ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.I.K.K.

DENGAN ASMA BRONKHIAL DAN GANGGUAN HUBUNGAN

SOSIAL
DI RUANG IRD RSUD KARANGASEM
1.Identitas Pasien
Nama /Initial

: Tn. I.K.K

Umur

: 66 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Br.Bugbug Tengah,Karangasem

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Duda

Suku Bangsa/Bangsa

: Bali/Indonesia

Informan

: Klien dan keluarga klien

Pendidikan

: Tamat SD

Tanggal masuk RS

: 19-06-2012

Jam : 11.50

WITA

Tanggal pengkajian

: 19-06-2012

Jam : 12.50

WITA

No. MED. REC.

: 0386.87

Dx. Medis

: ASMA BRONKHIAL

2. Survey Primer dan Resusitasi

Data
A. Airway dan
Kontrol Servikal
* Bebas
Tidak
bebas
Pangkal
lidah
jatuh
*Sputum
Darah
Spasme
Benda
Asing
-Suara nafas:
* Normal
Stridor
Tidak ada
Suara napas

Masalah
Keperawatan
Aktual
Resiko
Gangguan bersihan
jalan nafas tidak
efektif
Aktual
* Resiko
Jalan nafas tidak
efektif

Tindakan Keperawatan
* Membersihkan jalan nafas
* Memberikan posisi nyaman fowler / semi
fowler.
Mengajarkan teknik batuk efektif.
Melakukan pengisapan lendir.
Memasang oro/ naso
faringeal airway
* Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Memberikan posisi miring mantap jika pasien
tidak sadar.
Melakukan jaw thrust,head till, chin lift.

B. Breathing
-Pola nafas:
Apneu
* Dyspneu
Bradipneu
Takhipneu
Orthopneu
-Frekuensi nafas:
28 X/mnt
-Bunyi Nafas:
Vesikuler
*Whezing
Stridor
Ronchi
-Irama Nafas
Teratur
*Tidak teratur
-Penggunaan otot
Bantu nafas
* Retraksi dada
Cuping hidung
-Jenis pernafasan:
* Pernafasan dada:
Pernafasan perut
C. Circulation
- Akral:
* Hangat
Dingin
-Pucat :
Ya
* Tidak
-Cianosis :
Ya
* Tidak
-Pengisian Kapiler
* < 2 detik
> 2 detik
-Nadi:
*Teraba
Tidak teraba
Frekuensi 80
X/mnt
-Irama:
* Reguller
Irreguler
-Kekuatan:
* Kuat

*Aktual
Resiko
Pola nafas tidak
efektif
*Aktual
Resiko
Gangguan
pertukaran gas

Aktual
Resiko
Gangguan perfusi
jaringan perifer.

Aktual
Resiko
Volume cairan
tubuh kurang dari
kebutuhan.

* Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman

suara nafas.
* Mengobservasi penggunaan otot bantu
pernafasan
* Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
kontra indikasi
* Memperhatikan pengembangan dinding dada
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
Indikasi.
* Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD

* Mengawasi adanya perubahan warna kulit.

* Mengukur tanda-tanda vital.
* Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
Mengobservasi keseimbangan cairan.
Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
Mengobservasi tanda-tanda adanya
kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan
nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan
sensori dan kesemutan).
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
Memberikan cairan peroral jika masih
memungkinkan hingga 2000 2500 cc/ hr.
Memberikan cairan melalui intra vena.
Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa
dan kapilary refill.
Memonitor intake output cairan setiap jam:
pasang kateter dll.

 Lemah

Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP

jika diperlukan.
Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit
tubuh.
Kolaborasi:
Melakukan infus dengan jarum yang besar 2
line.
Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, cairan koloid jika darah
tranfusi susah didapat

-Tekanan
darah ..130/90
mmHg
-Perdarahan :
Ya
*Tidak
Jika Ya . cc
Lokasi
Pendarahan...............
..................................
-Kelembaban kulit
*Lembab
Kering
-Turgor:
* Normal
Kurang
-Adanya riwayat
kehilangan cairan
dalam jumlah besar:
( ) diare,
( ) muntah,
( ) luka bakar
Luas luka bakar ..
% .Grade

D. Disability.
-Tingkat kesadaran:
Compos Mentis
A P V U:
-Nilai GCS:
E: 5
M :5 V:6
-Pupil
* Normal,
-Respon Cahaya
+Ukuran pupil:
* Isokor
An Isokor
Diameter
1 mm 2 mm
3 mm 4 mm

Aktual
Resiko
Gangguan perfusi
jaringan serebral

Mengukur tanda-tanda vital

Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
indikasi.
Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
Pemberian Oksigen
Pemasanagan infuse.
Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Memberikan terapi sesuai indikasi

-Penilaian
Ekstremitas
Sensorik
Ya
Tidak.
Motorik
Ya
Tidak
Kekuatan otot /
Skala Lovetts:
E.Exposure.
- Adanya trauma
pada
daerah;..
-Adanya jejas/ luka
pada
daerah...........
ukuran luas.......cm2
kedalaman luka:
-Keluhan nyeri:
Daerah nyeri:
Lama nyeri:
Jenis nyeri :
-Suhu Tubuh
Suhu 36 C
-Lamanya
terpapar suhu
panas/dingin.....
jam
-Riwayat
pemakaian obat.
-Riwayat penyakit
Metabolik
Kehilangan
cairan
Penyakit
SSP

Aktual
Resiko
Nyeri

Aktual
Resiko gangguan
suhu tubuh

Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan

pendekatan PQRST.
Mengajarkan teknik relaksasi.
Membatasi aktifitas yang meningkatkan
intensitas nyeri
Kolaborasi untuk pemberian terapi
( ) analgetik,
( ) oksigen
( ) Infus
( ) perekaman EKG.
Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran,
saturasi oksigen.
Membuka pakaian (menjaga privasi)
Melakukan penurunan suhu tubuh; kompres
dingin/evaporasi/ selimut pendingin (cooling
blanket)
Mencukupi kebutuhan cairan peroral
Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi
Melakukan pengambilan
darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit
Memberikan terapi antipiretik
Memberikan cairan melalui
intra vena

3.Pengkajian Sekunder/Survey Sekunder

a. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama: sesak napas, batuk dialami sejak tadi pagi sesaat masuk rumah
sakit.
2. Riwayat penyakit sekarang
keluhan sesak dialami sejak tadi pagi yang tidak membaik, dengan perubahan
posisi, mual(+) muntah(-), batuk-batuk sejak dua hari yang lalu warna putih.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
pasien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan riwayat yang sama. pasien
mengatakan ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnnya yaitu
ayah pasien.
b. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
KU sedang, kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6 = 15, Turgor kulit
kembali dalam <2 detik.
2. Tanda- tanda vital:
Suhu: 36C , Nadi:80x/mnt. respirasi: 28x/mnt, tekanan darah: 130/90 mmHg.
3. Keadaan fisik
a). kepala: bentuk simstris,rambut beruban tidak ada ketombe
b). mata: pergerakan simetris konjungtiva merah mudah, refleks pupil: (+),
bentuk isokor, fungsi penglihatan baik.
c). hidung: bentuk simetris, tidak ada sekret, terpasang O2
d). mulut: bentuk bibir, gusi tidak berdarah, kebersihan cukup.
e). telinga: bentuk simetris, pendengaran kurang pada sisi kanan, serumen
tidak ada.
f). dada: ada gerakan napas tambahan, terdapat whezing, bunyi jantung 1dan 2
tunggal reguler tidak ada suara tambahan.
g). abdomen: bentuk simetris, tidak ada pembesaran hepar, kandung kencing
tidak ada distensi.
h. ektremitas : tidak ada kelainan
i). genitalia: tidak ada kelainan
c. Teraphy yang didapatkan:
- Oxigen 3 liter/menit
- Nebulaser :
NaCl 0,9% - Ambroxol - Ventolin nebuleser
- Salbutamol 3x1
4. Pengkajian Psikososial
a. Konsep Diri
1)

Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.

2)

Identitas

Klien mengakui bahwa ia adalah seorang Duda dan menerima takdir

itu.
3)

Peran
Peran klien dalam keluarga adalah sebagai Kakek. Menurut klien dia
tidak mampu melaksanakan perannya sebagai Kakek karena kurangnya
perhatian anak-anak klien

4)

Ideal Diri
Saat ini klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah dengan harapan
dapat di perhatikan oleh keluarganya.

5)

Harga Diri
Klien mengatakan tidak berguna bagi diri sendiri dan orang lain karena
klien tidak bekerja dan tidak menghasikan uang. Klien mengatakan
malu dengan statusnya sebagai Duda. Klien mengatakan pernah merasa
bahwa saya adalah orang yang tidak berharga dimata orang lain, dan
merasa ragu dengan apa yang akan saya lakukan.

b. Hubungan Sosial
Sebelum masuk rumah sakit klien kurang bergaul . Klien merasa malu
bergaul dengan orang lain karena sering mendapat serangan asma. Klien
mengatakan tidak mampu menceritakan permasalahan pribadi yang
dialaminya. Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak tertuanya
c. Spiritual
Klien berkeyakinan Agama Hindu dan merasa Yakin Kalau ada masalah
pasti ada jalan keluarnya dengan pertolongan Yang Maha Kuasa
2. Status Mental
a.

Penampilan
Penampilan tampak rapi

b.

Pembicaraan

Klien dalam menjawab pertanyaan dengan intonasi suara yang pelan dan
lambat, kontak mata jarang, klien tidak mampu memulai pembicaraan,
klien tampak tidak peduli bahkan menolak saat diajak bicara.
c.

Aktivitas Motorik
Klien tampak terlihat lesu, dalam pemenuhan kebutuhan sehari-harinya
klien dapat melakukan secara mandiri.

d.

Alam Perasaan
Pada awal dilakukan interaksi klien mengatakan perasaan biasa saja, tetapi
pada saat ia menceritakan keadaan keluarganya klien merasa sedih dan
malu.

e.

Afek
Dalam pembicaraan roman wajah klien tampak berespon labil; emosi yang
cepat berubah. Klien mengatakan merasa sedih bila teringat atau
membicarakan tentang keadaan keluarganya

f.

Interaksi selama wawancara

Selama wawancara dilakukan, klien tampak kontak mata kurang dan
mudah beralih.

g.

Persepsi
Menurut klien tidak ada suara-suara yang didengar.

h.

Isi Pikir
Pada saat wawancara tidak ditemukan adanya delusi atau waham, klien
mengatakan dirinya sedang sakit asma dan perlu pengobatan.

i.

Proses Pikir
Selama wawancara klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dan
jawaban yang diberikan sesuai.

j.

Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien compos mentis dan orientasi klien baik terhadap
waktu,
tempat dan orang. Klien dapat menyebutkan dimana sekarang berada.

k.

Memori
Daya ingat klien baik, klien dapat mengingat pengalaman yang sangat
menyedihkan yaitu istrinya meninggal.

l.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien dapat menyelesaikan perhitungan yang diberikan.

m.

Kemampuan Penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana

n.

Daya Tilik Diri

Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit asma dan perlu mendapat
pertolongan yang berupa perawatan dan pengobatan.

3. Kebutuhan
Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan
a.

Makan
Klien tidak mau makan.

b.

Eliminasi BAB dan BAK

Klien biasanya BAB 1-2 kali dalam sehari dan BAK sering 5 kali dalam
sehari-hari. Klien BAB dan BAK di kamar mandi/WC dan selalu
menyiramnya klien mampu membersihkannya secara mandiri

c.

Mandi
Klien mandi 2 kali dalam sehari secara mandiri tanpa motivasi dari orang
lain. Klien menggosok gigi 2 kali dalam sehari, gigi terlihat bersih.

d.

Berpakaian
Klien tampak rapih dalam berpakaian dan penggunaan pakaian sesuai.

e.

Istirahat dan Tidur

Klien lebih banyak menggunakan waktu untuk tidur-tiduran dan barbaring
ditempat tidur. Klien mengatakan kalau malam tidurnya nyenyak karena
malam hari adalah waktu untuk istirahat. Klien selalu tidur siang dari jam
13.00 14.30 WIB, kalau malam klien tidur dari jam 20.00 06.00 WIB

f.

Penggunaan obat
Klien mengatakan suka minum obat.

g.

Sistem Pendukung yang Dimiliki

Klien mengatakan hanya memiliki keluarga yang akan membantu klien
untuk sembuh.

h.

Mekanisme Koping
Bila ada masalah klien jarang membicarakan kepada keluarganya, klien
lebih banyak diam.

5.Analisa data
No

Data fokus

Data standar

Masalah

1.

DS : -Pasien mengeluh sesak

-Pasien mengeluh batuk
DO:-terdapat suara napas
tambahan
-Wezing(+)
-Pernapasan: 28x/mnt

Tidak mengeluh sesak

Batuk berkurang
Wezing(-)
Pernapasan 16- 24x/mnt.

bersihan

jalan

nafas

tidak

efektif

Klien dapat berhubungan

dengan orang lain dengan
DS:-Klien mengatakan tidak

baik

berguna bagi diri sendiri

2.

Harga
Rendah

dan orang lain karena

klien tidak bekerja dan
tidak menghasikan uang.
-Klien mengatakan pernah
merasa bahwa saya adalah
orang yang tidak berharga
dimata orang lain, dan
merasa ragu dengan apa
yang akan saya lakukan.
-Klien mengatakan merasa
tidak diperhatikan oleh
keluarga.
DO:
-Klien hanya di antar oleh
anaknya yang tertua
Selama wawancara
dilakukan, klien
tampak kontak mata
kurang dan mudah
beralih.
-Klien tampak terlihat lesu

6.Diagnosa keperawatan
1. Bersihan Nafas Tak efektif b/d bronkospasme di tandai dengan pasien
mengeluh
sesak dan batuk serta wezing positif
2. Harga Diri Rendah b/d keluarga inefektif

Diri

7.Perencanaan
Tgl/
Jam
19-6-

No Dx.

1.

2012/
13.00

Tujuan

Jalan

napas

Intervensi

efektif

1.

dalam waktu 1x 2 jam

dengan kriteria hasil:
Tidak mengeluh sesak
Batuk berkurang
Whezing(-)

Rasional

Auskultasi bunyi nafas,

catat adanya bunyi

2.

nafas, ex: mengi

Kaji / pantau frekuensi
pernafasan, catat rasio

3.

inspirasi /ekspirasi.
Catat adanya derajat
dispnea, ansietas,
distress
pernafasan,penggunaan

4.

obat bantu.
Pertahankan polusi
lingkungan minimum,

2.
Klien

dapat

5.

contoh: debu, asap dll

Tingkatkan masukan

berhubungan dengan

cairan sampai dengan

orang

3000 ml/ hari sesuai

lain

tanpa

merasa rendah diri

toleransi jantung dan

memberikan air hangat.

1.Mendiskusikan
tingkat
kemampuan klien
seperti menilai

1.Diskusikan dengan klien

realitas, kontrol

tentang: keluarga dan

diri atau integritas

lingkungan, kemampuan

ego diperlukan

yang dimiliki klien

sebagai dasar
asuhan
keperawatan

2.Reinforcement
positif akan
meningkatkan
harga diri
2.Bersama klien buat
daftar tentang; aspek
3.Pujian yang
positif klien, keluarga dan

realistik tidak

lingkungan, kemampuan

menyebabkan
klien melakukan

yang dimiliki klien

kegiatan hanya
3.Beri pujian yang realitas,
hindarkan memberi
penilaian negatif

karena ingin
mendapatkan
pujian

8.Implementasi
Tgl /Jam
19-6-2012
13.30

No Dx
1

Implementasi
Mengobservasi tanda vital

TD: 140/90mmHg, Nadi:

80x/mnt
Pernapasan: 28x/mnt, suhu

1
Memberi posisi semi fowler
1
Memasang nebulazer

36C
Pasien

mengatakan

nyaman

dengan

posisi

setengah duduk.
Ventolin 1 amp dalam Nacl

1
Memasang O2 sungkup

5ml

menggunakan

O2

sungkup
Setelah diberi Oxigen 3

1
Memasang infuse
2

Evaluasi

liter/mnt
mengatakan

pasien
sesak

-Sapa klien dengan nama baik

berkurang
IFVD NaCl 0,9% = 16

verbal maupun non verbal

-Perkenalkan diri dengan sopan
-Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien
-Jelaskan tujuan pertemuan
-Diskusikan dengan klien
kemampuan yang masih dapat
digunakan selama sakit.
-Berikan
pada

pendidikan

keluarga

kesehatan

tentang

cara

merawat klien

tts/mnt
-Klien

mampu

berkomunikasi

dengan

baik.

mampu

Klien

memperkenalkan

nama

lengkap

nama

dan

panggilan dengan benar.

-Keluarga cukup mengerti
dan

akan

memberikan

perhatian yang lebih pada

klien

9.Evaluasi
Tanggal / No
Jam

DX

19-6-

2012/
15.00

Evaluasi sumatif

S : pasien mengatakan sesak berkurang, batuk

berkurang
O: RR 20x/mt
Whezing (-)
Os tampak rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan kondisi pasien

S :Klien mengatakan sudah bisa bercakap-cakap

dengan petugas diruangan dan keluarga.
Klien mengatakan lega setelah bercakap-cakap
O :klien melakukan cara-cara yang diajarkan
A :masalah teratasi
P :intervensi lanjut

paraf