Manual de Semiologa

Autor:
Dr. Ricardo Gazita
Profesor
Departamento
de
Profesor encargado del Curso de Semiologa

Medicina

Adjunto
Interna

Indice
Nota: Los captulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el ao 2004 (estn en
proceso de revisin).

Prlogo
Introduccin

la

Semiologa

La historia clnica:

La entrevista mdica

La historia clnica

Ejemplo de una historia clnica

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica

Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica. (*)

La ficha clnica del hospital

Esquema de cmo ordenar la informacin clnica

El examen fsico:

Tcnicas usadas para efectuar el examen fsico

El examen fsico general:

1) Posicin
2) Marcha
3) Facies
4) Examen
5) Constitucin
6) Examen
7) Sistema
8) Pulsos

decbito
deambulacin

de

y
la

piel

estado
y

sus

Mental
nutritivo
anexos
linftico
arteriales

9) Respiracin
10) Temperatura
11) Presin arterial
Examen fsico segmentario:

Examen
- Examen
- Examen
- Examen
de
- Examen de los odos

de
de
de

la
la

Examen del cuello

Examen
- Examen
de
- Examen
- Examen de las mamas

cabeza:
ojos
nariz
faringe

los
la
boca

del
los
del

trax:
pulmones
corazn

Examen del abdomen

Examen de los genitales externos masculinos y de la prstata (*)

Examen de la columna y articulaciones (*)

Examen vascular perifrico. (*)

Exmenes especiales:

Examen ginecolgico (*)

Examen neurolgico (*)

Ejemplo de presentacin
Formulacin
de
Glosario de trminos (*)

de

la informacin de un
una
hiptesis

examen fsico (*)

diagnstica (*)

Prlogo

El Manual de Semiologa se desarroll en el ao 2000 como material docente para los alumnos del curso de
Semiologa de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, para ser utilizado en el
momento
que
comienzan
su
prctica
clnica.
En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC) de
la
Vicerrectora
Acadmica.
Este Manual pretende ser una gua de los principales aspectos que los alumnos deben conocer al momento de
aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con ellos, obtener sus historias clnicas, efectuar un
examen fsico completo, ordenar la informacin y, finalmente, plantear hiptesis diagnsticas, por lo menos a
nivel de sndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a interactuar
con
pacientes
y
que
sean
guiados
por
docentes
clnicos.
Desde diciembre del ao 2000, este material ha estado disponible en Internet a travs de la pgina Web de la
Escuela de Medicina. Durante los aos que han transcurrido, hemos tenido la satisfaccin de enterarnos que han
servido de referencia a numerosos cursos de alumnos, tanto a nivel nacional como de otros pases.
En el afn de ir mejorndolos, hemos continuado revisando sus distintos captulos. En esta oportunidad, se han
actualizado varios temas y nuestra intencin es seguir permanentemente revisando su contenido. Este es un
proceso
dinmico
y
esperamos
ofrecer
un
producto
cada
vez
mejor.
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el desarrollo de este Manual y en
forma
muy
especial,
a
todos
nuestros
numerosos
lectores
y
alumnos.
Dr.
Octubre, 2007.

Ricardo

Gazita

H.

Agradecimientos:

Colaboradores

de

la

primera

edicin

(ao

2000):

En la edicin o revisin de captulos:

Dra.
Bernardita
Jaime
Court
Dr.
Eugenio
Mal
- Dra. Monserrat Molg Novell (dermatloga).

Garayar
de

la

Pulgar
Lobo
Puente

(cardiloga)
(neurlogo)
(oftalmlogo)

En el desarrollo del Manual:

Dr.
Beltrn
Mena
Concha
(Jefe
Oficina
de
Educacin
Mdica)
- Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete (Pedagoga de la Oficina de Educacin Mdica)
Sr.
Manuel
Correa
Aguilera
(computacin)
- Srta. Beatriz Gaete Mella (dibujos)

Una colaboracin fundamental fue la del Sr. Andrs Cambiaso Despouy, quien en forma desinteresada y con un
gran espritu de colaboracin, particip como modelo en muchas las fotografas.
Colaboradores de la segunda edicin (ao 2003):

En la revisin de los textos de modo de hacerlos ms didcticos:

Sr.
Smilian
Astudillo
Mihovilovic
- Srta. Constanza Saint-Jean Riquelme (alumna de Medicina).

(alumno

de

Medicina)

En la edicin o revisin de captulos:

Dra.
Mara
Anglica
Rivera
Dra.
Marcela
Cisternas
- Sr. Diego Garca-Huidobro (alumno de medicina)

(mdico
Martnez

internista)
(reumatloga)

Colaboradores de la tercera edicin (ao 2007):

En el desarrollo del Manual:

- Dr. Beltrn Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educacin Mdica y actual Jefe de la Oficina
Editorial
de
la
Escuela
de
Medicina)
- Sr. Hernn Bustamante Ibarra (Diseador Web)

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Introduccin a la semiologa

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se
entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas,
vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo:
observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial
de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por
ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un
comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder
identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la
evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal.
Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un
sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse
con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada
enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente
llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin:
a)
Como
sndrome
(p.ej.:
sndrome
de
insuficiencia
cardaca
b)
Como
diagnstico
anatmico
(p.ej.:
insuficiencia
mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la
forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que
pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico.
Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para
respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus
conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que
le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin
mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta
quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.

Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y
su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en
esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la
informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis.
Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan
informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista
mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y
el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista
mdica.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

LA HISTORIA CLINICA
La entrevista mdica y la relacin con el paciente.

La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para
que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
Lugar dnde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente
en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en
cualquier lugar por algn conocido para preguntarle sobre sus sntomas.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Es necesario que
el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, respetando el
secreto profesional. Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms
familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es
fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos
fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada.
El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin de los
enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El
clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin debe saber ajustarse a la
programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la
entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan.
Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.
Actitud y preparacin profesional.

El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio
decirlo, debe tener unapreparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en
condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea
envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes

de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy
importantes de su persona.
La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.

En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre.
Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con
algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le
puedo ayudar?
Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de
hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas
con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de
usted. Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final
depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad
del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar
una actitud ms paternalista. En otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, que
incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, nunca debe
perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversacin

caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de
perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no
debe perder la legtima autoridad que debe mantener
para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La
actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay
que olvidar que por algn motivo, especialmente si la
evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de mdico y hasta
adoptar una actitud de crtica.
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna
limitacin ya que desgraciadamente algunas personas no paran de hablar y sin embargo, aportan

poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el
paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la
medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para
precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar
aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado:
Este doctor, no me escuch. La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la
confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado
por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no
retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment.
No hay que desesperarse! Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms
fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la base
de sndromes. Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir
sntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o
les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu
preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una
afeccin crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas
posibilidades harn algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al
orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre
joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la
posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen ms conocimientos y se
conoce cmo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo ms fciles.
Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se
analiza la evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que est con menos dolor?,
debe hacerse una pregunta abierta: Desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha
aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo
se efecta la pregunta.
Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico
efecta mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente

mantener. Adems, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados
en una ficha, a la que podran tener acceso otras personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener
un papel borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en
otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).
Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clnicas pueden ser
ledas por otras personas,. El mdico debe mantener reserva de la informacin que se le ha
confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la
privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la
atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relacin con las
implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha
clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado
por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar
constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones
que comprometan el honor de otras personas o la
credibilidad
de
la
Institucin.
El
adjudicar
responsabilidades penales le corresponder a los magistrados.
Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona

el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente
se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y
gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una
escritura indescifrable (la mala fama de la letra de mdico).
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la informacin se
presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se busca o se
necesita conocer.
Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la

relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est
distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etctera.
Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos
una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos
oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que
todos los mdicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad
del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar
medicina rural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada mdico
debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver
pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin
estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no
tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto
no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos.
Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les
trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se
les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos
tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica
todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de
exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.
El examen fsico.

Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para
sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de
ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por
sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el
tipo de examen que es necesario efectuar.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una
enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen
ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al
examinar, se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario. Por
ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay
formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de
invierno.
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de
los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo
el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede
transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.). Los mdicos estn
expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal,
vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a
contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar
que se les pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes
y despus de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas
(delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
Informar al paciente.

Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente
ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito
algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad
posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas
deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de
seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente
en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir
el mnimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de
ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y

que se angustia por cualquier cosa, podra ser ms adecuado trabajar con los familiares ms
cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su
enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y
criterio del mdico tambin se van a reflejar en la
cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos
que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones
a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la
mejor atencin.

La despedida tambin es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri en
una consulta, se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

La Historia Clnica

La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos
mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus
familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est
ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido
que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1)
Identificacin
2)
Problema
principal
3)
Enfermedad
actual
4)
Antecedentes
5) Revisin por sistemas.

del
motivo

o
o
o

de
anamnesis
anamnesis

paciente.
consulta.
prxima.
remota.

Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a
otro la situacin del paciente puede haber cambiado)

Identificacin del paciente.

En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante
incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en
forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o
por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.

Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente.
Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se
da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se
presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es
conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se
ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin
negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares
caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido
aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a
presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo
turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se
usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada,

algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una
enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan
mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est
tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis
Prxima, toda la Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un
error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la
siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes ginecoobsttricos.

Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales y personales.

Antecedentes familiares.

Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican
aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms
detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
aos.

Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la
mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.
Algunos

trminos

usados

respecto

las

menstruaciones

son:

- Dismenorrea:
menstruaciones
dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea:
menstruaciones
escasas.
- Polimenorrea:
si
ocurren
con
intervalos
menores
de
21
das.
- Oligomenorrea:
si
los
intervalos
son
entre
36
y
90
das.
- Amenorrea:
si
no
ocurren
menstruaciones
en
90
das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.

Si fueron de trmino o prematuros.

Si los partos fueron vaginales o por cesrea.

Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).

Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).

Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2
partos y 1 aborto.

Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos,
abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto
provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de
2.500 gramos.

Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo

intrauterino), condn o preservativo, etc.

Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser
por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin

sexual, histerectoma).

Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada
da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que
fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por
ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias
por 10 aos)

Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de
la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene
y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40
grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar
el hgado.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos,

diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos,
tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los
pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo:
Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no
est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril
o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el
nombre genrico es el cido acetilsaliclico).

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).

Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los
alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se
deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina,
medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas
cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron
se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un
lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de
antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con
rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es
evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar,
de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el
caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin,
disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o
profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para
enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los
aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).

La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a
enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la
posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus,
alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de
distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.:
depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y
las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se
identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.

Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el
paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin,
coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente
hepatitis A y B.

5) Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn
mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados
en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no
haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la
anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan
slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La
extensin de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que
podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin
nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de

extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin,
melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del
chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al
fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en
otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un
comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia
completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms
importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea
paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma,
melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias,
parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia,
pirosis?

Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la

Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).
Sra.
69
Labores
Vive
Isapre: La Segura.

Luisa

Ramos
de

con

su

Morgagni.
aos.
casa.
marido.

Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que
sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta
polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre
200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha
sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la
ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mrbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes
orales.
-Hipertensin
arterial
de
8
aos
de
evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes
4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos
aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a
influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos
atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)

al

desayuno

tableta

con

la

comida).

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos
casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa.
h) Inmunizaciones: las de la infancia.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser
algo constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos
importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia
clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario:

La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se
tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo,
polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque
se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una
diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una
infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer
y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las
historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se
agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor,
nuseas, vrtigo).
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir
conociendo lo que al paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de enfermedades
especficas.
Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente
distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin
mucopurulenta o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la
informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el
paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta
disnea.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:

qu es lo que siente.

en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata
de un dolor).

cundo comenz el sntoma.

cmo ha evolucionado el sntoma.

con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter).

con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms
importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

dnde duele.

cul es el carcter del dolor, o cmo duele.

qu intensidad alcanza y cmo vara.

hacia dnde se irradia.

con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).

cmo evoluciona en el tiempo.

con qu otras manifestaciones se asocia.

A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos.

Carcter del dolor:

clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es
caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar,
coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero).

urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster).

dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser
bastante incmodo.

constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).

pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).

neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino).

de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la
inspiracin).

fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes
dorsal).

terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad
diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones
que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos
requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1
al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo:
clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo.
En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo,
posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan
totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo: en
la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el
dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal
activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece).

Algunos ejemplo:

un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en
relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte
minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo.

un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms

localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y
sensacin febril.

un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en
los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo
o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones,
al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o
desaparece.

Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardaco.
Tos:

presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno).

intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).

seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin)

factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).

asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

Expectoracin:

mucosa: tiene aspecto claro

mucopurulenta: de color amarillento.

expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre.

hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol
bronquial.

broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se
observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.

vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una
coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).

Descargas por la nariz:

rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el

resfro), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.

epistaxis: es un sangramiento por la nariz.

descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensacin de falta de aire al respirar:

disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del
corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se
presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las
escaleras o con mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja
la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est
limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de
medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de
escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).

ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no

tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los
pulmones logran descongestionarse en alguna medida.

disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches,
una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se
atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial:

dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se puede
irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin
a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta
estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de
reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto
al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular).
Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos,
en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio.

(Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para referirse a
inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).

dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor
localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa
en l una vez que se ha descartado un problema coronario.

dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la
inspiracin.

Dolor costal:

dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin.
Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones
que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al
espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)

dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el
sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de
un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea.

en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al
respirar.

en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de

extremidades inferiores y nicturia.

en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte
inminente, disnea.

Dolor abdominal:

Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido
conviene tener presente:

dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido
a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se
calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta
zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular
algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal).
Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las
afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se
presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un
hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo):
en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes
del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede
ser de todo el hemiabdomen superior).

dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin
afecciones de la aorta abdominal.

los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de
los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin,
colon descendente).

por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del
intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una
cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).

hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario,
trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon
sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter
izquierdo.

hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la
cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente
que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco
del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.

Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una
orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del
abdomen).

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.

odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores
muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la
musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se
le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero
con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la
dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se
diera de esta forma, de habla dedisfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del
esfago).

anorexia: es la falta de apetito.

nuseas: es el deseo de vomitar

vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos
pueden
ser:
-alimenticios:
si
contienen
alimentos.
-biliosos:
si
contienen
bilis
(son
amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros
de
obstruccin
intestinal.
-fecalodeos:
si
tienen
material
fecal.
-hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene
de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha
estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con
lahemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial).

respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el
aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se
usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la
defecacin
se
presentan
a
continuacin:
-constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y
con
dificultad.
-diarrea:

se

refiere

deposiciones

lquidas

con

mayor

contenido

de

agua.

-disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando)
ytenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en
diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis)
y en colitis ulcerosa activa.
-deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se
presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas
aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz.
- deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los
alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de
grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica
exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre
roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el
ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de
segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a
alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las
deposiciones al momento de obrar.
-melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe
a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones
ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la
prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia.

disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.

poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.

Cambios

en

el

volumen

de

orina

en

24

horas:

-poliuria:
es
orinar
gran
cantidad
en
las
24
horas,
sobre
2.500
ml.
-oliguria:
es
orinar
menos
de
400
ml
en
24
horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el
caso
de
un
cncer
de
prstata
que
obstruye
a
nivel
de
la
uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con insuficiencia
cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).

clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego
disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales
externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra
una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.

Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o
microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscpica, se
distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un
recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo.
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que
la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que
presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una

hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente
porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un paciente
con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin. En el
caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades

diagnsticas:
- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza,
muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en
mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo.
- cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales
(como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da.
- cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y
con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y
va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado.
- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e
intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de conciencia.

vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es
ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el
aire, sentir que el piso se mueve, etc.

tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.

fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente
se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).

amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente
se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual.

parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo.

Sntomas generales:

sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas:
cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria
aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No
siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres

que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara
entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia.

prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha
ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorrea(deposiciones con ms
grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual), intolerancia al
calor y nerviosismo.
- otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.

astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una
introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria,
diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica,
fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas,
nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo,
rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10.Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales sndromes clnicos.

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se

presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son
formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome
anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas
de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el
sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente
es investigar cada una de ellas.
A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.
Relacionados con el Sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de

carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros,
extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos
de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos,
emociones, fro, y que se alivia con el reposo.
Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a
esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin
tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se
encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin
yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3 er o 4 ruido, cadencia de
galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia,
edema de extremidades inferiores.
Relacionados con el Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea,

fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea,
cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin
dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los
exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia,
poliglobulia.
Relacionados con el Sistema endocrino

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin

excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado,
polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo,
intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las

mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea,

amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los
ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino
en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos
tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del
prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia
abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est
elevada.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al
fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin,
apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones
abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede
presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a
veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande
(macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada
(mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a
caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia).
La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de
relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse
galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles
bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes
pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente
proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus
menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico
destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara
se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa
("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se
aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe
fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis
(prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es
frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares
tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran
elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio
muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e
hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
Relacionados con el Sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter

urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo).
Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es
ms frecuente que se reactive en la primavera.

 Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se

caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos
varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad
superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la
obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen
fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir
al paciente.
Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea
acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor
abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el
enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su
contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea).
Frecuentemente se asocia a distensin abdominal.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin
por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia,
nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las
manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que
exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar
ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del
vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"),
ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal
(eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia
del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia,
disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las
deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar
ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se
desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de
conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas
y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de
glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.
Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de

infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se
presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta
una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin
arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de

orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden

encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.
Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de
un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes
de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24
horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a
una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
El
sndrome
nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria,
hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas
manifestaciones no estn).
Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes
presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria,
prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez,
edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se
presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las
extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se
encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico).
La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En
los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y
de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.
Relacionado con la miccin:

Sndrome
prosttico:
se
caracteriza
por disuria de
esfuerzo,
poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional,
goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin
incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y
en casos avanzados, un "globo" vesical.
Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos,

palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede
desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas
manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la
anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente.
En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas,
taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional
y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio
destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos.
Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la
piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos

como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y

formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden
encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina,
de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms
especficas).
Relacionados con el Sistema Neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta

cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la
espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado
y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos
ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de
Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido
cefaloraqudeo que est alterado.
Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta
cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen
fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin
es frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis,
mioclonas,
prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel
con
formacin
de
petequias
y
equmosis.
Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se
le
conoce
como
moretn.
Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o
un
grupo
de
msculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.
Preguntas:

1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?

2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
3. Cules son
hipotirodeo?

las

manifestaciones

del

sndrome

hipertirodeo

4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.

La Ficha Clnica del hospital

La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente. Consta de
varias secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin, tipo de
previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia.
Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y
examen
fsico).
los
diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se
dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del
paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha).
los
exmenes.
-la
epicrisis
(o
resumen
de
egreso).
las
hojas
del
Servicio
de
Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y
signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante
de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la
hospitalizacin).
Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los
diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas
impresas, llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las
indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el
enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros
aspectos
como
tratamientos
kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para
evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos
requieren
recetas
especiales
(por
ejemplo,
los
estupefacientes).
-la
licencia
mdica
correspondiente,
si
es
que
se
requiere.

-rdenes de exmenes
-citaciones a control.

para

efectuar

en

un

tiempo

posterior.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras
las indicaciones que deben seguir en la casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona:
la
fecha
y
los
principales
los
exmenes
- las indicaciones.

el
motivo
de
la
consulta.
hallazgos
del
examen
fsico.
de
laboratorio
disponibles.
los
diagnsticos.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y
rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir
revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes.
En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las
enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la
confeccin
de
la
historia).

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Esquema de cmo ordenar la informacin clnica

A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica y el examen
fsico:

Historia Clnica y Examen Fsico:

Identificacin del paciente.

Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis prxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
a)
Mrbidos
(mdicos
b)
Ginecoobsttricos
c)
d
e)
f)
Antecedentes
sociales
g)
Antecedentes
h) Inmunizaciones.
Breve revisin por sistemas.
Examen Fsico General.
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen Fsico Segmentario.

Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos).

Cuello.

y
en

quirrgicos)
mujeres
Hbitos.
Medicamentos.
Alergias.
personales.
familiares.

Trax:
- Corazn.
Abdomen
- Vsceras abdominales:

Hgado.

Bazo.

Riones.

Genitales externos.

Columna y Extremidades.

Caja

torcica.
Mamas.
Pulmones.

regiones

inguinales.

Exmenes especficos:

Tacto rectal y de prstata.

Ginecolgico.

Examen neurolgico.
1)
Conciencia
2) Nervios craneales
I.
II.
Nervio
ptico
III.
Nervio
IV.
Nervio
V.
VI.
Nervio
abducente
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Nervio
XII. Nervio hipogloso.

examen

mental.

Nervio
y
motor
troclear
Nervio
o
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio

fondo
ocular
o
motor

espinal

de

ocular

olfativo.
ojo.
comn.
pattico.
trigmino.
externo.
facial.
auditivo.
glosofarngeo.
vago.
accesorio.

3)
El
sistema
motor
(movimientos,
fuerzas,
tono,
reflejos,
coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de
distintos
estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.

Hiptesis
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

diagnsticas.

El examen fsico:
Tcnicas usadas para efectuar el examen fsico

El examen fsico general:

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decbito dice relacin con
la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En
algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.

Decbito lateral activo, si est sobre un costado.

Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia
adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en
contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo);
la pierna, a su vez, permanece en extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera
de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.

Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que
los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y
separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad,
siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se
altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor.

problemas articulares.

debilidad muscular.

falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es
necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies.
Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los
equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A

continuacin

se

presentan

algunos

ejemplos

de

marchas

alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por
debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms
de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto
de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar
tambin se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de
compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms
fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste

en un deambular vacilante, como lo que se puede
apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes
con sndrome cerebeloso.

Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y

rgidas debido a una hipertona de tipo piramidal. Para
avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con
sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en
paciente con enfermedades de la mdula espinal,
asociadas a espasticidad.

Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del

lado pljico se encuentra extendida y espstica; el pie
est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza
efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico
permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra
pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all.

Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
comofestinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso
frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande
(macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms
fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve
en cuadros asociados a exceso de corticoides.

 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una
ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin
de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona
tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba
hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde
del prpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a

rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa,
pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en
los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o
un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con
ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los
ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de
los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza

porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco.
Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de
nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos
aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es
muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el
tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu

trabaja? con quin vive?...

Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao?

Qu da de la semana es hoy?...

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En

su casa? Qu hospital es?...

Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est

presente un familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en

lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos
pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de
conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de

mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.

Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o

hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.

Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de

despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente
y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.

Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para

obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta

etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas.

responder preguntas en forma atingente.

entender textos escritos

escribir un idea.

nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se
aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes
simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el
paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y
entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la
ubicacin del dao cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje

afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra,

pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est
en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas
corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems
una hemipleja derecha.

afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le

dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr
entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo
una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con
frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva
informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos,

fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj,
etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la
enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los
recientes.

Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da

(ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera
inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora
tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que

haya estado ese da.

Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan

al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que
vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la

concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una
pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una
laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100,
saltndose
7
nmeros
cada
vez,... 100,
93,
86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y

un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o
que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos
o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la
evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos
descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de
ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia,
como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su

situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.

Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su

estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se

suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos
externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje)
o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no
existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una
persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitacin.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de

su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est
angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando

lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca
un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener
informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo
la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar
en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los
procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las

noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera
(tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la
capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o
agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El
pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente,
pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no

disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades
sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta
levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a
estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros
trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia,
que
ya
fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias
sociales,
los
trastornos
obsesivos

compulsivo,
etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe
alternancia
entre
estados
manacos
y
depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que
se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata,
Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once
pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)

Puntuacin

Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?

En qu mes estamos?

En qu ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

Orientacin de lugar:
En qu pas estamos?

En qu ciudad estamos?

En qu provincia o regin estamos?

En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.)

En qu piso estamos?

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al

paciente y pedirle que los repita:
Lpiz

Auto

Reloj

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93

93 -7 = 86

86 - 7 = 79

79 - 7 = 72

72 - 7 = 65

Deletrear la palabra MUNDO al revs:

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre
Fijacin (B):
Lpiz

Auto

Reloj

Comprensin del lenguaje: Puntuacin:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz
0

Reloj

Solicitar
al
paciente
que
diga:
(1
punto):
Ni
s,
ni
no,
ni
pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y
obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3
puntos)
Tome el papel con la mano derecha

Doble el papel por la mitad

Coloque el papel sobre el escritorio

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:

Orientacin

10 puntos

Fijacin

Concentracin y clculo

Memoria

Comprensin de lenguaje

Total

30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre
24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su
puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar
este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel
cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:

Puntaje

obedece comando verbal

respuesta a dolor y localiza dolor

Flexin-retirada; movimiento sin control

Rigidez de decorticacin

Rigidez de descerebracin

Sin respuesta

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Apertura de ojos:
Apertura espontnea

Al comando verbal

Al dolor

Sin respuesta

Puntaje Mximo:

15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin,

psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del
grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la
sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas
conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?

10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?

11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial,
se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura

media y complexin vigorosa.

Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura, contextura

delgada y extremidades largas.

Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo
adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo,
queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la relacin entre
ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran medida
desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se
asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su
peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110
por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa
(sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteicocalrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos
deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos
obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeas
diferencias segn la referencia empleada):
IMC

Estado Nutricional

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

> 28

Obeso

> 40

Obeso Mrbido

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los
siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.

La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la
herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo
exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o
alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es
generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las
cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza
de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel
de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene
exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o
desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstriccin),
cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), rubicundez
(vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas
caucsicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas

(lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente fro, la
lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se
produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados
de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y
existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es
posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se
detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel.

Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen
depsitos
aumentados
-insuficiencia
suprarrenal (enfermedad
de
-cirrosis
-insuficiencia renal crnica.

de

fierro).
Addison).
heptica.

Cambios localizados de pigmentacin:

-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo,
en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a
constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a
braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces,
denominada en forma popular como cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de

pigmento

melnico).

-cambios de coloracin en las mejillas:

- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos
o
la
ingesta
de
estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con
lupus
eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes
con
estenosis
mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de

las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto
de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel

(por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la
hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar
la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs
y est muy disminuida en los ancianos.
Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector

determinado:
- fiebre: aumento
sistmico
de
la
temperatura,
sobre
37
C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad
(habitualmente
bajo
36
C
o
35
C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.

- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales

(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).
Lesiones cutneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
nicas
o
mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo,
como
la
varicela
o
peste
cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como
el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un
aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad
que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie
de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la
barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones
sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans),
contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos
qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad
cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.:
mculas, ppulas, vesculas).

Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del
Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en
todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible
encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la
perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos
sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color

depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de
melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento
melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede
variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una
ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una
cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las
mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con
una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.

Pstula. Es una vescula con material purulento.

Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en s
misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no
deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de
modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin
afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser
atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia
de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto
en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces,
adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces
se denominan telangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se presiona el vaso central
se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido a un
golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento
melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.

Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo,
especialmente en las regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado
de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la
alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha
perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia,
infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se
nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos
son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o

distal est engrosada y la ua toma
ser normal (la persona ha tenido
condicin adquirida. En este caso
pueden
asociar
a

en palillo de tambor. La falange

la forma de un vidrio de reloj. Puede
los dedos siempre as) o ser una
cabe pensar en patologas que se
dedo
hipocrtico:

cncer
pulmonar.
fibrosis
pulmonar.
cardiopatas
cianticas.
bronquiectasias.
endocarditis
bacterianas.
cirrosis
heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha

descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar.
Puede ser tambin una condicin natural.

 Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal

pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se
adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala
perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base
de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel
alrededor de la ua es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el
sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a
traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, vescula,
ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangiectasia, araas
vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.
Preguntas:

1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las

secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen
fsico?
4. Defina lo que es: ppula,
telangiectasia aracneiforme.

vescula,

ampolla,

pstula,

mcula,

5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo

digital?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

7. Sistema linftico
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin
venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante
ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante
funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales.
Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es
tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de
Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una
infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el
codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de
vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene
alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.

 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores

del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso

(escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis
infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de cncer de
mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el
compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio
supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico:signo de Troisier).
axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones
locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad superior.
regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad
inferior o genitales externos.
Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:
infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infeccin por
citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas
cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
cncer de mama con metstasis axilares.
melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la axila
(si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos, se
pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas y
tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:

1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores
metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos,
especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios
ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula
Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

8. Pulso arterial.

En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver
ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es
eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se
produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior
del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho
sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del
msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce
tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en
decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor.
Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar
ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del
pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido
en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se
puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la
fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
normal
aumentada
(p.ej.,
el pulso
cler de
la
insuficiencia
artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
rpida
(p.ej.,
en
el
pulso
cler
de
la
insuficiencia
artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud,
y tardus, por su ascenso lento).
la frecuencia de
los
normal:
entre
60
taquicardia:
- bradicardia: < 60 lpm

latidos.
85
latidos
>

Puede
por
minuto
90

ser:
(lpm)
lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular,

constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos
tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con
la respiracin.
Tipos de pulsos arteriales:
pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero
normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un
extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente
en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para
reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn,
palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace
an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan).
pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en
cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con
hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la
amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la
inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno
normal. Arritmia Completa
pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin
junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial

mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms
dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la
presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se
encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un
enfisema importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que
el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin
bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud
normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en
insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se
refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal.
La escala usada es la siguiente:
No se palpan

(-)

Se palpan disminuidos

(+)

Se palpan normales

(++)

Se palpan aumentados

(+++)

Se palpan muy aumentados

(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda:
Mediante un esquema:

Pulso
carotdeo

Pulso
Braquial

Pulso
Radial

Pulso
Femoral

Pulso
Poplteo

Pulso
Tibial
Posterior

Pulso
Pedio

Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

(-)

(-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias
que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de
soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica
del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna
y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos,
a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado
de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn.
-por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones
inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?
Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

9. Respiracin.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se
simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.

Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspiracin :

espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por

minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias
ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al
expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su
posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin, comprime las
vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cmo una persona
respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiracin costo
abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con
ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio,
una persona que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:

respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia

respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para
contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito
dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia
arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin
prolongada debido a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios
pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el
cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o limitacin
crnica del flujo areo presentan esta condicin.

 obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea).

La inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire.
Se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva a
una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y
subcostales. Este fenmeno se conoce comotiraje. Tambin se produce
un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia

generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se
present en la seccin de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios
fruncidos
durante
la
espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de
la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).
Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la

frecuencia estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada
que se da en pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis
diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de
apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va
aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo,
disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas
lesiones del sistema nervioso central.
respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero
interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms
extrema,
comprometiendo
la
ritmicidad
y
la
amplitud,
se
llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o

hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes.
Preguntas:

1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga
respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura
es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una
variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano
entre 36,2C y 37C.

Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas,
los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura
axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro

Lmite de lo normal

Boca

hasta 37,3 C

Axila

hasta 37,0 C

Ingle

hasta 37 C

Recto

hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin
tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de
una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los
pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro
infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con
el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante que la punta del
instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho
minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la
temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y
cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos
brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual la
temperatura est elevada.

Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del
sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por
drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura
durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por
accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la evolucin de

la temperatura en el tiempo. Segn esto, se
distingue:
Curva hctica o sptica: se caracteriza por
pick febriles que pueden sobrepasar los
39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura
baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado
antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles
normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles
normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura se
normaliza para volver a elevarse unos das despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un

estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes
difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o
su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej.,
conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo
considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal
de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia,
hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.

Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

11. Presin arterial

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima que
se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la
distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la
sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia
vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.

La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas
drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms
usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que
registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo
se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y
relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los
30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento
en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la
medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o
ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al
ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie
(o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las
extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco
mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde
inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya
que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas
que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o
que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que
justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del
corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren
con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el
cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso
radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito lentamente. La
presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por
mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el
manguito ms de los necesario.
Registro
de
la
Colacin del manguito

Presin

Arterial:

Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en

esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se
palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica
obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se comienza es
escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica
obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos.
De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el
manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En
ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la
presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan,
pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica
corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos
momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de
120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems
del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu
posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los
ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la
presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego los

ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese
perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este
fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica con el mtodo
palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube
suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que
viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:
que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las
consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presin
arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la
identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el
tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el
registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser
as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer
de manguitos ms pequeos.

Valores normales de la presin arterial:

Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg
(lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor
de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que
normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es
una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala
perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la
presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y,
si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados.

Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero
auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo
auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?

Examen fsico segmentario:

Examen de la cabeza:

EXAMEN DE LOS OJOS

Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad
de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del
prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la
entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:

membrana
que
cubre
la
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
-

bulbar:

esclera.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y
no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano).
El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio
trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta
y hacia lateral).

Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo
interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al
interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que
deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas
(midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que penetra
en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado
circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin
biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por
accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para
enfocar las imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior.
La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la
cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza
visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza
occipital: los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas
que se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos
y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan
en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital
del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la
retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza
occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de
cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad
nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas

hemianopsias

compromisos

del

campo

visual

que

se

vern

ms

adelante.

Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se
produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral
para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una
alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que
afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la
corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se
enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras
externas y del polo anterior de los ojos:
En las cejas:

prdida de la cola de las cejas en

algunos pacientes con hipotiroidismo
(es necesario asegurarse que no sea por
depilacin)
En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin aguda o

crnica de los prpados. Se puede
deber
a
infecciones,
alergias
o
enfermedades dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana
(glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el
borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.
ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En
estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo
globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.
edema de prpados (ej.: por una alergia)
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una
parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin
dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede
producir desde una irritacin hasta una lcera.

 orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se

produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se
deba a una infeccin por un estafilococo.
ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede
deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una
miastenia gravis.
xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas
en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de

la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo
del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos
cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se
ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones
(serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se
nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un
lagrimeo constante (epfora).
epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de
Down (mongolismo).
epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de
tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente
que se deba a una causa autoinmune.
epfora: es el lagrimeo de los ojos.
hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo
vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La
zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no
se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva.

 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de

bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con
bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz
natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y
el signo puede pasar desapercibido.
pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en
la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un
pterigion.
pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la
conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la
crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor
predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar).
xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El
paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se
presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).
Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:
isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de
0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.:
despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan.
Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este
reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y
una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del
iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo
luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el
otro ojo.

reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre

cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al
paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn
objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las
pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La
va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores
(III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso de luz,

colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones
(ej.:
morfina),
algunos
trastornos
neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas
centrales).
pupilas midriticas: luz escasa, con
las emociones (descarga simptica),
colirios (ej: atropina), medicamentos con
efecto atropnico.
anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin
autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del

sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que

comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).
sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza
porque
en
el
lado
de
la
cara
comprometido:
- miosis de
la
pupila
- ptosis del
prpado
superior
- enoftalmo (globo
ocular
ms
hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce
por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade
el
plexo
braquial
y
la
inervacin
simptica
del
cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible
encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz
(ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se de debe examinar:
que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes
medir presin intraocular
La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede
apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente
con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se
compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la
presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22
mm de Hg).

Algunas alteraciones:
glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el
glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la

persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico

puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por
un golpe o hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por
una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden
decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o
el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas).
Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la
retina.
Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de

la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en
deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de
Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al
solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se
desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se
alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del
prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo
ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del
prpado superior a estar discretamente retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual

Se evala:
visin cercana (ej: lectura)
visin lejana (mirar a la distancia).
Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm
(existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la
prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.
Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente
se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que
es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se
efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado
normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la
persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que
la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con
visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada

asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los
medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa
en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de
curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por
detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se
compensa con lentes convergentes (positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por
delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene
dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen
en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la
hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor
y se corrige con lentes convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de
la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea
media de los ojos:

 hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones
ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a
la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos
que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca
frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos
y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la
mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado
comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso
el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del
paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la
periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la
retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la
retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la
visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima
izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio
opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o
en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos
hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de
fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha
crecido hacia arriba).
cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el
mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del
hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso de la
hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.
si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese
ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el
dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo
facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los
msculos:
- oblicuo inferior

recto
recto
recto

interno
superior
inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo
recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor

(3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o
motor ocular externo (6 par)
El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor
(3er. par)
El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor
(3er. par)
El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio
troclear (4 par).
El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio
oculomotor (3er. par)
Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha?
Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo
oblicuo superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo
participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.
Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que
se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a
una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.

Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se

ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un estrabismo, debido a que la
accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en
otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:
por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el
paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la
diferencia ser menos acentuada.

 por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no

se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y
medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado
presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el
nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende
a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el
predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se
le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra
hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.

Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En

condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en
otra direccin. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en
forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y
cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente:

cuando el ojo desviado mira hacia el

lado nasal
cuando el ojo desviado mira hacia el
lado temporal
- divergente:

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una

linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se
refleja la luz (en condiciones normales deberan ser puntos
equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en
cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los
lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular.

Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar

miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:
los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar
entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)
las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o
hemorragias)
la mcula ltea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego
de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un
colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La
persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el
rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn
transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:
disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico
y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes
ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible

encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de

hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de
bordes difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se
dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes.
Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las
venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En
los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por
transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial
importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de
grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.
retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni
hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia
aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias,
vasos de neoformacin.
mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta
ver ya que el paciente se encandila con la luz).
Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis
palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis,
epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis, discoria, enoftalmo,
exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropa, miopa, presbicia, amaurosis,
hemianopsia homnima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.
Preguntas:

1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?

2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?

EXAMEN DE LA NARIZ

Conceptos de anatoma y fisiologa:

La nariz cumple varias funciones:
permite el paso del aire al respirar
oler
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los vestbulos y en
la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la
nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan
las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se
ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo
existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser
sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las
cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y
esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.
cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal
cmo es el aspecto de la mucosa
si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor
visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas
de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los
cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que
perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa
se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un
signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido
cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares
dando una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente
refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones
mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando
secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa
con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.
Preguntas:
1)
Qu
se
debe
examinar
2)
Qu
manifestaciones
presentan
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

en
las

la
rinitis

nariz?
alrgicas?

EXAMEN DE LA BOCA Y FARINGE

Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
la modulacin de las palabras
la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos
deteccin de sabores
a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante
procesos enzimticos mediados por amilasas)
es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la faringe.
Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca
est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la
vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las
papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de temperatura).
Las glndulas salivales son:
partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la
cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2
molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el
conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural.
Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada
uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas
del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos
pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)
cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes
fros, por poliglobulia o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
fisuras (ej.: labio leporino)
lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a
poliposis intestinal)
Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva
candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se
presentan mltiples lesiones blanquecinas)
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas,
que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma
recurrente (aftas orales recurrentes)

 inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis

infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est
aumentada de tamao
melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que
encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

se

leucoplaquias: son
lesiones
blanquecinas,
planas,
ligeramente
elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes

Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada
superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa
relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares.
Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los
incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca
debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso
a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas

Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes.

La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen
una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea
azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o
bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las
encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.
Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de
la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie ( saburra), la que
en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas)
en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla
impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la
lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada.
Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede
presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias
como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua
y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par
craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se
debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al
contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio
comprometido).
En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades
motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares
(fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos.
Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene
mayor significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.:
tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona
emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los
nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al
elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la

cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario
usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio
medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente
que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca).
Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y
reaccionan con
arcadas.

faringe, se aprovecha de examinar

Entre las alteraciones que se encuentran,

Al mirar la
las amgdalas.
destacan:

amigdalitis
pultcea o purulenta: se
debe
a
infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El
paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento,
adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una
infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden
producir (ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones
calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin
de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas.
Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un
material de mal olor.
Glndulas salivales

Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones,
destacan:
litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y
submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y
aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se
asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica
(ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o

infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes

deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas
partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa
un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar
un poco el lbulo de las orejas.
Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,
gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino,
amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis.
Preguntas:

1)
Qu
nombre
reciben
las
boqueras?
2)
Qu
es
la
xerostoma?
3)
A
qu
corresponden
las
aftas
orales
recurrentes?
4)
Qu
son
las
melanoplaquias?
5)
Qu
es
una
gingivitis?
6)
Qu
es
una
glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal del lado
derecho
y
se
le
pide
al
paciente
que
diga
AAAHH...?
9)
Qu
es
un
tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?

EXAMEN DE LOS ODOS

Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo

Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio
externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene
pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica
hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de

la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre

este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una
membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica por la traccin que
ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el mango del martillo se
llama umbo. El odo medio tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso
mastoides.
Odo interno

Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal.

Est formado por:
la
cclea,
que
participa
en
la audicin. Contiene el rgano de Corti
que transmite los impulsos sonoros a
travs de la rama auditiva del VIII par
craneal.

el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por

los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la
rama vestibular el VIII par craneal.

Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de
huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura
se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las
vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los
huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.

Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes) e
inestabilidad.
Examen del odo.
Odo externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando
una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde

superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos
cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros

rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala
perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde

externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja
se ve roja e inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin
inflamatoria en el sitio de la perforacin (posible alergia a metales);
tambin se pueden presentar infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre,
picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor
se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en
una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y
abombado).

Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un

instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o
espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica
una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se
usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el
conducto auditivo externo y se introduce con una leve
inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente
se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo translcida.
Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la luz, en forma de
tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante. Tambin se logra visualizar en
forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del mango del martillo, el
umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia delante, tratndose
del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o
enrojecido del tmpano, por una inflamacin
del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por
acumulacin de lquido en el odo medio
una succin de la membrana al colapsar el
odo medio si est tapado el conducto de Eustaquio

 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos

inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una
otitis aguda del odo medio
cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor
(otalgia), podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el
tmpano, se vera enrojecido, abombado, deslustrado, y no se
distinguiran las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el
mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar que la
audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace escuchar el roce de
los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms completa, habra que recurrir a
una audiometra.

La audicin podra estar afectada por:

compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el
que el problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de
cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es sensorial.
Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El
odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:

Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo) en una
persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos odos. Si en
ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area), va a notar que la
vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto podemos concluir, que la vibracin se
lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisin area (trastorno de
conduccin). En personas con compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma causa, la
vibracin no se lateralizar.

Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del

rgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a
sentir el sonido lateralizado al odo sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y se apoya

sobre el proceso mastoides del odo que se est evaluando: el sonido se
va a escuchar durante un tiempo (transmisin sea). A continuacin,
mientras el diapasn todava sigue vibrando (aunque ya vibra ms
suave), se evala cunto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el
diapasn frente al odo. Lo normal es que por transmisin area se escuche un tiempo adicional,
ms all de lo que dur la
transmisin sea.
Si existe un defecto de la
auditivo externo tapado,
tiempo adicional se pierde.
de tipo sensorial (dao del
auditivo), la relacin se
escucha menos y los

transmisin area (conducto

dao del odo medio), ese
En cambio, si la hipoacusia es
rgano de Corti o del nervio
mantiene (aunque la persona
tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos
test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el
test de Weber al mismo lado: probable
defecto de transmisin area (en el test de
Rinne del odo enfermo no habra el tiempo
adicional de transmisin area).

hipoacusia de un lado que lateraliza con test

de Weber al lado sano: probable defecto
sensorial (en el test de Rinne del odo enfermo, la persona escuchara menos,
pero se mantendra un tiempo adicional de transmisin area).
Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media

Preguntas:
1)
Cmo
es
la
anatoma
2)
Cmo
se
efecta
3)
Cmo
se
evala
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?

del
una
la

odo?
otoscopa?
audicin?

EXAMEN DEL CUELLO

Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios
linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.

Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y
gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones
(arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o
de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general
(cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se
encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se

palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se
palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos
lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales,
pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos
lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie,
su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de
ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la
palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y
hacia ambos lados de la trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la

inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la
glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del
lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos,
especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos
sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos,
etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a
veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido
a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las
clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula,
quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra
forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms
delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y
plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente
por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una
estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la
arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que
generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del
cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada
en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin,
se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser
o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca
que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas
yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del
msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo

cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est
despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las
oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o
sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea,
la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si
existe hipovolemia, est colapsada.
Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo
antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se
termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es
el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal,
mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que
ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa
despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la
aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha
terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a
simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre
contraccin auricular).

antes

del

sstole

(dato

mnemotcnico:

y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico:

llene venoso pasivo o contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el
sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a"
antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el
descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis
de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al
ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.
Preguntas:

1. Cmo se palpa la glndula tiroides?

2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la
bifurcacin de la arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula
tricspide?

EXAMEN DEL TRAX:

Examen del trax y pulmones.

Caja torcica.

Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de
costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna
dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo
entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al
esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El
esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo
llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda
costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer
ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y
desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se
ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es
posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque
las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino:
corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas

 por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior:
pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.
-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se

nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la
primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las
apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral.
Para describir algo que est en la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y

hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la
lnea escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del
tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi.
Pulmones.

Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la
parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio
virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea
tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen
al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del
ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la
aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de
sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares
donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el
anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin
delante

de

lospulmones

por

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos
lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el
pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.

Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se
proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por
la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la
cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando
prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).

Proyeccin Pulmn
Pulmn Izquierdo

Derecho

Proyeccin

Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos
respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones
(se crea una presin negativa intratorcica). Los

 msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden

participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios
(especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando
el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen
protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma
elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta
fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y
musculatura abdominal).
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones
que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha

aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se
observa en pacientes enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la
columna, de modo que el paciente queda encorvado.
escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.
cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.
pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como
quilla de barco
pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el
aire (disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar
taquipnea)

 la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal,

aumentada o superficial)
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un
paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de CheyneStokes)
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con
obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta
(ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe
para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que
se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una
retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y
regiones subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con
ms frecuencia en nios pequeos.
Percusin.

La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el
dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor
(para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o
sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en
pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por
ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de
los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara
pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es
ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente
respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo.
Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la
zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o
de pi), puede ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el
costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems,
muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado
matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra
que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner
al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el
lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan
mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame
no est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.:
neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.
si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa
intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin
se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la
medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede
encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en
pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un
ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a
estar descendidas.
Palpacin.

Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la
mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta
sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres,
tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones
(espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como
formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad
comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
el tono de la voz

 la fuerza con que la persona habla

la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms
ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la
grasa subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el
parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las
vibraciones se sienten ms dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del
trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas,
se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone
aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan
menos o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo
pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se
llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con el llamado enfisema
pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen
relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin
y la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las
vibraciones vocales a la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la
percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la
palpacin.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural
(pero no se da una curva de Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de
vibraciones vocales en esa zona.
en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o
hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales.

Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin ya se

tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se
sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se
encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen
fsico no son tan ntidos).
Auscultacin.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se
generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y
medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como
consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se
generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a
la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta
frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las
axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben
comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire
por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es
necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus
facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que
generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el

estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante
la inspiracin y la espiracin.

 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos

intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin
interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular):
es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a
la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se
ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto
por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en
las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms
atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
por obstruccin de grandes bronquios
por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)
por aire en el espacio pleural (pneumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso
Transmisin
de
la
voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el
cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo
a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido
al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms
perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco

al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se
auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn
pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se
distinguen:

-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un

paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la
inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra
aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido
de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a
la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones
(estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin
ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se
escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones
tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms
gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se
caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es
posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en
espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y
pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero
este trmino ha caido en descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar
en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la
dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal.
Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la
inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en
personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas,
que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se escuchan
abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los
mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas
sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la
pared anterior del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en
situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente

reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar

vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).
En pacientes con neumonas:
respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al
auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para
transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo
pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van
a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la
respiracin
soplante
o
soplo
tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la
voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la
pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras
que
el
paciente
emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la
capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el
enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.
En inflamacin de las pleuras:
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce
de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido
al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras
estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan
separndose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del
parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior
del derrame, podra ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante,
habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime parnquima
pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la

transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de
modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos)

y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido

de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las
cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la
trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha
comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en
pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a
encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones

vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos
agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo
que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin,
sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin

de la respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de
la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo
pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la
inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o

presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar
comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un
ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin
de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo
pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar
unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a
escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs,
una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata

de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez

se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros

motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede
verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga
una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se
escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos
crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy
prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se
aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la
transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo
pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que
pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas
crepitaciones.
pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse
mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado
comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las
transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a
estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima

pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar
que el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar
ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro
y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin
tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias y,
quizs, algunas crepitaciones.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones,
curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia,
pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.
Preguntas:

1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras

dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?

EXAMEN DEL CORAZN

Conceptos de anatoma y fisiologa.

El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax
(mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrs
hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs).
Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas
artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica
la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio
clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin,
conviene tener presente:
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, ventrculo y
vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventrculo,
vlvula artica.
las hojas que cubren el corazn (pericardio)

 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito
pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta
y la circulacin sistmica.

En

relacin

aspectos

fisiopatolgicos,

conviene

tener

presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa
central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo,
hipertensin arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en
el ndulo sinusal(en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y
llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular),
luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se
estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y
otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de His a las fibras de Purkinje),
transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria
coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral,
llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su
recorrido.
Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria
correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
se
cierran
las
vlvulas
aurculo
ventriculares:
mitral
y
tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo supera la
presin
de
la
aorta
y
la
arteria
pulmonar,
respectivamente
sale
la
sangre
(dbito
sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno
venoso (en preparacin del distole)

 el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre

proveniente
de
las
aurculas.
Visto
este
proceso
en
ms
detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los ventrculos cae
por
debajo
de
la
presin
de
la
aorta
y
la
arteria
pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por
debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero al final
del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar
el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y
venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es,
bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada
si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
si existe una arritmia
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est
estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre
refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en
estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o
enfermedad de la vlvula artica).
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est
disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas
(si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden
comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la
punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se
distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.

 Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el
quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una
cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy
desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una
hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la
palpacin de un soplo intenso).

Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna
medida, se interpone pulmn.
Auscultacin:
finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle.
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al
paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al
ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar
ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si
bota el aire y sostiene la respiracin un rato.

La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se
usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso.
Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo
que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
reconocer
el
ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor,
etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que
pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se
ausculta, de qu intensidad es, etc).
al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se
presentan a continuacin.
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por
fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del
corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para
reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira
al paciente a un decbito lateral izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral,
pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el
lado izquierdo o el derecho. Este foco permite
identificar mejor ruidos que se generan en relacin
a la vlvula tricspide.
foco artico: en el 2 espacio intercostal,
inmediatamente a la derecha del esternn. Permite
identificar las caractersticas de los ruidos que se
generan en relacin a la vlvula artica.
foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal,
inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los
ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu
etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se
escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea
precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia artica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el
primer y segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y
tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede
escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El
primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se
escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido,
conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas
artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al
final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en
relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa
(desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms
claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si
existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los
velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no
son necesariamente normales, son:

 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de
llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del
msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas,
aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y
en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y
tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la
contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato
valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se
puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede
producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que
se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el
segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de
apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente
estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la
mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se
produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar
un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole,
o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o
sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren
porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque
permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular).
Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a
depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

 soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole

soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la distole
soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole
soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego
disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no
todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta
el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.
grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del
estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o
una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinmicos).
Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del
sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se
habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los
aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con
alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.

soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos

los velos de la vlvula no cierran bien y permiten que refluya
sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricspide.
Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo
el sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se
habla de soplos
holosistlicos
o
pansistlicos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas veces se
habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin que
existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su
intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en
decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o
pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde
izquierdo del esternn.
soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en
este caso el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo
est dificultado por la estrechez valvular. Como ya se
mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al
abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se
llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones
entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el
distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa
una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta
vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a
ocurrir si la persona est en fibrilacin
auricular.
Otros
soplos
y
anomalas:
Existen otros soplos, pero que puede
reconocerlos:

ser

ms

difcil

ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar. Se

escucha un soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole (soplo en
maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en
el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y puede acompaarse de frmito.

 comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de

izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin pulmonar
podra revertirse). En el sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar
(2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el distole, una rodada por el
aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3 4 espacio intercostal izquierdo en
el borde esternal). El segundo ruido se podra escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea,
que no vara con la respiracin). El paso de sangre por la comunicacin interauricular en
general no produce ruidos.
comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de la
comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo
holosistlico, de alta intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5
espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiacin. En el distole, se
puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.
prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn momento del
sstole
y
por
lo
tanto
se
podra
llegar
a
escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo esto es difcil
de auscultar.
manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms caractersticas es la
acentuacin del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el
segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra haber un
desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistlico originado en la vlvula
pulmonar, en general, no se irradia al cuello. Tambin podra haber un soplo diastlico
aspirativo por dilatacin de la vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternn). A
nivel de las venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por dilatacin del
ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tricspide.
Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:
estenosis
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la
vlvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado
rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico,
que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se
debe
a
la
contraccin
de
las
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se
comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se
encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto,

unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera
equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se
pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un
rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del
estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula
pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre
de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea
palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una enfermedad
reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.
insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin
a
nivel
perifrico.
En
la
auscultacin
cardiaca,
destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de
un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del
foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se
ausculta
un
soplo
mesosistlico
de
tipo
eyectivo.
Otras
manifestaciones
son:
el
pulso
arterial
es
amplio
(pulso
cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de
intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando
la
cara
anterior
del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en
la
base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin sistlica y la
diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de uno de
los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar
un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila,
estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de
apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms
cerrados.

 estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia

mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que
tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para
personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica ( clic
artico).
insuficiencia
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holosistlico o
pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor
en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor.
No aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.
insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero
conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas
estn
presentes.
En
la
insuficiencia
tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo,
que aumentacon la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre
desde el ventrculo derecho)
En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o pulmonar el
cierre del segundo ruido puede estar acentuado)
si existen soplos, fijndose:
si
se
auscultan
en
el
sstole
o
en
el
distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en decrecendo,
etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura)
la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de
apertura mitral, etc.
De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole
se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con
un refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de
intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco artico y
borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se
irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de
mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).
Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de
los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular
se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez
desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por
grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi
todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la
axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin
a regiones claviculares y estructuras profundas del trax.
Inspeccin

En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos,

deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada, sentada o de
pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). Para distinguir asimetras entre una
y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los
lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Despus, se examina
solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresponden a
glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos
pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la
direccin de una supuesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones
solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal en animales
mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el ltimo
tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya retrado el pezn.
Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que
levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la
glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de
las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.

El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en
forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

 la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de
naranja)
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos
manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar
algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las mamas
aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao
de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la
naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama

haber tenido cncer de mama
la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos,
dependiendo tambin de los antecedentes familiares)
una menarquia precoz (antes de los 12 aos)
el primer parto despus de los 30 aos

 no haber tenido hijos

una menopausia despus de los 55 aos
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes). Para
esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad
es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse, notarn precozmente
una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas
lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms
frecuentes en mujeres jvenes)
lesiones
que
corresponden
a
un cncer
de
mamas.
Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un
estudio de imgenes (una mamografa, que eventualmente se
complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos y
quistes).

Salida de lquido por un pezn:

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este lquido
puede ser:
galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no
est lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas
destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe
plantear la posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por
cul conducto galactforo sale el lquido).
secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios
comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la
pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila
derecha.
Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de

lo normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la
pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades
como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco
frecuente.
Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma, cncer
mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica.
Preguntas:

1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?

2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

EXAMEN DEL ABDOMEN

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares, gran
parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales; adems, en la
mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A.
Un
examen
B. El examen de las vsceras, propiamente tal

general

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el
examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:

Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales
el apndice xifoides
el ombligo
las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis
Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se
delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las
lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas
horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las
crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las
estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula
suprarrenal,
ngulo
heptico
del
colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del
rin izquierdo, glndula suprarrenal)

en

el

flanco
derecho (parte
del
rin
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,
intestino

delgado,

tercio

derecho

aorta,

vena

del

medio:

colon

cava

ascendente)

inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en

el

tercio

inferior:

- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero,
vejiga,
colon
sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter,
canal
inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se
extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los riones
queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiacin de los dolores:

Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos
ejemplos son los siguientes:
de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio
del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin
umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
dolor en la regin lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino
delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el
hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco
izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero
tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores
irradiados. Por ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del
mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el
epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al
abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un
hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de

examinar por ambos lados)
disponer de una iluminacin adecuada
tratar de no tener las manos ni el instrumental fros
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas
que sufren de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.

Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen
identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral

 latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se
produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En
algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez
de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la
talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que
puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene
una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen
excavado
(escafoide o cncavo).
Si
se
aprecia
abultado
se
habla
de
un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se
"rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que
cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un
tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con
una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se
encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos
y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color
prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial,
pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden
aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver
evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por
enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una
distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin

extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por
ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:

La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las ms
frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la
lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis
de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la
persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver
las vsceras.
Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin de las
cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el
cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas
apendicectomas
se
efectan
a
travs
de
una
laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una
incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y
otras estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas
(es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs,
era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs de una
incisin mediana infraumbulical
cicatrices
de
laparoscopas:
son
pequeas
cicatrices,
de
aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared
abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia
la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la
que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal
que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena
cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de cada
mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando
los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de
ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos intestinales
para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las
diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las
personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms frecuentes y con un tono
elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales

(leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato
prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula mucho
lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir en
obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando es por
sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la
prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos
ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso
de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero,
sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se
auscultan en la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un
poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costolumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18
semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante
dispositivos con amplificacin.
Percusin.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire
en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por
acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen
anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

 si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha

hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se
recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de
posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava hay
aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la persona hacia un
lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos
sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una
pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en
la jerga mdica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro
lado es mayor de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo
paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico
diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se
tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se
reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del
lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que
"ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto
de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas
ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga
distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que
tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se
ver ms adelante).
Palpacin.

Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se
evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser
voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor,
fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una

presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se
puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles
las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar
sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que
la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto
influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le
resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria
para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una vescula
inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared
abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin es pedir a la
persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue
palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:

Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

 apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el

ombligo y la espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo
del msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el
flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforacin de
una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por perforacin del
intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de desencadenar
dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. Tambin
cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste
que despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso
dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:
Hgado:

El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo izquierdo
se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el
borde
inferior,
lo
que
da
una
idea
de
su
tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el
punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior
del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est
a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel
del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared

abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la
matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la
cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el
paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento
que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de
sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior
con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos
cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no
captarse
el
borde
inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

 qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico;

los hgados cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico
puede ser ms cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el
reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar
la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o
tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,
especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es
positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien
definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas
caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms
dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a
palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde
inferior blando y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de
Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que
desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior y
el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12
cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta
medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y
el borde inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao del
hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo
cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En estados ms
avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma

un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de
precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est
dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como
una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no
duelen y el paciente est ictrico.
Examen del bazo:

El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la parrilla

costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin oblicua. Lo
habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de
los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se
palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se
piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande:
hipertensin portal (que determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia
mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a
nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja.
Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el
bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo
de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decbito
lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En
esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta
enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la

palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El rin derecho se ubica
un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de
los
riones
queda
bajo
la
parrilla
costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por
ejemplo,
en
hidronefrosis,
rin
poliqustico,
tumor
renal,
etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin lumbar y la
otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una
masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La posicin de las manos depende
del lado que se ubique el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando al
empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante
propio
de
los
riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde especialmente en
cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de

puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se
desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es ms
frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta no supera los
3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y
luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es
ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de
encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una
ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales
porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen
fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal
interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared
posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia
inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia
pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es
la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al paciente que
puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje.
Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de
ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin
palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que
se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso vascular
y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las regiones
inguinales.
Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar
informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada
(posicin
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades
inferiores flectadas y separadas
estando
el
paciente
boca
abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la
camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir:
hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le

solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides
internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con
vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco
la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la
entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen
provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide
trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede
dar
una
zona
abultada
y
dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de

deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el cuello
del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las
paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se
desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se
distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa.
A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos,
especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir
un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en
la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar
especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:
se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

 la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva

alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser
aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco de
deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe sangre
se produce un cambio de color.
Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, esplenomegalia,
neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:

1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis
aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Y DE LA

PRSTATA (*)
Conceptos de anatoma.

Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y
las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo
esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar
el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre
ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican
los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos
arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y
posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una
funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace
en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se
une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de
la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos
deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est
formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los
dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los
testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo mismo,
conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar
comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar
son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos

 los epiddimos
los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se
pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el
meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un
prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia
adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es
estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato
uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una
lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos
semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo
eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como
verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo
umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a
infecciones por virus.

 Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso,

que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco
preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas
en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y
provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato
uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y
cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por
gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden
a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en
enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome
nefrsico o cirrosis heptica.

En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para
palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo
entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que
puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar,
ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la
presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una
ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la
aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen
momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una
masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico.
Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que
es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan
como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

 Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que

puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa,
habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos
jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una
formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del
epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin
benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de
lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y
que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre
la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un
fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un
rea extensa correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede
observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando
se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve
aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que
se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se
relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis
de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la
tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira
sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula.
El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa
un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de
encontrar en nios en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo
pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el
lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una
disminucin de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr
descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del
abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor
tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una
orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de
Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores,
procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de
abdomen).

La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que
protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales.
Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto;
el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e
irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en
forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares
cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin
del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula
est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:

1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?

2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de
prstata?
4. Qu es una criptorquidia?

5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver
rpido?

EXAMEN DE LA COLUMNA Y RTICULACIONES (*)

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captulo, al
aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr un material
docente de mejor calidad.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso
depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia
anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones
sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana
sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido
lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articular. Toda esta estructura est contenida
en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a
otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento
muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo
centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos
vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en
forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones perifricas

Consta de tres etapas:

1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn de
compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas
Monoarticular: una articulacin
Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular:

ms

articulaciones

comprometidas

2. Tipo de compromiso
Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimtrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)
Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)
4. Distribucin del compromiso
Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Perifrico
Extremidades

superiores

5. Sntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal
Fiebre

inferiores

 Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia

(sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis
asimtrica de grandes articulaciones
Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones,
principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin,
habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de
grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores
Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis
de grandes articulaciones de extremidades inferiores
Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin evidencia de
inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la
presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en las
articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones
interfalngicas proximales.
Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede
asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y
espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.
A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:
Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la
punta del acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde
corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin
externa
del
brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la
cavidad glenodea de la escpula
Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula
Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y
subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral
Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.
Exmen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

hombros.

Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180
Aduccin : 50
Flexin: 180
Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia
adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre
0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
punta del olcranon, que forma parte del cbito

 epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.

nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.
bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon

Examen del codo

Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando hay
derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es
fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la
extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos
colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es
el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos
sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la
superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.
Examen de la mueca

Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara

dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el
rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie
palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan
parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
***Movimientos laterales: 20-30
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interfalngicas
proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto de la
musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:
Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP
Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin fija de las
IFD.
Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperextensin de
las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y
MCP
Deformaciones clsicas de Artrosis:
Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD

 Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:
Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de
algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas
diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material
de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano
y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame
articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y
viceversa.
Movimientos:
flexin: realizar puo completo
extensin: 0
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor
Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a
los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocnter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las
bursas
(presencia
de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:

o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango
disminuye con la edad
o abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
o aduccin: hasta 40
o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie hacia
lateral)
o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia
medial)
Paciente acostado en la camilla, decbito prono:
extensin: 5-20 con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el
tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos
lados de la rodilla
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La
estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se
ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del
tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cuadrceps
(la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad
inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen
un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se
separan, se llamagenu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la
rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexin: 135
o Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser
audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca
poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado
contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la
rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la
direccin opuesta.
o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada
en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con
las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est
estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspeccin: evaluar presencia de:
pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.
pie cavo: exageracin del arco longitudinal.

 hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual
se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo
ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de
la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del
nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpacin de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso
sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos
convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir
las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura
paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis
espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas
ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre
la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra
cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel
dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin de la
cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa que la
afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de la lesin. Por
esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin
de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid

Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad
inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante,
no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su
eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro, con
deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
Rotacin: 60-90
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con
los pies colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser mayor a
5 cms.

 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie

Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar ms
debajo de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
C5: motor:
abduccin
Sensibilidad
en
Reflejo: bicipital

brazo
cara

(deltoides)
lateral

flexin
del

(bceps)
brazo

C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad
en
cara
lateral
antebrazo
y
lado
radial
mano
Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos
(extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
C8 motor: separacin de dedos
Sensibilidad en lado cubital mano

(interseos)

flexin

(flexores

dedos)

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano
vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma
(posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor.
Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor
nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.
Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

 L4:
motor:
Sensibilidad
Reflejo rotuliano
L5:
motor:
***Sensibilidad
Reflejos: no

inversin
en

pie
medial

cara

extensin

S1: motor:
eversin
Sensibilidad
en
Reflejo aquiliano

del

primer
en
del

pie
cara

ortejo
cara

(tibial
del

anterior)
pie

(extensor
hallucis
anterior

(peroneo
lateral

largo

longus)
pie

y
del

brevis)
pie

Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la
distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente
es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a
que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el
elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si
aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, bursitis,
tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera?

8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?

9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado?
10.Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12.Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13.Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna?

EXAMEN VASCULAR PERIFRICO. (*)

Conceptos de anatoma y fisiologa

En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades
inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y
las venas superficiales.El 90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue
subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel
del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del
muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna
para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena mayor y la menor
existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1)
en
el
sentido
de
retorno
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

hacia

el

corazn

El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como ocurre al
caminar o correr.

Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre
cuando ha habidoflebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los
tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las
vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de
lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1)
venas
comunicantes
o
perforantes
con
vlvulas
incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema
profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de
la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a
infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin
venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y
forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la
base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una
importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales
grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones
profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian
lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de
agua
desde
el
intravascular
al
extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la
sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est disminuida, se
favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el aumento de volumen que
genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel
que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, se forma
un edema duro (ej: despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el
brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial

Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se
palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los
sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente, que es un
dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad
muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el
dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, y
se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la
sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y
alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas
gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de
algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se
presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas
(unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o
ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de
un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si
existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia,
etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos
auriculares,
etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de
la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a
presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de
cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso

frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el
cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la
safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embola
pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son evidentes. En una
tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna,
el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede
sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo
tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se
flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas ( signo
de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la
sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan
vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la
red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los
tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede
aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia
dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome
posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen
bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los
pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga
una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de lceras o la
complicacin ms temida, lagangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin
polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse
bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices,
vasculitis
Preguntas:

1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?

2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?

3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?

Exmenes especiales:
Examen ginecolgico

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus

aspectos ms esenciales.
Conceptos de anatoma y fisiologa
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios
mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos,
representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris,
delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs, y
en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco
(frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres
vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se
conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glndulas de
Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto con la
vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada
lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. stas terminan,
en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para
recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y,
al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical
externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os
cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar
rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con las que
se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfticos
de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales.

Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es
normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras
ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las
explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la
sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn
acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de
distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos
para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos
hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la
vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es
necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego
se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos,
sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos
quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre
de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando
el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se
debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los
muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.

Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado
las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite
conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms
adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al
ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra.
Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la
pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se
acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano
se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el
espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la
posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios
menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al
llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello
uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo
o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que
estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os
externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las
cervicitis
mucopurulentas
gonorrhoeae o Herpes simplex.

se

deben

infeccin

por Chlamydia, Neisseria

Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia
de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o
usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de
las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la

vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A
veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos
ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se
lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est
contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta
cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con
los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe
avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad
y
sensibilidad
a
los
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

movimientos

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra
mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de
enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal y se
precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno
mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en
el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix
posterior.

A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para
repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, especficamente
los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van
achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su
menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo tubario o
un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es
dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.:
infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano
sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una
vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al
laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal, himen,
frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os
cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.

Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?

EXAMEN NEUROLGICO

CURSO INTEGRADO DE CLNICA II MED 302 A

Dra. Mara Cristina Miranda R.
UDA Neurologa
Hospital Dr. Stero del Rio
Alumna Gabriela Vergara O.

En general realizar el examen neurolgico de un paciente provoca una sensacin de algo

complicado y difcil de abordar. Por esta razn se har un esquema de manera de seguir
un orden y rutina que permita al alumno una sistematizacin, con el fin de evitar
omisiones que podran ser importantes en la evaluacin de un enfermo.

Materias a evaluar:
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos menngeos

6.- Control de esfnteres

1.- Conciencia y Examen Mental:

Comprende: Conciencia y vigilancia

Atencin
Orientacin tmporo-espacial
Lenguaje
Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales
Somestesia y somatognosia
Alteraciones de la percepcin visual

La evaluacin de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto

con el paciente en que observaremos si est despierto, atento, su arreglo personal, su
disposicin ante el examinador, etc. Est destinado a pesquisar las alteraciones de las
funciones mentales que reflejen un dficit neurolgico. Las alteraciones del contenido y
del curso del pensamiento, como de los afectos y estado emocional, corresponden ms
bien a la evaluacin de patologas psiquitricas.

No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este
test fue diseado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia.

1.-1 Conciencia y vigilancia:

Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente
que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular
ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales
como la orientacin, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso
de conciencia cualitativo.

Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la

mantencin de sta. Observaremos si el paciente est despierto, si tiene tendencia a la
somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en
forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado
de conciencia, lo que adems facilita el seguimiento por distintos examinadores.

De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:

a)

Vigil: Despierto normalmente

b)

Obnubilacin: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza

por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminucin de la concentracin, del

estado de alerta y de la atencin (tendencia a la distraccin).

c) Sopor: El paciente est dormido y al despertar luego del estmulo, existe tendencia
a caer en el sueo nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido
para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estmulo
verbal), sopor medio (despierta ante estmulo tctil) y sopor profundo (despierta
ante estmulo doloroso).

d) Coma: El paciente NO despierta al estmulo doloroso, NO abre los ojos.

Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por ej. mover una
extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el
propsito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.

Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.

El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo caracterstico
son las fluctuaciones en el curso del da y la alteracin de la atencin. Adems se
pueden evidenciar alteraciones de la orientacin, del ciclo sueo-vigilia,
desorganizacin del pensamiento y trastornos de la percepcin visual (ilusiones y
alucinaciones). En cuanto a la actividad psicomotora, sta puede estar disminuida, con
retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar aumentada,
con un estado hiperalerta o de agitacin psicomotora e hiperactividad simptica (tipo
hiperactivo). A este ltimo tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa.

1.-2 Atencin:

Se refiere a la capacidad para mantener la concentracin sobre un tema. Los pacientes

con alteracin de la atencin tienden a distraerse fcilmente. La manera de evaluar la
atencin, es pedir al paciente que repita una secuencia de dgitos o que invierta series
automticas como los das de la semana o los meses del ao. A pacientes con mayor
nivel educacional, se les puede solicitar la resta consecutiva de nmeros (por ej. 100
menos 7, menos 7...). En los sndromes confusionales es caracterstica la alteracin de la
atencin.

1.-3 Orientacin tmporo-espacial:

La orientacin tmporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que

puede estar alterada en cuadros amnsicos. Tambin se encuentra comprometida en los
cuadros confusionales. La orientacin temporal se estima preguntando al paciente el da,
la fecha, el mes y el ao. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con
frecuencia desconocen el ao, lo que no constituye patologa.
En cuanto a la orientacin espacial, se le solicita al paciente que diga dnde se
encuentra, la direccin o barrio, la ciudad, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. Se debe destacar
que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologas
orgnicas (por ejemplo: quin soy?).

1.-4 Lenguaje:

Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las

palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo
del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableci previamente, alteracin de la articulacin de
las palabras. Si el trastorno motor es de va piramidal, el habla es espstica. Cuando se
afecta la 2 motoneurona es hipotnica. En caso de patologas cerebelosas, el habla es
escandida y si la afeccin es de la va extrapiramidal, el habla es hipokintica. Se
denominan disfonas las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales.
La alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral se denomina afasia. Se
debe diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje que son las
disfasias.

Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste. El rea dominante o primaria para el lenguaje se
localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayora de los zurdos
(75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas
primarias y posteriormente es decodificado en la regin temporal posterior izquierda o
rea de Wernicke. A travs del fascculo arcuato (giro supramarginal del lbulo
parietal) esta informacin es enviada hacia el rea de Broca, ubicada en la tercera
circunvolucin frontal izquierda. Desde esta rea se programan las neuronas encargadas
de la fonacin en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el rea
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesin es de los ganglios

basales del hemisferio izquierdo o dominante (tlamo, putamen).

Son cinco puntos los examinados en la evaluacin del lenguaje: lenguaje espontneo,
nominacin, repeticin, comprensin y lecto-escritura. Una forma simple de entender
los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedera al conversar con una
persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el
caso de una alteracin importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo,
en casos menos severos. En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje
gestual que tampoco se afecta en las afasias.

Lenguaje espontneo: Se evala la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por

minuto, siendo lo normal mnimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar las
palabras y la sintaxis de las frases. La prosodia es la entonacin o cadencia del
lenguaje.
En las afasias fluentes la prosodia es normal y el nmero de palabras por minuto es
normal o aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay dificultad para emitir el
lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o literales (sustitucin de una palabra
por otra o sustitucin de una slaba por otra). No hay alteracin de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el nmero de
palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases
tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo
puede presentar un mutismo inicial.

Nominacin: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe

nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto

pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que
sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en
pacientes NO afsicos.

Repeticin: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad

creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repeticin normal ya
que el fascculo arcuato no est comprometido.

Comprensin: Se evala dando rdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tquese la oreja izquierda, etc).
Adems se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.

Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto
con letra de tamao adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por l
o
al dictado.

La siguiente tabla muestra las caractersticas de los Sndromes Afsicos ms

frecuentes:

Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental est
limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lenguaje; el paciente
puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una
respuesta, aun cuando nos comprenda.
1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin.
Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aqu slo revisaremos algunas:

Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una funcin de memoria ya que no

requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocacin de un
estmulo, que en este caso sern una serie de dgitos, palabras o letras. Depende a su
vez, en gran medida, de la atencin y, como vimos anteriormente, se altera en los
sndromes confusionales.

Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da

una serie de palabras las que l debe repetir y que despus de cinco minutos debe

recordar.

Memoria de largo plazo: Retiene la informacin por das hasta por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los ltimos
presidentes, eventos deportivos etc.

1.- 6 Praxias:

Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteracin es la Apraxia o sea

la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitacin. Requiere indemnidad
de las funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusin.
A la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un
brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los
dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la
Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y
la Apraxia de Construccin en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras
geomtricas.

1.-7 Funciones cognitivas superiores:

Las funciones exploradas son: resolucin de problemas, juicio y planificacin. Para

realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones
mentales de percepcin, memoria y lenguaje.

Interpretacin de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de

abstraccin. Por ejemplo: a quien madruga, Dios le ayuda; en qu se parece una
silla a una mesa. Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y
mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es
tienen patas. La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la
escolaridad.

Clculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede

suplir con preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes con mayor nivel
educacional se les hacen pruebas aritmticas de complejidad creciente. Series de
palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. Lo normal es
que se nombren mnimo 10 en un minuto. Considerar factor escolaridad.

1.-8 Trastornos visuo-espaciales:

Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental

es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesin. Pueden ser
designados tambin como agnosias (desconocer). Describiremos slo el tipo ms
frecuente.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio,
generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su
cama, slo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran
presentes.

1.-9 Somestesia y somatognosia:

En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La

sensibilidad primaria est indemne o mnimamente comprometida; sin embargo el
paciente no reconoce la localizacin tctil, discriminacin de puntos, las caractersticas
de los objetos tomados, la localizacin de una extremidad en el espacio; pudiendo llegar
a desconocer un hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente
presenta este fenmeno en el hemicuerpo derecho, se acompaa generalmente de
afasia
y no se puede detectar en el examen habitual). Esta ltima alteracin se denomina
Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negacin de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia.

1.-10 Alteraciones de la percepcin visual:

Ilusiones: Consisten en la interpretacin errnea de una percepcin, por ej. al ver una
mancha en el muro, lo interpreta como una araa. Se pueden presentar en cuadros
confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estmulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomas o caras previamente
conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepcin visual que no se detallarn aqu.

2.- Pares Craneanos:

2.-1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):

El primer punto es descartar causas locales de alteracin del olfato, como rinitis crnica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se
evala primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a
oler sustancias de olor caracterstico, no irritantes (caf, t, pasta dental). La prdida del
olfato se denomina anosmia.

2.-2 Nervio ptico. (II Nervio Craneano):

Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el

examen neurolgico habitual se hace una evaluacin ms somera de la agudeza visual,
solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms. (preguntar si usa lentes pticos,
recordar tambin que algunos enfermos no saben leer). Si no lo logra, sucesivamente
probar con agujero estenopeico que mejora la visin en vicios de refraccin (hacer un
agujero pequeo en una hoja y que el paciente mire a travs de l), luego evaluar visin
cuenta dedos a un metro de distancia, percepcin de movimientos de la mano y
finalmente percepcin de estmulos luminosos (visin de luz y sombra). Si no logra esto
ltimo hablamos de ceguera o amaurosis.

Campo Visual: El campo visual es la extensin de espacio que percibimos, estando el

ojo en posicin media. Existen instrumentos especiales para examinar el campo visual,

llamados campmetros, sin embargo en la clnica realizamos la campimetra por

confrontacin, es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Nos
ponemos frente al enfermo, se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra
nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos, el enfermo debe
avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de conciencia, se
examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano,
y eferencia motora por el VII nervio craneano).
En clnica las alteraciones del campo visual ms frecuentes, son las hemianopsias. Si la
lesin ocurre por detrs del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmticas), se
produce una hemianopsia homnima, del lado contrario de la lesin; es decir si el dao
es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho. Las lesiones quiasmticas
provocan hemianopsias heternimas y las lesiones de un nervio ptico producen
ceguera mono-ocular.
Fondo de ojo: a travs del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio
ptico. Lo ms relevante en los enfermos neurolgicos es examinar la coloracin y
bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila.

2.-3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrnseca (esfnter pupilar y

msculos ciliares) y los msculos oculares extrnsecos, con la excepcin del msculo
oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del msculo recto
externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente). El III nervio inerva adems el
elevador del prpado.

Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posicin de los ejes visuales en
la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en
distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre
ambos ojos. Si no sucede as, hablamos de estrabismo. Adems el paciente puede
referir visin doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere
diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo congnito (habitualmente por
defecto
muscular extrnseco). La diplopia debe desaparecer al tapar un ojo con la excepcin de
la subluxacin del cristalino.

La parlisis del III nervio produce una desviacin del globo ocular hacia lateral
(estrabismo divergente o exotropia), paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial,
junto a midriasis (dilatacin pupilar) y ptosis (cada del prpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).

El IV nervio craneano inerva el msculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada

hacia medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es
tpica la queja del paciente para bajar escaleras, adems, para evitar la diplopia,
inclinar la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en
presencia de lesin concomitante del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz
con lo que se produce una intorcin del globo ocular (giro en sentido contrario a las
manecillas del reloj).

El VI nervio craneano inerva el msculo recto lateral y su parlisis provoca desviacin

del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia).

Por ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera
diplopia podemos recurrir a la diploscopa colocando un filtro rojo convencionalmente
frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la direccin de mayor
separacin de las imgenes indica el msculo partico.
Hemos revisado las parlisis nucleares e infranucleares (desde los ncleos de
troncoencfalo hacia distal). Veremos ahora las parlisis supranucleares o parlisis
de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que
envan fibras descendentes al troncoencfalo (se decusan a nivel de puente) y que
permiten la alineacin permanente de ambos globos oculares. La conexin entre el
centro de la mirada pontina y los ncleos oculomotores del tronco la realiza el fascculo
longitudinal medio. Lesiones frontales o de cpsula interna producen desviacin de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesin (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de
tronco producen desviacin de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).

Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio ptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a travs de las fibras parasimpticas
que producen contraccin pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamao
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamao se denomina anisocoria. Un
tamao menor a 3 mm se considera miosis y el tamao mayor a 6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contraccin (reflejo pupilar directo)
pero tambin se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el
defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al
iluminar el ojo derecho se produce contraccin slo de la pupila izquierda, podemos

concluir que la aferencia del ojo derecho est preservada, la eferencia del ojo izquierdo
tambin lo est y la va eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midritica y que no se contrae ante el estmulo luminoso, indica lesin del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpticas se
localizan en la porcin ms perifrica de este nervio.

Reflejo de Acomodacin-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego

mirarse la nariz (convergencia) y se observa el grado de contraccin pupilar.

Sndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesin de la va simptica, en

cualquier sitio de su trayecto, desde hipotlamo hasta el ganglio ciliar. Al examen
observamos miosis (falta de dilatacin pupilar que depende la inervacin simptica),
discreta ptosis (prdida de la inervacin simptica del msculo de Mller) y anhidrosis
de la hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en clnica.

2.-4 Nervio Trigmino. (V Nervio Craneano):

El nervio trigmino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa

oral y meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser
desde donde enva sus tres ramas perifricas: oftlmica, maxilar y mandibular. La rama
motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por objeto determinar si
existe alteracin de la sensibilidad y si es as, si guarda relacin con alguna de las ramas
del trigmino o si corresponde a una lesin del ncleo espinal del trigmino en el tronco
cerebral. En este ltimo caso se observa una distribucin en tela de cebolla, con

anestesia en zonas concntricas desde la boca hacia la periferia. Es til recordar que la
rama oftlmica inerva el tercio superior de la cara, la crnea y el cuero cabelludo hasta
una lnea coronal por detrs del pabelln auricular. Adems el pabelln auricular y el
ngulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos
elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgnicos.
Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodn.

Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la crnea con un algodn, pidiendo al

paciente que mire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la rama oftlmica y la
eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se produce un reflejo directo
con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral. Las lesiones
del trigmino provocan una disminucin o ausencia del reflejo directo y consensual, en
cambio, en lesiones del nervio facial, desaparece el reflejo directo pero no el
consensual. En lesiones frontoparietales tambin se puede observar compromiso de este
reflejo.

Examen Motor: La rama motora del nervio trigmino inerva los msculos
masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los
msculos maseteros a la palpacin y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes
y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandbula se desplaza hacia el lado
paralizado.

El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del

examinador, que se afirma en el mentn del paciente, estando ste con la boca

entreabierta, se produce entonces una contraccin de los maseteros.

2.-5 Nervio Facial. VII Nervio Craneano:

El Nervio Facial es tambin un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la
musculatura de la cara, autonmicas parasimpticas (glndulas lacrimales, nasales y
salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y
motoras viscerales (msculo del estribo).
El examen comienza con la inspeccin, buscando asimetras de la cara, observando el
grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviacin de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contraccin de la musculatura facial: arrugar
la frente, cerrar activamente los ojos (las pestaas deben desaparecer), arrugar la nariz,
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del ncleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencfalo, no se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones perifricas, desde el ncleo en troncoencfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parlisis facial perifrica), se afecta el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Adems hay imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parlisis centrales como perifricas hay disminucin del surco naso-geniano del lado
afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesin se
produce antes de la emergencia de la rama motora al msculo del estribo, el paciente se
quejar de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).

Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rpida para que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contraccin de los prpados ante un estmulo acstico o
visual imprevisto.

2.-6 Nervio Vestbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:

Examen de la Audicin:

En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al

realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con
disminucin de la audicin (hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen ms alto, o
mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si
escucha el susurro de la voz, el ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estmulos
de mayor intensidad. Idealmente deberamos realizar una otoscopa para descartar
obstrucciones en la transmisin del sonido, como por ej. un tapn de cerumen. Se debe
destacar que, debido a las mltiples decusaciones de las vas auditivas a nivel central,
lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los ncleos cocleares, no producen
sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conduccin e hipoacusia sensorio-neural.
La hipoacusia de conduccin (compromiso del odo externo y medio) se caracteriza
por disminucin de la audicin para todas las frecuencias y conservacin de la
discriminacin del habla y de la audicin sea. En la hipoacusia sensorio-neural, en

cambio, se dificulta la discriminacin de las palabras, se escuchan mejor los tonos de

baja frecuencia y ocurre el fenmeno del reclutamiento (un pequeo aumento de la
intensidad del sonido, provoca molestia); la audicin sea tambin est afectada pero en
igual proporcin que la audicin area. Las siguientes pruebas realizadas con diapasn,
nos ayudarn a distinguir los dos tipos de hipoacusia.
Test de Weber: Se coloca el diapasn en el centro de la frente. Las personas con
audicin normal perciben la vibracin por igual en ambos odos. En el caso de
hipoacusia de conduccin se perciben las vibraciones ms intensamente en el odo
hipoacsico (con audicin sea preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las
vibraciones se perciben de mayor intensidad en el odo sano (tambin con audicin sea
preservada).

Test de Rinne: Se coloca el diapasn en la apfisis mastoides y cuando el paciente deje

de percibir la vibracin, se coloca en el meato auditivo externo. Normalmente el sonido
se sigue percibiendo por va area. En la hipoacusia de conduccin la audicin sea es
mejor que la area. En la hipoacusia sensorio-neural la audicin area es mejor que la
sea. Rinne (+) significa percepcin area mejor que sea.

Test de Schwabach: compara la transmisin sea del paciente con la del examinador.
Para realizar esta comparacin, se coloca el diapasn en el rea mastoidea del paciente
y
al dejar de percibir la vibracin, se coloca el instrumento en el mastoides del
examinador.

Examen Vestibular:

El sistema vestibular participa en la mantencin del equilibrio junto al cerebelo,

propiocepcin y aferencias visuales. Nos da informacin respecto a la posicin de
nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con patologa vestibular pueden presentar
vrtigo (sensacin ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y
nistagmo. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares oscilantes, rtmicos con
una fase lenta en un sentido y fase rpida de correccin en el sentido opuesto. La
direccin de la fase rpida del nistagmo le da el nombre a ste; es decir, si la fase rpida
es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En general el nistagmo es
horizontal pero puede ser tambin vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares
habitualmente se acompaa de sensacin vertiginosa. Para lograr una mejor definicin
del nistagmo, es conveniente realizar una Prueba Calrica que consiste en irrigar en
cada odo con agua a 30 C y a 44 C y registrar el nistagmo generado (el nistagmo se
aleja del agua fra y se acerca al agua caliente).
Al examinar al enfermo veremos que, en la estacin de pies con los ojos cerrados,
tiende a caer hacia el lado enfermo. Al caminar por una lnea imaginaria, tambin
tender a desviarse hacia el lado enfermo. Por ltimo, si lo sentamos y solicitamos que
extienda los brazos, stos lentamente se desviarn hacia el lado comprometido.

2.-7 Nervio Glosofarngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos):

El Nervio glosofarngeo da la inervacin sensitiva y sensacin de gusto al tercio

posterior de la lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende

del nervio

facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigmino). As

mismo da la sensibilidad al paladar, las amgdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su

inervacin motora se examina junto al nervio vago. El compromiso de estos nervios se
manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitacin de lquidos por la nariz.
El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitir observar la vula en
lnea media; en caso de lesin unilateral estar desviada hacia el lado sano y el velo del
paladar cado en el lado afectado. Se le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos
velos del paladar deben ascender en forma simtrica, si el paciente est sano.

Reflejo Farngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensacin
nauseosa, contraccin farngea y retraccin lingual.
Cabe recordar que la lesin del nervio recurrente larngeo puede ocurrir en procesos
expansivos intratorxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parlisis de las
cuerdas vocales (voz bitonal).

2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:

El nervio espinal inerva el msculo esternocleidomastoideo y la parte superior del

msculo trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros
contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza
contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad
de girar la cabeza hacia el lado sano.

2.-9 Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:

El nervio hipogloso inerva la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua (genio y

estilogloso).
Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su
protrusin y movimientos laterales. La lesin de un nervio hipogloso provoca
desviacin de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar adems atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.

3.- Examen Motor:

El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vas en el tronco
cerebral y mdula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para
hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la
mdula espinal. Participan adems los ganglios basales y el cerebelo. Estas
motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada
segmento medular formando las races motoras anteriores que, al unirse con las races
motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y finalmente los
nervios perifricos que sinaptan en el msculo.
Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparacin permanentemente
entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetras.

3.-1 Marcha y Postura:

En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que

observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable
realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.
Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la va piramidal, inicialmente
producen flacidez por lo que, tanto la estacin de pies como la marcha estn limitadas.
Posteriormente se desarrolla espasticidad.

Marcha hemipartica: En el caso de existir una hemiparesia habr una posicin

caracterizada por rotacin interna y aduccin del brazo, flexin del antebrazo, mueca y
dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensin. Al caminar la porcin externa
del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunduccin
externa de la extremidad.

Marcha parapartica: Si la lesin es de primera motoneurona reciente o de segunda

motoneurona en cualquier etapa de evolucin, la marcha puede estar imposibilitada por
la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad,
ambas extremidades inferiores estarn extendidas y en aduccin (marcha en tijera). Se
producen tambin los movimientos de circunduccin en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reduccin del braceo,
con el tronco inclinado hacia delante y flexin de cuello, tronco y extremidades. Es
caracterstica la aceleracin del paso, que se denomina festinacin. Al intentar iniciar la
marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente

deambular con las caractersticas descritas. Adems hay dificultad para realizar giros.

Marcha atxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentacin (separan las

piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio),
lo mismo al intentar caminar sobre una lnea imaginaria o con un pie delante del otro
(tandem). Cuando la lesin es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desva hacia
el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desva hacia
un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos
cerrados. En la estacin de pies, con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia
delante, atrs y ambos lados por igual.

Marcha tabtica: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la mdula.

Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es lanzada hacia delante y
golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se
producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg
positiva.

3.-2 Fuerza:

Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula
interna,
tronco cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos nerviosos,
nervio perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.
El examen neurolgico est destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza,

la magnitud de ste y la distribucin de la debilidad, de modo de establecer una posible

localizacin de la afeccin.
La disminucin de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de sta se denomina
plegia. Segn el grado de compromiso de la fuerza, por convencin se usa la siguiente
escala:
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad
resistencia moderada

4 = levanta la extremidad y vence

5 = fuerza normal.

Si la prdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o

monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado),
hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas extremidades inferiores,
paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o
tetraplegia.
Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos
voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por ej. un paciente que se queja
de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso
que se cae), la capacidad de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad.
El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del
examen. Sin embargo es til seguir un orden que permita tener una visin general de
esta funcin.

El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecucin de los

movimientos.

Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar

los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si
hay pronacin de la mano que es un signo de paresia mnima (es un signo muy
importante ya que da carcter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al
levantar ambos uno de ellos es ms lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso.
Se pueden realizar movimientos de rotacin sobre un eje imaginario y movimientos
rpidos de los dedos para detectar asimetras o torpeza de una mano (en este ltimo
punto considerar dominancia, es decir preguntar con cul mano come, escribe etc).
Luego se examina en forma secuencial la elevacin de los hombros, extensin y flexin
del antebrazo, extensin y flexin de mueca y dedos, oposicin del pulgar y dedo
meique, y apertura de los dedos.

Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decbito, solicitamos

que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si
una de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgnicas
el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra
extremidad
partica. Posteriormente se examina la flexin, extensin, abduccin y aduccin de
cadera, la flexin y extensin de rodillas, la flexin, extensin, inversin y eversin del
taln y flexin y extensin de pies y primer ortejo.

En el caso que sospechemos una lesin de segunda motoneurona, raz o nervio

perifrico, debemos realizar un examen ms detallado explorando por separado cada
msculo. Es importante destacar que las lesiones de races y nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompaan de trastornos
sensitivos precisos con la excepcin de algunos nervios que son exclusivamente
motores.
La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de
flexin y extensin del cuello contra resistencia.
La musculatura abdominal se examina pidindole al enfermo que pase del decbito a la
posicin sentada con los brazos cruzados.
Por ltimo hay ciertos elementos que nos orientan para la localizacin o determinacin
de distintos sndromes: Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y
de predominio proximal, afectando las grandes masas musculares, probablemente se
trate de una miopata, si se acompaa de dolor de los msculos la primera posibilidad es
miopata de tipo inflamatoria. En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se
tratar de una
polineuropata en que se afectan las fibras ms largas (recordar que la mayora, no
todas, las polineuropatas se acompaan de compromiso sensitivo tambin de
predominio distal). En ambos casos el grado de atrofia (prdida de masa muscular) y
compromiso de los reflejos osteotendneos es variable. La presencia de fatigabilidad
orienta a patologa de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).

3.-3 Tono muscular:

Se refiere a la resistencia de los msculos al movimiento pasivo de las articulaciones

(codo, mueca, rodilla, taln). Se examina realizando suaves movimientos de flexinextensin de las articulaciones descritas.

La hipertona o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

Hipertona en navaja o espstica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al

movimiento seguido de una disminucin de dicha resistencia. En casos extremos la
espasticidad puede producir una postura alterada con flexin y aduccin del hombro,
flexin del codo, mueca y dedos de la mano y postura en extensin de todas las
articulaciones de la extremidad inferior. Es propia de las lesiones de va piramidal.
Hipertona en tubo de plomo o rigidez plstica: Se produce un aumento de la
resistencia en forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Si a esta
hipertona se suma el temblor (como sucede en la mayora de los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertona en rueda dentada.

Distona: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al

movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades
extrapiramidales.

Paratona: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la

movilizacin articular como si el paciente no cooperara al examen. Aparece en
enfermedades corticales difusas.

Hipotona o disminucin del tono: Se manifiesta como una disminucin de la

resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la
extensibilidad de stas, con mayor rango de excursin del habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y sacudirlo. Es

manifestacin de lesiones agudas de la va piramidal (despus se desarrolla hipertona),

lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
En patologas cerebelosas, adems, se puede observar el fenmeno de rebote como
manifestacin de hipotona, que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se
examina en flexin del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el
pecho).

Asterixis: Prdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina

poniendo las muecas y dedos del paciente en hiperextensin a lo que se sucede un
aleteo o flapping. Es caracterstico de algunas encefalopatas metablicas como la
heptica y con menor frecuencia, la urmica.

3.-4 Reflejos:

Reflejos osteotendneos (ROT):

Son reflejos monosinpticos que se integran a nivel de la mdula espinal. Al percutir un
tendn se produce una elongacin brusca del msculo seguido de una contraccin
muscular. La percusin se realiza con un martillo de goma. No se debe confundir con el
reflejo ideomuscular que es la contraccin producida al golpear directamente el
msculo y que corresponde a un fenmeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del rea reflexgena, reflejo policintico (con

un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin del msculo produce
sacudidas, a veces inagotables), y difusin anormal del reflejo (contraccin de otro
grupo muscular).
Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al
msculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene
reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce
hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las
patologas extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad
sigue oscilando; sto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente
sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusin con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilacin o balanceo de la extremidad inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos slo disminuyen en forma proporcional a la
atrofia.

Reflejos cutneos o superficiales:

Son reflejos polisinpticos que se integran a nivel enceflico y que dependen de la
indemnidad de la va piramidal. Una lesin piramidal se asocia a una disminucin o
prdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estmulo nociceptivo y la respuesta es
muscular.

Reflejos cutneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal

desde la regin lateral del abdomen hacia la lnea media con lo que se desencadena
contraccin de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T
10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar as mismo, el nivel de una
lesin medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-ciruga abdominal.

Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testculo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.

Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
taln hasta los ortejos . La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta obtenida es
extensin del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompaar de apertura de
los dems ortejos en abanico y flexin de ellos, ocasionalmente se produce adems
flexin refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla
de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparicin precoz)
y especfico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.

3.-5 Trofismo:

Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitucin y del grado de

entrenamiento. Se determina por la inspeccin y palpacin de las masas musculares. En
las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se

produce una importante atrofia o disminucin del trofismo muscular. En las lesiones de
va piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde ms bien al desuso. Finalmente,
existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia muscular y otras
que producen pseudohipertrofia muscular (el msculo es reemplazado por tejido
fibroso y grasa).

3.-6 Movimientos musculares espontneos:

Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan slo

por examen de electromiografa.

Las fasciculaciones: corresponden a contraccin de las fibras musculares que

dependen de una unidad motora. Se producen por procesos de denervacin en
patologas de segunda motoneurona. Constituyen patologa slo si se acompaan de
paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como
movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.

3.-7 Movimientos anormales:

Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la

reaccin de sobresalto, el temblor fisiolgico, las mioclonas al iniciar el sueo.
Revisaremos aqu los movimientos involuntarios anormales. Se consideran, en
general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.

Temblor: consiste en movimientos rtmicos producidos por la contraccin alternante de

msculos agonistas y antagonistas. Se clasifican segn su frecuencia (Hertz) y por sus
caractersticas de presentacin.

Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidindole al paciente que
extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su
incremento al ponerle un peso encima. Puede ser ceflico, con movimientos como de
negacin y larngeo en que la voz es temblorosa.

Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y

generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores
un movimiento de pronosupinacin del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e
ndice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensin del
tobillo. Es tpico de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simtricos en
ambos hemicuerpos,
neurolpticos.

se

debe

descartar

efecto

de

medicamentos,

como

los

Temblor de accin: no es propiamente un temblor, sino una expresin de dismetra por

lo que se expondr ms adelante.
Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se
suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de
movimiento anormal, como se seal previamente, se presenta en lesiones de los
ganglios basales.

Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsin, relativamente lentos y que afectan

las porciones ms proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden acompaar de
movimientos coreicos situacin en que se emplea el trmino coreoatetosis.

Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las

extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los
movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.

Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.

3.-8 Metra:

La metra es la coordinacin de los movimientos. La alteracin de sta se llama

dismetra. Se altera en patologa del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vas y se
debe diferenciar de la falta de precisin de los movimientos producidas en paresias
mnimas. El examen de esta funcin se debe realizar en forma rutinaria ya que las
patologas cerebelosas pueden pasar desapercibidas.

Prueba ndice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo ndice toque

alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posicin
en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone
o se fragmenta. A esta alteracin del movimiento se la denomina equivocadamente

temblor de accin. Otra forma de examinar la metra es solicitar al paciente que, con los
ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus
ndices al centro.

Prueba taln rodilla: en decbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el taln
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede
solicitar adems que deslice suavemente el taln desde la rodilla por el borde de la tibia
hasta el tobillo o que realice un crculo imaginario en el espacio con la extremidad
inferior extendida.

3.-9 Diadococinesia:

Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rtmica. Tambin es

indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vas y su alteracin se denomina
disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina con la ejecucin
de movimientos de pronosupinacin de la extremidad superior (como poniendo una
ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con
la cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad inferior se solicitan movimientos
de flexin y luego extensin del pie (como siguiendo el ritmo de una meloda).
Estos dos ltimos elementos, dismetra y disdiadococinesia, son indicadores de
enfermedad cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de lesin hemisfrica
cerebelosa se encontrar adems hipotona y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesin
y la marcha mostrar tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atxica).
En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con

lateropulsiones bilaterales (ataxia). Adems se produce nistagmo y disartria de tipo

escandido.

La siguiente tabla muestra en forma esquemtica los puntos del examen motor en la
evaluacin neurolgica y sus alteraciones en lesiones de primera motoneurona,
segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo.

4.- Examen de la Sensibilidad:

Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podran
encontrarse algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores
concuerdan, sin embargo, en que su interpretacin es difcil ya que influye en forma
importante la subjetividad.
Sensibilidad Primaria:

Comprende la percepcin de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La

sensibilidad detacto, dolor y temperatura se denomina tambin exteroceptiva o
superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o
profunda.
Para el examen del tacto se usa una mota de algodn que se pasa suavemente por la
piel para no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas reas
exploradas. Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez
que sienta el roce del algodn . El dolor se explora con una aguja desechable (no
reenvainar) siguiendo la misma tcnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fra y
otro con agua caliente.
La sensibilidad postural comprende la sensacin de posicin y de desplazamiento de
lasarticulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posicin en que uno
le ha puesto los brazos, mueca y los dedos de manos y pies evitando producir
compresin, siempre manteniendo los ojos cerrados (foto). Por ltimo, la sensibilidad
vibratoria se examina poniendo un diapasn en las prominencias seas (tobillos, rodillas,
caderas, muecas y codos).
Ante estos estmulos el paciente puede referir disminucin de la sensibilidad, hipoestesia
o en su grado mximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensacin de
disconfort, disestesia; dolor ante estmulos no nociceptivos, alodinia. Por ltimo se
puede quejar de dolor espontneo o sensacin de hormigueo, parestesia. En el examen
de la sensibilidad siempre se debe intentar determinar la localizacin anatmica del
trastorno sensitivo de acuerdo a la distribucin de los nervios, races o dermatomas
sensitivos.
En lesiones de corteza parietal, cpsula interna, tlamo o tronco cerebral se produce
hipoestesia del hemicuerpo contralateral (hemihipoestesia) Hipoestesia en guante y
calcetn son propias de las polineuropatas que, por lo general, comprometen en forma
predominante las fibras nerviosas de mayor longitud.
Existen adems sndromes sensitivos especficos:
Disociacin siringomilica: prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa con preservacin
de las sensibilidades tctil, postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la
mdula espinal, como por ejemplo, lesiones qusticas originadas en el canal central.
Adems en el segmento afectado hay prdida de todos los tipos de sensibilidad y
eventualmente trastornos motores. A esto ltimo se lo denomina nivel suspendido.
Sndrome cordonal posterior: prdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y
del tacto en menor grado. Si se agrega degeneracin de los tractos piramidales (con
presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de
esclerosis combinada subaguda.
Sndrome tabtico: prdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado
desequilibrio, acompaado de dolores lancinantes.
Sndrome de Brown- Squard o de hemiseccin medular: prdida de la sensibilidad
dolorosa y termoalgsica del hemicuerpo contralateral y prdida de la sensibilidad
postural y vibratoria ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la extremidad
ipsilateral.

Seccin medular completa: prdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la

lesin a distal (nivel sensitivo), prdida del control esfinteriano y parlisis desde el nivel
de lesin hacia distal.
Sndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con prdida de la sensibilidad trmica y
dolorosa con preservacin de la sensibilidad profunda.
Sndrome talmico: las lesiones talmicas que afectan la sensibilidad generalmente
provocan hipoestesia del hemicuerpo contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos,
sin embargo, se acompaa de disestesias, hiperestesia aun ante estmulos mnimos o
alodinia.
Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada tambin discriminativa): Son evaluables
slo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria. La estereognosia se refiere
al reconocimiento de objetos slo por el tacto. La grafoestesia es el reconocimiento de
figuras geomtricas, nmeros o letras dibujadas en la piel y la discriminacin de dos
puntos es la distancia mnima que debe existir entre dos puntos para que su
estimulacin simultnea sea percibida como separada. Lesiones parietales producen
este tipo de alteraciones en el hemicuerpo contralateral (alteracin de la somestesia).
5.- Signos Menngeos:
Los signos menngeos son producidos por irritacin de las meninges y de las races
espinales por procesos inflamatorios (grmenes o sangre) en general de curso agudo
(por ej. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo
(meningitis por hongos, tuberculosis, etc). Por lo general se acompaa de cefalea, fiebre,
fotofobia, hiperestesia cutnea, vmitos y compromiso variable de conciencia,
constituyndose entonces el Sndrome Menngeo.
Se describen los siguientes signos menngeos:
Rigidez de nuca: La flexin del cuello, con el paciente en decbito dorsal intentando que
el mentn toque el trax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la
contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado mximo el paciente puede
estar en opisttono, que es una posicin en hiperextensin total del cuerpo. Los otros
movimientos de rotacin y de extensin del cuello presentan menor dificultad.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al
intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexin refleja de ellas.
Este signo tambin se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas,
tomndolas de los talones. Al igual que en el caso anterior, se produce flexin refleja a
nivel de caderas y /o rodillas.
Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre
el trax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reaccin refleja de
lexin de caderas y rodillas.
6.- Control de Esfnteres:
Es de especial importancia investigar el control de esfnteres cuando se sospecha lesin
de mdula espinal, de cono medular o de cola de caballo. En la anamnesis
investigaremos si hay miccin espontnea o no, control voluntario de sta, la frecuencia
miccional, y sensacin de llene vesical. En pacientes con lesin medular aguda se
produce inicialmente retencin urinaria con globo vesical producto del shock espinal
inicial. Posteriormente se puede desarrollar una fase de incontinencia. En los pacientes

con lesin de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a la fase de
incontinencia. En las lesiones medulares de instalacin lenta no se produce la retencin
urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento vesical, es til la medicin del residuo
postmiccional (el mximo normal son 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente
el examen de eleccin.
La evacuacin intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:
1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m,
IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin
caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos
disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.

Derecha ++

++

++

Izquierda ++

++

++

(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la

intensidad de los pulsos con cruces).

9. Respiracin: 16 rpm.
10.Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada.
Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por
confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias
disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de
calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental
parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada;
faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas
del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos
carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones
vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea
medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de
un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco
artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de
dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos
intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde
inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia
normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin
mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales
de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal,
especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas;
onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en
ambos tobillos.
Examen neurolgico:

 Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.

Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin
normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios
craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No
se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del
tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los
muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse
con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva
normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos
estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.

Formulacin de una hiptesis diagnstica.

Cmo surgen los diagnsticos?

Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados
cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea
de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de
preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms
importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y
cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un
papel importante los siguientes aspectos:
a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.
b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van
esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o
cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo,
tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal
sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes
buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea,
disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que
aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se
analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta
forma las distintas hiptesis diagnsticas se van reafirmando o descartando, quedando al final slo
las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la
anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los
medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en una u otra
direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar. Cuando llega el
momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a
un orden establecido y usando los trminos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la
conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras

ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen
fsico, todava no sea posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar
algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir
poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando.
Ms que un diagnstico, sonproblemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules
son losproblemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los
ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que
afectan al paciente.
El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas
para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms
importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente,
o qu le produce ms molestias o lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor
para descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el
no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el
enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible
para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o
ms urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunin.
La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema
es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es cardiolgico,
nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no
debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe
lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que
permita llegar al diagnstico correcto.
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til.
Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen
fsico general, el segmentario y exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede
tomar una gran cantidad de tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas
ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms experiencia se
tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo

tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa.
Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a
los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe
dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su
entorno y sus preocupaciones.
Preguntas:

1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas",

sndromes o enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada
para llegar a conocer lo que el paciente tiene?

Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento
biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por
el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.:
tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en
forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener
una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en
forma verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y
rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy
embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran
sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo
real.

Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para
referirse al dolor torcico de origen coronario).

 ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la

articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la
segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la
va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a
un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se
llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si
se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en
extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.

Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y

extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se
observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido.
Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se
llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera
auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares
con bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.

 Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.

Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina
reducida en la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se
tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una
extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una
insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de
hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular
afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se
agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma
es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente
no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a
ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir
alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar
defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada
a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en
forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce
a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.


Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre
distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o
varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se
localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se
acompaa de signos de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va
area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha
comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la
superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren
generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo
entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de
pequeas vas areas que estaban colapsadas.

Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades,

respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior
de los derrames pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se
expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o
manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia
disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los
globos oculares. Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada.

 Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a

inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un
estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la
orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del
cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos
(se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o
pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a
sentarse o ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta
de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.).

Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que

frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de
labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms
frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se llamandiscinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al
efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente,
distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por
el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a
diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del
drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza
con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del
cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y
signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).

 Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita.

Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas
irritan la crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas
y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se
debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al
ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej.,
mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de
la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que
alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.

Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco

balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado
nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto
brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando
esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones
en la va respiratoria alta.

 Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin

de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden
dirigirse simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de
zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan
contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de
la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares
secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor
especial (ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas
personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema
persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o
pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.

 Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin

polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un
exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los
tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la
papila ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del
cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.

Hematoquecia: sangramiento
sanguinolentas o de sangre fresca.

digestivo

bajo,

con

eliminacin

de

deposiciones

Hematuria: orina con sangre.

Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del
cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.

Hiperalgesia: es un
una hiperestesia dolorosa.

aumento

de

la

sensibilidad

al

dolor;

es

equivalente

Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.

Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los
rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina.

 Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.

Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.:
hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).

Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a

una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos
normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en
una posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente
no ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).

Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de

volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede
agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.

Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse

completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser
precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines;
no implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado,
en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o
hipocroma).

 Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala

irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le
formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa
bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o
enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o
penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo
de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los
rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la
retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin
por el hongoCandida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido
que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que
ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo
significado.

 Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.

Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una
direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al
medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y
est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que
la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le
obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica.
Se forma un pequeo fornculo en el borde del prpado.
Otalgia: dolor de odos.
Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a
cambios de la epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con una
puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs
para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo
comprime.

Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores,

respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.

 Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".

Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es
posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no
desaparece con la presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos,
mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y
menor elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial
sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad,
asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente
alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es
posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de
base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base
dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y
dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una
posicin ms baja).

 Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin

vesical (pujo vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo
del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor
ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando
durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se
registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un
10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la
inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor,
pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.
Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis
sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no
precedido ni acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan
perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo
para luego decrecer y terminar en una nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia
respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es
est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente
muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando
existe obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.

 Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples.
Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde
externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en
hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas
necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar
el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo
queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen
fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por
compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se
presenta es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se
presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas
enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar
el paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el
corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la
superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la
lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se
trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario
aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta
de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones
(tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.

 Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de
las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que
puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su
reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de
encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms
pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan
tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de
algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.

Bazuqueo:
Sinnimo: CLAPOTEO. Ruido obtenido
imprimiendo
con
los
pulpejos
de
los
dedos
pequeas sacudidas bruscas y repetidas en la pared abdominal relajada, cuando el estmago o el intestino contienen
una cierta cantidad de lquido y de gas. La investigacin de este signo permite a preciar el grado de dilatacin de estos
rganos.

bazuqueo
Traduccin

bazuqueo

Ruido de chapoteo producido por los movimientos de lquidos en un estmago dilatado.

Diccionario Mosby - Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.

bazo en sag

baar

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bazuqueo m , () - -

Vino tinto Saltar a navegacin, bsqueda Una copa de vino tinto. El vino tinto es un tipo de vino
procedente mayoritariamente del mostos de uvas tintas, con la elaboracin pertinente para conseguir la
difusin de la materia colorante qu Wikipedia Espaol

ruido de sucusin ruido de bazuqueo producido por la agitacin sbita del lquido contenido en una
cavidad dilatada, como en la dilatacin gstrica Diccionario ilustrado de Trminos Mdicos.. Alvaro Galiano. 2010
Diccionario mdico

signo de MATHIEU en la obstruccin intestinal completa se nota un ruido de bazuqueo por la percusin
rpida de la regin periumbilical. Diccionario ilustrado de Trminos Mdicos.. Alvaro Galiano. 2010 Diccionario mdico