9). Dalam Cox analisis proporsional hazard, dasar EE tidak moderat efektivitas
intervensi.
kesimpulan
psychoeducation keluarga adalah efektif dalam pencegahan kambuh pada pasien dewasa dengan depresi berat.
Deklarasi bunga
Tidak ada.

Jalannya gangguan mental mungkin akan terpengaruh oleh stres psikologis yang disebabkan oleh anggota keluarga pasien, dan banyak studi
pasien dengan skizofrenia telah melaporkan hubungan antara tingkat emosi diekspresikan (EE) anggota keluarga dan relapse.1 pasien ' , 2 studi
intervensi telah mendukung hubungan kausatif ini, sebagai psychoeducation keluarga bertujuan untuk mengurangi tingkat EE telah terbukti untuk
mencegah kambuh di schizophrenia.3-5 hubungan antara gangguan afektif bipolar dan EE juga telah Beberapa studi intervensi reported.6,7
mempekerjakan psychoeducation keluarga untuk afektif bipolar
Gangguan juga telah dilakukan, dan efek kambuh-pencegahan telah confirmed.8-10 Ada juga sejumlah
laporan yang menjelaskan hubungan antara EE dan kekambuhan dari depression.11-16 calon Penelitian kami menyarankan bahwa
asosiasi EE dengan kambuh mungkin lebih kuat dalam depresi daripada di schizophrenia.16
Depresi adalah penyakit yang umum, dengan prevalensi seumur hidup dari sekitar 5-12% untuk pria dan 10-25% untuk wanita.17 Hal ini juga
dikenal sangat recurrent.18,19 Hal ini menyebabkan kerugian ekonomi yang besar bagi masyarakat karena secara nyata mengurangi kemampuan
orang untuk bekerja, dan berhubungan dengan peningkatan penggunaan layanan medis dan dengan suicide.20 Sebagai kambuh dan kambuh
terkait erat dengan lingkungan keluarga, 11-16 psychoeducation keluarga mungkin menawarkan langkah yang efektif untuk mengatasi berbagai
masalah yang melibatkan keluarga yang lingkungan sekitar pasien dan dengan demikian mengurangi kambuh atau kekambuhan depresi berat.
Oleh karena itu kami meluncurkan uji coba terkontrol secara acak untuk mengetahui efektivitas psychoeducation keluarga dalam pengobatan
pemeliharaan depresi berat, dan pengaruh EE pada efektivitas.
{

See editorial, pp. 338340, this issue.

Method

Para peserta adalah pasien yang memenuhi kriteria kelayakan di bawah, dan
anggota keluarga utama mereka.
a) Usia 18-85 tahun.
b) Diagnosis penyakit depresi menurut DSM-IV.21
c) Harapan menerima kelanjutan / pemeliharaan terapi antidepresan pasien
selama persidangan setelah menanggapi terapi antidepresan fase akut,
dan dalam remisi parsial atau penuh (yaitu tidak lagi memenuhi ambang
diagnostik untuk episode depresi utama).
d) Pasien tidak memiliki menjalani terapi electroconvulsive (ECT), atau tidak
memiliki ECT sudah direncanakan untuk episode indeks.
e) hidup Pasien dengan keluarga selama 3 bulan atau lebih sebelum
berpartisipasi dalam penelitian ini dan yang diharapkan untuk hidup
dengan keluarga selama masa penyelidikan.
f) Pasien memiliki setidaknya satu anggota keluarga yang tinggal dengan
pasien yang tersedia untuk wawancara keluarga (relatif berusia 18 tahun
atau lebih yang memiliki kontak dengan pasien untuk waktu yang lama
dianggap sebagai anggota keluarga utama nya).
Peserta direkrut di Departemen Psikiatri, Kochi Medical School, Jepang, atau
rumah sakit afiliasinya, Rumah Sakit Doujin, antara April 2004 dan April
2006. Pasien disaring dengan Ujian Negara Mini-Mental ketika demensia
secara klinis dicurigai dan mereka mencetak 23 atau bawah yang
excluded.22 Pasien yang diduga memiliki penyakit organik yang

385
Shimazu et al

diperiksa oleh kepala magnetic resonance imaging, dan mereka yang

didiagnosis dengan penyakit organik dikeluarkan. Dari 103 pasien yang
memenuhi kriteria kelayakan, 57 tersedia persetujuan tertulis untuk
berpartisipasi setelah pengungkapan penuh tujuan dan prosedur penelitian.
Alasan utama untuk menolak persetujuan adalah bahwa anggota keluarga
utama tidak dapat menghadiri sesi psychoeducation karena pekerjaan
mereka. 57 pasien yang memberikan persetujuan secara acak dialokasikan
untuk intervensi dan kelompok kontrol. Urutan acak dihasilkan dengan
menggunakan tabel nomor acak dan disimpan oleh anindependent petugas
yang dialokasikan intervensi untuk sampel berturut-turut. Tidak ada
stratifikasi digunakan.
Evaluasi EE
Disajikan emosi dievaluasi dengan menggunakan Sampel Lima Menit Speech
(FMSS) 23,24 dan Skala Keluarga Attitude (FAS) .25,26 Dalam
wawancara untuk FMSS, anggota keluarga diperintahkan untuk berbicara
dengan bebas tentang karakter pasien dan hubungan mereka tanpa
gangguan dari pewawancara selama 5 menit. sampel pidato ini kemudian
dievaluasi oleh dua hakim berkualitas yang telah disertifikasi melalui
pelatihan resmi untuk FMSS dari University of California di Los Angeles
School of Medicine Family Project menurut petunjuk evaluasi FMSS tersebut.
The reliabilitas antar penilai untuk FMSS sangat baik (k = 0,86). Kami
sebelumnya melaporkan bahwa FMSS setuju juga dengan Wawancara
Camberwell Keluarga, yang merupakan metode evaluasi diakui untuk EE,
peserta Jepang dengan Penilaian suasana hati disorder.27 pada FMSS terdiri
dari empat kategori pernyataan awal, hubungan, komentar kritis dan
ketidakpuasan , yang digunakan untuk menilai kritik, dan enam kategori selfmengorbankan / overprotection, kurangnya objektivitas, tampilan emosional,
pernyataan sikap, komentar positif dan detail yang berlebihan, untuk menilai
overinvolvement emosional (EOI). Penentuan status EE didasarkan pada
kategori ini, dan anggota keluarga yang tergolong tinggi atau rendah di EE.
peserta murah EE yang lebih diklasifikasikan ke dalam EE rendah murni, dan
orang-orang di perbatasan antara EE tinggi dan rendah. Peserta dengan
salah satu dari kategori pernyataan awal, hubungan atau kritik dinilai
sebagai memuaskan kriteria rating untuk 'kritis' diklasifikasikan sebagai
'tinggi kritis'. Demikian pula, orang yang memenuhi kriteria penilaian untuk
salah satu kategori pengorbanan diri / overprotection, kurangnya objektivitas

atau menampilkan emosional diklasifikasikan sebagai 'EOI tinggi'. Peserta

dinilai sebagai kriteria memuaskan selama lebih dari dua dari tiga kategori
pernyataan sikap, komentar positif atau detail yang berlebihan juga dinilai
sebagai EOI tinggi. Jika hanya satu kategori hadir, peserta dikelompokkan
sebagai batas EOI / EE rendah. Jika hanya ketidakpuasan hadir, mereka
diklasifikasikan sebagai batas kritis / EE rendah. Ketika dichotomising, telah
diusulkan untuk menyertakan keluarga rendah EE batas dalam high-EE
kategori, sebagai sarana kompensasi untuk sensitivitas berkurang dari FMSS
untuk EE tinggi di schizophrenia.24,28 The
sensitivitas juga cenderung meningkat dalam studi gangguan mood ketika
keluarga murah EE batas termasuk dalam high-EE category.27
Untuk evaluasi EE diri diberi nilai FAS digunakan. Ini adalah skala self-rating
melampirkan kepentingan yang lebih besar untuk evaluasi dari dua unsur EE
kritik dan permusuhan, dan keabsahannya di
skizofrenia telah dikonfirmasi di Japan.26 The FAS berisi 30 pertanyaan
seperti 'Saya berharap dia tidak di sini', 'Dia adalah beban nyata' dan 'Dia
sulit untuk mendekati'. Responden melaporkan seberapa sering setiap
pernyataan benar pada skala mulai dari 'setiap hari' (4) untuk 'tidak pernah'
(0). Tanggapan itu dijumlahkan untuk memberikan skor yang berkisar antara
0 sampai 120, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat yang lebih
tinggi dari beban atau kritik.
Evaluasi gejala kejiwaan
Untuk mengevaluasi keadaan depresi kita diberikan Skala Hamilton Rating
untuk Depresi (HRSD) dan Beck Depression Inventory (BDI) sebelum
intervensi dan setelah 9 months.29,30 Ketika psikiater mengobati bertopeng
untuk dialokasikan antar-campur atau status EE diakui re -emergence dari
episode depresi utama menurut kriteria DSM-IV dalam rangka kunjungan
dua-mingguan merupakan pengobatan seperti biasa, pasien dirujuk ke
psikiater independen, juga mengetahui alokasi pasien, yang diberikan pada
HRSD dan BDI. Kambuh dinyatakan ketika ambang diagnostik untuk episode
depresi utama sebagaimana ditentukan dalam DSM-IV bertemu menurut
wawancara dengan psikiater independen ini. Remisi didefinisikan sebagai
skor HRSD dari 6 atau lebih rendah.
psychoeducation keluarga
psychoeducation keluarga berupa kursus dihadiri hingga lima anggota keluarga, tanpa partisipasi dari pasien. Hanya satu anggota
keluarga per pasien dihadiri. Sesi berlangsung setiap 2 minggu sekali, dan tentu saja penuh terdiri empat sesi: 'Epidemiologi dan
menyebabkan', 'Gejala', 'Pengobatan dan tentu saja' dan 'Mengatasi pasien'. Setiap sesi berlangsung 90-120 menit: 30 menit
pertama yang ditujukan untuk memberikan informasi mengenai depresi dan pengobatannya, dan berikutnya 60-90 menit yang
dikhususkan untuk diskusi kelompok dan pemecahan masalah untuk situasi tinggi-EE dialami oleh keluarga berpartisipasi. Sebuah

rekaman video dan buku teks menjelaskan depresi dan pengobatannya siap untuk penelitian ini dan digunakan sebagai bahan ajar.
Pada kelompok latihan pemecahan masalah, anggota keluarga diminta untuk berkolaborasi menyusun daftar solusi yang mungkin,
membahas keuntungan dan kerugian mereka, dan tiba di solusi terbaik mengatasi dalam menanggapi situasi tinggi-EE disarankan
oleh anggota keluarga. Terapis mencoba untuk meminimalkan intervensi mereka untuk menghormati otonomi keluarga dan untuk
memberdayakan mereka secara maksimal. Jumlah peserta terbatas pada lima untuk mendorong mereka untuk berkontribusi pada
diskusi kelompok. Staf yang berpartisipasi terdiri dari dua psikiater (S.S. dan H.F.) dan satu psikolog klinis. S.S. memiliki lebih dari
10 tahun pengalaman klinis sebagai seorang psikiater dan lebih dari 10 tahun pengalaman dalam melakukan psikoedukasi terutama
untuk orang-orang dengan skizofrenia dan keluarga mereka. H.F. memiliki 10 tahun pengalaman klinis sebagai seorang psikiater
umum dan 7 tahun pengalaman di psychoeducation. psikolog memiliki 7 tahun pengalaman dalam melakukan kelompok psikopendidikan. Seluruh program diawasi oleh S.I., yang memiliki 30 tahun pengalaman dalam psychoeducation untuk orang dengan
penyakit mental yang berat. Sesi rekaman video dan tim perawatan dibahas kinerja mereka setelah sesi berakhir. Untuk
menghindari peningkatan ketegangan di peserta, hanya sesi pertama direkam. Kuliah diberikan oleh psikiater, dan pertemuan
kelompok yang dipimpin bersama oleh psikolog klinis dan psikiater. Tak satu pun dari staf berpartisipasi menyadari status EE pasien
atau keluarga.

pengobatan rawat
Kedua intervensi dan kelompok kontrol menerima standar rawat pengobatan, yang disediakan oleh psikiater menyadari alokasi
pengobatan pasien atau tingkat EE dari keluarga pasien. Perawatan ini seperti biasa terdiri dari evaluasi gejala kejiwaan, penilaian
dan manajemen terapi obat, dan psikoterapi suportif secara dwi-mingguan.
.

386

Family psychoeducation for major depression

Analisis statistik
Untuk analisis, SPSS for Windows versi 17.0 digunakan. Parametrik dan analisis non-parametrik digunakan untuk
data kontinyu dan kategoris / ordinal masing-masing. Waktu untuk kambuh dibandingkan antara kedua kelompok
menggunakan analisis survival Kaplan-Meier. Pengaruh penarikan diperiksa dalam analisis sensitivitas
menggunakan 'skenario terburuk' dimana kita mengasumsikan bahwa mereka menarik diri dari kelompok intervensi
kambuh sedangkan yang dari kelompok kontrol tidak. Cox analisis proporsional hazard dilakukan untuk mengontrol
efek dari faktor pembaur potensial, termasuk usia dan jenis kelamin pasien, durasi penyakit, skor HRSD pada entri,
dan tingkat tinggi atau rendah EE menurut FMSS pada entri. Pengaruh EE pada efektivitas intervensi itu dieksplorasi
melalui memasuki istilah interaksi (intervensi Status EE) di Cox model yang proporsional hazard. Pengaruh
intervensi pada status EE keluarga diperiksa dengan membandingkan FMSS dan FAS skor pada 9 bulan tindak lanjut
antara kedua kelompok sementara mengontrol nilai dasar mereka.

hasil
Dari 57 diad awalnya memberikan persetujuan mereka dan yang acak, 1 mundur persetujuan setelah pengacakan
pada kelompok intervensi (penolakan untuk menjalani FMSS) dan 2 mengundurkan diri pada kelompok kontrol
(kematian pasien dari penyakit fisik dan penolakan dari FMSS masing-masing), sehingga di 24 dan 30 pasien
masing-masing untuk siapa ada data yang tersedia untuk analisis (Gbr. 1). Tabel 1 menunjukkan baseline demografi
dan klinis

Assessed for eligibility n = 193

Did not meet inclusion criteria

n = 90
Excluded (declined to participate)
n = 46
Randomised
n = 57

Family psychoeducation
n = 25

Did not receive

allocated
intervention
(withdrew
consent)
n=1

Control
n = 32

Did not receive

allocated
intervention
(withdrew
consent)
n=2

Received allocated
intervention
n = 24

Received allocated
intervention
n = 30

Analysed
n = 24

Analysed
n = 30

Ara. 1 Aliran peserta melalui persidangan.

karakteristik 54 pasien. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik

atau secara klinis bermakna antara inter-campur dan kelompok kontrol. Ratarata profil pasien berdasarkan temuan di atas adalah bahwa seseorang di
usia pertengahan akhir dengan suatu program depresi ringan hingga sedang
berlangsung sekitar satu dekade dan dengan satu masuk rumah sakit
terkait, yang merupakan jenis yang sering ditemui dalam praktek psikiatri
rutin di Jepang. Semua pasien yang keluar-pasien pada saat masuk
penelitian. Tabel 1 juga menunjukkan karakteristik anggota keluarga; lagi,
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik atau secara klinis
bermakna dalam baseline atribut antara kedua kelompok.
Termasuk kasus EE batas pada FMSS dalam kategori tinggi-EE, EE tinggi
terdeteksi pada 6 (25%) dan 10 (33%) keluarga di intervensi dan kelompok
kontrol masing-masing. Kategori EE tinggi adalah komentar kritis yang tinggi
(CC) di 3, EOI tinggi dalam 1 dan batas di 2 pada kelompok intervensi, dan
CC tinggi 3, EOI tinggi 3, CC tinggi / EOI di 1 dan batas di 3 di kelompok
kontrol, menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam temuan
FMSS antara dua kelompok; juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
skor FAS rata-rata antara kelompok (28,1 v. 33,5).
Relapse dan hasil pada 9 bulan
Semua 54 pasien terus perawatan selama 9 bulan, dan dinilai pada followup. Semua keluarga dialokasikan untuk kelompok antar-campur
berpartisipasi dalam kelas keluarga. Empat anggota keluarga kehilangan
satu sesi masing-masing: dua datang ke rumah sakit kemudian untuk
menerima sesi individu, dan kami mengunjungi sisa dua untuk memberikan
psychoeducation bahwa mereka telah terjawab. Selama empat sesi ini,
diskusi individu menghadapi situasi tinggi-EE diganti diskusi kelompok. Dosis
harian rata-rata antidepresan pada 9 bulan yang 101 mg dan 94 mg (median
75 mg dan 55 mg) dalam kelompok intervensi dan kontrol masing-masing.
Satu pasien di masing-masing kelompok telah berhenti minum obat pada
saat 9 bulan follow-up.

Table 1 Comparison of the intervention and control groups at baseline

Patients
Gender, n male:female
Age, years: mean (s.d.)
Illness duration, years: mean (s.d.)
Number of admissions, mean (s.d.)
Antidepressant dosage, mg: mean (s.d.)
HRSD score, mean (s.d.)
HRSD score 46, n (%)
BDI score, mean (s.d.)
Family members
Relatives, n
Father
Mother
Husband
Wife
Son
Daughter
Age, years: mean (s.d.)
Education, years: mean (s.d.)
FAS total score, mean (s.d.)
High EE in FMSS, n (%)

Intervention
group

Control
group

(n = 24)

(n = 30)

15:9
59.2 (14.6)
11.6 (2.7)
0.8 (1.2)
100.3 (71.5)
13.4 (8.3)
5 (21)
12.4 (6.8)

15:15
60.9 (13.0)
11.0 (2.0)
0.8 (1.9)
88.1 (60.9)
13.7 (10.5)
9 (30)
12.0 (7.9)

2
0
7
14
1
0
59.0 (11.4)
12.0 (2.9)
28.1 (18.3)
7 (23.3)

0
3
13
12
1
1
61.8 (10.7)
10.7 (3.4)
33.5 (20.7)

BDI, Beck Depression Inventory; EE, expressed emotion; FMSS, Five-Minute Speech Sample; FAS, Family Attitude Scale; HRSD, Hamilton Rating Scale for Depression.

387

Shimazu et al

Relapse occurred before the completion of the 9-month follow-up assessment in 2 patients (8%) in the intervention group
and 15 (50%) in the control group. KaplanMeier survival analysis revealed that time to relapse was statistically significantly
longer in

2
the intervention group than in the control group (w = 9.57,
d.f. = 1, P = 0.002) (Fig. 2). The worst-case scenario sensitivity
analysis did not change the results (w2 = 6.63, d.f. = 1, P = 0.01). The hazard ratio (HR) of relapse by 9 months was
0.17 (95% CI 0.040.75; Fishers exact test, P = 0.002). At the time of the recurrence the mean HRSD scores were 22.5
and 29.1 and the mean BDI scores were 26.5 and 25.2 in the intervention and control groups respectively. The
remission rates at 9 months were 83% and 33% respectively, showing a significant difference between the two groups
(Fishers exact test, P = 0.001). When gender and age of the patient, illness duration, HRSD score and EE status at
baseline were entered into Cox proportional hazard analysis, only HRSD score emerged as a significant predictor (OR
= 1.08, 95% CI 1.031.14, P = 0.003) and the effect of the intervention remained statistically significant (OR = 0.17,
95% CI 0.040.75, P = 0.02) (Table 2).

Associations among intervention, EE and outcomes

The influence of baseline EE status on the effectiveness of the intervention was examined by entering the interaction
term (EE status intervention) in the Cox proportional hazard model. The interaction term was not statistically
significant, suggesting that the baseline EE status did not moderate the effectiveness of the intervention (Table 3).
However, this analysis may have been underpowered because our sample was too small to examine an interaction
effect. Second, the mediating effect of EE was examined by investigating the influence of the intervention on EE. Both
FMSS and FAS could be measured at 9-month follow-up for 52 families. In the intervention group, neither EE status
according to FMSS nor FAS score decreased significantly from baseline to follow-up. Nor did EE status or FAS scores
at 9-month follow-up differ significantly between the intervention and control groups when controlled for respective
baseline values.
Discussion
Family psychoeducation consisting of four sessions significantly reduced relapse of major depression for up to 9
months in

1.0

+
Cumulative survival

0.8

0.6

+
0.4
Control
0.2

Intervention
Censored

0.0
0

50

100

150

200

250

300

Time to relapse, days

Fig. 2 Time to relapse in the intervention and control groups.

comparison with treatment as usual (RR = 0.17, number needed to treat 2.4, 95% CI 1.64.9). The intervention was acceptable to
the family members as all the participants allocated to the intervention completed four sessions. This effectiveness, however, was
not moderated by baseline EE status, nor was there a statistically significant reduction in EE measured with FMSS or FAS after
the family psychoeducation.
High effectiveness of family psychoeducation is in accordance with the strong predictive power of family environment previously
1116

demonstrated in observational studies.

As was the case with patients with schizophrenia, working on the predictors improved the
outcome. However, further analyses were unable to detect the significant involvement of the familys EE in this change process. There
are several possible reasons why we could not detect a significant reduction in EE or a moderating interaction effect by EE in the relapse
prevention. First, it is likely that the FMSS and FAS are not sensitive measures of EE, especially in depression. All the studies that have
established high EE as a risk factor for depression relapse had used the Camberwell Family Interview.

1116

Table 2 Cox proportional hazard analysis of baseline predictors

b

s.e.

Wald

d.f.

HR

95% CI

Intervention

71.800

0.768

5.484

0.019

0.165

0.0370.746

Gender
Age

70.350
0.005

0.544
0.019

0.413
0.065

1
1

0.520
0.799

0.705
1.005

0.2432.047
0.9671.044

Illness duration
HRSD score

70.011
0.081

0.032
0.027

0.117
9.059

1
1

0.732
0.003

0.989
1.084

0.9291.053
1.0291.143

0.256

0.573

0.199

0.655

1.291

0.4203.967

EE status

EE, expressed emotion; HRSD, Hamilton Rating Scale for Depression; HR, hazard ratio.

Table 3

Cox proportional hazard analysis examining interaction (intervention6EE status)

Intervention
EE status
Intervention6EE status

s.e.

Wald

d.f.

HR

95% CI

72.144
0.736

1.061
0.522

4.084
1.990

1
1

0.043
0.158

0.117
2.088

0.0150.937
0.7515.806

0.448

1.507

0.088

0.766

1.565

0.08230.02

EE, expressed emotion; HR, hazard ratio.

388

Family psychoeducation for major depression

Second, we measured EE at baseline, i.e. as the patients were entering the continuation/maintenance treatment phase. The familys EE is
usually most conspicuous at acute phases such as on admission of the patient to hospital. These limitations and the small sample size may
also explain the non-significant difference in the relapse rates between high-EE v. low-EE groups, although the relapse rate was
numerically higher among the high-EE patients than among the low-EE patients in both the control and intervention groups.

It is also possible that our family psychoeducation, although focusing on remedying high EE, might have exerted its influence
through routes other than EE. The families of patients with mental disease are often markedly distressed themselves, and they are
likely to be socially isolated. Psychoeducation can provide needed information to such families. Meeting other families in a
similar situation in a group setting may also reduce their mental distress. Reducing the familys burden may have created a more
supportive environment to the patient at home. Our study design comparing psychoeducation against treatment as usual does not
allow for analyses in any greater detail. The exact mechanism of family psychoeducation in the prevention of relapse therefore
remains unclear. In this connection it is interesting to note that couple therapy aimed at people with depression living with a
critical partner was as effective as standard antidepressant therapy both in the acute phase and continuation/maintenance phases
of treatment.31 There may be different ways to influence the family and the patient and their interactions.
Family psychoeducation can be performed with or without the patient being present. Although it is impossible to know the
differential effects of the two approaches in major depression (because ours is the only published study on this topic), two studies
of bipolar affective disorder have shown interesting differences. Miklowitz et al, using a family and patient approach, found
prophylactic efficacy for depression but not mania, 9 whereas Reinares et al, using a family group psychoeducation approach
(groups of relatives without patients), found prophylactic efficacy for mania but not depression. 8 Whether and how the conjoint
psychoeducation involving both family members and patients might differ from our family-only approach in depression needs to
be explored in future studies.
There are several possible weaknesses in our study. First, inclusion of patients up to age 85 years may have been too broad and could
have included families for whom the educational objectives could sensibly differ. We adopted this age range because depression in old
age represents a clinically important problem. There were seven patients aged 75 years or over (including one patient aged 83): four in
the intervention group and three in the control group. Their family members seemed to share common themes with younger family
members such as lack of knowledge about depression and misattributing depression to lack of willpower. Second, we excluded patients
who received ECT for the index episode, because the course of the illness of these patients after the acute phase of treatment might be
32

different from those who recovered on pharmacotherapy only, and also because the contents of psychoeducation regarding treatment
would be different. This decision may have biased our sample towards a less severe population. Lastly, a major shortcoming in the study
design is that it was a comparison between family education in addition to treatment as usual v. treatment as usual only. It can therefore
not be ruled out that it was not psychoeducation per se but rather non-specific factors such as time spent with the therapist, sense of
belonging to a group and support by the group that could explain the differences we observed between our experimental and control
groups. We adopted this design because it could answer the pragmatic clinical question we faced, namely whether it was of value to add
family psychoeducation to treatment as usual or

not. It must also be remembered that our programme involved family members only and therefore could not have provided nonspecific support directly to the patients themselves.
Our study was the first to show that psychoeducation limited to patients families was effective in preventing relapse in the
patients. Although individual psychotherapies have demonstrated effectiveness for patients with depression, 33 it can be stressful
for them in the presence of many residual depressive and other symptoms. Intervention limited to families has an advantage in
that it does not burden the patients. It must also be emphasised that our family psychoeducation consisting of four sessions and
using videotapes and booklets specifically prepared for this programme was brief and easy to disseminate.
Given the great number of people affected by depression both patients and their families we believe that our study has
paved a new way to their effective care. A replication study with a larger sample is warranted in order to confirm its effectiveness
and to elucidate its mechanisms.
Kae Shimazu, MD, Shinji Shimodera, MD, PhD, Department of Neuropsychiatry, Kochi Medical School, Kochi; Yoshio Mino, MD, PhD, Department of Psychiatry, Mino Clinic, Okayama;
Atsushi Nishida, PhD, Department of Schizophrenia Research, Tokyo Institute of Psychiatry, Tokyo, and Department of Psychiatry, Mie University Graduate School of Medicine, Tsu, Mie;
Naoto Kamimura, MD, PhD, Department of Neuropsychiatry, Kochi Medical School; Ken Sawada, MD, PhD, Department of Psychiatry, Geiyo Hospital, Kochi; Hirokazu Fujita, MD, PhD,
Department of Neuropsychiatry, Kochi Medical School; Toshi A. Furukawa, MD, PhD, Department of Health Promotion and Human Behaviour, Kyoto University Graduate School of
Medicine/School of Public Health, Kyoto; Shimpei Inoue, MD, PhD, Department

of Neuropsychiatry, Kochi Medical School, Kochi, Japan

Correspondence: Shinji Shimodera, Kohasu, Okoh-cho, Nankokushi, Kochi 783-8505, Japan. Email: shimodes@kochi-u.ac.jp
First received 8 Feb 2010, final revision 23 Aug 2010, accepted 28 Sep 2010

Funding
This study was supported by a Grant-in-Aid for Scientific Research, Ministry of Health, Labour and Welfare, 2004 (Comprehensive Research Project on Science of Longevity).

References
1 Leff J, Vaughn C. Expressed Emotion in Families. Guilford, 1985.
2 Bebbington P, Kuipers L. The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an aggregate analysis. Psychol Med 1994; 24: 70718.
3 Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, Razani J, Moss HB, Gilderman AM. Family management in the prevention of exacerbation of schizophrenia: a controlled
study. New Engl J Med 1982; 306: 143740.
4 Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Eberlein-Vries R, Sturgeon D. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry
1982; 141: 12134.
5 Shimodera S, Inoue S, Mino Y, Tanaka S, Kii M, Motoki Y. Expressed emotion and psychoeducational intervention for relatives of patients with schizophrenia: a
randomized controlled study in Japan. Psychiatry Res 2000; 96: 1418.
6 Miklowitz D, Goldstein MJ, Nuechterlein KH, Snyder KS, Mintz J. Family factors and the course of bipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:
22531.
7 Kim EY, Miklowitz DJ. Expressed emotion as predictor of outcome among bipolar patients undergoing family therapy. J Affect Disord 2004; 82: 34352.
8 Reinares M, Colom F, Sanchez-Moreno J, Torrent C, Martinez-Aran A, Comes M, et al. Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome
of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial.
Bipolar Disord 2008; 10: 5119.
9 Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. A randomized study of family-focused psychoeducation and
pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder.
Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 90412.
10 Rea MM, Tompson MC, Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Hwang S, Mintz J. Family-focused treatment versus individual treatment for bipolar disorder: results of a
randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2003; 71: 48292.

389

Shimazu et al

11 Vaughn CE, Leff JP. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. A comparison of schizophrenic and depressed
neurotic patients. Br J Psychiatry 1976; 129: 12537.
12 Hooley JM, Orley J, Teasdale JD. Levels of expressed emotion and relapse in depressive patients. Br J Psychiatry 1986; 148: 6427.
13 Priebe S, Wildgrube C, Muller-Oerlinghausen B. Lithium prophylaxis and expressed emotion. Br J Psychiatry 1989; 154: 3969.
14 Okasha A, El Akabawi AS, Snyder KS, Wilson AK, Youssef I, el Dawla AS. Expressed emotion, perceived criticism, and relapse in depression: a
replication in an Egyptian community. Am J Psychiatry 1994; 151: 10015.
15 Hayhurst H, Cooper Z, Paykel ES, Vearnals S, Ramana R. Expressed emotion and depression. A longitudinal study. Br J Psychiatry 1997; 171:
43943.
16 Mino Y, Shimodera S, Inoue S, Fujita H, Tanaka S, Kanazawa S. Expressed emotion of families and the course of mood disorders: a cohort study
in Japan. J Affect Disord 2001; 63: 439.
17 Kessler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, et al. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. New
Engl J Med 2005; 16: 251523.
18 Kanai T, Takeuchi, H, Furukawa, TA, Yoshimura R, Imaizumi T, Kitamura T, et al. Time to recurrence after recovery from major depressive
episodes and its predictors. Psychol Med 2003; 33: 83945.
19 Ramana R, Paykel ES, Cooper Z, Hayhurst H, Saxty M, Surtees PG. Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow-up
study. Psychol Med 1995; 25: 116170.
20 Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, et al. The economic burden of depression in the United States:
how did it change between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry 2003; 64: 146575.
21 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSMIV). APA, 1994.
22 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr
Res 1975; 12: 18998.

23 Magana AB, Goldstein JM, Karno M, Miklowitz DJ, Jenkins J, Falloon IR. A brief method for assessing expressed emotion in relatives of psychiatric patients.
Psychiatry Res 1986; 17: 20312.
24 Shimodera S, Mino Y, Inoue S, Izumoto Y, Kishi Y, Tanaka S. Validity of a Five-Minute Speech Sample in measuring expressed emotion in the families of
patients with schizophrenia in Japan. Compr Psychiatry 1999; 40: 3726.
25 Kavanagh DJ, OHalloran P, Manicavasagar V, Clark D, Piatkowska O, Tennant C, et al. The Family Attitude Scale: reliability and validity of a new scale for
measuring the emotional climate of families. Psychiatry Res 1997; 70: 18595.
26 Fujita H, Shimodera S, Izumoto Y, Tanaka S, Kii M, Mino Y, et al. Family attitude scale: measurement of criticism in the relatives of patients with
schizophrenia in Japan. Psychiatry Res 2002; 31: 27380.
27 Shimodera S, Mino Y, Fujita H, Izumoto Y, Kamimura N, Inoue S. Validity of a five-minute speech sample for the measurement of expressed emotion in the
families of Japanese patients with mood disorders. Psychiatry Res 2002; 112: 2317.
28 Uehara T, Yokoyama T, Goto M, Ihda S. Expressed emotion and short-term treatment outcome of outpatients with major depression. Compr Psychiatry 1996;
37: 299304.
29 Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness.
Br J Soc Clin Psychol 1967; 6: 27896.
30 Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 56171.
31 Leff J, Vearnals S, Wolff G, Alexander B, Chisholm D, Everitt B, et al. The London Depression Intervention Trial. Randomised controlled trial of
antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical outcome and costs.
Br J Psychiatry 2000; 177: 95100.
32 Sackeim HA. Continuation therapy following ECT: directions for future research. Psychopharmacol Bull 1994; 30: 50121.
33 National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression: The Treatment and Management of Depression in Adults (partial update of NICE
Clinical Guideline 23). NICE, 2009.

390

Family psychoeducation for major depression: randomised

controlled trial

Kae Shimazu, Shinji Shimodera, Yoshio Mino, Atsushi Nishida, Naoto Kamimura, Ken
Sawada, Hirokazu Fujita, Toshi A. Furukawa and Shimpei Inoue
BJP 2011, 198:385-390.
Access the most recent version at DOI: 10.1192/bjp.bp.110.078626

References
Reprints/ permissions
You can respond to this article at

Downloaded
from

This article cites 30 articles, 6 of which you can access for free at:
http://bjp.rcpsych.org/content/198/5/385#BIBL
To obtain reprints or permission to reproduce material from this paper, please write to
permissions@rcpsych.ac.uk
/letters/submit/bjprcpsych;198/5/385
http://bjp.rcpsych.org/ on July 14, 2016
Published by The Royal College of Psychiatrists

To subscribe to The British Journal of Psychiatry go to:

http://bjp.rcpsych.org/site/subscriptions/