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Calcio.
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1
Localizacin y cantidad
Valores normales
2.1
3.1
Fuentes
3.2
Eliminacin
3.3
rganos reguladores
Patologa
Referencias
Localizacin y cantidad[editar]
El calcio es el mineral ms abundante en el cuerpo humano. Un adulto por
trmino medio tiene alrededor de 1 kg, 99% de l en el esqueleto en forma de
cristales de hidroxiapatita. El fluido extracelular contiene alrededor de 22,5
mmol, de los cuales alrededor de 9 mmol estn en el suero. Aproximadamente
500 mmol de calcio son intercambiados entre el hueso y el lquido extracelular
en un da1
Valores normales[editar]
Eliminacin[editar]
El rin filtra alrededor de 250 mmol/da, y reabsorbe 245 mmol, lo que da una
prdida total neta de aproximadamente 5 mmol/l. Adems el rin metaboliza
la vitamina D a la forma activa calcitriol, que es ms efectiva en la absorcin
intestinal. Ambos procesos estn estimulados por la Parathormona (PTH)
rganos reguladores[editar]
El calcio est regulado principalmente por las acciones de la vitamina D, la
hormona paratiroidea y la calcitonina. El nico verdadero rgano regulador es
la glndula paratiroidea. Las glndulas paratiroides estn ubicadas detrs del
tiroides, y producen la hormona paratiroidea en respuesta a los bajos niveles
de calcio.
Patologa[editar]
Hipocalcemia e hipercalcemia son a la vez graves trastornos mdicos.
La consolidacin sea
Los huesos estn formados por tejido seo que los proporciona la elasticidad y
firmeza necesaria para el desempeo correcto de su funcin. No obstante, por
causa de fuerzas extremas y en algunas situaciones patolgicas, los huesos
pueden fracturar. En este caso el cuerpo inicia un proceso de sanacin
especfico para este tejido, llamado consolidacin sea. Existen dos tipos de
consolidacin que dependen de la distancia entre los extremos de las fracturas.
Consolidacin primaria
Publicidad
Consolidacin secundaria
La consolidacin secundaria ocurre en el caso de que la fractura sea
inmovilizada pero tenga todava un poco de libertad de movimiento, como es el
caso en la inmovilizacin con yeso. Es caracterizada por la formacin de un
callo se que engloba los dos extremos de hueso fracturado. Se compone de
tres fases que se superponen unas a otras:
2. Fase de reparacin
Esta fase inicia alrededor de una semana despus de la fractura y tarda unos
meses. Clulas madre mesenquimales de la mdula sea y clulas
osteoprogenitoras del periostio invaden el tejido de granulacin, proliferan y
diferencian en osteoblastos. Producen la matriz extracelular especfica del
hueso que consiste mayormente de colgeno tipo 1. Al mineralizarse este
tejido se forma hueso primario, lo que se llama callo duro. Se forma dentro de
la lnea de fractura as como en el endostio y periostio. Para este proceso se
necesita la inmovilizacin suficiente de la fractura; en el caso opuesto se
formara una pseudoartrosis.
3. Fase de remodelacin
Fuentes y referencias:
Remodelacin sea. Universidad de Cantabria
F. Neuschfer-Rube: La osteoporosis. Universidad Potsdam (pdf en alemn)
M.a C. Daz, I. Durall: Introduccin a la traumatologa y ortopedia. Parte 1:
Consolidacin de las fracturas y semiologa radiolgica. Universidad Autnoma
de Barcelona
Die Knochenheilung - Plaza & Janes, S. A., Barcelona
1.INTRODUCCION
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
8. LA FERULIZACION
33. POLITRAUMA
38. SEUDOARTROSIS
V. INFILTRACIONES
I.
1. INTRODUCCION
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso,
siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor
Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas,
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro
Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de
una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin
inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una
consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho
inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo,
Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con
este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una
serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert
Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las
decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones
sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos,
fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las
siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que
quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna
de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente
investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las
tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a
travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se
expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las
siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en
este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo
y los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable;
llamaron a veterinarios para poder hacer ciruga en animales de
experimentacin; histo-patlogos para poder ver qu pasaba e nivel
microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales;
ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se
inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar
su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en
Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes
reas de desarrollo.
Introduccin
Principio
Compresin Esttica
Frula Intramedular
Proteccin
Tirante
Sostn
+ Proteccin+ Sostn
Principio
Compresin Esttica
Frula Intramedular
Proteccin
Tirante
Sostn
BIBLIOGRAFA
Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall,
5th edition, New Jersey, 1998.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al
mismo tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosntesis se
fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosntesis restablece la
resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la consolidacin la
restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante depender no
solamente del metal del que est hecho, sino tambin del diseo y de sus
dimensiones. Un implante con menor rigidez reducir pero no eliminar el
estrs a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante a la
deformidad repetida bajo carga es ms importante que la rigidez que tenga el
implante en s mismo. Un implante ms dctil ser preferible, debe ser tambin
resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La biocompatibilidad est
tambin relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un metal
pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son
raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables,
tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecnicas.
BIBLIOGRAFA.
a)
b)
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado
estudio radiogrfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias
simples bastar con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral,
mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede
requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC y/o
resonancia magntica.
Bibliografa:
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. StuttgartNew York, Thieme 2000.
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
Perfeccionar la operacin
Eliminar la improvisacin.
Los objetivos principales de la planificacin son dos: disear el resultado
esperado y establecer la tctica quirrgica (mtodos de reduccin y
estabilizacin).
1)
2)
3)
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o
seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano
o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ngulos y
acortamiento existentes. La rotacin es, en general, determinada clnicamente.
El prximo paso ser determinar como y lo que se quiere corregir y como
hacerlo.
SI. Si porque es la gua del cirujano, facilita el acto quirrgico porque evita
improvisaciones (en la operacin y con respecto a los implantes y
instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prev sus soluciones, y
ahorra tiempo y energa.
BIBLIOGRAFIA.
8.0 LA FERULIZACION
Fijacin
Rgida
Flexible
COMPRESIN
FERULIZACIN
Estabilidad
Absoluta
Relativa
Consolidacin
Primaria
Secundaria
Compresin
1. -Esttica
Ferulizacin
3. -Sostn
2. Tirante
4.-Frula
intramedular
5. -Proteccin
Externa
(extracorprea)
Transcutanea
Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografa:
Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de
lograr una fijacin. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su
funcin. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la funcin ni
el principio biomecnico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su
funcin. Tenemos placas de proteccin, de sostn, de compresin y de tensin.
La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al
hueso en el cual va a ser colocada. Existen bsicamente tres tipos de placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm,
las de media caa para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se
utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5
mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de
reconstruccin.
Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de
trbol, la placas en L y en T, las placas doble acodadas en L y en T, las
de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en
desuso).
Placas de proteccin.-
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al
mismo tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo
oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo de compresin radial a travs de
la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de compresin
radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo
(oblicuo corto) se le puede dar compresin axial con la placa utilizando tornillos
excntricos y as funciona como una placa de compresin, pero si adems la
colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del fmur
que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada).
Adems de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la
superficie de contacto seo. Existen los triscadores para torcer las placas y
pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas
ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.
Placas de sostn.-
Placas de compresin.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos
que son fracturas con soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin
que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas
que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2 formas:
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de
sus orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo
en forma excntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresin conforme
se va introduciendo el tornillo en el hueso.
Placas de tensin.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical
experimenta compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos
que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexin la cortical convexa
experimenta tensin y la cncava compresin.
Bibliografa:
COMPRESIN ESTTICA
Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del
hueso.
COMPRESIN DINMICA
Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los
tornillos, las placas y los fijadores externos.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
a)
Direccin radial. Cuando la direccin del tornillo es perpendicular u
oblicuo al eje del segmento seo. Caso de tornillos colocados en las difisis.
b)
Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje
del segmento seo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.
TORNILLOS
TORNILLO DE CORTICAL
DIMENSIONES
Dimetro de la rosca
TRADICIONAL
4.5
3.0
DE VASTAGO
4.5
3.1
4.5
4.5
3.2
3.2
4.5
4.5
El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del
trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la
difisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
1)
16 mm
2)
32 mm
3)
Rosca continua
DIMENSIONES
ACERO INOXIDABLE
TITANIO
6.5
6.5
Dimetro de la rosca
4.5
4.5
Dimetro central
3.0
3.2
3.2
6.5
3.2
6.5
1)
Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de
compresin esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2)
Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea
requerido. Broca cortante.
3)
4)
Avellanado.
5)
BIBLIOGRAFA:
INTRODUCCIN :
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica
es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e
internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre
el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas
fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin
internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las
solicitaciones de carga.
DEFINICIN.
OBJETIVO:
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el
cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie
cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de
tensin.
INDICACIONES :
IMPLANTES:
CERCLAJE DE ALAMBRE
ALAMBRE MAS CLAVILLOS
PLACAS
FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin
dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de
tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las
fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con
ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.
Hmero
6 corticales
Radio y cubito
8 corticales
Fmur
8 corticales.
BIBLIOGRAFA.:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis,
tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag
ibrica. Barcelona Espaa, 1992.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal
Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
BIBLIOGRAFA.
Soporte seo Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin
sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la
aplicacin de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual
se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento
seo a fragmento seo, existe soporte seo. Cuando la carga se transmite de
fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento seo,
entonces no hay soporte seo.
(en azul)
El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la
cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando
prcticamente toda la carga.
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos
mltiples, en escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o
con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes
BIBLIOGRAFA
Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third
edition. 1991
A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen:
Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz
infectados)
Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un
estado de choque
Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para
controlar el alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:
Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed
and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J.
Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral
medullary cavity in
sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop
Trauma, 10(6):429-432, 1996
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es
fundamental que se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por
todos. Por esa razn es sumamente importante la existencia de una
clasificacin.
Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un
sistema alfanumerico.
N1N2-LN3.N4(n5)
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torcin; A2 oblicuas
(ngulo mayor de 30 grados) y A3 transversales (ngulo menor que 30 grados).
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la
diafisis(2), con cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).
Literatura
BIBLIOGRAFA.
PRINCIPIOS GENERALES
a)
Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos y
cartlago articular.
b)
Identificar. La lesin
Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico
Planificar. El tratamiento
Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
BIBLIOGRAFA:
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos
provocado por traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos,
atropello, cada de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo
secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en
el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no
se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos
Especializados.
Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue
mediante la traccin preconizada en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a
principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la traccin de
Thomas adicionando clavos trans-seos.
Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22% al
1.4 % cuando se efectu la estabilizacin temprana.
ESTABILIZACION SI
ESTABILIZACION NO.
TOTAL
N PACIENTES.
132
83
49
EDAD PROMEDIO.
30.6
30.7
30.6
I.S.S. PROMEDIO.
38.1
38.2
38.0
S.I.R.P.A.
25
19
INFECCION SISTEMICA.
16
OSTEOMIELITIS.
21
12
17
MORTALIDAD.
8
4.9
DIAS P. DE INTUBACION.
6.8
11.1
4.9
11.1
31.6
38.3
Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y
que se les efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones
pulmonares 3 veces ms que a los pacientes que se les estabiliza con placas o
fijadores externos.
2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia
una cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del
sndrome.
3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular
van asociados a una menor embolizacin del contenido medular, menor
liberacin de mediadores y menor dao pulmonar, por lo que si se quiere
seguir contando con las ventajas del enclavado medular y estabilizacin
temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar
los hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las
siguientes recomendaciones:
3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o
sin fresado de la cavidad o con osteosntesis biolgica .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada
en las primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado
con contusin pulmonar o choque, teniendo como primera eleccin los
fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no
efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de
complicaciones respiratorias.
Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del
14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.
Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una
incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al
20 % (Steinberg), resultan difciles de tratar y requieren de excepcional
habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reduccin y
fijacin estable.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la
superioridad de su fortaleza en la unin del barril con la placa que resulta ser 6
veces mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren
implantes largos para fijacin distal, siendo el inconveniente en casos de
osteopenia y de fijacin distal insuficiente el desanclaje de los tornillos de la
placa.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que
se irradian hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal
antetrgrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que
no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se
encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos
que la evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una
pseudoartrosis, para lo cual ser conveniente adems, realizar un anlisis
tambin de la estabilidad de la fijacin y de el principio biomecnico que esta
cumpliendo el implante.
Bibliografa:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co.
1a. edic. 1991. Philadelphia. USA.
Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada
vez mas severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los
traumatismos y con alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces
abiertas.
Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes
blandas sean el factor mas importante y determinante de la evaluacin
preoperatoria, de la orientacin del tratamiento y del pronostico funcional. En
otras palabras la seleccin del tratamiento, del implante y del momento del
tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las partes
blandas.
Tratamiento
operacin. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las
fracturas tipo A y B (simples y con cua) suelen ser tratadas con reduccin
directa y osteosntesis segn los criterios tradicionales de la AO, o sea,
compresin interfragmentaria asociada a una placa de compresin. Para las
fracturas tipo C la fijacin es con placa en puente luego de una reduccin
indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopdica, manguito ancho,
manipulacin) muchas veces asociada a la osteosntesis del peron. No hay
que buscar reduccin anatmica, sino la correcta alineacin.
BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCIN
Absolutas
Relativas
Pseudoartrosis.
Tumores seos
TRATAMIENTO QUIRUGICO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Movilizacin precoz
Mayor comodidad
Menor tiempo de recuperacin
Menos doloroso
Mejor alineacin
Exploracin de nervio radial
Exploracin vascular
Lesiones del nervio radial
Dificultad en acceso quirrgico
Infeccin
Planificacin Preoperatoria
puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca para perforacin en
sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.
Accesos Quirrgicos
Complicaciones
La lesin del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo
recuperable en el 80% de los casos. La infeccin se presenta en menos del 3%.
Aunque la mala consolidacin puede ser una complicacin frecuente, sobre
todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la articulacin del
hombro compensa tanto las mal rotaciones como angulaciones y
desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusin funcional por
lo general.
BIBLIOGRAFA
Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third
edition. 1991
Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
caracterstica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo
sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de
vista de la necesidad de una reduccin anatmica. Detallando mejor lo dicho
arriba, el antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulacin, ya
que realiza movimientos de rotacin la pronosupinacin. As las fracturas del
antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se
tratan con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la restauracin
de las curvaturas del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta
reduccin y restauracin de las articulaciones radio cubitales proximal y distal
para que se recupere la funcin del antebrazo permitiendo que la mano pueda
alcanzar cualquier regin del espacio. Esta libre colocacin de la mano en el
espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de los primates
hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas diafisarias de uno o
de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con
reduccin anatmica y osteosntesis estable.
Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado
de la fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es
necesario aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra
oblicua, es prudente fijar antes la transversal, porque es la ms difcil de
reducir. Durante toda la operacin mantener la atencin con relacin a la
rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la placa. En las
oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la fijacin
se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con
intensificador de imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los
tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la
membrana interosea.
Bibliografia:
CRITERIOS TERAPEUTICOS
Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor
frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 aos,
principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud
a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del
fmur es en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin
trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante.
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
CRITERIO TERAPEUTICO.:
PLACAS ANGULADAS.:
En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas
del extremo prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una
fijacin estable, la mayora de ellos articulaban dos componentes lo que
produca desanclaje y/o corrosin.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una
lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del
ngulo fijo eran su mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin;
siendo su principal desventaja la dificultad tcnica para su insercin.
DETALLES DE TECNICA.:
( DHS DCS )
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en
forma de compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona,
mientras que la cortical superior es ms dbil al estar sometida a menores
esfuerzos de traccin.
INDICACIONES.:
VENTAJAS DE DISEO.:
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la
extraccin cuando sta es necesaria.
BIBLIOGRAFA:
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific
Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992,
Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991,
Philadelphia USA.
Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos:
Extrarticulares
Intrarticulares
Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:
Simples
Con cua metafisaria
Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres
grupos atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo
de fractura.
Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y por
ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo
de fracturas son de solucin eminentemente quirrgica.
Compresin esttica.
Sostn.
Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:
a)
b)
c)
d)
Placas en T.
e)
BIBLIOGRAFIA.:
INTRODUCCIN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos
femorales
MECANISMOS DE LESION:
b)
c)
CLASIFICACIN:
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las
tipo C fracturas articulares completas.
TIPO A
A1.1
A1.3
A1.2
A2.1
A2.2
A2.3
A3.1
A3.2
A3.3
TIPO B
TIPO C
Fracturas intrarticulares totales.
El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes
blandas, descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras
alteraciones ya sea en msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o
incluso vasculonerviosos.
PLAN PREOPERATORIO:
TRATAMIENTO.
BIBLIOGRAFA:
Watson J.T., Tibia proximal. In Redi P.T., Mrphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.
Figura 1
Clasificacin AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a
fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en
stas dos ltimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B,
slo estn lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima
de la insercin del ligamento anterior.
Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita
en el captulo correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto
del nervio peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la
presentacin.
1 Medial
2 Lateral
3 Dorsal Ventral
4 Medial
Revisin
Limpieza
Reduccin
Revisin
Reduccin
Osteosntesis
Reduccin
Fijacin
Fijacin
Malolo Lateral
Sindesmosis
Lado Medial
La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila
medial . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es
necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la
perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reduccin es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del malolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales
al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn
indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos.
Malolo Posterior
Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple,
pero tambin la ms compleja.
BIBLIOGRAFA
Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM
Version. Thieme Stuttgart New York 2000.
Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas
fracturas se presentan en eventos de liberacin de alta energa como en
accidentes automovilsticos o en cadas de altura considerable.
AP verdadera de hombro
Lateral en proyeccin axilar.
Axial de escpula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y
ulteriormente rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en
pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestsico o
quirrgico.
Compresin esttica.
Tirante.
Sostn.
Proteccin.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:
Placa en T.
Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
Clavos Steinman 2mm.
Alambre de acero 1.25 mm.
BIBLIOGRAFA:
Introduccin
Las fracturas del hmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no
fciles de tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son
las que permiten alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy
dstales, las articulares totales y las complejas constituyen un desafo al
cirujano mismo, el ms experto.
Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y
por supuesto del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con
osteoporosis lo que determina una mala resistencia sea a los tornillos. Otro
factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentacin de la cara articular,
con destruccin del cartlago. Hay que considerarse an las condiciones de
partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares.
Clasificacin
Planificacin
Complicaciones
BIBLIOGRAFIA
Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde
1814 por el Dr. Abraham Colles y desde entonces se deline su tratamiento,
habiendo mencionado tambin el Dr. Colles, que queda un consuelo
solamente, que en algn momento, la extremidad gozar de libertad de
movimiento, exenta de dolor, y de ah el surgimiento de mitos que limitan el
tratamiento adecuado de stas lesiones.
Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace
casi 200 aos !!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta
y fijacin interna no son posibles en fragmentos pequeos.
Clasificacin:
Extraarticular
Articular parcial
Articular total
Bibliografa:
1. Knirk JL, Jpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the
radius in young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.
33. POLITRAUMA:
Lesiones medulares
Control de la hemorragia
BIBLIOGRAFA.
Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in
exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993
Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989
Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation
of fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976
Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk
factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37
(4):667-672, 1994
Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the
patient with multiple trauma? Ann Surg; 222 (4):470-481, discussion 478-481,
1995
I. GENERALIDADES
b) Prevencin de la infeccin
Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) .
Neurovascular (NV).
Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de
acuerdo a la gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente:
IC 1,2,3,4,5
IO 1,2,3,4
MT 1,2,3,4,5
NV 1,2,3,4,5
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede
ser muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y
Nahai, fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.
V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: SpringerVerlag, 1984.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.
Louis, CV Mosby, 1979.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for
Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in
Plastic Surgery1991;18(3):437-651.
Antecedentes.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con
atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de
Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea,
mediante va area permeable, ventilacin con control de la columna cervical,
circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico .
con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
3.- Antibiticos.
grmenes
Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o
de laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del
tejido de desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se
re-inician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis.
Penicilinas.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
Quninolonas.
Otros antibiticos.
Proteccin antitetnica.
Imagenologa.
Laboratorio.
.- Pruebas de coagulacin.
.- Qumica sangunea.
.- V.I.H.
Otros estudios
DIAGNOSTICO.
Tratamiento quirrgico.
y hueso.
Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por
Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Cierre de heridas.
Conclusiones.
Bibliografa.
3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas
Expuestas. Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa.
Victorio de la Fuente Narvez. Parte I. Rev. Mx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sepoct. 359-371.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona
Espaa. 1975. 253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.
DEFINICIN
ETIOPATOGENIA
LOCALIZACIN
Antebrazo, pierna, mano, pi, regin gltea, puede ocurrir en brazo y muslo, no
en abdomen o trax.
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
FRECUENCIA DE PRESENTACIN
Antebrazo-mano
Pierna-pi
Regin gltea
Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO
CONCLUSIN
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del
implante:
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana
2. Edicin.Cap.1, pp19-30.
38. SEUDOARTROSIS
Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables
directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala
vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis
representan inestabilidad y/o mala vascularizacin.
Literatura
Tratamiento.
Diagnstico
En la actualidad, el diagnstico de DCC se basa principalmente en la ecografa
y, en menor medida, en las radiografas simples.
Radiografa simple: puede utilizarse para evaluar una serie de parmetros
(ndices angulares) utilizando diversos mtodos, algunos bien conocidos y otros
no tanto, que reflejan principalmente la morfologa acetabular (la pendiente del
techo del acetbulo, la pendiente acetabular, etc.) y la posicin de la cabeza
del fmur (mtodo de Ombredanne, lnea de Shenton, etc.) (Fig. 340).
Fig. 341. Luxacin congnita de cadera (LCC): los signos clsicos de luxacin
estn representados por la marcada oblicuidad del techo acetabular (flecha), la
interrupcin del arco de Shenton (punta de flecha) y la elevacin de la epfisis
femoral.
Fig. 342. Ecografa de una luxacin congnita de cadera. La cabeza del fmur,
que se encuentra desviada hacia arriba y hacia fuera, comprime los msculos
glteos situados por encima. El acetbulo aparece excesivamente poco
profundo con un techo seo aplanado.