You are on page 1of 158

Metabolismo del calcio

El metabolismo del calcio u homestasis del calcio es el mecanismo por el cual


el organismo mantiene adecuados niveles de calcio. Alteraciones en este
metabolismo conducen a hipercalcemia o hipocalcemia, que pueden tener
importantes consecuencias para la salud.

Calcio.
ndice [ocultar]
1

Localizacin y cantidad

Valores normales

2.1

Nivel de calcio corregido

Efectos sobre el organismo

3.1

Fuentes

3.2

Eliminacin

3.3

Papel del hueso

rganos reguladores

Patologa

Investigacin en la prevencin del cncer

Referencias

Localizacin y cantidad[editar]
El calcio es el mineral ms abundante en el cuerpo humano. Un adulto por
trmino medio tiene alrededor de 1 kg, 99% de l en el esqueleto en forma de
cristales de hidroxiapatita. El fluido extracelular contiene alrededor de 22,5
mmol, de los cuales alrededor de 9 mmol estn en el suero. Aproximadamente
500 mmol de calcio son intercambiados entre el hueso y el lquido extracelular
en un da1

Valores normales[editar]

La calcemia (nivel de calcio en sangre) est estrechamente regulada con unos


valores de calcio total entre 2,2-2,6 mmol/L (9 - 10,5 mg/dl), y una calcio
ionizado de 1,1-1,4 mmol/l (4,5-5,6 mg/dl). La cantidad de calcio total vara con
el nivel de albmina, protena a la que el calcio est unida. El efecto biolgico
del calcio est determinado por el calcio ionizado, ms que por el calcio total.
EL calcio ionizado no vara con el nivel de albumina

Nivel de calcio corregido[editar]


Se puede derivar un nivel correcto de calcio, cuando la albumina es anormal.
Da un nivel estimado del nivel de calcio correcto si la albumina fuera normal.
Segn esta frmula, se debe aumentar el Calcio total en 0.8 mg por cada g de
albmina que falta para llegar al nivel medio de albmina por dL de suero.

{\displaystyle CalcioCorregido(mg/dL)=(4.0AlbuminaSerica[g/dl])x0.8+CaTotal(mg/dL)} {\displaystyle


CalcioCorregido(mg/dL)=(4.0-AlbuminaSerica[g/dl])x0.8+CaTotal(mg/dL)}

donde 4.0 representa la media del nivel de albumina.

Cuando hay una hipoalbuminemia (nivel bajo de albumina), el calcio corregido


es ms alto que el calcio total.

Efectos sobre el organismo[editar]


Fuentes[editar]
Alrededor de 25 mmol de calcio entra en el organismo en una dieta normal.
Puede estar disminuida si la dieta es escasa en derivados lcteos. De estos,
alrededor del 40% (10 mmol) es absorbido por el intestino, 5 mmol son
excretados a travs de las heces, quedando una cantidad neta de 5 mmol de
calcio al da. La vitamina D es una importante co-factor en la absorcin
intestinal de calcio.

Eliminacin[editar]

El rin filtra alrededor de 250 mmol/da, y reabsorbe 245 mmol, lo que da una
prdida total neta de aproximadamente 5 mmol/l. Adems el rin metaboliza
la vitamina D a la forma activa calcitriol, que es ms efectiva en la absorcin
intestinal. Ambos procesos estn estimulados por la Parathormona (PTH)

Papel del hueso[editar]


Aunque el flujo de calcio desde y hacia el hueso es neutral, alrededor de 5
mmol de tiene un turn over diario. El hueso sirve como un importante punto de
partida para el almacenamiento de calcio, ya que contiene el 99% del calcio
del cuerpo. El calcio es liberado del hueso por la hormona paratiroidea. La
calcitonina estimula la incorporacin de calcio en los huesos, si bien este
proceso es en gran medida independiente de la calcitonina.

El bajo consumo de calcio tambin puede ser un factor de riesgo en el


desarrollo de la osteoporosis. En un metanlisis, los autores encontraron que
slo dos de los 52 estudios que examinaron mostraron que la ingesta de calcio
no promueve un mejor equilibrio seo.2 Con un buen balance de calcio seo, el
riesgo de osteoporosis es bajo.

rganos reguladores[editar]
El calcio est regulado principalmente por las acciones de la vitamina D, la
hormona paratiroidea y la calcitonina. El nico verdadero rgano regulador es
la glndula paratiroidea. Las glndulas paratiroides estn ubicadas detrs del
tiroides, y producen la hormona paratiroidea en respuesta a los bajos niveles
de calcio.

Las clulas parafoliculares de la tiroides producen calcitonina en respuesta a


los elevados niveles de calcio, pero su importancia es mucho menor que el de
PTH.

Patologa[editar]
Hipocalcemia e hipercalcemia son a la vez graves trastornos mdicos.

Osteodistrofia renal es una consecuencia de la insuficiencia renal crnica


relacionadas con el metabolismo del calcio.

Osteoporosis y la osteomalacia se han vinculado a los trastornos en el


metabolismo del calcio.

Investigacin en la prevencin del cncer[editar]


El papel que el calcio podra tener en la reduccin de las tasas de cncer
colorrectal ha sido objeto de muchos estudios. Sin embargo, habida cuenta de
su modesta eficacia, actualmente no hay una recomendacin mdica para el
uso de calcio para la reduccin del cncer . Varios estudios epidemiolgicos
sugieren que las personas con alta ingesta de calcio tienen un menor riesgo de
cncer colorrectal. Estas observaciones han sido confirmadas por los estudios
experimentales realizados en voluntarios sanos y en los roedores. Un ensayo
clnico a gran escala muestra que 1,2 g de calcio reduce cada da,
modestamente, en la recurrencia de plipos intestinales en voluntarios3 Datos
de los cuatro ensayos clnicos estn disponibles en

La consolidacin sea
Los huesos estn formados por tejido seo que los proporciona la elasticidad y
firmeza necesaria para el desempeo correcto de su funcin. No obstante, por
causa de fuerzas extremas y en algunas situaciones patolgicas, los huesos
pueden fracturar. En este caso el cuerpo inicia un proceso de sanacin
especfico para este tejido, llamado consolidacin sea. Existen dos tipos de
consolidacin que dependen de la distancia entre los extremos de las fracturas.

Consolidacin primaria

Publicidad

Tericamente, la consolidacin primaria es la sanacin del hueso sin formacin


de callo. No obstante, al someter la fractura a compresin (por medio de una
placa, por ejemplo) siempre se forma una cantidad pequea de callo que no es
visible radiolgicamente.
La sanacin sin callo es posible nicamente si los extremos de las fracturas
estn en estrecho contacto, lo que se consigue mediante una fijacin rgida. En
este caso, se produce una remodelacin inmediata de los sistemas de Havers.
Las osteonas avanzan longitudinalmente en la cortical, atravesando la lnea de
fractura. Esta remodelacin se produce con una velocidad de 70 a 100 micras
al da, as que a las 8 semanas desde el traumatismo el 60% de las osteonas ya
han cruzado la lnea de fractura. Pero aunque radiolgicamente se pueda ver
una unin sea, el hueso todava necesita varios meses hasta conseguir la
rigidez suficiente.

Consolidacin secundaria
La consolidacin secundaria ocurre en el caso de que la fractura sea
inmovilizada pero tenga todava un poco de libertad de movimiento, como es el
caso en la inmovilizacin con yeso. Es caracterizada por la formacin de un
callo se que engloba los dos extremos de hueso fracturado. Se compone de
tres fases que se superponen unas a otras:

1. Fase inflamatoria o de hematoma


Se produce un hematoma en el sitio de la fractura por rotura de los vasos
sanguneos de la mdula sea, el periostio y el endostio. Este hematoma sirve
como matriz para el proceso de sanacin y la angiognesis.
La formacin del hematoma y la presencia de hueso necrtico originan una
respuesta inflamatoria. Esta inflamacin implica tanto a la mdula sea como
los tejidos blandos perifracturarios.

Esquema de la remodelacin del tejido seoLos trombocitos activados liberan


factores de crecimiento y citoquinas que atraen a leucocitos. Monocitos y
neutrfilos invaden el sitio de inflamacin; los monocitos se diferencian en
macrfagos, remueven el tejido necrosado juntamente con los neutrfilos y
liberan ms factores de crecimiento. Estn acompaados por los osteoclastos
recientemente formados que eliminan fragmentos de hueso. (Los osteoclastos

son clulas multinucleares que se forman a travs de la fusin de clulas


madre hematopoyticas.)

Las clulas endoteliales, estimuladas por las factores de crecimiento se


vuelven angioblastos y, invadiendo el hematoma, forman capilares nuevos.
Junto con los fibroblastos forman un tejido de granulacin que se llama tambin
callo blando.
Este callo sirve para la inmovilizacin relativa de la fractura, y la cantidad de
callo producido es directamente proporcional a la libertad de movimiento de los
extremos de las fracturas. La fase inflamatoria tarda las primeras 3 a 4
semanas.

2. Fase de reparacin
Esta fase inicia alrededor de una semana despus de la fractura y tarda unos
meses. Clulas madre mesenquimales de la mdula sea y clulas
osteoprogenitoras del periostio invaden el tejido de granulacin, proliferan y
diferencian en osteoblastos. Producen la matriz extracelular especfica del
hueso que consiste mayormente de colgeno tipo 1. Al mineralizarse este
tejido se forma hueso primario, lo que se llama callo duro. Se forma dentro de
la lnea de fractura as como en el endostio y periostio. Para este proceso se
necesita la inmovilizacin suficiente de la fractura; en el caso opuesto se
formara una pseudoartrosis.

3. Fase de remodelacin

La remodelacin es un proceso que ocurre normalmente en un porcentaje


pequeos de todo el tejido seo en el cuerpo. En el caso de una fractura,
empieza al mes desde la fractura y puede tardar hasta 2 aos.
El tejido seo primario es reemplazado por tejido trabecular a travs de la
colaboracin por parte de los osteoclastos y osteoblastos. Los osteoclastos
resorben el hueso, labrando una cavidad tuneliforme en el hueso cortical (cono
de apertura) o lacunar en el trabecular (laguna de Howship). Los osteoclastos
son seguidos por los osteoblastos que inicialmente forman la matriz orgnica
que compone el hueso (llamado osteoide) que mineraliza dentro de unos 15
das para formar hueso maduro.

Esquema simplificado de la remodelacin del tejido seo.

Fuentes y referencias:
Remodelacin sea. Universidad de Cantabria
F. Neuschfer-Rube: La osteoporosis. Universidad Potsdam (pdf en alemn)
M.a C. Daz, I. Durall: Introduccin a la traumatologa y ortopedia. Parte 1:
Consolidacin de las fracturas y semiologa radiolgica. Universidad Autnoma
de Barcelona
Die Knochenheilung - Plaza & Janes, S. A., Barcelona

Leer ms: MedicinABC - Blog de Medicina para Estudiantes: La consolidacin


sea
Under Creative Commons License: Attribution
Follow us: @MedicinABC on Twitter | Medicinabc on Facebook

PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS


Posted on November 22, 2012
INDICE

I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1.INTRODUCCION

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

3. EL HUESO: PROPIEDADES , SU REACCION A LAS FRACTURAS Y LOS


IMPLANTES

4. CONSOLIDACION OSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y


RELATIVA

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

6. REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

8. LA FERULIZACION

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESION. TORNILLOS FORMAS Y FUNCIONES

11. PRINCIPIO BIOMECANICO DE EL TIRANTE

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCION

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTEN

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

16. FRACTURAS DIAFISIARIAS

17. FRACTURAS ARTICULARES

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

19. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

21. FRACTURAS DE TIBIA

22. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HUMERO

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

24. FRACTURAS DE EL EXTREMO PROXIMAL DE EL HUMERO

25. FRACTURAS TROCANTERICAS

26. FRACTURAS DE EL CUELLO FEMORAL

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FEMUR

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA

29. FRACTURAS MALEOLARES

30. FRACTURAS DE EL TERCIO PROXIMAL DE EL HUMERO

31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

33. POLITRAUMA

34. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

35. FRACTURAS EXPUESTAS

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES

38. SEUDOARTROSIS

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSINTESIS

II. LUXACION CONGENITA DE CADERA

III. EXAMEN SEMIOLOGICO DE LA RODILLA

IV. LESION MANGUITO ROTADOR

V. INFILTRACIONES

VI. ARTROSCOPIA DE RODILLA

I.

PRINCIPIOS BASICOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1. INTRODUCCION

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso,
siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor
Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas,

bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por


un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas.

El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro
Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de
una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin
inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una
consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho
inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo,
Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con
este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una
serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert
Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las
decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones
sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas.

De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos,
fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las
siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que
quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna
de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente
investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las
tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a
travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se
expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las
siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en
este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).

El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar


completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del
paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento
quirrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder
llevar a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio
inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el
mnimo de secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms rpidamente
posible a sus actividades habituales.

Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo
y los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable;
llamaron a veterinarios para poder hacer ciruga en animales de
experimentacin; histo-patlogos para poder ver qu pasaba e nivel
microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales;
ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se
inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar
su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en
Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes
reas de desarrollo.

Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional,


con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las
que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin
de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de


traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del
aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas
y en el Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de
educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso
programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico


de las fracturas eran:

Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura


Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan
rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el
postoperatorio
Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos
Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento
de la Biologa, de tal manera que:

La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo.


La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de estabilidad
relativa para las fracturas diafisarias
La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos
articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con callo)
La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta forma
el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso
indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de realizar
una evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente
traumatizado.
BIBLIOGRAFA.

Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of


Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Introduccin

El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecnicos siendo


los ingenieros de la Fundacin AO los que indujeron al ortopedista al anlisis y
conocimiento de la biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de
las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un
ortopedista sin conocimientos biomecnicos.

En mecnica, fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de


reposo o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema msculo
esqueltico es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de

las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la


combinacin de fuerzas capaces de producir una deformacin.

Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la


otra, hablamos de esfuerzos de compresin.

Cuando dos fuerzas actan en direccin opuesta (centrfuga), son esfuerzos de


tensin

Cuando dos fuerzas actan en sentido perpendicular, una con respecto a la


otra, se convierten en esfuerzos cortantes.

Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicacin de


los esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) En Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin en el centro


de una columna recta o entre fragmentos

b) En Flexin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin de manera


excntrica en una columna recta, la solicitacin es en flexin, al igual que al
ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitacin puede ser en flexin

c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular


(cortantes) tambin puede solicitarse el hueso en cizallamiento.

d) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal,


provocan solicitaciones en tensin.

e) En Torsin: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensin) en el plano


transversal, provocan solicitaciones en torsin.

Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en


que la compresin era provechosa, explicando la fuerza de friccin como la
causante de la estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento entre dos
cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional al rea de
contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies,
es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de
friccin.

Principios Biomecnicos en Osteosntesis

Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de


las leyes de la mecnica en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en
Osteosntesis los principios biomecnicos son las bases mecnicas del
funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la


conformacin de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosntesis
primero se elige el principio biomecnico y despus el implante apropiado para
cumplirlo.

Son 5 los principios biomecnicos :

Principio
Compresin Esttica
Frula Intramedular

Proteccin

Tirante

Sostn

Definicin Friccin producida por cirujano entre fragmentos mediante


implantes
Complementar una osteosntesis insuficiente
Implante en
superficie de tensin de hueso curvo, sometido a tensin, en trazos transversos
Sustituto temporal de soporte seo
Alineacin y estabilizacin de
fracturas diafisarias con implante dentro de conducto medular
Objetivo
Aumentar la carga y por lo tanto laestabilidad entre fragmentos
Evitar falla de una osteosntesis inestable
Convertir los esfuerzos de
flexin en esfuerzos de compresin axial
Mantener una distancia cuando no
existe soporte seo
Mantener alineada y estable una fractura diafisaria
permitiendo compresin dinmica axial
Principio

Radial Axial Axial Bilateral

+ Proteccin+ Sostn

Definicin En sentido transversal


En sentido longitudinal
Dos implantes
colocados en dos planos o superficies diferentes para un mismo trazo Con
fijacin dinmica (orificio oval proximal)
Con fijacin esttica (dos orificios
proximales, oval y circular)
Objetivo
Estabilizar trazos oblicuos y espiroideos
Estabilizar trazos
transversos Estabilizar trazos trasversos con propiedades especiales
Estabilizar en torsin trazos diafisarios con soporte seo permitiendo
compresin dinmica axial
Estabilizar en todas direcciones trazos
diafisarios sin soporte seo
Indicaciones e Implantes

Principio
Compresin Esttica
Frula Intramedular

Proteccin

Tirante

Sostn

Indicaciones Radial: trazos largos y verticales en metfisis y slo en difisis de


peronAxial: Trazos transversosBilat: transverso en hmero distal, difisis tibial,
epfisis y metfisis, artrodesis Cualquier hueso y trazo susceptibles de
compresin la cual resulta insuficienteTrazos transversos en huesos curvos,
rtula, algunas avulsiones y malolos Cualquier hueso, segmento y trazos sin
soporte seo
Istmo de difisis hmero, fmur y tibia transversales+
Proteccin:trazos con soporte seo en 3/5 de difisis mismos huesos.
+ Sostn:

Igual sin soporte seo

Implantes Radial: Tornillos, fijador hbrido Cualquier implante ms otro que


lo complemente, principalmente tornillos + otro
Placas, alambres + clavillos
y fijador
Cualquier implante o implantes Clavos sin orificios
Axial: Tornillos, placas

+ Proteccin: clavos c/orificios

Bilateral: Placas, fijador

+ Sostn: clavos c/orificios

BIBLIOGRAFA

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.


Mxico 1991.


Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall,
5th edition, New Jersey, 1998.

Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS.


Part I, Part II. Feb May 2000.

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third


edition. 1991

Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,


Mxico, 1981.

Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA.


Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

3. EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIN A LA FRACTURA Y A LOS


IMPLANTES.

El hueso es un material plstico de gran resistencia pero que puede romperse


bajo pequeas deformidades. El objetivo de la ciruga es el de guiar y apoyar el
proceso de consolidacin. Aunque las fracturas sean consideradas como un
proceso puramente mecnico, stas involucran una gran cantidad de
reacciones biolgicas, tales como la circulacin sea, la reabsorcin del hueso
y la formacin de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayora de los casos una


situacin por completo inestable, la naturaleza tratar de reducir la movilidad
anormal de los fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y
contractura muscular, lo anterior formar una reaccin de hueso cicatricial
exuberante (callo seo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener
una menor deformidad gracias a la ferulizacin de los fragmentos, lo anterior
se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una
fractura entre s cuando se les aplica una carga a travs de los mismos.

La fijacin interna altera la Biologa del proceso de curacin de las fracturas. En


Osteosntesis a excepcin de los mtodos de compresin, pueden ser vistos
como una tcnica de ferulizacin, que pude considerarse como un mtodo mas
apegado a la Biologa ya que se formar un callo seo, sin embargo, el fresado
de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso
cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfologa de la fractura se encuentra en relacin con la tolerancia a la


movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran
mejor la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la
movilidad entre los fragmentos. De aqu se desprende el hecho de poder tratar
fracturas mutifragmentarias mediante mtodos de ferulizacin (placas puente,
clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran
parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que
rodean la fractura, ante esta situacin es preferible realizar maniobras de
reduccin indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se conserven las
conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la reduccin
abierta aade un dao vascular agregado a la zona de fractura. persiste una
gran brecha entre los fragmentos, la estimulacin del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de


remodelacin sea, la cual puede durar desde meses, hasta aos.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los mtodos que


proporcionan compresin, reduce el estrs a nivel del sitio de fractura, lo que
permite una consolidacin directa, sin callo seo, pero causan un mayor dao
circulatorio en general, de tal forma que los mtodos de ferulizacin daarn
menos la circulacin sea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en


estas reas se tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los
mtodos de compresin en estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiolgica visible del


dao circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un
dao circulatorio en todos los casos por dao a las partes blandas en mayor o
menor grado en todos los casos por lo que el mtodo de Osteosntesis ser
aquel que agregue el menor dao circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al
mismo tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosntesis se
fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosntesis restablece la
resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la consolidacin la
restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante depender no
solamente del metal del que est hecho, sino tambin del diseo y de sus
dimensiones. Un implante con menor rigidez reducir pero no eliminar el
estrs a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante a la
deformidad repetida bajo carga es ms importante que la rigidez que tenga el
implante en s mismo. Un implante ms dctil ser preferible, debe ser tambin
resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La biocompatibilidad est
tambin relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un metal
pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son
raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables,
tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecnicas.

BIBLIOGRAFA.

Redi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New


York. 2000

4. CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y


RELATIVA.

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su


replicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de
forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin.

La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre


mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante
una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento
progresivo del tejido de reparacin . Finalmente el callo se mineraliza y se
osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de
movimientos entre fragmentos.

En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin anatmica y


fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la
movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata. Observ que
con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin de callo seo y
llam a este proceso soldadura autgena.

En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger


condujeron experimentos para estudiar dicho fenmeno.

Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se


rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal
llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los
fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse
por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando
un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo
consolidacin por contacto.

La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad de


la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se
confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar
reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de
tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas
perifricas a la fractura.

Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron


estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos
experimentales animales.

Se seleccion el radio canino como elemento de estudio realizando una


osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y
compresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20
o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de
forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa
forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa
y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se
realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez
semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la
preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina
bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de
la capa peristica dentro y fuera del conducto medular.

De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin ante


estabilidad absoluta

a)

Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos

b)

Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona,


por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma
inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido
mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido
osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y
remodelacin haversiana.

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de


una osteotoma o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una


osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma


o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por primera


intencin o sin formacin de callo seo.

La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por segunda


intencin o con formacin de callo seo.

La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin o


pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios


factores.

La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente.


Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de oxgeno en
el rea perifracturaria es ms elevada.
Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se transforman en
osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxgeno.
La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una osificacin
adecuada del hematoma perifracturario.

A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo aporte


sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la
consolidacin o la presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFA:
Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten
Primrheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am
Hund. Experimentia 19, 593 (1963).
Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement
upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In:
Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.

Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

6.REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de


las fracturas, y desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)reduccin
anatmica, 2)fijacin estable, 3) rehabilitacin temprana y 4) manejo
atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la
preservacin de la vascularidad sea.

En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha


vascularidad y con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las
fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico


de una fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin
Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la

misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin correcta de los


fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o
desimpactacin del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada
que mantenga dicha reduccin.

De sta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento


de las fracturas, en tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la Reduccin
de fracturas diafisarias, la reposicin (alineacin) de las epfisis y preservar la
longitud, mientras que en las fracturas articulares el objetivo ser la reduccin
anatmica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado
estudio radiogrfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias
simples bastar con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral,
mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede
requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC y/o
resonancia magntica.

De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las


caractersticas de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica
de reduccin, recordando que ya se trate de realizar Reduccin Directa o
Indirecta, siempre las maniobras debern ser cuidadosas y atraumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco


de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza
directamente en la vecindad de la fractura y esto estar indicado
principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en
trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso
necesario, debern utilizarse pinzas con rea de contacto limitado sobre el
hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma
finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no se


expone para visin directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes
continen cubriendo la fractura y la

manipulacin de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos


introducidos a distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando
distraccin de la fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y
complementada con pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor
grande, fijador externo, etc.) y, en el caso de fracturas articulares, combinar
ambas tcnicas, iniciando con reduccin indirecta y a travs de incisiones
pequeas para exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin
anatmica de sta manera facilitada.

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad


regional del hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta
por ello ms difcil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas
diafisarias en que no requerimos de reduccin anatmica y en fracturas
complejas en las que la vascularidad regional est ya muy comprometida.

Bibliografa:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the


Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14

2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. StuttgartNew York, Thieme 2000.

3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of


long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34

4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade


plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998;
Suppl 3: C7-15

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?

La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo


imprescindible cuando uno se propone a realizar una operacin de
osteosntesis, sea por fractura o para correccin de una deformidad.

De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco


conocida me sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa,
el cirujano tambin se sirve y necesita de un mapa, que es la planificacin
preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento.

El tiempo consagrado a estudiar la lesin y buscar la solucin ideal, mientras la


planificacin preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces
determina el suceso o fracaso de la operacin.

Justificacin para la realizacin de la planificacin;

Identificar precisamente lo que buscamos


Respetar la vascularidad
Optimizar el uso de los implantes
Lograr la mejor estabilidad

Perfeccionar la operacin
Eliminar la improvisacin.
Los objetivos principales de la planificacin son dos: disear el resultado
esperado y establecer la tctica quirrgica (mtodos de reduccin y
estabilizacin).

Son 3 las maneras para realizar la planificacin:

1)

por superposicin directa,

2)

a partir del lado sano (si existe) y

3)

basada el los ejes mecnicos y de carga.

Para realizar la planificacin preoperatoria, para operar una fractura se inicia


por disear la fractura con sus fragmentos y a seguir se reduce la fractura
sobre el lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de reduccin son
estudiadas para producir el menor dao posible a la vascularizacin, as como
se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o
seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano
o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ngulos y
acortamiento existentes. La rotacin es, en general, determinada clnicamente.
El prximo paso ser determinar como y lo que se quiere corregir y como
hacerlo.

Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocacin de los


implantes correspondientes.

As es que la planificacin permite al cirujano comprender la lesin, escoger el


abordaje ideal, planear los mtodos de reduccin y fijacin, ahorrar tiempo y
energa, anticipar las dificultades y suponer las soluciones.

Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reduccin


indirecta. La reduccin indirecta representa medios de reduccin de una
fractura realizada a distancia de la misma con la utilizacin de fuerzas
mecnicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la reduccin sin
alterar la vascularizacin. Pueden ser fuerzas mecnicas aplicadas lejos de la
lesin (mesa ortopdica, distractor AO) o aplicadas en la propia regin de la
lesin, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilizacin de una placa
antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesin de la
vascularizacin local, la reduccin indirecta evita la manipulacin intempestiva
y el esfuerzo excesivo, es fcilmente repetida cuantas veces necesario y
orienta la fijacin, provocando una estabilizacin progresiva de la lesin.

Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano


perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma
normal de los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisin la exactitud de
la reduccin cuando la exposicin es limitada y adems facilita la modelacin
de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la


capacidad intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin
mentalmente. Por otro lado, la mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos
beneficiamos muchsimo de la planificacin preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial;

Es la planificacin preoperatoria tan importante para el equipo quirrgico ?

tiene como nica respuesta

SI. Si porque es la gua del cirujano, facilita el acto quirrgico porque evita
improvisaciones (en la operacin y con respecto a los implantes y
instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prev sus soluciones, y
ahorra tiempo y energa.

BIBLIOGRAFIA.

AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob,
R.Ganz.

8.0 LA FERULIZACION

Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos


generales y fundamentales: Reduccin y Fijacin.

An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible,


de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo,
generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilizacin, sta
frula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce
compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta ltima nos
referiremos como Ferulizacin.

Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una


fijacin rgida (con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco
de fractura lo cul nos llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa
segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una
consolidacin primaria o secundaria respectivamente.

Fijacin

Rgida

Flexible

COMPRESIN

FERULIZACIN

Estabilidad

Absoluta

Relativa

Consolidacin

Primaria

Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas,


podremos incluir a la compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en
compresin, al sostn y frula intramedular en la fijacin flexible o ferulizacin
y a la proteccin como una combinacin de ambas.

Compresin

1. -Esttica

Ferulizacin

3. -Sostn

2. Tirante

4.-Frula

intramedular

5. -Proteccin

Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado


previamente, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin
con el acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir,
entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad
ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible
siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su


relacin al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa
(extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez puede subdividirse en
extramedular e intramedular.

Externa

(extracorprea)

Transcutanea

Interna

extramedular

Interna

intramedular

Bibliografa:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New


York 2000. Thieme

2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983

3. Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal


Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg
New York, Springer Verlag 1991

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de
lograr una fijacin. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su
funcin. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la funcin ni
el principio biomecnico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su
funcin. Tenemos placas de proteccin, de sostn, de compresin y de tensin.
La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al
hueso en el cual va a ser colocada. Existen bsicamente tres tipos de placas:

1.- Rectas,

2.- Anguladas

3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm,
las de media caa para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se
utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5
mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de
reconstruccin.

Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.

Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de
trbol, la placas en L y en T, las placas doble acodadas en L y en T, las
de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en
desuso).

Placas de proteccin.-

Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de


compresin radial, este tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para
soportar las cargas mecnicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa
que proteja a la reduccin y fijacin con los tornillos. Esta placa es llamada
como de proteccin.

Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de


fijacin son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa.
Los tornillos de compresin radial se pueden colocar a travs de la placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al
mismo tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo
oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo de compresin radial a travs de
la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de compresin
radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo
(oblicuo corto) se le puede dar compresin axial con la placa utilizando tornillos
excntricos y as funciona como una placa de compresin, pero si adems la
colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del fmur
que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.

Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada).
Adems de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la
superficie de contacto seo. Existen los triscadores para torcer las placas y
pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas
ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.

Placas de sostn.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de


cizallamiento por lo que al haber una fractura en esta regin no se puede
realizar osteosntesis con tornillos nicamente y se requiere de placas que den
estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas
placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la deformidad
durante la compresin axial.

Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al


hueso y los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento
de la placa durante la compresin.

Placas de compresin.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos
que son fracturas con soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin
que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas
que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a


un extremo de la fractura y colocando la torre de compresin en el extremo
opuesto, se va dando compresin ( la placa se va sometiendo a tensin y el
huso a compresin) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la
placa. As logramos tener una compresin esttica ejercida en el sentido axial
del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de
sus orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo
en forma excntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresin conforme
se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el


hueso es sometido a compresin, la cortical que est inmediatamente debajo
de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa
dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas
se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la
cortical opuesta al someterse a tensin el implante.

Placas de tensin.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical
experimenta compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos
que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexin la cortical convexa
experimenta tensin y la cncava compresin.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de


compresin. Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en
la cortical de tensin. La placa soporta la tensin y convierte los esfuerzos en
compresin. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa


que el trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se
lleva a cabo es dinmica, porque con cada esfuerzo se aumentar la fuerza de
compresin. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estar variando de
magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre ser en la
misma direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensin.

2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresin.

3.- Una cortical opuesta al implante ntegra.

Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mnima invasin, la consolidacin


secundaria con formacin de callo seo, las reducciones y fijaciones biolgicas
y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos
podramos preguntar Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una
estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en


fracturas articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas
diafisarias de antebrazo no hay mtodo ms seguro y efectivo que las placas y
en pacientes politraumatizados con trauma torcico, las placas compiten con
los fijadores externos en el tratamiento ms adecuado.

Bibliografa:

Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.


Alemania

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESIN


TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

COMPRESIN ESTTICA

Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre


fragmentos seos a travs de implantes.

Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del
hueso.

La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin


se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical
sea.

COMPRESIN DINMICA

Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la


combinacin de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de
fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas


superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de
energa. Por el contrario, si la friccin aumenta entre las superficies, el
movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en
el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando
caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso
y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si
colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la
friccin entre el piso y la suela del zapato; se deslizar la una sobre la otra
haciendo perder el equilibrio.

La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre


fragmentos seos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta
entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidacin primaria o
sin formacin de callo seo.

Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los
tornillos, las placas y los fijadores externos.

En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el


plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple
podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la friccin entre superficies de


fragmentos seos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del
tornillo.

Los tornillos, en Osteosntesis, pueden ser utilizados con diferentes propsitos:

1)

Para fijar una placa al hueso.

2)

Para ejercer compresin esttica entre elementos seos.

3)

Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos seos.

4)

Punto de anclaje para cerclajes.

5)

Punto de apoyo transitorio para reduccin de fracturas.

6)

Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresin esttica


pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la direccin que tome
en relacin con el eje longitudinal del segmento seo en el que se encuentre
colocado. As se presenta:

a)
Direccin radial. Cuando la direccin del tornillo es perpendicular u
oblicuo al eje del segmento seo. Caso de tornillos colocados en las difisis.

b)
Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje
del segmento seo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS

SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se


utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y
4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5
y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de
dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como


tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca.
Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o
compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
tambin.

TORNILLO DE CORTICAL

Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos


diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con
rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin
cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

Dimetro de la rosca

Dimetro del ncleo

TRADICIONAL

4.5

3.0

DE VASTAGO

4.5

3.1

Broca para canal liso

4.5

4.5

Broca para canal de rosca

3.2

3.2

Dimetro del machuelo

4.5

4.5

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del
trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la
difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la


longitud del segmento de rosca:

1)

16 mm

2)

32 mm

3)

Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

6.5

6.5

Dimetro de la rosca

Dimetro del vstago

4.5

4.5

Dimetro central

3.0

3.2

Broca para canal de rosca

Dimetro del machuelo

3.2

6.5

3.2

6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer


exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos
implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos


para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis
es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas
y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida
en la fijacin de los implantes. De esta manera se garantizara la prdida de la

estabilidad y se correra el riesgo de producir un retardo en la consolidacin o


una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)
Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de
compresin esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2)
Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea
requerido. Broca cortante.

3)

Medicin del tornillo.

4)

Avellanado.

5)

Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los


pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos.

Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

BIBLIOGRAFA:

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.


Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag Ibrica.

Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las


fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

11. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

INTRODUCCIN :

En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de


una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o
ruptura de la misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica
es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e
internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre
el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas
fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin
internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las
solicitaciones de carga.

DEFINICIN.

Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin,


trazos transversos.

OBJETIVO:

Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial.

Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el
cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie
cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de
tensin.

Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente


para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido
es la transformacin de las solicitaciones en flexin en compresin axial. La
compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin.
De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.

INDICACIONES :

Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos.

Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que


las solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por
fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados


que se comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los
huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en
condiciones normales es una columna recta.

IMPLANTES:

CERCLAJE DE ALAMBRE
ALAMBRE MAS CLAVILLOS
PLACAS
FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin
dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de
tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las
fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con
ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin


y proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan
agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del
alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional
situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado
opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en


trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como
tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer
respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical
opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de sta.

El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca


en la superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por
fatiga.

Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para


garantizar su correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para:

Hmero

6 corticales

Radio y cubito

8 corticales

Fmur

8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo


se utilizarn placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis,
tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag
ibrica. Barcelona Espaa, 1992.

Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme.


Stuttgart New York. 2000.

Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal
Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.

Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y


Ciruga Ortoedica. 1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 6885.

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN.

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se


complementa una fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger
dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en
combinacin con otro de los principios biomecnicos.

Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin


estn las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos
bloqueados.

Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es


inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los
tornillos de compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una
combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar
en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada
vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con
pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa
deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible,
especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar
son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo
placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con
posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere
colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los
tornillos estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar
una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia
la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea.

El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el


principio de la proteccin mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para
la tibia; 6 para el hmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores
de 8 orificios). El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca
labrada, no en orificios de deslizamiento.

Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en


algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en
difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo
con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los
fragmentos.

Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula


intramedular con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo,
es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales.

El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una


Osteosntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA.

Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa.


Mxico, 1 Edicin. 1981

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal.

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN


DEFINICIN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte


seo, evitar acortamientos.

Soporte seo Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin
sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la
aplicacin de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual
se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento
seo a fragmento seo, existe soporte seo. Cuando la carga se transmite de
fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento seo,
entonces no hay soporte seo.

El implante permite transmisin de carga entre fragmentos

(en azul)

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un


cizallamiento, un hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte seo.

En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en


voladizo y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte seo.

El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la
cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando
prcticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo


transversal, no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo,
si en un trazo vertical, es posible impactar el vrtice de un fragmento en el otro
fragmento, entonces existe soporte seo, por lo que cambia el principio
biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las
caractersticas del trazo el segmento y los implantes utilizados

Flechas amarillas = soporte seo

Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguizacin del segmento


proximal, el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos
estndar) actan bajo el principio biomecnico de la compresin esttica axial,
en cambio, si la fractura no se desaloj ni se valguiz y se fija con cualquiera
de los implantes mencionados, stos actuarn bajo el principio biomecnico del
sostn, evitando el cizallamiento en la fractura.

Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la


reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el
soporte seo mientras la integracin del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza


compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las
nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el implante hasta que
los puentes seos se conforman.

Indicaciones

Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos
mltiples, en escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o
con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.

Implantes

Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio


biomecnico del sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera
apropiada.

Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan


(prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia,
la modifican.

BIBLIOGRAFA

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.


Mxico 1991.

Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall,


5th edition, New Jersey, 1998.

Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS.


Part I, Part II. Feb May 2000.


Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third
edition. 1991

Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,


Mxico, 1981.

Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA.


Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR.

EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS.

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro


para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El mtodo de tratamiento
moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof.
Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y
localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia. La estabilidad
se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular,
lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor
dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a
la circulacin endstica y peristica, el incremento de la presin y de la
temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y una necrosis sea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla


las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un
encalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual daar menos la
circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es
reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un
fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede
ocasionar un sndrome compartimental.

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo


hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para
realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el
procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo,
especialmente cuando se emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar
reducciones a cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se
enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con aditamentos para
dar distraccin a la fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o


sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar
rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse
proximal, en fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la
estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual
crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin de la
metfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los mtodos para
verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter
menor y la anchura de las corticales en el fmur, adems de la apariencia
clnica de la extremidad.

La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms


frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los


pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que
sirven como guas (DAD).

A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen:

Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz
infectados)
Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un
estado de choque
Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para
controlar el alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:

Sin fresado o con fresado mnimo


Reducciones a cielo cerrado
Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las difisis
Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no
huecos.
BIBLIOGRAFA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to


comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985

Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static


locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8,
1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development


of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J.
Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994

Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed
and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J.
Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994

Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral
medullary cavity in
sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop
Trauma, 10(6):429-432, 1996

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es
fundamental que se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por
todos. Por esa razn es sumamente importante la existencia de una
clasificacin.

Una clasificacin debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.

La universalidad se garantiza por la utilizacin de letras y nmeros que sean


reconocidos y comprendidos en cualquier idioma.

Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el


tratamiento, y permitir evaluar los resultados; adems permite suponer la
gravedad de la fractura y sus caractersticas biolgicas y mecnicas.

Una clasificacin es aceptable si es practica y facil de utilizar.

Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un
sistema alfanumerico.

La Clasificacin AO adopta el sistema alfanumrico y permite identificar con


precisin cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible
an suponer la gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los
resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la computadora.

La clasificacin AO se compone de dos nmeros (N1N2) seguidos por una letra


y un nmero (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).

As, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)

Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A,


(trazo nico) o multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas
pueden tener una cua tipo B (de torcin, de flexin o fragmentada) o ser
complexa tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar el trmino
conminucin.

En la Clasificacin AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L


clasifica el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define
el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican algo especial o diferente.

Los huesos largos N1 son facilmente identificados: hmero 1, antebrazo 2,


fmur 3, tibia 4. N2 -localiza la lesin en los huesos: 1 es regin proximal, 2
diafisis y 3 regin distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados segn el
principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo
lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La
excepcin es el fmur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las
de piln tibial(43)

Fig 1.: definicin de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el


centro de la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro
es el punto central del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cua,
el centro esta en la parte mas ancha de la cua. Para fracturas con multiples
fragmentos se define el centro de la fractura como la regin de mayor
inestabilidad luego de la reduccin.

El conjunto LN3 caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo L (A,


B o C) nos muestra la severidad de la lesin. El tipo N3 (1, 2 o 3) nos indica el
mecanismo de la fractura. N4 y n5 detallan la caracteristicas de la lesin y
la particularizacin , siendo especialmente tiles para rescatar va
computadora.

Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torcin; A2 oblicuas
(ngulo mayor de 30 grados) y A3 transversales (ngulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cua puden ser: B1 cua de torcin, B2


cua de flexin y B3 cua fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble


cua, C2 son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la
diafisis(2), con cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificacin sigue los mismos principios generales al considerar las


fracturas metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los
tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias
puras); A1 con trazo simple, A2 cua metafisiaria y A3 metafisiaria compleja.
Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de
la cara articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa,
B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las
fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningn
fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y
metafisiario simple. Las C2 trazo articular simple y metafisiario complexo, y
en las C3 ambos los trazos son complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura
del fmur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular simple y
metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificacin AO de las fracturas es prctica,


extensible, localiza perfectamente la lesin, indica su severidad, permite
presumir el mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el
pronostico y puede ser comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

AO Principles os Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Mller, S.Nazarian, P. Koch.

16. FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin


anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria
para poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No
obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la
reconstruccin anatmica es necesaria para poder tener una funcin normal
del mismo, de otra manera se impedira la prono supinacin del antebrazo. Los
conceptos de reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes
para las fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el


grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico
sobre el dao de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no
necesariamente seas pueden afectar el pronstico final de una extremidad
lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental que es tan grave como
una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad sobre todas
las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es
muy importante recabar informacin sobre el mecanismo de lesin lo que nos
dar una idea sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor
mtodo de estabilizacin de las lesiones.

La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de


las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en
la eleccin del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias
en la misma extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos
blandos son las que dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:

Salvar la vida: como en los politraumatizados

Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, sndrome


compartimental, fracturas expuestas

Indicaciones relativas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:

Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por mtodos


conservadores

La planificacin preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar


a cabo la ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las
condiciones de los tejidos blandos, de la logstica y de las instalaciones
(disponibilidad de material, equipos).

La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a


la estabilidad de su Osteosntesis.

BIBLIOGRAFA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long


bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective


randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of


long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur


fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open


fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

17. FRACTURAS ARTICULARES

PRINCIPIOS GENERALES

El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales


presenta consideraciones especiales.

Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos.


Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular,
ligamentos, cartlago articular.
La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la
articulacin.

La estabilidad articular es de dos tipos

a)
Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos y
cartlago articular.

b)

Dinmica: La que proporciona la accin muscular.

La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidad articular


mediante la obtencin de la anatoma normal de los componentes articulares y
evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la


articulacin daada se dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin
durante el evento traumtico, sino por el mal funcionamiento y la distribucin
de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en inmovilizacin,


intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones.
Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo
mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas lesiones, sin


embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica europea.

Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, se


describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas
lesiones. Uno de los factores es la inmovilizacin despus de ciruga. Esto,
habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa a aquella obtenida en los
casos no operados.

Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de


implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento
quirrgico de estas lesiones.

Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas


est dado por dos aspectos:

Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia


Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las
caracterstica propias del paciente.

Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son


factores que influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas.

Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin, deber


el cirujano evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con, por lo
menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios
complementarios sern proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios
tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La reconstruccin
tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria del
tratamiento quirrgico de estas lesiones.

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se


presentan en las difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos
vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad
en el estudio de la lesin y la planificacin del tratamiento.

Es necesario tomar en cuenta

Identificar. La lesin
Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico
Planificar. El tratamiento
Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
Estado de la superficie articular. Necesita injertos?

Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos?


Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.
Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una reduccin
inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y


enrgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico
realizado.

BIBLIOGRAFA:

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.


Springer-Verlag Ibrica
AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
19. FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

ANTECEDENTES.

Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos
provocado por traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos,
atropello, cada de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo
secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en
el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no
se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos
Especializados.

Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de


fmur , son prdida sangunea, prdida de la funcin para la deambulacin,
deterioro de la funcin respiratoria, ( embolismo graso, sndrome de
insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y choque hipovolmico) . As

como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilizacin como


es infeccin, retardo de la consolidacin, no unin , rigideces articulares y
prdida de la estabilizacin.

Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue
mediante la traccin preconizada en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a
principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la traccin de
Thomas adicionando clavos trans-seos.

El avance ms importante en el tratamiento de las fracturas de fmur en 1940,


fue la introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher, que
rpidamente tubo una gran aceptacin a nivel mundial. En la dcada de los 50
, 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y
la estandarizacin del instrumental , y tcnicas de osteosntesis depurada,
preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijacin del fmur
mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de
la osteosntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la
dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos en cerrojo por Gross en
Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el
tratamiento de eleccin de la mayora de las fracturas diafisrias del fmur en
el adolescente y adulto.

En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del


fmur requiere de estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento
conservador a demostrado ser ineficaz, causando ngulaciones, acortamiento
y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas
musculares por medio de molde enyesado o tracciones esquelticas ,adems
de largos periodos de hospitalizacin provocando complicaciones respiratorias
ocasionadas por periodos prolongados de inmovilizacin en la cama en
posicin de crucifixin en decbito horizontal.

Con el desarrollo tecnolgico aunado a la violencia , cada da son ms


frecuentes las fracturas complejas de la difisis femoral y stas en pacientes
polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a mltiples estudios
retrospectivos la estabilizacin inmediata de estas fracturas conlleva grandes
beneficios como son: movilizacin temprana del paciente, disminucin de las
lceras por decbito, trombosis venosa profunda, movilizacin adecuada por

enfermera, menores dosis de analgsicos y lo ms importante, la disminucin


de las complicaciones respiratorias como son el Sndrome de Embolia Grasa y
el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.

Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22% al
1.4 % cuando se efectu la estabilizacin temprana.

Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a


los que se les efectu estabilizacin en las primeras 24 hrs., se present el
Sndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente
estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con
I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda, hubo un incremento significativo
en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados
tempranamente. Concluyendo: La estabilizacin retardada del fmur en el
politraumatizado aumenta la incidencia del

SIRPA 2.- Entre ms severa sea la lesin ms importe es la estabilizacin


temprana.

ESTABILIZACION SI

ESTABILIZACION NO.

TOTAL

N PACIENTES.
132

83

49

EDAD PROMEDIO.
30.6

30.7

30.6

I.S.S. PROMEDIO.
38.1

38.2

38.0

S.I.R.P.A.
25

19

INFECCION SISTEMICA.
16

OSTEOMIELITIS.
21

12

17

MORTALIDAD.
8

PROMEDIO DIAS UCI.


7.2

4.9

DIAS P. DE INTUBACION.
6.8

DIAS PROM. HOSPITAL.


34.1

11.1

4.9

11.1

31.6

38.3

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana


menos de 24 hrs., otro con estabilizacin tarda ms de 24 hrs., desarrollando
S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo,
mostrando claramente los beneficios de la estabilizacin temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin


precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado
favorece la presentacin de estas complicaciones pulmonares.

G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral


de 5 a 7 das para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento
de la presin intramedular durante el fresado.

Danckwardt-Lilliestrm 1969, Strmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988.


Encontraron una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular
, demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.

Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con


fractura de fmur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado
intramedular primario en pacientes politraumatizados. En pacientes que
presentaron trauma torcico la estabilizacin primaria result benfico
( menos das de UCI respiracin asistida) contrariamente pacientes con trauma
torcico, el enclavado intramedular primario de fmur estuvo asociado a mayor
incidencia de S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular


sea durante el enclavado medular, encontrando un considerable aumento
de la presin intramedular hasta de 1510 mm Hg. y el paso de mdula sea a
la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia
de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma torcico y enfermedad
pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo efectuar
estabilizacin mediante osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores
externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el


fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un
aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que
provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constriccin ,
hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria, probablemente responsables
en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado
intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar,
debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.

Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y
que se les efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones
pulmonares 3 veces ms que a los pacientes que se les estabiliza con placas o
fijadores externos.

Strmer (1990 ) en estudios sobre la presin intramedular durante el fresado ,


con cifra promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberacin de productos de
degradacin de los macrfagos los cuales tienen un papel fundamental en el
desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente que el paciente con
fractura de fmur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado
precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico


representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del
S.I.R.P.A.

2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia
una cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del
sndrome.

3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular
van asociados a una menor embolizacin del contenido medular, menor
liberacin de mediadores y menor dao pulmonar, por lo que si se quiere
seguir contando con las ventajas del enclavado medular y estabilizacin
temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.

Lo que s es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fmur


y ms en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24
horas.

Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar
los hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las
siguientes recomendaciones:

METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar


con fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a
osteosntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a

enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma


definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica.

2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la


estabilizacin mediante osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en
cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos.

3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o
sin fresado de la cavidad o con osteosntesis biolgica .

Conclusiones:

1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada
en las primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado
con contusin pulmonar o choque, teniendo como primera eleccin los
fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no
efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de
complicaciones respiratorias.

2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las


fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con
los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos
( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles
correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer al
paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos
para las Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.

3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser


estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y
cuando no es posible por los recursos tecnolgicos mediante placa puente ,
enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma
tradicional osteosntesis mecnica .

4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la


Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando
un amplio terreno a la investigacin

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O


PLACAS?

Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del
14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.

Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como


subtrocantricas, considerndose de especial gravedad en su presentacin
aislada o como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de
alta energa ha estimulado la bsqueda de procedimientos quirrgicos de
urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin temprana de stas
fracturas, dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes de
carga de dicho segmento.

Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una
incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al
20 % (Steinberg), resultan difciles de tratar y requieren de excepcional
habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reduccin y
fijacin estable.

Clasificacin: la AO a formulado una clasificacin prctica y funcional que


habilita el pronstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas
subtrocantricas como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio
proximal por lo que le corresponde el nmero 32, de acuerdo al tipo de trazo se
clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a una cua) y las tipo C
(son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en 1 para los trazos
simples espiroideos, en 2 que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo 3
son de trazo transversal (trazos con ngulo menor a 30 con la perpendicular al
eje de la difisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantricas, a todas aquellas que


se localizan distal a la zona trocantrica correspondiente al tercio proximal de
la difisis femoral y se le otorga el sufijo .1 dentro de la clasificacin de
Mller.

Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas


subtrocantricas buscan restablecer no slo la anatoma del segmento, sino
adems, la funcin. Por lo que se debe cumplir con los siguientes requisitos.

1.- restablecer y conservar la longitud del segmento

2.- efectuar una alineacin en 2 planos de la difisis

3.- efectuar una osteosntesis estable, suficiente y biolgica

4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versin y retroversin

5.- evitar la rotacin externa e interna.

Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor


tolerada que la deformidad en varo y que la rotacin externa resulta mejor
tolerada que la rotacin interna. Estas deformidades pueden convertir una
lesin diafisaria en una complicacin articular, ya que modifica la distribucin
de cargas de la extremidad y condiciona una alteracin degenerativa diversa
tanto en la cadera como en la rodilla.

De tal forma que la reduccin de estas fracturas no se efecta de manera


convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se
tratara de una fractura tpica de cadera lo que provoca un desplazamiento
medial de la difisis, siendo necesario efectuar una reduccin con el miembro
en adduccin, efectuar una maniobra de descenso de la difisis proximal y

ascenso del segmento distal para reducir en los casos de multi-fragmentacin


mediante ligamento-taxis y as alinear los ejes convencionales del fmur
favoreciendo la utilizacin de tcnicas quirrgicas de mnima invasin que
evitan la evacuacin del hematoma fracturario y promueven una consolidacin
primaria.

Seleccin del implante: la seleccin del implante depende de mltiples factores


que van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones
generales de salud en el paciente. A continuacin se enumeran algunos de
ellos de especial importancia.

1.- localizacin y configuracin de la fractura

2.- dimetro del canal femoral

3.- presencia de otros implantes (prtesis, etc.)

4.- condiciones de los tejidos blandos

5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)

6.- experiencia y preferencias del cirujano

7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo

Las fracturas subtrocantricas son susceptibles de tratamiento quirrgico bajo


el principio biomecnico del sostn, frula intramedular, tirante, y proteccin,
este ltimo siempre en combinacin con cualquiera de los anteriores.
Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosntesis que incluye
placas anguladas, tornillo dinmico condilar (DCS), clavos intra-medulares
macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del
mismo modo se han favorecido las tcnicas quirrgicas que limitan el trauma

agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mnima invasin o en su


defecto con un acceso quirrgico suficiente que respete la biologa y
circulacin de los tejidos.

La fijacin externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas


expuestas considerndose slo como tratamiento provisional para la
estabilizacin temprana del paciente y se sugiere una osteosntesis definitiva
en un lapso no mayor a 2 semanas y slo en casos excepcionales se
considerar como tratamiento definitivo.

Las placas anguladas de 95 y 130 se utilizan con frecuencia y se prefiere que


sean de gran longitud para efectuar una fijacin distal para no remover el
hematoma, teniendo como inconveniente en los casos de prdida sea medial
la fractura temprana del implante en la unin de la hoja con la placa.

Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la
superioridad de su fortaleza en la unin del barril con la placa que resulta ser 6
veces mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren
implantes largos para fijacin distal, siendo el inconveniente en casos de
osteopenia y de fijacin distal insuficiente el desanclaje de los tornillos de la
placa.

Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fmur) han


otorgado un avance en las tcnicas de mnima invasin; su utilizacin no
demuestra una ventaja superior comparada con el DCS y DHS a pesar de que
biomecnicamente acerca los ejes de carga del implante a los de la
extremidad. Existen dos variedades de PFN el estndar y el largo, este ltimo
no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que
se irradian hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal
antetrgrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que
no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se
encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.

Conclusiones: Las fracturas subtrocantricas resultaban difcil de clasificar y


por muchos aos se consider que eran una variante de las fracturas de cadera
y por tal motivo el tratamiento resultaba errneo y de difcil resolucin.
Actualmente y gracias a la fundacin para el estudio de la osteosntesis AO se
integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fmur correspondientes al
tercio proximal; lo cual a cambiado el pronstico y el enfoque del tratamiento,
por lo que la evolucin y desarrollo de tcnicas quirrgicas atraumticas y de
mnima invasin han florecido para promover la curacin en un solo tiempo.

Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe


ser un sistema rgido y resistente que permita una fijacin estable y suficiente
para rehabilitar tempranamente el segmento lesionado.

Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo


son las placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de
sistemas avanzados de tecnologa como los segundos, siempre y cuando se
cumpla con el principio biomecnico adecuado a cada lesin.

No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos
que la evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una
pseudoartrosis, para lo cual ser conveniente adems, realizar un anlisis
tambin de la estabilidad de la fijacin y de el principio biomecnico que esta
cumpliendo el implante.

Bibliografa:

Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co.
1a. edic. 1991. Philadelphia. USA.

Orozco R. Atlas de osteosntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson.


1. Edic. 1998. Barcelona, Espaa.

Ganz R. Manual of internal fixation. Mller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic.


1992. Germany.

Schatzker J. Tratamiento quirrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989.


1. Edic. Buenos Aires, Argentina.

21. FRACTURAS DE TIBIA

Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada
vez mas severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los
traumatismos y con alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces
abiertas.

Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes
blandas sean el factor mas importante y determinante de la evaluacin
preoperatoria, de la orientacin del tratamiento y del pronostico funcional. En
otras palabras la seleccin del tratamiento, del implante y del momento del
tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las partes
blandas.

Es tambin importante un examen completo clinico general y local, con


especial atencin a la situacin neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con
los examenes de imagen, siendo los Rayos-X usualmente suficientes.

La Clasificacin AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.

Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblcuas


largas (>30 grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas
multifragmentadas pueden ser de dos tipos B o C (tipo B con cua- y tipo
C complejas). Las B1 presentan cua de torcin, las B2 cua de flexin y las
B3 cua fracturada. Las tipo C1 presentan multiples cuas, las C2 son las
fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo tanto
complejas.

Tratamiento

Tratamiento ortopdico: esta indicado en las fracturas estables, con


desviaciones mnimas; evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peron.
Puede an ser utilizado en pacientes poco cooperativos, que seguramente no
vayan a seguir las instrucciones con relacin al tratamiento postoperatorio. Se
inicia con la reduccin incruenta y yeso inguinopodalico. Despus que el dolor
y edema mejoren se cambia por un PTB (Sarmiento) con apoyo.
Tratamiento operatorio: contempla una planificacin preoperatoria cuidadosa,
para elegir el implante, la tctica quirrgica y el timing de la operacin.
A) Placa: la osteosntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus
mejores indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas
inestables con desviaciones, que presenten, o no, compromiso articular. Se
contraindica el uso de una placa siempre que la partes blandas no muestren
condiciones ideales, as como en pacientes no cooperadores. Recordemos los
conceptos de Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no
desperiostizar ms que el propio trauma.

En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y


no tiene msculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara
lateral (hay que desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas
estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas
fracturas. No tenemos experiencia con el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo
y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reduccin es la etapa crtica de la

operacin. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las
fracturas tipo A y B (simples y con cua) suelen ser tratadas con reduccin
directa y osteosntesis segn los criterios tradicionales de la AO, o sea,
compresin interfragmentaria asociada a una placa de compresin. Para las
fracturas tipo C la fijacin es con placa en puente luego de una reduccin
indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopdica, manguito ancho,
manipulacin) muchas veces asociada a la osteosntesis del peron. No hay
que buscar reduccin anatmica, sino la correcta alineacin.

En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados.


Insistir en la dorsiflexin activa. Cerca del da 5 se inicia el apoyo con carga
parcial (10-15Kg), que se aumenta progresivamente segn la evolucin clnica
y radiogrfica. Las complicaciones mas importantes se refieren a las partes
blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensin).

B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosntesis de eleccin para las


fracturas diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de
Gustilo. Tratndose de fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado
es la mejor alternativa. Otros tipos de fracturas son estabilizadas con clavos no
fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los clavos son la reduccin
indirecta y osteosntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la
irradiacin, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos
dstales. Hoy en da tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el
bloqueo distal de la tibia sin intensificador de imgenes. Se opera bajo traccin
en mesa ortopdica con flexin mayor que 90 grados de la rodilla, o con ayuda
del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano, o medial a el, y el
punto de insercin del clavo es yuxtaarticular. La reduccin de la fractura
puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp perctaneo,
manguito neumtico ancho o mesa ortopdica. Hay que tener mucha atencin
con la rotacin. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga ser
permitida y progresivamente aumentada segn las caractersticas del enfermo,
de la fractura y del clavo utilizado.

C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y


siempre que haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador
Externo en politraumas afn de acelerar el procedimiento quirrgico.
Disponemos de tres sistemas fundamentales de Fijador Externo: el sistema
tubular modular (tubo-tubo), el sistema hbrido (circular / tubular) y el pinless.
Los dos objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente
estabilidad para solucin de los conflictos de partes blandas y permitir libre

acceso a la lesin para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad


se consigue con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines,
menor distancia tubo-hueso, segundo tubo y montaje en V. Gran atencin
debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo
tensin. Observar y evitar que el pi se ponga en equino. Cuando se decide
tratar hasta la consolidacin con Fijador Externo muchas veces es necesario
dinamizarlo. Pero en la mayora de los casos cerca de la segunda o tercera
semana se cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosntesis interna. Las
complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el
pin track infection y el retraso de la consolidacin.

BIBLIOGRAFIA.

AO Principles of Fracture Management. T.P Redi, W.M.Murphy


Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
22. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO

INTRODUCCIN

El hmero es un hueso curvo, ya que su eje anatmico no coincide con el


mecnico, por lo tanto, cuenta con una superficie de tensin (convexa) y otra
de flexin (cncava). Soporta carga de manera constante por la accin
muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales
muy angostas en proporcin a su dimetro y se encuentra entre la articulacin
ms mvil del organismo, la glenohumeral y la del codo.

El 80% de las fracturas diafisarias del hmero se tratan conservadoramente de


manera exitosa.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Absolutas

Relativas

ExposicinLesin vascular o nerviosaFracturas ipsilaterales y mltiples


Lesiones o condiciones que requieran estancias prolongadas en cama

Pseudoartrosis.

Trazos transversosDifisis distalFracturas costales ipsilaterales


Mala consolidacin (viciosa)

Tumores seos

Ventajas y desventajas del tratamiento quirrgico

TRATAMIENTO QUIRUGICO
VENTAJAS

DESVENTAJAS

Movilizacin precoz
Mayor comodidad
Menor tiempo de recuperacin
Menos doloroso
Mejor alineacin
Exploracin de nervio radial
Exploracin vascular
Lesiones del nervio radial
Dificultad en acceso quirrgico
Infeccin

Compromiso en circulacin sea


Grosor de corticales
CLASIFICACION
El hmero ocupa el nmero 1 de la clasificacin y la difisis el 2, la
conformacin por mecanismo de lesin y la localizacin completan la
clasificacin donde A es igual a trazo simple, B con tercer fragmento y C
multifragmentada, de acuerdo a la clasificacin genrica para difisis.

Planificacin Preoperatoria

Al ser un hueso curvo, el mtodo que se debe utilizar es el de Calco en el Lado


Sano, tcnica que se describe en el captulo especfico, debe llegarse a un
diagnstico adecuado mediante las proyecciones radiogrficas necesarias en
AP y lateral o transtorcica, auque esta ltima en ocasiones no permite una
evaluacin precisa de los trazos por la sobre posicin de imgenes, siendo
necesario solicitar proyecciones alternas como la axial para escpula o en Y.
Lo ms importante es la seleccin adecuada del principio biomecnico el cual
se debe elegir de acuerdo al trazo y segmento de la fractura.

Principios Biomecnicos e Implantes

En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la


proteccin se utiliza cuando el trazo puede ser comprimido en sentido radial y
debe complementarse la osteosntesis. La compresin esttica radial aislada
est contraindicada en este segmento. Un recurso actual es la frula
intramedular que se indica para cualquier trazo diafisario que permita el
bloqueo tanto proximal como distal y se acompaa de la proteccin cuando el
trazo es estable al alinearlo con el clavo y de sostn cuando no existe soporte
seo.

La placa que generalmente debe utilizarse en el hmero es la placa ancha,


debido a que ste presenta corticales angostas y la disposicin en zig zag,
evita que se provoque una fractura longitudinal al alinear tornillos. Cuando no
es posible utilizar una placa ancha por el dimetro pequeo del hueso, se

puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca para perforacin en
sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.

Fijacin en Zig Zag

El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosntesis


inestable, bajo el principio biomecnico de la proteccin y tambin como
sostn cuando no existe soporte seo. En fracturas del tercio proximal, pueden
utilizarse placas especiales como la placa en T para tibia medial, con el
inconveniente de que puede lesionarse la circulacin de la cabeza humeral.
Tambin se utiliza la placa de Weber como el ejemplo de la presentacin.

Accesos Quirrgicos

El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del


trayecto del nervio radial. Tambin se puede utilizar el acceso lateral o de
Henrry es el ms sencillo de todos pero la placa no puede colocarse en la
superficie dorsal. El deltopectoral es til para fracturas muy proximales y los
accesos especiales como los utilizados en la mnima invasin deben
considerarse ampliamente.

Complicaciones

La lesin del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo
recuperable en el 80% de los casos. La infeccin se presenta en menos del 3%.
Aunque la mala consolidacin puede ser una complicacin frecuente, sobre
todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la articulacin del
hombro compensa tanto las mal rotaciones como angulaciones y
desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusin funcional por
lo general.

BIBLIOGRAFA


Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third
edition. 1991

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
caracterstica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo
sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de
vista de la necesidad de una reduccin anatmica. Detallando mejor lo dicho
arriba, el antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulacin, ya
que realiza movimientos de rotacin la pronosupinacin. As las fracturas del
antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se
tratan con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la restauracin
de las curvaturas del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta
reduccin y restauracin de las articulaciones radio cubitales proximal y distal
para que se recupere la funcin del antebrazo permitiendo que la mano pueda
alcanzar cualquier regin del espacio. Esta libre colocacin de la mano en el
espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de los primates
hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas diafisarias de uno o
de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con
reduccin anatmica y osteosntesis estable.

El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es


restablecer la longitud, los ejes y la rotacin de ambos los huesos para
asegurar la completa pronosupinacin. Adems es necesario conseguir una
fijacin suficientemente estable para permitir la movilizacin libre del codo y
principalmente de la mano.

Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirrgico de las


fracturas del antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con

desviaciones o inestables, Fractura aislada de uno de los huesos con desviacin


rotacional, Fractura de Monteggia (Fx del cubito con luxacin radiocubital
proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxacin radiocubital distal), y
fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del antebrazo tienen
indicacin de tratamiento ortopdico. En verdad solamente las fracturas
estables y sin desviaciones apreciables se tratan sin operacin.

El diagnostico es confirmado, despus del examen clnico, por las radiografas.


Los estudios radiogrficos obligatoriamente incluyen el codo y la mueca, para
evaluar correctamente si hay luxacin. Analizar las radiografas con mucha
atencin ya que con alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La TAC o
la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo
indicacin quirrgica las fracturas deben ser operadas lo mas rpido posible.

El abordaje para el cubito es fcil y simple. Incisin medial paralela a la difisis,


(direccin olcranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el
flexor ulnar del carpo. La placa (implante ideal para antebrazo como veremos
adelante) se le coloca dorsal en el cubito. El abordaje para el radio es mas
variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral (direccin epicondilo lateralestiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el extensor comn de
los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atencin con el ramo
superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial
junto al abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio
hay que tener extrema atencin con el nervio radial (interoseo posterior, que
apunta en el supinador a 3 dedos transversos de la cabeza radial. El abordaje
de Henry (palmar, con direccin entre el bceps y el braquioradial-estiloides
radial) se puede utilizar para las fracturas radiales dstales, pero tambin se
puede utilizarla en cualquier nivel.

La reduccin necesita ser anatmica, pero con cuidado en la manipulacin


para no agregar mayor desvitalizacin local. Fragmentos mayores deben ser
reducidos y fijados a uno de los fragmentos principales. Pequeos fragmentos
son retirados y sustituidos por injerto de esponjosa. El implante ideal para
antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el radio realiza la
rotacin y el cubito la flexin, ambos huesos deben ser estabilizados
adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la
Fx.

Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado
de la fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es
necesario aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra
oblicua, es prudente fijar antes la transversal, porque es la ms difcil de
reducir. Durante toda la operacin mantener la atencin con relacin a la
rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la placa. En las
oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la fijacin
se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con
intensificador de imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los
tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la
membrana interosea.

Terminada la osteosntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo


drenaje de aspiracin. El tratamiento posoperatorio es funcional, con
movilizacin activa pero sin carga.

Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia


(fractura del cubito y luxacin de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del
radio y luxacion radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano
posible, porque la reduccin es mas facil y las secuelas sern menores. Las
lesiones de Monteggia cuando son tratadas luego del accidente en general no
necesitan abordaje para la cabeza radial que se reduce automaticamente
cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de una de
dos : el cubito no esta correctamente reducido, o hay interposicin de partes
blandas. En este segundo caso, es necesario abordar la articulacin
radiohumeral liberar la interposicin y reparar las estructuras lesionadas. Lo
mismo se pasa con la luxacin en la fractura de Galeazzi; se reduce el radio y
la luxacin se corrige. Las lesiones antiguas muchas veces necesitan abordaje
y reduccin abierta de la luxacin. Siempre que existe una inestabilidad luego
de la fijacin del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3 semanas el
antebrazo en supinacin. La reconstruccin del ligamento anular (en el cuello
del radio)es dicutible, pero la fijacin de la estiloides cubital muchas veces
estabiliza la mueca y permite uma recuperacin funcional ms pronta.

Dentro de las complicaciones existentes las ms importantes son la infeccin y


la seudoartrosis. La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy
incapacitante. La consolidacin viciosa trae trastornos importantes de la
pronosupinacin y su correccin es muy dificil. La refractura luego del retiro de
los implantes no es infrecuente; su causa principal es uma mala evaluacin de
la consolidacin y remodelacin.

Para finalizar debemos resaltar que hoy en da en funccin del progreso de la


osteosntesis, la causa principal de los malos resultados funcionales es mucho
mas dependiente de la lesin de partes blandas que de la lesin osea.

Bibliografia:

AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. M.M.McQueen, J.B.Jupiter
Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
24. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

CRITERIOS TERAPEUTICOS

Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor
frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 aos,
principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud
a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.

Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas


fracturas con mtodo conservador se asociaban con estancia prolongada en
cama, con alto ndice de complicaciones, derivado de la patologa
concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El
tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama
por corto tiempo, movilizacin precoz con carga parcial, sin embargo existen
tambin complicaciones asociadas a la Osteosntesis, en una revisin de
diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %,
HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica
operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.

La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se


requiere de una evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores
de 60 aos, para determinar el riesgo quirrgico y la evaluacin de riesgobeneficio del procedimiento. La evaluacin preoperatoria debe incluir un
adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico e indicacin
adecuada y la realizacin de la planeacin preoperatoria.

Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de


quirfano entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de
imgenes, instrumental e implantes suficientes.

En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del


fmur se codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur
y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada
como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.

25. FRACTURAS TROCANTERICAS:

Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.

A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,

A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas

A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis


avascular, frecuentes en ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de
manejo.

Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del


fmur y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una
adecuada Osteosntesis, ya que los implantes estarn sometidos a esfuerzos de
flexin y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:

El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del
fmur es en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin
trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante.

A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con


DHS de 135 grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa
(DHS 140-145-150 grados).

A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida del


soporte posteromedial que las hace inestables.

Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los


fragmentos grandes y Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo
CCD (valguizacin), en caso de reconstruccin insuficiente del soporte medial
y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).

A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un


fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.

Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa


angulada de 95 de acuerdo al tamao del fragmento proximal (PLANIFICACION
PREOPERATORIA), si es necesario compresin interfragmentaria con tornillos.
Tambin es posible el uso de clavo proximal de fmur (PFN) sobre todo en
fracturas A3.3.

26. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O


POR ABDUCCION ).

B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES

B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y


tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en
personas jvenes son ms frecuentes en el sexo masculino, producidos por
traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms frecuentes en el sexo
femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar Osteosntesis
depende de la evaluacin de los siguientes factores :

EDAD

SEXO

INDICE DE SINGH

PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA

TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE


ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE
PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION
MEDIAL Y ABDUCCION)

O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE


CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL
DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ,


Osteosntesis con tornillos canulados.

B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en valgo


y Osteosntesis con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a
planificacin preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reduccin en valgo con
maniobras y/o osteotoma, Osteosntesis con DHS 135 grados.

B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante


maniobras y Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz y


el tipo de prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica
( PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:

En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas
del extremo prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una
fijacin estable, la mayora de ellos articulaban dos componentes lo que
produca desanclaje y/o corrosin.

En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una
lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del
ngulo fijo eran su mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin;
siendo su principal desventaja la dificultad tcnica para su insercin.

En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de


manera que al finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje
longitudinal de la difisis . En el fmur distal la hoja debe insertarse en el
centro de la mitad anterior de los cndilos femorales, quedando la placa

paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto experiencia en el


cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto
tridimensional.

La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria


minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.

El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica


quirrgica guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto
anatmico.

Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur


prximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que
con el tiempo se encontr pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del
fmur prximal.

En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera


y cndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el
tratamiento de las fracturas, pero continan siendo tiles en casos de
osteotomas.

La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas


trocntericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas
supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:

Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de


las trabeculas de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello
femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centmetros distal
al tubrculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral
en el plano frontal.

La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y


debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del
cuello femoral en el plano frontal.

Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior


del cuello femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello
femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto
de insercin de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinacin
que tendr la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269.

SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR

( DHS DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:

La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El


anlisis terico de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de
Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos de
cadver y recientemente gracias a la telemetra en implantes in situ

Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en
forma de compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona,
mientras que la cortical superior es ms dbil al estar sometida a menores
esfuerzos de traccin.

La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin


del tringulo de Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel.

Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal


para la fijacin de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la
relacin entre las distintas fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su
trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal
a las trabeculas de compresin y que su aplicacin sea sencilla obteniendo un
sistema de carga repartida entre implante y el hueso.

INDICACIONES.:

El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin


trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es
posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura.

El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas


con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo
proximal del fmur (31 A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:

Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEO.:

Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes


aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.

Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin


que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.

Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la
extraccin cuando sta es necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:

Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la colocacin


del tornillo en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la
rosca en posicin muy superior y en zona de baja resistencia mecnica lo que
puede provocar protrusin ceflica del tornillo.

Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de


aproximadamente 10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento
por lo que es indispensable recordar que la posicin correcta del clavillo gua es
requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con xito.

ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal puede


provocar lesin del calcar femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEO RECIENTE.:

Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el


tiempo quirrgico.

Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y la


placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.

Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para


facilitar la introduccin final de las placas.

Placa de estabilizacin trocantrea. Diseada como prolongacin de la placa


DHS para estabilizar fracturas del trocnter mayor.

Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre


el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el
deslizamiento como en fracturas de pacientes jvenes en que podra resultar
un acortamiento no deseado, puede ser extrado una vez que se ha producido
consolidacin de la fractura.

BIBLIOGRAFA:

Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis.


3a Edicin, edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993.

Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific
Publications.

1993,Massachusetts,USA.

Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R.


Rothman H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..

Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992,
Philadelphia USA

Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991,
Philadelphia USA.

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR

Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos:

Extrarticulares
Intrarticulares
Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:

Simples
Con cua metafisaria
Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres
grupos atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo
de fractura.

Trazo en el cndilo lateral, plano sagital.


Trazo en el cndilo medial, plano sagital.
Trazo en uno o en ambos cndilos sobre el plano frontal.
Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separndola de la
difisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el nmero
de fragmentos y la topografa de los mismos.

Trazo articular simple y extrarticular simple.


Trazo articular simple y extrarticular mltiple.
Trazo intra y extrarticular mltiple.

Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y por
ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo
de fracturas son de solucin eminentemente quirrgica.

El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la anatoma de la


superficie articular, as como permitir la rehabilitacin indolora y precoz.

Los principios biomecnicos a utilizar en osteosntesis de estas lesiones son:

Compresin esttica.
Sostn.
Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:

a)

Placas anguladas de 95o.

b)

Placa de soporte condilar.

c)

Tornillo dinmico para cndilos.

En casos especiales se utilizarn otros implantes como:

d)

Placas en T.

e)

Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo nico, de resultante


transversa y en la zona metafisaria. Tambin en los casos de fractura supra e

intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la metfisis tienen


apoyo hueso contra hueso.

El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de compresin


esttica en sentido radial y el sostn. En este ltimo caso, cuando exista
fragmentacin de las corticales en el rea metafisaria se recomienda utilizar
una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar
desvitalizacin de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y
la angulacin secundaria.

Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin de los cndilos


femorales por la accin ejercida de los gastrognemios. Esto evitar el
desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorar siempre las condiciones de la
superficie articular. El omitir una valoracin de la superficie articular de la
patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto errneo del
pronstico de la lesin y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la
fractura femoral sea ptimo.

BIBLIOGRAFIA.:

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de


Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.
AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

INTRODUCCIN:

Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos
femorales

El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el


platillo lateral es mas alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar
procedimientos de fijacin interna.

El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La


regin de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas
regiones como para insertar a los ligamentos cruzados.

La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los


meniscos, la consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral
de ah que las fracturas ms frecuentes son las del platillo lateral. Cuando
ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran
cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos
blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo
lateral.

MECANISMOS DE LESION:

Las lesiones de los platillos tibiales son:

a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo


de la rodilla.

b)

Una fuerza axial compresiva.

c)

Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIN:

El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a


este tipo de fracturas.

Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor


complejidad, siendo las tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial y
las muy severas las tipo C, yendo de la mano con l pronostico, de acuerdo a la
severidad de la lesin.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las
tipo C fracturas articulares completas.

Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que


el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye
nmeros que indica la porcin involucrada. Siendo el extremo proximal de la
tibia denominado 41, hacindose adems subgrupos dndonos en total 18
fracturas agrupadas en 6 grupos.

TIPO A

Fracturas extrarticulares, por avulsin.

A1.1
A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A1.2

A2.1

A2.2

A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentacin metafisiaria.

A3.1

A3.2

A3.3

TIPO B

Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C
Fracturas intrarticulares totales.

El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes
blandas, descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras
alteraciones ya sea en msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o
incluso vasculonerviosos.

Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y


lateral de rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia,
para detectar lesiones a otros niveles.

PLAN PREOPERATORIO:

Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y


de haber investigado patologas previas o agregadas, la planificacin se deber
efectuar con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los
pasos a seguir y la aplicacin del implantes, recordar que se debe seleccionar
primero el principio biomecnico al cual se le someter a este.

TRATAMIENTO.

El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en


cuenta que son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo
que la fijacin deber ser los ms estable posible.

En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin


radial esttica y placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se
logra la reduccin de los fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e
injerto seo. As como la osteosntesis del peron para dar mayor estabilidad
(en la mayora de los casos esta lesionado)

En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la


aplicacin de, con tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una
placa de proteccin.

En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con


una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin
la necesidad de dar estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que
este fracturado. Recordar que la aplicacin de injerto seo es necesaria.

BIBLIOGRAFA:

Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter


B.J., Levine M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.

Watson J.T., Tibia proximal. In Redi P.T., Mrphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.

Mller ME, Allgwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosntesis. 3


Edic. Edit. Springer-Verlag ibrica 1993, pp. 568.

29. FRACTURAS MALEOLARES

Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que


incluye a ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el
peron o fbula, adems del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el
ligamento deltoideo (Fig. 1a).

El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo


cual se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto
en AP como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas
debindose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubrculo

anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la tibia en la proyeccin


lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificacin AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a
fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en
stas dos ltimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B,
slo estn lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima
de la insercin del ligamento anterior.

Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita
en el captulo correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto
del nervio peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la
presentacin.

Principios Biomecnicos e Implantes


En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de Compresin
Esttica Radial con tornillos, an en difisis fibular, Compresin Esttica Axial
con tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peron, Proteccin con
tornillos y placas tercio tubulares en trazos con compresin radial insuficiente,

Tirante en fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el


Sostn cuando no hay soporte seo por fragmentacin o por trazos en escoplo.
En algunos casos, se puede utilizar la Frula Intramedular con implantes
especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los
deseados.

Orden de la Tctica Quirrgica

1 Medial

2 Lateral

3 Dorsal Ventral

4 Medial

Revisin

Limpieza
Reduccin

Revisin

Reduccin
Osteosntesis

Reduccin

Fijacin

Fijacin

Malolo Lateral

La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el


nervio peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta
ltima mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas
por una fijacin ms estable que una lateral por el mayor dimetro antero
posterior del peron, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la
fractura (antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no
invadir la articulacin de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada
sobre el vrtice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse
en el borde lateral de peron por provocar varo el peron al enrielarlo en su
concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones peroneos.

Sindesmosis

Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre


traducen lesin ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin
con ligamentos ntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que
debe revisarse bajo visin directa con una correcta incisin y diseccin, retirar
los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, adems de evaluar la
estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms
importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de
evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografa en AP
con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe repararse el ligamento
anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el pie cae en la
mesa de operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe realizarse
en dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la sindemosis
est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos enfrentamos a
una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se realiza
dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo,
si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP
porque es articulacin y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se
fall en la direccin, por interposicin de tejidos, por falta de visin directa al
cerrarla, por adelantamiento del peron, para lo cual deber realizarse
maniobra de dorsalizacin y de cierre para reducirla.

Lado Medial

La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila
medial . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es
necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la
perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reduccin es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del malolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales
al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn
indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos.

Malolo Posterior

El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya


que en l se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que
aunque sea slo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la
sindesmosis, adems de cuando el fragmento es del 20% ms de la
superficie articular. La fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa.

Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple,
pero tambin la ms compleja.

BIBLIOGRAFA

Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th


Edition. Germany 1987

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third


edition. 1991


Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM
Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO.


Vol. XI. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa. 1971.

30. FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO

Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas
fracturas se presentan en eventos de liberacin de alta energa como en
accidentes automovilsticos o en cadas de altura considerable.

Las caractersticas anatmicas de la regin del hombro, hacen que el tercio


proximal del hmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos
de especial cuidado.

El diagnstico deber realizarse con la historia del accidente, la exploracin


clnica y estudio radiogrfico simple.

Las radiografas bsicas para el diagnstico sern:

AP verdadera de hombro
Lateral en proyeccin axilar.
Axial de escpula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y
ulteriormente rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en
pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestsico o
quirrgico.

La indicacin quirrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

Avulsin de la insercin de los msculos rotadores


En el paciente polifracturado.
Fracturas luxaciones.
Fracturas inestables.
Los principios biomecnicos aplicados para estas lesiones son:

Compresin esttica.
Tirante.
Sostn.
Proteccin.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:

Placa en T.
Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
Clavos Steinman 2mm.
Alambre de acero 1.25 mm.

Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se


tiende al tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los
fragmentos y estabilizacin con alambre en la superficie lateral. La movilidad
es precoz y la evolucin de la fractura, habitualmente es hacia la consolidacin.
De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares.

El reemplazo articular se indicar solamente en casos de mala evolucin de la


fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo
anestsico.

BIBLIOGRAFA:

The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9.


AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Introduccin

Las fracturas del hmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no
fciles de tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son
las que permiten alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy
dstales, las articulares totales y las complejas constituyen un desafo al
cirujano mismo, el ms experto.

La rigidez, el dolor crnico y la deformidad (todos resultados de tratamiento


inadecuado) son secuelas no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en
nios. Hay, por lo tanto, que evitarse el tratamiento con yeso o con tarccin.
As es que el tratamiento de preferencia es el quirrgico, con el objectivo
exacto de reduccin anatmica y sntesis estable para garantizar el mejor
resultado funcional.

Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y
por supuesto del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con
osteoporosis lo que determina una mala resistencia sea a los tornillos. Otro
factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentacin de la cara articular,
con destruccin del cartlago. Hay que considerarse an las condiciones de
partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares.

Clasificacin

Las Fxs de hmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el


hmero distal. Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares
parciales y las tipo C las articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de
gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el mas severo, que
representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos
articulares y metafisiarios.

El examen clnico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas,


heridas), funcin neurovascular (circulacin arterial y venosa, actividad de
cada uno de los tres nervios principales de la regin, s. compartimental) y
estado clnico general, as como alteraciones squicas complementan la
primera etapa del diagnstico.

Los examenes de imagenes finalizan el diagnstico. Las radiografas de buena


calidad en visin anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas
ms complejas las radiografas bajo traccin y comparativas con el lado sano
son sumamente tiles.

Planificacin

La planificacin preoperatoria es fundamental para el suceso de la operacin y


del tratamiento. Los puntos a ser considerados son los siguientes: posicin del
enfermo, abordaje, mtodos de reduccin, secuencia de la fijacin y escoja de
los implantes, aporte de esponjosa y manejo posoperatorio.

Veamos las etapas fundamentales. La posicin del enfermo en la mesa


operatoria puede ser lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las
condiciones clnicas y presencia de otras lesiones. Lo importante es permitir un
buen abordaje posterior y flexin hasta 120 grados del codo durante el acto
quirrgico.

La incisin cutnea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la


bursa olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el
abordaje directo lateral o medial es posible con el enfermo en posicin supina.
El abordaje, por cierto, depende de la fractura; debe ser amplia lo suficiente
para permitir mirar suficientemente la regin a ser operada y permitir la
fixacin adecuada. Para las fracturas tipo A complejas y tipo C es aconsejable
la osteotomia del olcranon. Esta puede ser transversal, oblcua o en
chevron. La osteotomia del olcranon permite ver muy bien la cara posterior
del hmero y ahorra tiempo, permitiendo el uso del manguito neumtico el la
mayor parte del acto quirrgico. Adems de eso permite la rpida identificacin
y proteccin del nervio cubital.

Los mtodos y manobrias de reduccin deben ser previstas para se establecer


los implantes a ser utilizados asi como la secuencia de la fijacin. Considerar
incluso la fijacin de la osteotomia del olcranon. La reduccin inicialmente
puede ser mantenida provisionalmente con alambres de Kirschner. Los
implantes ideales para el hmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales
3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las
fijan con dos placas (DCP o LC-DCP o de reconstruccin posterior en la columna
lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstruccin en la parte medial. Siempre que
posible las dos placas deben quedar en planos perpendiculares. Las fracturas
tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo
dobladas y enclavadas en el fragmento articular.

El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no


olvidar de prever un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje
aspirativo. En las fracturas abiertas no se sutura, el stio de la lesin inicial. El
manejo posoperatorio debe buscar la mobilizacin activa y precoz (24 horas).
El uso de la CPM es muy prctico, pero no siempre est accesible. La
movilizacin pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.

Complicaciones

Las complicaciones principales son la infeccin, por suerte poco frecuentes;


otras complicaciones son conescuencias de sntesis inestables o agresin
intempestivo de partes blandas: dolor crnico, perdida de la reduccin, rigidez
articular, consolidacin viciosa, seudoartrosis. Las lesiones neurolgicas,
especialmente del nervio cubital meritan atencin durante las manobrias de
reduccin y fijacin.

La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. As


es prudente que estas dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile

32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Debemos recordar que la articulacin de la mueca, en la cual participa el


extremo distal del radio, nos permite orientar la mano en la posicin ptima
de prensin para sujetar un objeto, y de ah su gran importancia.

Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde
1814 por el Dr. Abraham Colles y desde entonces se deline su tratamiento,
habiendo mencionado tambin el Dr. Colles, que queda un consuelo
solamente, que en algn momento, la extremidad gozar de libertad de
movimiento, exenta de dolor, y de ah el surgimiento de mitos que limitan el
tratamiento adecuado de stas lesiones.

Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace
casi 200 aos !!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta
y fijacin interna no son posibles en fragmentos pequeos.

Epidemiologa: debemos recordar que stas fracturas representan 1/6 de las


fracturas atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia est en
aumento en pacientes cada vez ms jvenes y con ello se incrementa tambin
el dao y limitacin de la actividad productiva de la poblacin que sufre de sta
patologa.

Clasificacin: En la clasificacin AO, El extremo distal del radio corresponde al


nmero 23, y como en el resto de la clasificacin, (A) corresponde a fracturas
extraarticulares, (B) a articulares parciales y (C) a articulares totales y cada
una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:

Clasificacin:

Extraarticular

Articular parcial

Articular total

Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas caractersticas


especficas.

Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificacin, porque de ella


depender el tratamiento a realizar, evitando as, DAR TRATAMIENTOS
SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES

Evaluacin radiogrfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones


radiogrficas, en PA y lateral, pero con la posicin estandarizada, correcta, para
facilitar la interpretacin y en caso de fracturas complejas, complementar el
estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviacin ulnar;

Esto nos permitir realizar las mediciones bsicas de 1) Angulo de inclinacin


radial, 2) Angulo de inclinacin palmar, 3) Longitud radial, 4) Variacin cubital
as como la existencia y magnitud de conminucin de las corticales dorsal y/o
volar en la zona metafisaria. Con sta evaluacin, se podr determinar la
estabilidad o inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes caractersticas
como propias de inestabilidad:

conminucin dorsal >50%


conminucin metafisaria palmar
Inclinacin dorsal > 20 grados
Acortamiento inicial > a 5 mm
Desnivel articular
Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar
una adecuada Planificacin Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a
cada tipo de lesin, brindando as TRATAMIENTOS DIFERENTES A PATRONES DE
FRACTURA DIFERENTES.

De acuerdo a la clasificacin de la fractura se recomienda el siguiente tipo de


tratamiento en forma general:

A1 y A2: conservador vs reduccin cerrada y fijacin percutanea con alambres


de K

A3: Reduccin cerrada y fijador externo vs reduccin abierta y aplicacin de


placa.

B1, B2 y B3: reduccin abierta y osteosntesis con placa.

C1: Reduccin cerrada y fijacin percutanea vs. Fijador externo.

C2 y C3: Fijador externo/ reduccin abierta limitada/ injerto seo/ alambres de


Kirschner.

La evaluacin de resultados depender tambin de la evaluacin radiogrfica y


los criterios enunciados como normales.

En conclusin, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal


del radio van bien a fin de cuentas y conocer los parmetros radiogrficos de
estabilidad e inestabilidad para poder delinear una conducta teraputica
acorde al momento actual, recordando adems la coexistencia de lesiones
agregadas regionales de otras estructuras.

Bibliografa:

1. Knirk JL, Jpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the
radius in young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.

2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic


Clinics of North America April 1993

3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New


York 2000. Thieme

4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal


Fixation . Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.

33. POLITRAUMA:

PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS sea de 17 o ms


puntos, con reacciones sistmicas que pueden desencadenar falla de rganos y
de sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistmicas postraumticas producen una reaccin inflamatoria


global sistmica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor
que requieren de una reduccin y fijacin provisional son:

Lesiones que ponen en peligro la extremidad

Lesiones que ocasionan discapacidad

Fracturas de huesos largos

Lesiones pelvianas inestables

Articulaciones mayores con grave inestabilidad

Lesiones medulares

Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La


estabilizacin temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado
mejora el pronstico de stos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son:

Control de la hemorragia

Control de las fuentes de contaminacin, remocin de tejido muerto,


prevencin de la lesin por isquemia-reperfusin

Control del dolor del paciente

Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Mtodos de fijacin. La fijacin externa minimiza el trauma quirrgico adicional.


El enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torcico grave,
EPOC, Diabetes, inmunosupresin o posterior a un estado de choque grave que
requiri de una vigorosa reanimacin mediante fluidos puede resultar en un
fenmeno de embolizacin pulmonar.

La fijacin primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular


solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesin

pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ms, es esencial


estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son:
facilitan los cuidados de enfermera, permitir la movilizacin lo que mejora la
funcin ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la
morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes


o para el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de
estabilizacin definitivo, cada mtodo tiene sus ventajas y desventajas
biolgicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por
ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jvenes con cavidades
medulares estrechas son ms propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microciruga as


como a las tcnicas de fijacin de las fracturas, se han incrementado las
oportunidades de efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin
embargo en pacientes politraumatizados, estas tcnicas de reimplantes estn
prcticamente contraindicadas ya que por s mismas promueven o favorecen
una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numricas como el MESS,
facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efecten
procedimientos de amputacin en pacientes politraumatizados stas deben
realizarse con la tcnica de guillotina, la cual consiste bsicamente en una
amputacin dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirrgica sistmica


y la estabilizacin de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en
pacientes crticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilizacin
primaria como parte de la atencin inicial de los pacientes en urgencias.

BIBLIOGRAFA.

Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding


of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ
dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med: 125 (8):680-687, 1996

Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in
exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993

Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical


ventilation in the multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982

Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation
of fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976

Johnson KD, Cadambi A. Incidence of adult respiratory distress syndrome in


patients with mutiple musculoskeletal injuries: effect of early operative
stabilization of fractures. J. Trauma; 25 (5):375-384, 1985

Wenda K, Runkel M. Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow


embolism in medullary nailing-demonstrated by intraoperative
echocardiography. Injury; 24 (Suppl 3):73-81, 1993

Saggi BH, Sugerman HJ. Abdominal compartment syndrome. J. Trauma; 45


(3):597-609,1998

Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients


with severe brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991

Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk
factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37
(4):667-672, 1994

Pape HC, AulmKolk M. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma


patients with associated lung contusion a cause of postraumatic ARDS?. J.
Trauma; 34 (4):

540-547, discussion 547-548, 1993

Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the
patient with multiple trauma? Ann Surg; 222 (4):470-481, discussion 478-481,
1995

Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict


amputation following lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990

34. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

I. GENERALIDADES

Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas


para establecer un diagnstico correcto que nos gue para otorgar un
tratamiento adecuado de la lesin esqueltica, tomando como base una
clasificacin lgica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando


acompaan a fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto
porcentaje de los casos. An una contusin en una extremidad con una fractura
cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel
contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar
con un proceso infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con
frecuencia a infecciones ya que la barrera cutnea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesin de tejidos blandos depende de dos objetivos


bsicos:

a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua y calor

b) Prevencin de la infeccin

Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos


factores, entre los que se pueden destacar:

Respuesta local a la hemorragia


Resistencia a la infeccin, fagocitosis
La importancia del oxgeno
Mecanismos humorales de cicatrizacin
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos
asociadas a fracturas, se debe considerar:

1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado

2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular

3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento


de volumen , aumento de la presin intersticial con incremento de hipoxia y
acidosis

4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado


se vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro


del estado metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y
obstaculiza el proceso de cicatrizacin.

II. Tipos de herida

Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.

III. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificacin AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por


Maurice Mller y cols., y toma en consideracin la afeccin de:

Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) .
Neurovascular (NV).

Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de
acuerdo a la gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente:

IC 1,2,3,4,5

IO 1,2,3,4

MT 1,2,3,4,5

NV 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS


CON FRACTURAS:

Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si


existe prdida cutnea o abrasin se requiere una cubierta temporal que puede
brindarse con gasas impregnadas con ungento medicado, homoinjertos,
aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en
corto plazo una cubierta cutnea definitiva.

Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo


para poder restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una
manera comn, mas no correcta de tratar stas lesiones es con reposicin de
la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis
de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de
ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total.

La desbridacin adecuada es fundamental y constituye un principio del


tratamiento quirrgico, tambin debe seguirse para los msculos afectados el
criterio establecido por las cuatro C de Scully para determinar que tejido
muscular debe ser retirado al igual que todo material extrao. Posteriormente
se efecta un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones
resultantes se proceder a efectuar una nueva desbridacin y aseo con un
intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la
herida sean estables. Debe aclararse que la fijacin de la fractura con el
implante que sea considerado como idneo de acuerdo a las condiciones
generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin
olvidar que una fractura fijada tambin disminuye el dao a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un


procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la
amputacin debe ser vista como una desbridacin amplia y no como sinnimo
de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una gua para
determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de lesin de la
extremidad inferior est descrita en el MESS, escala que toma en
consideracin: lesin musculoesqueltica, isquemia de la extremidad, estado
de choque y edad, determinando que si la calificacin es igual o mayor de 7

puntos el paciente es candidato a amputacin como tratamiento para la


extremidad inferior lesionada.

La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel


laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras
neurovasculares, es decir, si el lecho receptor est bien vascularizado.

Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede
ser muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y
Nahai, fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.

No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede


efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos
microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA

1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: SpringerVerlag, 1984.

2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal


Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1991.

3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.
Louis, CV Mosby, 1979.

4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous


Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982.

5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos.


Tcnicas Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior.
Barcelona: Springer-Verlag,1992.

6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific


Publications,1992.

7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for
Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031

8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
Surgery1986;13(4):549-756

9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in
Plastic Surgery1991;18(3):437-651.

10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North


America 1993;24 (3):383-569

11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict


Amputation Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508

35. FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.

La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela


Adecuada para los Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la
Sobrepoblacin del rea Metropolitana con ms de 20 millones de habitantes,

el impulso tecnolgico con vehculos ms veloces y frgiles, poca capacitacin


en la industria, la psima educacin vial tanto de conductores como de
peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la
Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma .

Protocolo de manejo de la fractura expuesta.

Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta.

1.- Evitar la infeccin.

2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos.

3.- Rehabilitacin precoz.

4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor


tiempo posible y sin secuelas.

Fases de atencin pre-hospitalaria.

1.- En el sitio del accidente:

Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo


inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de
reanimacin si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas
mediante la alineacin longitudinal del segmento, cubrir las heridas de
exposicin con apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales )
inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de arena y el
traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma no
al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos
pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e
instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patologa.

Fase de atencin a nivel hospitalario.

1.- En urgencias.

Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con
atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de
Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea,
mediante va area permeable, ventilacin con control de la columna cervical,
circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico .

Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con


el paciente desnudo de cabeza a pies.

Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada

con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).

1.- Exploracin de la herida.

Anotar claramente en el expediente clnico :

a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado.

b.- dimensiones de la herida en centmetros.

d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos).

c.- si existe exposicin sea.

e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)

f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento.

En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la


herida y anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la
herida, que conllevan mayor riesgo de contaminacin, adems sirve como
base documental y con fines mdico legales .

g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar


antispticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones
severas del segmento verificando nuevamente circulacin distal.

2.- Interrogatorio directo o indirecto.

a.- fecha y hora del accidente.

b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza

pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)

c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms


de 2 mts. de altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin
directa, herida por proyectil de arma de fuego.

d.- tratamientos previos.

e.- estado de choque previo.

f.- lesiones asociadas.

g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.

3.- Antibiticos.

En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no

como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de


evolucin las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6
hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolucin).

El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de


hospitalarios y en la disponibilidad de antibiticos.

grmenes

Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o
de laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del
tejido de desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se
re-inician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis.

Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdicagentamicina.

Penicilinas.

a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV

Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.

b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8


hrs.

c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.

cada 8 hrs.

Aminoglucosidos.

a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.

b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs

c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.

Quninolonas.

a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.

Otros antibiticos.

Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad


de anaerobios, se debe agregar al esquema:

a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en


1 Hr. o

b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o

c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un


mximo de 3 grs. al da.

Proteccin antitetnica.

1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima


vacunacin, o con lesiones en cara aplicar.

a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis


nica I.M., ms una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda
dosis a las 8 semanas.

Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una


dosis de toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M.

Estudios auxiliares de diagnstico bsicos.

Imagenologa.

Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos


afectado, siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean
tomadas de la regin adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que

permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnstico correcto y


una planificacin preoperatoria acorde al caso.

Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una


fractura expuesta tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas
expuestas de la pelvis, acetbulo o sacro.

Laboratorio.

.- Biometra hemtica completa.

.- Pruebas de coagulacin.

.- Grupo Sanguneo y factor Rh.

.- Qumica sangunea.

.- Examen general de orina.

.- Electrolitos y gasometra arterial.

.- V.I.H.

Otros estudios

de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como

radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO.

I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin


que posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en
huesos largos utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ).

I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y


estudios auxiliares de diagnstico.

Tratamiento quirrgico.

Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias


quirrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a
quirfano a la brevedad posible para realizar el desbridamiento quirrgico,
( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar todos los tejidos necrticos o
desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y fundamental en el
tratamiento de toda fractura expuesta.

El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo

a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta


durante la Guerra Civil Espaola ( 6 ).

Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura,


efectundola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de
suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean
blandos o hueso.

Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn

y hueso.

Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por
Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.

Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su


defecto con solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a
presin. En cuanto a la cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10 litros,
se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecnico de
todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere la misma cantidad de
soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es igual
una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B .

Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas


que favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la
cubierta cutnea se afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera
intencin.

Estabilizacin. se debe efectuar un inmovilizacin estable que no permita


los macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de
los tejidos perpetan el dao tisular. Es una creencia generalizada y mal
fundada, que a las fracturas expuestas nicamente se les debe inmovilizar,
con frulas o aparatos circulares de yeso, procedimientos que no brindan
estabilidad al segmento y no permiten una revisin adecuada de la o las
heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos
ampliamente la estabilizacin inmediata de los huesos largos mediante la
utilizacin de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada da
tienen mayor aceptacin por su gran versatilidad, disponibilidad y adems
brindan una estabilidad adecuada del segmento.

Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.

Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el personal


capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades
que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el
manejo del trauma ( quirfanos, instrumental e implantes).

Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar

su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe.

Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles


complicaciones (tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de
infeccin , sndrome compartimental, formacin de hematomas o hueso
expuesto ).

En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con


antibiograma.

Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos ,


antispticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por
irritacin qumica , as como tampoco cuando existe una herida abierta la
introduccin de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.

Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con


diferencial, qumica sangunea , pruebas de coagulacin , estudios especiales
de acuerdo a la gravedad del paciente).

Estudios de imagenologa complementarios.

De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber


programar para efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48
Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en
las exposiciones tipo III.

Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias

hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.

Cierre de heridas.

Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el


institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al
diagnstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no
deber tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda
cerrase sin tensin de la piel no se beber realizar ya que los grandes
fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal
aplicadas.

Conclusiones.

Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas


alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los
principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial nfasis en la
desbridacin quirrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento
de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin adecuada, la
disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen
quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .

Bibliografa.

1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one


thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A:
453,1976

2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of


type III ( severe) open fractures ; A new classification of type III open
fractures. J. Trauma 24:742-746, 1984.

3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas
Expuestas. Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa.
Victorio de la Fuente Narvez. Parte I. Rev. Mx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sepoct. 359-371.

4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal


Fixation . Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.

5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus


Complicaciones. Interamericana. Mxico 1988.

6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona
Espaa. 1975. 253-275.

7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

Quienes participamos en el tratamiento quirrgico o conservador de las


fracturas, deseamos y esperamos el xito del mismo, sin embargo existen
problemas o complicaciones que pueden surgir. Debemos pensar en ellos
anticipndonos a su presentacin, para iniciar un tratamiento especfico y
temprano o de lo contrario una catstrofe puede ocurrir.

DEFINICIN

Se entiende como el aumento de la presin hidrosttica en un espacio


osteofascial cerrado o compartimento, condicionando disminucin de la
perfusin de los msculos y nervios incluidos en dicho compartimento.

ETIOPATOGENIA

Los siguientes son requisitos; aumento de la presin en un continente rgido,


aumento de fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la
permeabilidad capilar, extravasacin de lquidos, oclusin vascular o infusin a
presin.

Se establece un crculo, aumento de la presin, compresin de tejidos,


isquemia, edema, mayor lesin muscular o nerviosa, aumento de presin.

LOCALIZACIN

Antebrazo, pierna, mano, pi, regin gltea, puede ocurrir en brazo y muslo, no
en abdomen o trax.

ETIOLOGA

Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas,


osteotomas, hematomas, aplastamientos, compresin prolongada de
extremidades, inflamacin post isquemia, quemados, picaduras de insectos,
lesiones por corriente elctrica, como yatrogenia en suturas a tensin, traccin
excesiva, yesos apretados y vendajes.

Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes


compartimentos, distribucin de la circulacin arterial principal y colateral,
explicando por qu en un sndrome compartimental de la pierna podemos
encontrar pulsos dstales normales.

DIAGNSTICO

Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor


severo, que se incrementa con la movilizacin pasiva de los dedos, tensin
palpable, palidez, brillo, agregndose dficit sensitivo y motor.

Medir la presin del compartimento es una maniobra complementaria. La


clnica debe prevalecer.

Existen variables en la presin dependiendo del mtodo empleado, presin


diastlica del paciente. Whiteside y col. Concluyen una presin 10 a 30 mm Hg
por arriba de la presin diastlica del paciente hace el diagnstico.

La presin del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al


dolor, parlisis, intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede
estar ausente. Ante la duda debe hacerse fasciotoma.

FRECUENCIA DE PRESENTACIN

Antebrazo-mano
Pierna-pi
Regin gltea
Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO

Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotoma amplia (menos de cuatro


horas previene necrosis), desbridamiento amplio de msculo isqumico,
estabilizar fracturas, no suturar, cierre secundario.

CONCLUSIN

El sndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnstico y


tratamiento, secundario a lesin de partes seas y-o tejidos blandos.

El diagnstico es clnico y no debe dudarse ante un cuadro clnico florido.

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES.

La fijacin interna requiere de la comprensin de los principios y tcnicas para


un uso adecuado de los implantes. La repuesta biolgica a nivel de la fractura,

como respuesta a los esfuerzos mecnicos y los cambios en el aporte


sanguneo regional son bsicos para obtener el resultado deseado que es la
consolidacin.

En la curacin de las fracturas existe una relacin estrecha entre la


biomecnica y la reaccin biolgica, por lo tanto, se requiere del conocimiento
de los factores mecnicos que proveen el ambiente ptimo para la curacin de
la fractura y la restitucin funcional de la extremidad lesionada.

La estabilidad de una fractura determina la mayora de las reacciones


biolgicas durante el proceso de curacin, si el aporte sanguneo es adecuado,
el tipo de consolidacin y la presencia de retardo o no consolidacin
dependern principalmente de las condiciones mecnicas relacionadas con la
estabilidad.

El uso del trmino estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje tcnico.


Estabilidad en la fijacin interna se describe como el grado de inmovilidad a
nivel de la fractura. La fijacin estable significa una fijacin que permita
desplazamiento mnimo bajo carga. El trmino estabilidad absoluta se define
como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura.
Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultneamente
reas de estabilidad absoluta y relativa.

Cierto grado de movimiento entre los fragmentos seos es compatible con la


consolidacin de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que
permite la formacin del tejido de reparacin.

Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso


biolgico de formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de
granulacin y hueso. El incremento en el dimetro del callo es un factor de
estabilizacin, por otra parte la movilidad excesiva induce resorcin de la
superficie de la fractura con aumento de la separacin de los fragmentos y
falta de consolidacin.

En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o


entre hueso-implante es la resorcin.

La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la


que es sometido el implante el hueso puede proteger al implante , pero el
incremento de la carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor
que la resistencia que puede tener el implante metlico, lo que conduce a la
fatiga del material, esto produce friccin entre dos superficies en especial
cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin.

La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores:

1. La esfuerza esttica generada por el implante

2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular

3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan.

Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del


desconocimiento de los factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que
afectan la resistencia de los implantes metlicos.

Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del
implante:

Error en la seleccin del principio biomecnico


Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura
Colocacin incorrecta del implante
Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea
Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFA:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis.


Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica ,
Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana

2. Edicin.Cap.1, pp19-30.

38. SEUDOARTROSIS

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso


de curacin de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningn
signo de evolucin clnica y radiogrfica durante meses, y que no se espera
alcanzar la consolidacin si no se hace algo; habitualmente este algo significa
tratamiento quirrgico. Por definicin se fija el tiempo mnimo de 6 meses para
el diagnstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidacin de la seudoartrosis. La


seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidacin es la situacin
en que una fractura se demora ms all del tiempo esperado para alcanzar la
consolidacin, considerndose la fractura, su localizacin, el tipo, edad del
enfermo y otras caractersticas del accidente. Tambin por definicin se
establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el


factor tiempo de evolucin para definir una seudoartrosis. Mismo porque el
tiempo no interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con
el tiempo necesario para la consolidacin luego del tratamiento.

Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar


entre otras la infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento,
fracturas abiertas, algunas fracturas articulares, distraccin entre los
fragmentos fracturarios, interposicin de partes blandas y muchsimos otros.

Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables
directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala
vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis
representan inestabilidad y/o mala vascularizacin.

Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por


todos realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la
mayora de las seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable
y el aspecto de gran densidad sea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso
vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento necesario es ofrecer la
estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente.


Entre las clasificaciones existentes la que se basa en la vascularizacin de la
seudoartrosis es muy til (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos
grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien
vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo y
oligotrficas) segn el aspecto radiogrfico, que informa el estado vascular. Las
mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrfica, necrtica, prdida sea y
atrfica), tambin basadas en el aspecto radiogrfico. Una vez correctamente
clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan
solamente de estabilizacin. Las mal vascularizadas adems de la estabilidad
necesitan de estmulo biolgico (vascularizacin). La biologa puede ser
ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticacin osteo-muscular, injerto libre
micro-quirrgico, etc.

La gran ventaja de la ciruga es que ofrece la estabilidad necesaria y permite


corregir desviaciones y acortamientos simultneamente. La estabilidad
adecuada permite movilizar las articulaciones y el miembro, ya muchas veces
con dficit funcionales, luego de la operacin, sin perjuicio de la consolidacin.

Literatura

AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSNTESIS.

La infeccin es una complicacin no deseada pero siempre presente en un


porcentaje menor en todo tipo de ciruga. Las infecciones que se presentan
luego de una Osteosntesis tienen un origen exgeno, es decir, por
contaminacin por bacterias provenientes del exterior del organismo del
paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirrgico y agresivo,
los antibiticos tienen un papel secundario y nunca substituirn al
procedimiento quirrgico.

Manifestaciones clnicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones


tempranas (menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardas (ms de 2
semanas). Las manifestaciones tardas pueden ser debidas al
enmascaramiento por el uso de antibiticos no especficos, en cuyo caso la
infeccin pasar inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los


implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las
paredes de acero inoxidable, las que lo protegen de la accin antibacteriana.
La osteomielitis se caracteriza por la colonizacin de bacterias al hueso
necrtico, las bacterias se ocultarn en los conductos Haversianos vacos
donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria
necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa
contra el organismo. El organismo por su parte slo puede eliminar la infeccin
mediante la reabsorcin sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.

Factores de riesgo de infeccin:

Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de stas el riesgo de


infeccin aumenta

Fracturas expuestas, el riesgo de infeccin para fracturas cerradas es del


1.9% mientras que el riesgo de infeccin para fracturas expuestas en general
es del 6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos

casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostizacin


extensa, el ndice de infeccin lleg al 44%

Dao de la piel en el sitio del acceso quirrgico

Tcnica de reduccin, la reduccin debe ser lo ms atraumtica posible,


es decir que aada el menor dao agregado posible a las partes blandas que
rodean la fractura.

Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene sus riesgos, de


este modo analizaremos los ms frecuentes.

1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los clavos de


Schanz o bien en el sitio de la fractura por el dao que ha provocado la energa
cintica del traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados.

2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un


dao vascular por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de
la placa, puede haber el dao en el fragmento o fragmentos de hueso
fracturado por el traumatismo, dao producido por una mala tcnica de
perforacin de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura


multifragmentaria en la que se llev a cabo una reduccin cerrada y la
colocacin de un clavo con fresado de la cavidad medular, los factores de
riesgo de infeccin que encontramos son los siguientes: una desvitalizacin de
la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en
combinacin con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de
periostio por la fractura misma, la diseminacin de la infeccin a todo el
conducto medular a travs del clavo.

Diagnstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriologa deben incluirse


muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no
solamente el lquido aspirado del sitio de la coleccin de material purulento.

Tratamiento.

El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable


(hematoma, partes blandas, hueso). El uso de antispticos locales limitan la
posibilidad de sper infecciones desde el exterior, actualmente se puede
emplear el Lavasept . Ante la ms leve duda la herida debe quedar abierta.

La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre


inestable, el implante estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su
sitio. Puede retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidacin.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis sptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo,


apertura de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de
la cavidad medular hasta 2 3 mm ms del dimetro del clavo retirado,
estabilizacin con fijadores externos y colocacin de un rosario de antibitico
local que se retira luego de 10 das.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalizacin y el


quirfano debe ser aislado y sealizado luego de haber realizado un
procedimiento sptico, desinfectando el quirfano despus del

II. Luxacin congnita de cadera

La luxacin congnita de cadera se clasifica como displasia articular, es decir,


dentro de las anomalas anatmicas caracterizadas por una conformacin
anmala de las cabezas articulares. Estas anomalas son malformaciones
congnitas que alteran progresivamente la funcin de la articulacin afectada,
dando origen a una artrosis secundaria.
La displasia congnita de cadera (DCC), la forma ms frecuente de displasia
articular, afecta preferentemente al sexo femenino (5:1), y si no se trata puede

causar cambios degenerativos ya en la tercera dcada de la vida. El trmino


DCC se utiliza para hacer referencia a casos de luxacin completa de la cabeza
del fmur, ascomo a diversas formas incompletas, como la inestabilidad
posicional de la cadera, la preluxacin y la subluxacin. En todos los casos se
pierden las relaciones articulares normales entre la epfisis femoral y el
acetbulo.
En trminos generales, las causas de DCC son genticas o mecnicas. La
primera categora est representada principalmente por alteraciones del
desarrollo que afectan al acetbulo, el rodete acetabular, la cabeza del fmur y
la cpsula articular. Las causas mecnicas ms importantes de DCC son la
posicin intrauterina del feto y el tipo de parto. Los factores predisponentes
son, entre otros, la familiaridad, el sexo femenino, el orden de nacimiento (la
LCC es ms frecuente en los nios nacidos en primer lugar), la raza (es rara en
las razas negras y orientales) y la presentacin del feto en el parto (ms
frecuente con una presentacin de nalgas y pies).

Diagnstico
En la actualidad, el diagnstico de DCC se basa principalmente en la ecografa
y, en menor medida, en las radiografas simples.
Radiografa simple: puede utilizarse para evaluar una serie de parmetros
(ndices angulares) utilizando diversos mtodos, algunos bien conocidos y otros
no tanto, que reflejan principalmente la morfologa acetabular (la pendiente del
techo del acetbulo, la pendiente acetabular, etc.) y la posicin de la cabeza
del fmur (mtodo de Ombredanne, lnea de Shenton, etc.) (Fig. 340).

Fig. 340. Esquema de los parmetros radiogrficos utilizados para evaluar la


luxacin congnita de cadera (LCC).
El ngulo acetabular (a), formado por la interseccin de la lnea A a travs de
los cartlagos en Y y la lnea B tangente al cotilo acetabular (B), es un ndice de
la pendiente acetabular; en la LCC se observan ngulos de > 30.
Lnea cervicoobturatriz (arco de Shenton): curva continua que sigue
normalmente el borde medial de la epfisis femoral y el borde superior del
agujero obturador; est interrumpida en la LCC.
Ncleo epifisario: hay cuatro cuadrantes delimitados por la interseccin de la
lnea A, que pasa a travs de los cartlagos en Y, y su lnea perpendicular (C),
que pasa a travs del punto ms alto del borde acetabular. El ncleo epifisario

se encuentra normalmente en el cuadrante inferointerno; en la LCC se eleva


hasta el cuadrante superoexterno.

Sin embargo, dado que las radiografas convencionales no permiten visualizar


las estructuras cartilaginosas, tienen una utilidad escasa antes del cuarto mes
de vida, cuando los centros de osificacin ya han aparecido (Fig. 341).

Fig. 341. Luxacin congnita de cadera (LCC): los signos clsicos de luxacin
estn representados por la marcada oblicuidad del techo acetabular (flecha), la
interrupcin del arco de Shenton (punta de flecha) y la elevacin de la epfisis
femoral.

Ecografa: ha revolucionado completamente el diagnstico de la DCC. Es un


mtodo sencillo e inocuo para obtener datos sobre las estructuras
cartilaginosas (rodete acetabular, cartlagos de crecimiento, etc.) y, por tanto,
est indicado durante los primeros das despus del parto hasta el sexto mes
de vida (Fig. 342).

Fig. 342. Ecografa de una luxacin congnita de cadera. La cabeza del fmur,
que se encuentra desviada hacia arriba y hacia fuera, comprime los msculos
glteos situados por encima. El acetbulo aparece excesivamente poco
profundo con un techo seo aplanado.

Fig. 343. Parmetros morfolgicos para la clasificacin ecogrfica de la luxacin


congnita de cadera.

Fig. 344. Parmetros cuantitativos para la evaluacin ecogrfica de la luxacin


congnita de cadera.
El ngulo (a) formado por la interseccin de la lnea basal (A) con la lnea del
techo del acetbulo (B) indica el grado de maduracin de la porcin sea del
techo del acetbulo. Normalmente este ngulo es de > 60 y tiende a disminuir
cuando existe displasia.
El ngulo (b) formado por la interseccin de la lnea basal A con la lnea lmbica
C proporciona informacin sobre el cubrimiento de la cabeza del fmur por la

porcin cartilaginosa del techo del acetbulo. El ngulo tiende a aumentar en


la displasia. Basndose en estos ngulos, pueden distinguirse cinco tipos de
cadera (I [normal], IIa, IIb, IIIa, IIIb y IV [luxacin evidente])

You might also like