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Abstinncia alcolica

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Feb 15, 2016

Tabela de Contedos
Resumo

Fundamentos

Definio

Epidemiologia

Etiologia

Fisiopatologia

Preveno

Preveno primria

Rastreamento

Preveno secundria

Diagnstico

Caso clnico

Abordagem passo a passo do diagnstico

Fatores de risco

Anamnese e exame fsico

Exames diagnstico

Diagnstico diferencial

Critrios de diagnstico

12

Tratamento

13

Abordagem passo a passo do tratamento

13

Viso geral do tratamento

15

Opes de tratamento

16

Novidades

20

Acompanhamento

21

Recomendaes

21

Complicaes

21

Prognstico

22

Diretrizes

23

Diretrizes de diagnstico

23

Diretrizes de tratamento

23

Recursos online

25

Nvel de evidncia

26

Referncias

27

Aviso legal

30

Resumo

Histria de uso pesado de lcool, com reduo ou suspenso de bebidas antes da apresentao.

Pode apresentar desde de tremores, nusea e perturbaes do sono at a sintomas mais graves, como alucinaes
auditivas e visuais, convulses e confuso mental.

O diagnstico clnico.

Pode evoluir para delirium tremens, com convulses, alucinaes, coma e morte.

Os benzodiazepnicos permanecem a base do tratamento.

As complicaes do tratamento incluem a sedao por altas doses de benzodiazepnicos.

Abstinncia alcolica

Fundamentos

BASICS

Definio
A sndrome um quadro clnico que ocorre em indivduos com histrico de abuso de lcool devido reduo ou suspenso
de ingesto alcolica, resultando em nveis de lcool no sangue do usurio inferiores ao que est habituado. Normalmente
conhecida como "tremores" e tem incio cerca de 4 a 12 horas aps a ltima ingesto de bebida; pode evoluir para delirium
tremens, com convulses, alucinaes, coma e morte.[1]

Epidemiologia
Em termos mundiais, o uso inapropriado de lcool responsvel por cerca de 3.3 milhes de mortes e 139 milhes de
anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY).[3] Em 2003, a prevalncia de transtornos relacionados ao uso
de lcool foi de 1.7% nos pases desenvolvidos. Na Inglaterra, 68,400 internaes em 2009/2010[4] tiveram relao
direta com o abuso de lcool; em 2010 houve 8,790 bitos relacionados ao lcool no Reino Unido.[5] A taxa de notificaes
de bitos relacionados ao lcool vem crescendo no Reino Unido, passando de 6.9 casos por 100,000 em 1991 para 17.8
por 100,000 em 2006.[4]
Nos EUA, 8.5% da populao maior de 18 anos sofre de abuso ou dependncia. Estima-se que entre 85,000 e 100,000
mortes relacionadas ao lcool ocorram anualmente, sendo 35,000 delas em decorrncia de quadros clnicos crnicos
relacionados ao uso de lcool.[6] [7] Nos EUA, ocorrem cerca de 110 milhes de atendimentos em pronto-socorro a
cada ano, de 10% a 46% desse total so relacionados ao lcool. Entre esses pacientes, 17% apresentam comportamentos
de consumo nocivo de lcool e, em comparao com unidades bsicas de sade, relatam hbitos de consumo de lcool
3 vezes maiores. Resultados de um estudo epidemiolgico demonstraram que a prevalncia de sndrome de abstinncia
alcolica menor que 5% na populao geral dos EUA, sem diferenas significativas entre os subgrupos tnicos.[7]

Etiologia
A etiologia no conhecida. O uso crnico de lcool est associado ativao dos receptores ps-sinpticos de glutamato
ou represso dos receptores ps-sinpticos do cido gama-aminobutrico (GABA). As convulses relacionadas ao lcool
so, possivelmente, resultado de uma combinao de patologia cerebral com irritabilidade devido abstinncia alcolica
ou trauma relacionado ao alcoolismo. A alucinose alcolica no tem uma etiologia estabelecida; sabe-se que ela est
relacionada com a gravidade da dependncia e a frequncia da abstinncia grave.[1] [2]

Fisiopatologia
A exposio prolongada causa alteraes adaptativas nos receptores e neurotransmissores cerebrais responsveis por
vrios efeitos, como dependncia, tolerncia e supresso. Episdios frequentes de supresso so associados ao dano
cerebral irreversvel proveniente de morte celular; este fenmeno foi demonstrado em pesquisas com animais.
H diversos neurotransmissores no crebro que desempenham um papel na abstinncia alcolica. Seus efeitos so
interativos, e alguns dos neurotransmissores envolvidos incluem o glutamato, GABA, receptores opioides, dopamina e
receptores da serotonina.
Um dos neurotransmissores excitatrios o glutamato, que atua atravs do canal rpido do NMDA (N-metil-D-aspartato).
O lcool inibe o glutamato, levando a um aumento nos receptores de NMDA. Quando um indivduo para de ingerir lcool,
os efeitos inibitrios deste sobre o glutamato cessam e os efeitos excitatrios se manifestam clinicamente.[8] [9]

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
15, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Abstinncia alcolica

Fundamentos

Foi observada liberao de dopamina no crebro com a ingesto de lcool, e a abstinncia alcolica foi associada
inibio da dopamina. O uso de lcool tambm associado a um aumento de endorfinas, e o uso crnico associado
aos baixos nveis dessas substncias. Estudos mostram que um aumento de serotonina observado quando h consumo
de lcool, e que este aumento responsvel pelo desenvolvimento de tolerncia, intoxicao, supresso e controle do
consumo de lcool.[10]
O aumento do craving (fissura) por lcool aps desintoxicaes repetidas chamado de kindling (abrasamento). Isso
ocorre devido a alteraes de longo prazo nos neurnios e explica a progresso da supresso.[10]

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BASICS

Uma das substncias qumicas inibitrias no crebro o GABA, que atua atravs do receptor GABA-A. Foi demonstrado
que o aumento da concentrao do GABA no crebro produz efeitos semelhantes intoxicao por lcool. Isto tambm
foi observado em estudos em que a exposio repetitiva ao lcool pode reduzir a hiperpolarizao do GABA e a inibio
neuronal, resultando no desenvolvimento da tolerncia.[9]

Abstinncia alcolica

Preveno

Preveno primria
O delirium tremens pode ser evitado por uma avaliao da prtica de consumo de bebidas pelo paciente e pela adequao
da abordagem do tratamento. Para descobrir os hbitos de consumo, a quantidade, a frequncia e o reconhecimento
dos problemas com lcool do paciente h instrumentos padro - por exemplo, questionrio em 4 etapas (CAGE), que
pergunta ao paciente se ele pensa em parar (C, do ingls Cutting down); se fica incomodado (A, do ingls Annoyed)
quando outras pessoas comentam sobre a quantidade de lcool que ele ingere; se sente culpa (G, do ingls Guilty); se
precisa beber de manh (E, do ingls Eye-opener). [CAGE questionnaire] Para consumidores em situao de risco, tcnicas
de aconselhamento especficas podem ajudar a reduzir o consumo de lcool para nveis seguros. Os pacientes que so
dependentes de lcool devem ser encaminhados para manejo ambulatorial ou tratamento hospitalar devido sndrome
de abstinncia.[11]

PREVENTION

Rastreamento
As razes para o rastreamento do uso de lcool pelo paciente incluem a identificao de usurios problemticos e a
preveno da progresso do abuso de lcool e complicaes clnicas relacionadas. Estudos tm demonstrado que
pacientes que recebem tratamento apresentam uma reduo de 50% no uso de lcool no perodo de 1 ano, ou uma
diminuio das consequncias negativas em suas vidas, como por exemplo, perda de emprego.

Ferramentas de rastreamento
Diversos testes para rastreamento foram desenvolvidos e validados.[27]
Ewing desenvolveu o questionrio CAGE, que usado pelos profissionais da unidade bsica de sade. Ele leva cerca de
1 a 2 minutos para ser preenchido, e tem uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 96%. [CAGE questionnaire]
O Teste de Identificao de Transtornos do Uso de lcool (AUDIT, do ingls Alcohol Use Disorders Identification Test)
um instrumento de rastreamento de uso nocivo de lcool, com sensibilidade de 94% e especificidade de 80% em
adolescentes. [Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)] O AUDIT-C constitudo das 3 primeiras questes e
mantm a maior parte da sensibilidade e especificidade do AUDIT completo.[28]
A escala RUFT-Cut de 5 itens uma nova e promissora ferramenta para uso em prontos-socorros que necessita de
validao adicional antes de ser aplicada. Ela tem uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 78%.
O Severity of Alcohol Dependence Questionnaire e o Leeds Dependence Questionnaire so ferramentas formais de
avaliao desenvolvidas para avaliar a gravidade da dependncia.[29] [30]

Preveno secundria
Pacientes com histria de convulses ou de supresso grave, ao serem hospitalizados devem receber tratamento
profiltico com clordiazepxido. Qualquer manejo (profilaxia ou manejo) de convulses em pacientes ambulatoriais deve
ser feito sob os cuidados do mdico de ateno primria do paciente e de um neurologista.

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Abstinncia alcolica

Diagnstico

Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 45 anos chega ao pronto-socorro com tremores generalizados. Observa-se que ele est ansioso,
andando de um lado para o outro no corredor. Os sinais vitais iniciais indicam que ele est hipertenso e com taquicardia.
Questionado pela enfermeira, ele diz que est com nusea e precisa de algo para ajud-lo com os tremores. Durante
a conversa com o mdico, ele admitiu uso excessivo de lcool e disse estar tentando parar de beber. Ele diz tambm
que os sintomas comearam poucas horas depois da sua ltima dose.

Outras apresentaes
Sintomas leves de supresso podem comear 4 a 6 horas aps a ltima ingesto de bebida e atingir seu pico em 24
a 36 horas. Eles incluem nusea, irritabilidade, tremores, depresso, fadiga, ansiedade, tremor grosseiro e excitao.
Os sintomas da abstinncia grave ocorrem aps 24 horas e, geralmente, atingem a intensidade mxima 50 horas
aps a reduo ou suspenso relatada de bebidas. A condio caracterizada por ansiedade e irritabilidade graves,
dificuldade para dormir, insnia, aumento da frequncia cardaca e presso arterial, febre e alucinaes auditivas e
visuais. Delirium tremens (DT) a forma mais grave da supresso, comum aps 3 dias de abstinncia ou reduo da
ingesto de bebida alcolica. Ele caracterizado por alucinaes, confuso mental e convulses.[2]

Abordagem passo a passo do diagnstico


Poucas horas ou dias aps a ingesto da ltima dose, os pacientes apresentam tremores, irritabilidade, ansiedade,
alucinaes auditivas ou visuais, e delirium. Deve-se obter informaes com a famlia, amigos, colegas ou profissionais
que prestaram atendimento pr-hospitalar para excluir quadros clnicos que podem mimetizar a sndrome de abstinncia
alcolica.[2]

Avaliao clnica

Sintomas leves de supresso, que incluem nusea, dificuldade para dormir e ansiedade, que pode se manifestar
como agitao ou irritabilidade durante o exame. Os sinais vitais podem indicar taquicardia e hipertenso; o
exame do paciente pode revelar hiper-reflexia
A abstinncia alcolica mais grave geralmente ocorre depois de 1 dia e, frequentemente atingindo o pico no
final do segundo dia. A sndrome caracterizada por presso arterial elevada, febre, taquicardia e alterao do
estado mental
O delirium tremens geralmente aparece depois do terceiro dia e se caracteriza por tremores, febre, alterao
do estado mental e alucinaes. As convulses podem ocorrer em pacientes com abstinncia grave ou DT.[2]

Exames laboratoriais e de imagem


No h exames laboratoriais ou estudos de imagem especficos para o diagnstico de sndrome de abstinncia
alcolica. Exames laboratoriais bsicos, como hemograma completo, eletrlitos, testes da funo heptica (TFH), que
incluem AST, ALT, gamaglutamil transferase, e nveis de glicose so feitos para excluir infeces, hipoglicemia e
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DIAGNOSIS

Pacientes com alterao em seu estado mental devem ser examinados quanto a evidncias de trauma, hipxia,
infeces ou toxidrome para afastar outros diagnsticos. O paciente pode apresentar 1 das 3 condies:

Abstinncia alcolica

Diagnstico

anomalias de eletrlitos associadas ao uso de lcool. Estudos por imagem, como RXT e TC cerebral, podem ser obtidos
para excluir infeces ou patologias intracranianas que mimetizam abstinncia alcolica.

Fatores de risco
Fortes
supresso abrupta de lcool
A gravidade dos sintomas que surgem quando o uso de lcool interrompido de forma abrupta proporcional
durao prvia do consumo e ao nvel de lcool consumido.

Anamnese e exame fsico


Principais fatores de diagnstico
uso de lcool (comum)
Uma abordagem estruturada para os hbitos de consumo de lcool inclui perguntas sobre o uso de lcool no ano
anterior e a aplicao do questionrio CAGE para avaliar se o paciente necessita de encaminhamento.[12] Pacientes
sob o risco de abstinncia grave so aqueles que bebem mais de 2 litros de vinho ou destilados em quantidade
equivalente, que tm histria de uso pesado de lcool por mais de 5 anos, que bebem geralmente durante o dia e
que tm histria anterior de supresso.[12]

alterao no estado mental (comum)


O paciente apresenta graves distrbios de memria, permanece desorientado em relao a tempo, lugar e pessoas,
alm de apresentar flutuaes de conscincia.[1]

convulses (incomum)
DIAGNOSIS

Ocorre em 1% a 3% dos pacientes com sndrome de abstinncia alcolica. Geralmente ocorre na fase inicial da
supresso (at 2 dias). A maioria dos pacientes tem uma convulso, geralmente de natureza tnico-clnica. Incio
focal e estado de mal epilptico so raros.[1]

alucinaes (incomum)
Exemplos de alucinaes visuais incluem insetos andando pelo corpo ou animais rondando o leito. Alucinaes
tteis incluem a sensao de alfinetadas ou choques eltricos em todo o corpo e de insetos andando sobre a
pele.[14]
Associado ao delirium tremens (DT), que ocorre em 5% dos pacientes internados devido abstinncia alcolica.[14]

delrios (incomum)
Associado ao DT:

Outros fatores de diagnstico


tremor (comum)
Associado abstinncia leve.[13] Outra caracterstica do delirium tremens.

nusea e vmitos (comum)

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Diagnstico

Abstinncia alcolica
Associado abstinncia leve.[13]

hipertenso (comum)
Associado abstinncia leve.[13]

taquicardia (incomum)
Associado supresso de qualquer nvel de gravidade.

febre (incomum)
Associado abstinncia grave e DT.

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame

Resultado

ureia srica e creatinina

elevadas, normais ou baixas

Em pacientes com delrio, pode ocorrer desidratao que, por sua vez, pode
derivar insuficincia renal.
A encefalopatia urmica pode ser confundida com o delirium decorrente de
abstinncia alcolica, devido alterao no estado mental.
testes da funo heptica

todos os parmetros podem


estar elevados

Podem sugerir diagnsticos adicionais, como a hepatite alcolica.


triagem toxicolgica

pode ser positiva para outros


Pode ser usada para determinar outras causas para o estado mental alterado medicamentos de abuso
ou para os sinais vitais alterados. Exame de sangue e urina para deteco de
drogas (tanto quantitativo quanto qualitativo) devem ser baseados na suspeita
clnica no momento da tomada de deciso.
acidose metablica

DIAGNOSIS

painel de eletrlitos
A acidose lctica pode estar relacionada a convulses alcolicas, cetoacidose
ou ingesto de outros tipos de etlicos.
tomografia computadorizada (TC) de crnio

possivelmente normal

Para excluir outras causas do quadro clnico, se houver indicao.

Diagnstico diferencial
Doena
Intoxicao simpatomimtica

Sinais/sintomas de
diferenciao
Intoxicaes por diversos
medicamentos podem produzir
uma resposta simpatomimtica,
que pode incluir hipertenso,
taquicardia, aumento da
temperatura corporal e sudorese.

Exames de diferenciao

Triagem qualitativa de
medicamentos.

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Diagnstico

Abstinncia alcolica

DIAGNOSIS

Doena

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

Encefalopatia heptica

Os pacientes apresentam
perturbaes do sono e/ou
sintomas neurolgicos, como
bradicinesia, asterixis ou sintomas
neurolgicos focais.

Testes da funo heptica


alterados, perfil bioqumico
alterado (na doena heptica
crnica, o uso de medicamentos
resulta em baixos nveis de sdio
ou potssio) ou aumento nos
nveis de amnia.

Encefalite

Os pacientes geralmente
apresentam anomalias no
parnquima cerebral, que pode
incluir, entre outras, hemiparesia,
deficits sensoriais ou motores e
estado mental alterado.

Puno lombar, hemoculturas e


hemograma completo para avaliar
leucocitose ou leucopenia; painel
de eletrlitos para verificar
alteraes como, por exemplo,
hiponatremia. PCR e exames
sorolgicos podem ser realizados
de acordo com os patgenos
suspeitos.

Meningite

Febre, rigidez da nuca e


alteraes do estado mental so
caractersticas comuns, embora
nem todos os pacientes
apresentem todas elas. Outras
caractersticas incluem, no se
limitando a estas, fotofobia,
erupo cutnea e paralisia do
nervo craniano.

Puno lombar, hemoculturas e


hemograma completo para avaliar
leucocitose ou leucopenia; painel
de eletrlitos para verificar
alteraes como, por exemplo,
hiponatremia.

Hipoglicemia

Os sintomas incluem, mas no


esto limitados a, tremores,
ansiedade, palpitaes e sintomas
neuroglicopnicos, como
sonolncia fadiga, cefaleia e perda
da conscincia.

Os sintomas geralmente
aparecem quando o nvel
glicmico <55 mg/dL, e
disfuno cognitiva pode ser
observada em indivduos normais
com nveis <50 mg/dL.[15] [16]

Encefalopatia de Wernicke

As caractersticas clnicas
provveis so confuso mental,
marcha atxica e oftalmoplegia.

No h testes disponveis nas


emergncias. Exames de rotina
para delirium agudo devem ser
feitos, para afastar outras causas.
TC ou RNM podem ajudar a excluir
outras causas e mostrar leses
nas regies do mesencfalo e
periventricular. O diagnstico por
imagem no deve ser usado para
decidir tratamento da
encefalopatia de Wernicke em
situaes emergenciais.[17] [18]

Esquizofrenia

10

Geralmente, o incio insidioso e


precedido por supresso social,
perda de interesse, falta de
higiene e pensamentos bizarros.
Geralmente, surge no incio da
idade adulta.[19]

Os exames laboratoriais no so
especficos para diagnstico de
esquizofrenia; os critrios aceitos
para tanto provm do manual
diagnstico e estatstico de
transtornos mentais, quinta
edio (DSM-5).[20]

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Diagnstico

Abstinncia alcolica

Doena

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

Os sintomas so mais sutis e


dependem da meia-vida do
medicamento. Seu incio pode
variar de 2 dias a uma semana. Os
sintomas incluem ataques de
pnico, tremores, alucinaes,
delrios, convulses e
hipotermia.[21]

O diagnstico clnico, no h
exames laboratoriais usados para
identificar essa sndrome.

Supresso de opioides

Os sintomas variam de nsia por


drogas leves at clicas
abdominais, taquicardia,
taquipneia e presso arterial
elevada.[21]

O diagnstico clnico, no h
exames laboratoriais usados para
identificar essa sndrome.

Intoxicao anticolinrgica

Histria de ingesto de
anticolinrgicos ou ausncia de
histria de abuso de lcool. Os
sintomas incluem frequncia
cardaca elevada, pele seca,
aumento de temperatura,
agitao e delirium.[21]

Um rastreamento toxicolgico
no de grande utilidade na
intoxicao anticolinrgica.

Tireotoxicose

mais comum em mulheres no


incio da idade adulta, e se
caracteriza por intolerncia ao
calor, fraqueza muscular,
proptose e lagoftalmia, que ajuda
a distingui-la de outras doenas.
Nervosismo, hipermotilidade
gastrointestinal, queda de cabelo
e manifestaes cardiovasculares
so comuns.[22]

Baixos nveis do hormnio


estimulante da tireoide (TSH) e
aumento de T3 e de T4 na doena
de Graves, e T3 elevado na
toxicose por T3. Um exame com
iodo radioativo auxilia na
identificao do padro de
absoro da glndula tireoide.

Leso na cabea

Relato de leso feito pelo paciente


ou por testemunha; pode ter
perda de conscincia, amnsia e
sinais bvios de trauma; tambm
pode ser evidncia de intoxicao
por lcool, portanto,
recomenda-se que esses
pacientes sejam observados sob
alto nvel de suspeita de
trauma.[23]

Uma triagem toxicolgica de urina


indicar se o sujeito bebeu; o que,
porm, pode no excluir o
diagnstico de leso na cabea.
Uma TC pode confirmar o
diagnstico.

Transtornos de somatizao

Sintomas somticos em um
paciente sem achados clnicos
(por exemplo, pseudoconvulses
que se assemelham s convulses
da abstinncia alcolica).
Geralmente associados
ansiedade ou transtornos
afetivos.[24] [25]

No existem testes diagnsticos


que distingam estas condies. A
melhor forma de distingui-los
consultando um psiquiatra.

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11

DIAGNOSIS

Supresso de
benzodiazepnicos

Abstinncia alcolica

Diagnstico

Critrios de diagnstico
Escala Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol[26]
A escala revista uma ferramenta validada para diagnstico e monitoramento da sndrome de abstinncia alcolica. Ela
pode auxiliar a orientar a farmacoterapia durante a fase de tratamento. Ela usada tanto em ambientes hospitalares
(unidades clnicas e cirrgicas) quanto em enfermarias psiquitricas. O modelo est disponvel em: [Withdrawal Assessment
Scale]
Os escores so baseados em 10 itens, como um sistema de pontuao total que varia entre 0 e 67:[9]
Supresso leve 8 pontos
Supresso moderada, 9 a 15 pontos
Supresso grave >15 pontos, com risco aumentado de DT e convulses.
importante observar que escores altos podem ser observados em pacientes com vrias patologias no relacionadas
ao lcool, mas que provocam delirium (como a pneumonia). Embora a confiabilidade e a validade da escala tenham sido
relatadas na literatura, no h dados sobre sua especificidade.

Critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, quinta


edio (DSM-5) para sndrome de abstinncia alcolica.[20]
A. O abandono ou reduo da ingesto de lcool, anteriormente prolongada/pesada
B. Critrio A associado a quaisquer 2 dos seguintes sintomas que se desenvolvem dentro de vrias horas a alguns dias:
Hiperatividade autonmica

DIAGNOSIS

Agravamento do tremor
Insnia
Vmitos e nusea
Alucinaes
Agitao psicomotora
Ansiedade
Crises tnico-clnicas generalizadas
C. Os sintomas acima causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo nas reas social, ocupacional ou em
outras reas importantes do funcionamento
D. Os sintomas acima no so atribuveis a outras causas; por exemplo, outro transtorno mental, intoxicao ou supresso
de outra substncia.
Especificar caso as alucinaes (geralmente visuais ou tteis) ocorram com teste de realidade intacto, ou caso as iluses
auditivas, visuais ou tteis ocorram na ausncia de delirium.

12

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Abstinncia alcolica

Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


Os principais objetivos do tratamento so: reduzir os sintomas de abstinncia, prevenir a progresso dos sintomas, ajudar
na abstinncia de longo prazo e detectar e tratar afeces clnicas ou psiquitricas concomitantes.[31] O tratamento
inclui manejo dos sintomas agudos da abstinncia e a preveno de recidivas. As recidivas podem ser tratadas por meio
de estratgias de aconselhamento1[C]Evidence ou com farmacoterapia.
Os pacientes com sndrome de abstinncia leve podem ser tratados em ambulatrio, com cuidados de acompanhamento.
Aqueles com abstinncia grave geralmente apresentam quadros clnicos ou psiquitricos associados, que exigem altas
doses de benzodiazepnicos; esses pacientes devem ser tratados como pacientes hospitalizados. O tratamento consiste
em intervenes farmacolgicas e de apoio. Pacientes com situao familiar instvel necessitam de manejo hospitalar.

Critrios de internao
A internao hospitalar para abstinncia alcolica com assistncia mdica deve ser oferecida s seguintes pessoas:[32]
Aquelas em abstinncia alcolica aguda com convulses ou delirium tremens, bem como aquelas avaliadas
como tendo alto risco de desenvolver esses quadros
Jovens menores de 16 anos com abstinncia alcolica aguda
Algumas pessoas vulnerveis com abstinncia alcolica aguda (por exemplo, aquelas que so frgeis, tm
deficincias cognitivas ou mltiplas comorbidades, que no tm apoio social, que tm dificuldade de
aprendizagem e as que esto na faixa dos 16 ou 17 anos).
Para pessoas dependentes de lcool, mas que no esto internadas, deve-se oferecer orientao para que evitem
reduo sbita da ingesto de lcool; elas devem receber informaes sobre como entrar em contato com os servios
locais de apoio a alcoolistas.[32]

Farmacoterapia
Os benzodiazepnicos so usados como o tratamento farmacolgico de primeira linha dos sintomas da abstinncia
alcolica e das convulses relacionadas a esta.[33] [34] [35] [36] Uma reviso sistemtica mostrou que os
benzodiazepnicos so mais efetivos que placebo para o tratamento de convulses por abstinncia alcolica.[34]
No h superioridade de um benzodiazepnico sobre outro, embora haja evidncias de que o clordiazepxido funcione
melhor (apesar de a melhora no ser estatisticamente significativa).[34] Em pacientes com insuficincia heptica,
deve-se preferir lorazepam ao clordiazepxido, para evitar riscos de sedao prolongada. Quando h indicao de
um benzodiazepnico, as orientaes da European Federation of Neurological Societies (EFNS) para convulses
relacionadas ao lcool indicam lorazepam e diazepam como medicamentos de primeira escolha.[35]
As complicaes da terapia com benzodiazepnicos incluem a sedao excessiva e, com menos frequncia, depresso
respiratria. D-se preferncia aos benzodiazepnicos de ao prolongada, mas, em pacientes com doena heptica,
so usados os de ao curta para evitar a sedao excessiva.
H 2 abordagens para o tratamento com benzodiazepnicos:[37]

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TREATMENT

Abordagem de sintomas desencadeados, que utiliza o tratamento com medicamentos quando os escores da
escala Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol forem superiores a 8 pontos

Abstinncia alcolica

Tratamento

Abordagem de regime fixo, no qual as doses so dadas em intervalos de tempo determinados, podendo-se
administrar doses adicionais se necessrio, de acordo com os sintomas. Geralmente os regimes ambulatoriais
so do tipo dose fixa.
Nos pacientes cujo tratamento ambulatorial falha, podem ser necessrias doses mais elevadas de benzodiazepnicos;
eles devem, ento, ser hospitalizados para manejo adicional. Os pacientes internados precisaro de monitoramento
cardaco e oximetria de pulso contnuos, alm de atendimento na unidade de terapia intensiva (UTI).
Alm dos benzodiazepnicos, outros medicamentos para desintoxicao podem ser consideradas como terapias
auxiliares.[35] Medicamentos anticonvulsivantes no so usados rotineiramente, j que no demonstraram proporcionar
qualquer benefcio adicional na reduo das convulses da supresso. Embora haja algumas evidncias que apoiam
o uso de anticonvulsivantes, os benzodiazepnicos ainda so o manejo de primeira linha na abstinncia alcolica.[38]
As convulses decorrentes da abstinncia alcolica so, geralmente, autolimitantes. Convulses recorrentes ou
estado de mal epilptico devem ser tratadas com benzodiazepnicos, mas tambm devem levar investigao de
outras causas para essas crises. Para o tratamento inicial do estado de mal epilptico relacionado ao lcool, o lorazepam
intravenoso considerado seguro e eficaz. Se no estiver disponvel, o diazepam intravenoso uma boa alternativa.[35]
Medicamentos antipsicticos, como o haloperidol, tambm no so recomendados, pois no demonstraram ser
benficos e podem reduzir o limiar convulsivo.
Como alternativa a um benzodiazepnico ou a um anticonvulsivante (por exemplo, carbamazepina), pode ser usado
clometiazol. Este deve ser usado com cuidado, apenas em pacientes hospitalizados e de acordo com a bula[32] [39]
Uma reviso sistemtica avaliou os efeitos do magnsio na sndrome da abstinncia alcolica em pacientes
hospitalizados, mas no apresentou nenhum benefcio ou dano nessa populao e no pode ser recomendado como
padro de cuidado.[40]
Suplementao vitamnica no fornecida rotineiramente no tratamento agudo da abstinncia alcolica, mas pode
ser necessria durante a internao hospitalar ou atendimento de pronto-socorro, se for constatada deficincia de
vitaminas. Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, um suplemento de tiamina fornecido. Antes de iniciar
a administrao de qualquer fluido ou alimento contendo carboidratos, no pronto-socorro, os pacientes que apresentem
ingesto abusiva de lcool declarada ou suspeita, devem receber tiamina profiltica.[35]

TREATMENT

O objetivo da reposio da tiamina no alcoolismo crnico restaurar o estoque nos pacientes. O tratamento deve
ser continuado at que o paciente possa retornar para uma alimentao bem-equilibrada durante a hospitalizao.
Outras vitaminas hidrossolveis que podem precisar de suplementao no ciclo de hospitalizao ou atendimento
no pronto-socorro incluem cido flico e magnsio.
No h uma dose especfica de magnsio usada para corrigir a hipomagnesemia dos alcoolistas crnicos. A reposio
nutricional deve ser orientada pelo mdico de ateno primria. Hipomagnesemia grave (<1 mg/dL) e pacientes
sintomticos nas situaes de emergncia podem necessitar de at 2 g de sulfato de magnsio, administrados em
infuso intravenosa. A administrao deve ser feita sob monitoramento. Os reflexos dos tendes profundos, bem
como a frequncia e padro respiratrios devem ser avaliados periodicamente para monitorar a hipermagnesemia.
Manejo adicional da hipomagnesemia deve ser feito sob os cuidados de um mdico especialista e de um mdico de
ateno primria.[41]

Manejo adicional
Aps o manejo bem-sucedido dos sintomas de abstinncia, os pacientes devem ser estimulados a buscar orientao
sob a forma de grupos de apoio ou de profissionais de sade que atendam a famlia. A dependncia alcolica deve
ser tratada para garantir a abstinncia.[9]

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Tratamento

Abstinncia alcolica

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo
Grupo de pacientes
todos os pacientes

( resumo )
Linha de
tratamento
1a
mais
adjunto

Tratamento
benzodiazepnico ou clometiazol
cuidados de suporte
suplementao vitamnica

TREATMENT

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Tratamento

Abstinncia alcolica

Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
todos os pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
1a

benzodiazepnico ou clometiazol
Recomendada como tratamento de primeira
linha.[33] [34] [35] [36]
No h superioridade de um benzodiazepnico sobre
outro para a abstinncia alcolica. Em pacientes com
insuficincia heptica, deve-se preferir lorazepam ao
clordiazepxido, para evitar aumento de sedao.
H 2 abordagens: (1) o regime de dose fixa usado
no tratamento ambulatorial de sintomas de abstinncia
leves a moderados; (2) na terapia desencadeada por
sintomas, os pacientes necessitam de menor dose e
mantm um nvel similar de bem-estar e um melhor
funcionamento fsico durante a fase de tratamento,
em comparao com os da terapia de dose fixa.[37]
[42]
Alguns efeitos colaterais comuns so a sedao
excessiva e a depresso respiratria.
Convulses da abstinncia alcolica so, geralmente,
autolimitantes. Se as convulses forem recorrentes ou
o paciente passar ao estado de mal epilptico,
benzodiazepnicos devem ser administrados primeiro.
Outras causas das convulses tambm devem ser
excludas nessa situao. Para o tratamento inicial do
estado de mal epilptico relacionado ao lcool, o
lorazepam intravenoso considerado seguro e eficaz.
Se no estiver disponvel, o diazepam intravenoso
uma boa alternativa.[35]
Nos pacientes cujo tratamento ambulatorial falha,
podem ser necessrias doses mais elevadas de
benzodiazepnicos; eles devem, ento, ser
hospitalizados para manejo adicional.
Como alternativa a um benzodiazepnico, pode ser
usado clometiazol. Este deve ser usado com cuidado,
apenas em pacientes hospitalizados e de acordo com
a bula[32]

TREATMENT

Opes primrias
clordiazepxido : 25-100 mg por via
oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-6 horas,
reduzir a dose medida que os sintomas diminuem,
mximo de 300 mg/dia
OU

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Tratamento

Abstinncia alcolica

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
diazepam : 5-10 mg por via
oral/intravenosa/intramuscular a cada 6-8 horas
OU
lorazepam : 1-4 mg por via
oral/intravenosa/intramuscular a cada 6-8 horas
OU
oxazepam : 15-30 mg por via oral a cada 6-8 horas
Opes secundrias
clometiazol: 1728-2304 mg/dia (9-12 cpsulas),
por via oral em doses fracionadas no primeiro dia,
reduzir a dose gradualmente nos 5 dias seguintes;
no usar por mais que 9 dias
Cada cpsula contm 192 mg de frmaco-base
mais

cuidados de suporte
Os principais objetivos do tratamento so: reduzir os
sintomas de abstinncia, prevenir a progresso dos
sintomas, ajudar na abstinncia de longo prazo e
detectar e tratar afeces clnicas ou psiquitricas
concomitantes.
O tratamento inclui manejo dos sintomas agudos da
abstinncia e a preveno de recidivas. As recidivas
podem ser tratadas por meio de estratgias de
aconselhamento1[C]Evidence ou com farmacoterapia.
Os pacientes com sndrome de abstinncia leve
podem ser tratados em ambulatrio, com cuidados de
acompanhamento.

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17

TREATMENT

A internao hospitalar para abstinncia alcolica


com assistncia mdica deve ser oferecida s seguintes
pessoas: aquelas com abstinncia alcolica aguda que
apresentem convulses ou delirium tremens, ou que
sejam avaliadas como tendo alto risco de apresentar
essas condies; jovens menores de 16 anos com
abstinncia alcolica aguda; algumas pessoas
vulnerveis, que estejam com abstinncia alcolica
aguda (por exemplo, aquelas que so frgeis, que tm
deficincia cognitiva ou mltiplas comorbidades, que
no tm apoio social; que tm dificuldades de
aprendizagem e que esto na faixa etria de 16 ou 17
anos).[32] Para pessoas dependentes de lcool, mas
que no esto internadas, deve-se oferecer orientao
para que evitem reduo sbita da ingesto de lcool;
elas devem receber informaes sobre como entrar
em contato com os servios locais de apoio a
alcoolistas.[32]

Tratamento

Abstinncia alcolica

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Medicamentos anticonvulsivantes no so usados
rotineiramente, j que no demonstraram qualquer
benefcio maior na reduo das convulses por
abstinncia.[38]
Os pacientes internados precisaro de
monitoramento cardaco e oximetria de pulso
contnuos, alm de atendimento na unidade de terapia
intensiva (UTI).
Aps o manejo bem-sucedido dos sintomas de
abstinncia, os pacientes devem ser estimulados a
buscar orientao sob a forma de grupos de apoio ou
de profissionais de sade que atendam a famlia. A
dependncia alcolica deve ser tratada para garantir
a abstinncia.[9]
adjunto

suplementao vitamnica
Suplementao vitamnica no fornecida
rotineiramente no tratamento agudo da abstinncia
alcolica, mas pode ser necessria durante a internao
hospitalar ou atendimento de pronto-socorro, se for
constatada deficincia de vitaminas.
Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke,
um suplemento de tiamina fornecido. Antes de iniciar
a administrao de qualquer fluido ou alimento
contendo carboidratos, no pronto-socorro, os pacientes
que apresentem ingesto abusiva de lcool declarada
ou suspeita, devem receber tiamina profiltica.[35] O
objetivo da reposio da tiamina no alcoolismo crnico
restaurar o estoque nos pacientes. O tratamento deve
ser continuado at que o paciente possa retornar para
uma alimentao bem-equilibrada durante a
hospitalizao.
Outras vitaminas hidrossolveis que podem precisar
de suplementao no ciclo de hospitalizao ou
atendimento no pronto-socorro incluem cido flico
e magnsio.

TREATMENT

No h uma dose especfica de magnsio usada para


corrigir a hipomagnesemia dos alcoolistas crnicos. A
reposio nutricional deve ser orientada pelo mdico
de ateno primria. Hipomagnesemia grave (<1
mg/dL) e pacientes sintomticos nas situaes de
emergncia podem necessitar de at 2 g de sulfato de
magnsio, administrados em infuso intravenosa. A
administrao deve ser feita sob monitoramento. Os
reflexos dos tendes profundos, bem como a
frequncia e padro respiratrios devem ser avaliados
periodicamente para monitorar a hipermagnesemia.
Manejo adicional da hipomagnesemia deve ser feito

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Tratamento

Abstinncia alcolica

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
sob os cuidados de um mdico especialista e de um
mdico de ateno primria.[41]
Opes primrias
tiamina: 100 mg por via
oral/intravenosa/intramuscular uma vez ao dia
OU
cido flico: 1 mg por via oral uma vez ao dia
OU
sulfato de magnsio: 1-2 g/hora em infuso
intravenosa

TREATMENT

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19

Abstinncia alcolica

Tratamento

Novidades
Lamotrigina
Embora um ensaio clnico randomizado, que investiga a eficcia de lamotrigina no tratamento do delirium tremens,
tenha demonstrado reduo na pontuao na escala Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol,[43] so
necessrios ensaios multicntricos com metodologia rigorosa antes que mudanas prticas possam ser implementadas.

Baclofeno

TREATMENT

O uso de baclofeno na abstinncia alcolica est sendo estudado, porm as evidncias atualmente no suportam seu
uso no contexto clnico.[44]

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Acompanhamento

Abstinncia alcolica

Recomendaes
Pacientes que recebem alta do pronto-socorro depois de serem atendidos com sndrome de abstinncia aguda
devem ser estimulados a buscar orientao sob a forma de grupos de apoio ou de profissionais de sade que atendam
a famlia. No h acompanhamento especfico, mas o tratamento da sndrome de abstinncia deve evoluir para o
tratamento da dependncia de lcool, a fim de garantir a abstinncia.[9]
Os pacientes internados precisaro de monitoramento cardaco e oximetria de pulso contnuos, alm de atendimento
na unidade de terapia intensiva (UTI).

Instrues ao paciente
Se o paciente deseja parar de beber, deve-se encaminh-lo para grupos de aconselhamento/autoajuda (por exemplo,
Alcolicos Annimos) para que receba apoio. [Alcoholics Anonymous] Tambm deve ser dada orientao geral
relativa a estilo de vida saudvel, que inclui uma dieta balanceada, com ingesto diria recomendada de vitaminas,
especialmente a vitamina B. O paciente tambm deve ser orientado quanto aos limites de lcool recomendados diria
e semanalmente (21 unidades por semana para homens e 14 unidades por semana para mulheres).

Complicaes
Complicaes
sedao excessiva

Perodo de
execuo

Probabilidade

curto prazo

mdia

curto prazo

baixa

Pode ser uma complicao do tratamento.

delirium tremens

Cerca de 5% dos pacientes que passam pela supresso tm delirium tremens. Este perdura por 1-5 dias.

convulses da abstinncia alcolica

curto prazo

baixa

Podem ocorrer logo no princpio da evoluo da doena. Autolimitantes, menos que 3% progride para o estado de
mal epilptico.[46]
estado de mal epilptico

curto prazo

baixa

Menos de 3% das convulses da abstinncia alcolica evoluem para estado de mal epilptico.[46]
mortalidade

varivel

baixa

Pode ser impossvel separar a mortalidade relacionada ao alcoolismo crnico daquela relacionada supresso.

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21

FOLLOW UP

Monitoramento

Abstinncia alcolica

Acompanhamento

FOLLOW UP

Prognstico
Os pacientes podem queixar-se de insnia persistente e sintomas autonmicos por alguns meses aps a fase aguda da
abstinncia. Geralmente esses sintomas duram cerca de 6 meses. Cerca de 50% dos pacientes se mantm abstmio por
um ano. A preveno de recidivas pode ser alcanada por meio de estratgias de aconselhamento, grupos de autoajuda
(por exemplo, Alcolicos Annimos) e farmacoterapia.[11] [45]

22

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Diretrizes

Abstinncia alcolica

Diretrizes de diagnstico
Europa
Assessment and management of alcohol dependence and withdrawal in the acute hospital
Publicado por: Royal College of Physicians

ltima publicao em: 2012

Resumo: Diretrizes para a avaliao da dependncia e abstinncia alcolicas.

The UK NSC recommendation on alcohol misuse screening in adults


Publicado por: National Screening Committee

ltima publicao em: 2011

Resumo: At que mais pesquisas tenham sido publicadas, no se recomenda um programa formal de rastreamento
do National Screening Comittee (NSC) sobre uso de lcool. Entretanto, esto a ser realizados ensaios importantes
cujos resultados informaro uma atualizao futura da poltica.

Publicado por: European Federation of Neurological Societies

ltima publicao em: 2011

Resumo: Resume as evidncias disponveis no momento para o diagnstico de convulses relacionadas ao lcool.

Diretrizes de tratamento
Europa
Assessment and management of alcohol dependence and withdrawal in the acute hospital
Publicado por: Royal College of Physicians

ltima publicao em: 2012

Resumo: Diretrizes para o manejo da dependncia e abstinncia alcolicas.

Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse,


harmful use, addiction and comorbidity
Publicado por: British Association of Psychopharmacology

ltima publicao em: 2012

EFNS guidelines for alcohol-related seizures


Publicado por: European Federation of Neurological Societies

ltima publicao em: 2011

Resumo: Resume as evidncias disponveis no momento para o tratamento de convulses relacionadas ao lcool.

Substance misuse detainees in police custody: guidelines for clinical management


Publicado por: Royal College of Psychiatrists

ltima publicao em: 2011

Resumo: Discute aspectos de manejo relacionados ao cuidado com dependentes de lcool que esto sob custdia
policial.

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23

GUIDELINES

EFNS guidelines for alcohol-related seizures

Diretrizes

Abstinncia alcolica

Europa
Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence

ltima publicao em: 2010

The psychological care of medical patients: a practical guide


Publicado por: Royal College of Psychiatrists

ltima publicao em: 2003

Resumo: Recomenda o uso de um benzodiazepnico de ao prolongada, como o clordiazepxido (administrado at


5 vezes ao dia por 10 dias) para apoio sintomtico. Tambm recomenda vitaminas do complexo B para profilaxia e
manejo da sndrome de Wernicke-Korsakoff.

GUIDELINES

Amrica do Norte
Clinical management of alcohol use and abuse in HIV-infected patients
Publicado por: New York State Department of Health AIDS Institute

ltima publicao em: 2008

Resumo: Orientaes para auxiliar os clnicos de unidades bsicas de sade na identificao, tratamento e
encaminhamento de pacientes infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), os quais fazem abuso de
lcool. Inclui orientaes sobre o tratamento da abstinncia alcolica.

Detoxification and substance abuse treatment: physical detoxification services for withdrawal
from specific substances
Publicado por: Substance Abuse and Mental Health Services Administration

ltima publicao em: 2006

Resumo: Essa diretriz discute o papel dos programas de manejo hospitalar e ambulatorial, bem como a farmacoterapia
adequada para cada situao. Os pacientes que aderem a um programa de desintoxicao social devem passar por
um rastreamento clnico realizado por um mdico, mdico assistente ou enfermeiro(a). Aps as convulses,
recomenda-se o uso de benzodiazepnicos; ainda necessria pesquisa adicional sobre os antiepilpticos.
Betabloqueadores e clonidina so tratamentos adjuvantes para o manejo da hipertenso durante a supresso. O
haloperidol usado para delirium durante a abstinncia alcolica; anticonvulsivantes demonstraram ser efetivos contra
as convulses da supresso.

Management of alcohol withdrawal delirium: an evidence-based practice guideline


Publicado por: American Society of Addiction Medicine

ltima publicao em: 2004

Resumo: Os sedativo-hipnticos so os agentes de escolha primria. A escolha de benzodiazepnicos feita de acordo


com o incio rpido da ao do agente; os de durao mais longa para uma evoluo mais branda do tratamento e os
de durao mais curta para idosos e pacientes com doena heptica ou afeces clnicas concomitantes. Se os sintomas
no forem controlados, agentes neurolpticos podem ser associados aos benzodiazepnicos. Betabloqueadores no
so recomendados como rotina; eles podem ser usados junto com os benzodiazepnicos nos casos de taquicardia e
hipertenso persistentes. lcool etlico no recomendado, devido falta de boas evidncias. Recomenda-se a
administrao de tiamina para prevenir ou tratar a sndrome de Wernicke-Korsakoff. A avaliao deve incluir a excluso
de outras causas do delirium. Quando os pacientes necessitam de altas doses de sedativos, deve-se manter
monitoramento rigoroso, com oximetria e monitoramento cardaco.

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Abstinncia alcolica

Recursos online

Recursos online
1.

CAGE questionnaire (external link)

2.

Withdrawal Assessment Scale (external link)

3.

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (external link)

4.

Alcoholics Anonymous (external link)

ONLINE RESOURCES

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25

Abstinncia alcolica

Nvel de evidncia

Nvel de evidncia
1.

Reduo do consumo de lcool: h evidncias clnicas de baixa qualidade que intervenes rpidas, com vrias
sesses, podem ser mais efetivos que o cuidado usual na reduo da proporo de consumidores ousados de
bebida at 6 a 12 meses, mas no em 24 meses. Intervenes rpidas isoladas so, geralmente, feitas por profissionais
de sade no especialistas e envolvem uma sesso curta (geralmente 5 minutos) de aconselhamento estruturado.
Intervenes rpidas mais abrangentes, geralmente uma sesso isolada com 20 a 30 minutos de durao, so
dirigidas, em geral, a consumidores de lcool com maior risco. Essas intervenes podem ter a forma de treinamento
comportamental de autocontrole ou de intervenes motivacionais.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.

EVIDENCE SCORES

Mais informaes sobre o BMJ Clinical Evidence

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Abstinncia alcolica

Referncias

Artigos principais
Onofrio GD, Becker B, Woolard RH. The impact of alcohol, tobacco, and other drug use and abuse in the emergency
department. Emerg Med Clin North Am. 2006;24:925-967. Resumo

Bayard M, McIntyre J, Hill KR, et al. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician. 2004;69:1443-1450. Texto
completo Resumo

Ebell MH. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Am Fam Physician. 2006;73:1191. Texto completo Resumo

Brthen G, Ben-Menachem E, Brodtkorb E, et al. Chapter 29: alcohol-related seizures. EFNS guidelines of
alcohol-related seizures. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European handbook of neurological management.
2nd ed, v1. Oxford, UK: Blackwell publishing; 2011:429-436. Texto completo

Referncias
1.

Alcohol withdrawal. In: Moore & Jefferson: handbook of medical psychiatry. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier-Mosby;
2004:49.

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posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
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incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

DISCLAIMER

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos

10,000

Numerais de 4 dgitos

1000

Numerais < 1

0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais


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originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.

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Colaboradores:
// Autores:
Prasanthi Govindarajan, MBBS, MAS
Associate Professor of Clinical Emergency Medicine
University of California, San Francisco, San Francisco, CA
DIVULGAES: PG declares that she has no competing interests.

// Colegas revisores:
Kinjal Sethuraman, MD, MPH
Associate Director
International Emergency Medicine, Long Island Jewish Hospital, New York, NY
DIVULGAES: KS declares that he has no competing interests.
Paul S. Haber, MD
Royal Prince Alfred Hospital and Discipline of Medicine
The University of Sydney , Sydney, Australia
DIVULGAES: PSH is an author of a reference cited in this monograph.