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Abuso e agresso sexual

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Jan 11, 2016

Tabela de Contedos
Resumo

Fundamentos

Definio

Epidemiologia

Etiologia

Fisiopatologia

Classificao

Preveno

Preveno primria

Rastreamento

Diagnstico

Caso clnico

Abordagem passo a passo do diagnstico

Fatores de risco

19

Anamnese e exame fsico

19

Exames diagnstico

21

Diagnstico diferencial

24

Critrios de diagnstico

24

Tratamento

27

Abordagem passo a passo do tratamento

27

Viso geral do tratamento

29

Opes de tratamento

32

Acompanhamento

54

Recomendaes

54

Complicaes

55

Prognstico

56

Diretrizes

57

Diretrizes de diagnstico

57

Diretrizes de tratamento

59

Recursos online

61

Nvel de evidncia

62

Referncias

63

Imagens

67

Aviso legal

72

Resumo

A agresso sexual comum e pode afetar adultos de qualquer idade. Embora as mulheres jovens corram o maior
risco, os homens tambm so violados sexualmente.

A maioria das crianas que se apresenta para uma avaliao por abuso sexual tem exame fsico normal.

As infeces sexualmente transmissveis no so comuns em crianas pr-pberes que sofreram abuso sexual.

O tempo decorrido desde a agresso sexual mais recente e o estado puberal da criana determinam a estratgia
apropriada de manejo na situao aguda.

Meninas correm um risco maior que meninos de sofrer vitimizao como o abuso sexual.

Abuso e agresso sexual

Fundamentos

BASICS

Definio
As definies do abuso sexual infantil e de outras violaes sexuais podem variar entre pases ou at dentro das jurisdies
de cada pas. Uma definio atual da American Academy of Pediatrics (AAP) a seguinte: "O abuso sexual ocorre quando
uma criana est envolvida em atividades sexuais que no capaz de compreender, para as quais no est preparada e
no capaz de consentir de acordo com o seu estgio de desenvolvimento, e/ou representa uma violao das leis ou
dos tabus sociais da coletividade."[1] A AAP especifica ainda que "as atividades podem incluir todas as formas de contato
orogenital, genital ou anal pela criana ou com ela ou abuso que no envolve contato, como o exibicionismo, o voyeurismo
ou a utilizao da criana na produo de pornografia".[1]
Na maioria das jurisdies, o estupro definido como manter relao sexual ou outras formas de penetrao sexual
peniana por uma pessoa (o agressor) com outra pessoa sem o consentimento desta. Dependendo da jurisdio, a
penetrao pode ser oral, vaginal ou anal, ou pode se referir somente penetrao vaginal. O termo agresso sexual
inclui outras atividades sexuais no consentidas.

Epidemiologia
Os resultados de um estudo de larga escala apresentado a Assembleia Geral das Naes Unidas em 2006 estimou que
aproximadamente 150 milhes de meninas e 73 milhes de meninos menores de 18 anos mundialmente foram forados
a manter relaes sexuais ou foi vitima de violncia sexual no ano de 2002.[5] O mesmo estudo citou dados indicando
que 7% a 36% das mulheres e 3% a 29% dos homens relatou vitimizao sexual durante a infncia.
Estatsticas derivadas de uma pesquisa nacional de vigilncia sobre a prevalncia do abuso sexual infantil nos EUA estimam
que aproximadamente 4% das crianas so vitimadas; porm, essa srie de dados limitada a casos que foram denunciados
e, portanto, provavelmente subestima o problema.[6] Um levantamento geral da populao de crianas com 0 a 17 anos
de idade nos EUA revelou um declnio de 1% na agresso sexual agregada de 2011 a 2014.[7] No Reino Unido, um estudo
da NSPCC (National Society for the Prevention of Cruelty to Children) descobriu que 16% das crianas com menos de 16
anos de idade j sofreram alguma forma de abuso sexual.[8] Estudiosos debatem se o aumento e posterior declnio nas
taxas relatadas de abuso sexual infantil no sculo XX representam verdadeiras tendncias ou mudanas nas prticas de
denncia.[9] [10] [11] Estimativas acuradas sobre a prevalncia do abuso sexual na infncia so problemticas porque
h definies variadas sobre o que abuso, no somente por parte dos pesquisadores e legisladores, mas tambm por
parte das prprias vtimas. Alm disso, a natureza sensvel do tpico provavelmente influencia os relatrios oficiais e as
taxas de resposta dos levantamentos.
A maioria dos perpetradores de abuso sexual contra crianas so pessoas que as vtimas conhecem.[5] Meninas apresentam
um risco de 1.5 a 3 vezes maior de sofrer abuso sexual que meninos.[5] Embora haja associaes entre outras formas
de maus-tratos a crianas (negligncia, abuso emocional e abuso fsico) e estressores sociais como a pobreza e a falta
de servios na comunidade, o abuso sexual de crianas afeta todas as camadas sociais.[12] [13] O abuso sexual prvio
est associado a diagnsticos ao longo da vida de transtorno da ansiedade, depresso, transtornos alimentares, transtornos
do estresse ps-traumtico, distrbios do sono e tentativas de suicdio.[14]
A violncia sexual um problema global. O risco ao longo da vida de sofrer tentativa de estupro ou estupro de at 20%
para mulheres, mas muitas vezes os homens tambm so abusados sexualmente. Embora qualquer indivduo possa ser
atacado fisicamente, incluindo os idosos, algumas pessoas so particularmente vulnerveis: adolescentes e mulheres
jovens, pessoas com dificuldades de aprendizado e outras debilidades, pessoas pobres ou moradores de rua e aquelas
que vivem em instituies ou reas de conflito. O consumo de bebidas alcolicas entre um ou mais dos indivduos
envolvidos mais comum que a administrao clandestina de outras drogas,[15] [16] embora esta ltima situao esteja

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11, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Abuso e agresso sexual

Fundamentos

Etiologia
As causas da agresso e abuso sexual esto fora do escopo deste artigo.

Fisiopatologia
Os efeitos da agresso e abuso fsico podem continuar por muito tempo aps o incidente na forma de transtornos de
sade mental. Depresso, ansiedade, transtorno do estresse ps-traumtico e abuso de substncias so sequelas comuns.
Em crianas pequenas, distrbios de sade mental podem se manifestar como mudanas comportamentais. Mudanas
comportamentais incluem sintomas internalizantes ou depressivos e comportamentos agressivos externos.

Classificao
Estgios da puberdade
Os adolescentes desenvolvem mudanas puberais em uma progresso previsvel. As caractersticas sexuais secundrias
so classificadas de acordo com os Estgios da Maturao Sexual (Sexual Maturity Ratings, SMR). Pr-adolescentes ou
crianas (pr-pberes) ainda no entraram na puberdade e so classificados como estgio 1 de SMR. Os adolescentes
esto no estgio 3 e superior de SMR. A distino entre crianas pr-pberes e adolescentes importante clinicamente
devido aos efeitos sobre o exame fsico, a avaliao e o tratamento. O hmen no estrogenizado em crianas pr-pberes
sensvel at mesmo a manipulao suave. Quando indicado, devem ser coletadas amostras do endocrvice de
adolescentes e da entrada do canal vaginal de meninas pr-pberes. O tratamento profiltico no oferecido a crianas
pr-pberes devido s taxas reduzidas de transmisso de infeces sexualmente transmissveis.[2]

Estgios de maturao sexual de meninas


Estgios da mama:[3]
Estgio 1: pr-adolescente; somente a elevao da papila
Estgio 2: estgio do brotamento mamrio; a elevao da mama e da papila como uma pequena salincia; aumento
do dimetro da arola
Estgio 3: aumento maior da mama e da arola, sem que os contornos delas sejam diferenciados
Estgio 4: projeo da arola e papila, formando uma salincia secundria acima do nvel da mama
Estgio 5: estgio da maturidade; projeo somente da papila, devido recesso da arola ao contorno geral da
mama.
Estgios dos pelos pubianos:[3]

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BASICS

se tornando mais frequente.[17] A maioria dos agressores conhecida pelas vtimas. Embora algumas vtimas relatem
o estupro s autoridades, outras no comunicam o abuso e s procuram atendimento mdico bem depois do evento.
Entre as possveis sequelas da violncia sexual esto gravidez indesejada, infeces sexualmente transmissveis, incluindo
o vrus da imunodeficincia humana (HIV), dor plvica crnica, disfuno sexual, depresso e transtorno do estresse
ps-traumtico.[2] [18]

Abuso e agresso sexual

Fundamentos

Estgio 1: pr-adolescente; a pelugem sobre o pbis est menos desenvolvida que aquela cobrindo a parede
abdominal anterior (ou seja, sem pelos pubianos)

BASICS

Estgio 2: crescimento de alguns pelos longos, levemente pigmentados e aveludados, lisos ou levemente
encaracolados, especialmente ao longo dos lbios
Estgio 3: pelos consideravelmente mais escuros, grossos e encaracolados, que se encontram espalhados sobre
a juno do pbis
Estgio 4: nesse estgio, o tipo dos pelos como de adultos, mas a rea que cobrem ainda consideravelmente
menor em comparao aos de adultos e no se espalham at a superfcie medial das coxas
Estgio 5: maduros em quantidade e tipo. Os pelos so distribudos no formato de um tringulo inverso no padro
classicamente feminino. Eles se espalham at a superfcie mdia das coxas, mas no at a linha alba ou outros
lugares acima da base do tringulo inverso.
O crescimento dos pelos axilares ocorre paralelamente com o crescimento dos pelos pubianos. O pico do estiro de
crescimento ocorre no estgio 3 da SMR e a menarca ocorre no estgio 4 da SMR, o desenvolvimento da mama.

Estgios de maturao sexual de meninos


Estgios da genitlia:[4]
Estgio 1: pr-adolescente; testculos, escroto e pnis so aproximadamente do mesmo tamanho e proporo que
eram na infncia
Estgio 2: o escroto e os testculos cresceram, h mudanas de textura e a pele do escroto est avermelhada
Estgio 3: ocorreu o crescimento do pnis, inicialmente em comprimento mas tambm um pouco em espessura.
Os testculos e o escroto cresceram ainda mais
Estgio 4: o pnis cresceu ainda mais em comprimento e espessura, e a glande est em desenvolvimento; os
testculos e o escroto tambm cresceram mais e a pele do escroto se encontra mais escuro
Estgio 5: genitlia adulta em tamanho e formato.
Estgios dos pelos pubianos:[4]
Estgio 1: pr-adolescente; a pelugem sobre o pbis est menos desenvolvida que aquela cobrindo a parede
abdominal anterior (ou seja, sem pelos pubianos)
Estgio 2: crescimento de alguns pelos longos, levemente pigmentados e aveludados, lisos ou levemente
encaracolados, especialmente na base do pnis
Estgio 3: os pelos esto mais escuros, grossos e encaracolados. Os pelos se espalham levemente sobre a juno
do pbis
Estgio 4: nesse estgio, o tipo dos pelos como de adultos, mas a rea que cobrem ainda consideravelmente
menor em comparao aos de adultos e no se espalham at a superfcie medial das coxas

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Abuso e agresso sexual

Fundamentos

Estgio 5: maduros em quantidade e tipo. Os pelos so distribudos no formato de um tringulo inverso no padro
classicamente "feminino". Eles se espalham at a superfcie mdia das coxas, mas no at a linha alba ou outros
lugares acima da base do tringulo inverso.

BASICS

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Abuso e agresso sexual

Preveno

Preveno primria

PREVENTION

Os esforos de prevenir o abuso sexual infantil focam na educao de crianas para evitar situaes potencialmente
abusivas. As crticas voltadas aos programas de preveno apontam para o fato de que muitos agressores so pessoas
de confiana das vtimas e, portanto, tm acesso fcil a elas. Alm disso, a diferena de fora entre os agressores e suas
vtimas infantis impede que elas se defendam. No entanto, as metanlises mostram alguns benefcios nestes programas.
Os esforos mais comuns de preveno ao abuso sexual so apoiados na escola ou na sala de aula, com componentes
para crianas, professores e pais. As crianas aprendem habilidades valiosas com estes programas, mas o seu efeito sobre
as taxas de vitimizao ainda no foram comprovadas.[19] [20] [21] [22] [23]
Os esforos utilizados para reduzir agresses sexuais focam, em grande parte, na educao das vtimas em potencial,
embora a legislao tambm pode ser relevante (por exemplo, legislao sobre as bebidas alcolicas, j que a bebida
alcolica um importante fator de risco para a agresso sexual e est frequentemente disponvel de forma fcil e barata;
legislao sobre instituies de cuidados solicitando verificaes criminais, aes penais contra agressores e a reduo
do isolamento de pacientes). Outras mensagens relacionam-se minimizao de vulnerabilidade, por exemplo, a
conscientizao crescente dos riscos de deixar uma bebida descuidada em locais pblicos, de misturar drogas com
bebidas alcolicas e de utilizar txis clandestinos. Iniciativas de preveno adicionais focaram em grupos vulnerveis:
por exemplo, mulheres com deficincias intelectuais[24] e mes que tiveram filhos recentemente.[25] Campanhas de
educao para incentivar reportagens e os desenvolvimento de servios acessveis e sensveis para vtimas de agresso
sexual capacitam intervenes precoces que previnem morbidade a longo prazo.[24]

Rastreamento
Exames genitais de rotina so realizados durante visitas de rastreamento de crianas. No entanto, j que os resultados
da maioria dos exames de crianas sexualmente abusadas so normais, o exame genital no considerado um rastreamento
sensvel para o abuso sexual.
Durante a triagem, os pacientes devem responder perguntas com respostas abertas relacionadas ao contato sexual
inapropriado a cada visita de cuidados da sade. Atualmente, as ferramentas em uso variam em comprimento,
configuraes de destino e validade. No momento, esforos internacionais esto sendo realizados para desenvolver uma
ferramenta.[44] [45]

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Caso clnico
Caso clnico #1
Uma menina de 8 anos chega ao pronto-socorro com sua tia e me. A paciente vive com a sua me, o namorado da
sua me e o seu irmo de 18 meses. Ultimamente, a menina de 8 anos tem se tornado mais desafiadora e
emocionalmente lbil. Alm disso, o seu nvel de desempenho escolar caiu bastante. A me da paciente trabalha no
perodo da noite enquanto o namorado dela cuida das crianas. A tia informa que a criana a contou que o namorado
da me a tocou em suas "partes ntimas" e disse a ela para no contar para no contar a ningum ou ela teria grandes
problemas. A me da criana afirma que a criana frequentemente "conta estrias" e deve estar mentindo. A tia da
menina insistiu que a me a trouxesse ao hospital para fazer um exame.

Caso clnico #2
Uma mulher de 20 anos se apresenta no pronto-socorro solicitando uma contracepo de emergncia. Ela relata
que ontem noite aceitou uma carona de um indivduo que conheceu recentemente durante uma sada noturna.
Ela tomou vrias bebidas alcolicas. Quando chegaram casa dela, o homem a acompanhou at a porta e, quando
ela a abriu, ele forou a entrada, empurrou-a para o quarto e a estuprou. Ela diz que no concordou em ter uma relao
sexual com ele, mas se preocupa que ningum ir acreditar que ela no deu o seu consentimento.

Abordagem passo a passo do diagnstico


O diagnstico de abuso sexual e agresso sexual complexo. importante seguir as diretrizes de diagnstico, mesmo
que as vtimas possam apresentar achados fsicos normais.

Adultos podem relatar agresses sexuais logo aps o ataque ou podem buscar cuidados mdicos sem revelar a razo, a
no ser que sejam perguntados especificamente de forma sensvel. Os cuidados clnicos realizados aps um ataque
incluem ateno mdica e a coleta de evidncias para propsitos mdico-legais. Uma boa documentao crucial, e a
disponibilidade de formulrios padronizados para o registro de ocorrncias ajuda este processo de documentao.[2] O
estupro uma experincia profundamente incapacitante e essencial que cuidados sejam oferecidos para auxiliar o
indivduo a recuperar controle sobre a sua prpria vida.

Sintomas e comportamentos associados


As mudanas comportamentais de uma criana, relacionadas ao estresse do abuso sexual, podem se manifestar por
meio de sintomas internalizantes ou depressivos ou com comportamentos agressivos externalizantes, dependendo
da natureza de cada criana. Os comportamentos abaixo podem ser sinais de abuso sexual, embora sejam inespecficos
e a fora da associao com o abuso infantil no seja quantificada:

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DIAGNOSIS

Em crianas, o nico indicador de abuso sexual pode ser a declarao de algum contato inapropriado. Outros fatores que
devem demandar uma investigao de abuso sexual em uma criana incluem queixas geniturinrias frequentes sem
uma clara etiologia, comportamentos sexualizados e o abuso sexual de outras crianas no mesmo domiclio. A avaliao
inicial de crianas vtimas de abuso sexual inclui componentes psicossociais e mdicos, e varia de acordo com o estado
puberal da criana e com o tempo decorrido desde o contato sexual mais recente. Para todos os pacientes peditricos,
os profissionais devem assegurar que a criana retorne a um ambiente seguro e que a divulgao compulsria para as
agncias de proteo infantil em questo seja feita.

Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Comportamento sexualizado: o mdico deve tentar distinguir este tipo de comportamento do comportamento
sexual exploratrio que faz parte do desenvolvimento normal. Um exemplo do comportamento sexualizado
a masturbao excessiva.
Depresso: a ideao suicida tambm deve ser avaliada.
Queixas mdicas crnicas: podem ser indicativas do estresse psicolgico infantil.
Queixas geniturinrias frequentes ou persistentes: podem ser indicativas do estresse psicolgico infantil ou de
uma infeco sexualmente transmissvel.
Adultos que foram sexualmente abusados (quando crianas ou mais recentemente) podem apresentar problemas
psicolgicos, como depresso ou uso inapropriado de substncias, ou sintomas fsicos, como dor plvica crnica. Os
primeiros sintomas aps uma agresso sexual incluem ansiedade, autorrecriminao e culpa; os problemas em longo
prazo incluem depresso, transtorno do estresse ps-traumtico e uso inapropriado de substncias.
Em crianas, a confirmao de certas infeces (como vrus da imunodeficincia humana [HIV], sfilis, gonorreia e
clamdia) indica o diagnstico de contato sexual quando a transmisso perinatal (e percutnea, no caso do HIV) for
excluda,[26] enquanto outras infeces (como tricomonas, vrus do herpes simples [HSV], condiloma acuminado
anogenital) automaticamente sugerem contato sexual. A vaginose bacteriana no confirma o contato sexual.
frequentemente difcil determinar se infeces so o resultado de uma agresso sexual ou preexistentes em adultos
sexualmente ativos.

Entrevista e achados fsicos do abuso e agresso

DIAGNOSIS

Perguntas abertas sobre possvel abuso e agresso sexual no devem ser induzidas nem terem respostas nicas, seja
para crianas ou adultos. Quando uma criana for entrevistada, importante usar linguagem apropriada para a idade
da mesma e todas as perguntas, assim como as respostas elas, devem ser integralmente documentadas. prefervel
registrar as revelaes de crianas e de adultos nas suas prprias palavras, e no como uma declarao resumida.[1]
Os achados do exame fsico de crianas vtimas de abuso sexual so muitas vezes normais.[27] [28] [29] No entanto,
o abuso sexual deve ser considerado um dos diagnsticos diferenciais se um dos seguintes achados for observado
durante o exame fsico:
Corrimento vaginal
Leses anogenitais ou achados dermatolgicos
Anormalidades do hmen ou trauma anogenital[Fig-5]
Acrocrdons anais.
Os adolescentes desenvolvem mudanas puberais em uma progresso previsvel. As caractersticas sexuais secundrias
so classificadas de acordo com os Estgios da Maturao Sexual (Sexual Maturity Ratings, SMR). Pr-adolescentes
ou crianas (pr-pberes) ainda no entraram na puberdade e so classificados como estgio 1 de SMR. Os adolescentes
esto no estgio 3 e superior de SMR. A distino entre crianas pr-pberes e adolescentes importante clinicamente
devido aos efeitos sobre o exame fsico, a avaliao e o tratamento.
O hmen no estrogenizado em crianas pr-pberes sensvel at mesmo a manipulao suave. Quando indicado,
devem ser coletadas amostras do endocrvice de adolescentes e da entrada do canal vaginal de meninas pr-pberes.

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

O tratamento profiltico no oferecido a crianas pr-pberes devido s taxas reduzidas de transmisso de infeces
sexualmente transmissveis.[2]
Em mulheres adultas que foram agredidas sexualmente, as leses so encontradas em aproximadamente metade
dos casos; no entanto, so mais frequentemente observadas em vtimas idosas.[30] [31] [32] Leses no genitais
so mais comuns que genitais. A ausncia de leses no implica consentimento ou exclui penetrao, mesmo em
mulheres que negam atividade sexual prvia. Evidncias de infeces sexualmente transmissveis nesses pacientes
podem representar secrees do agressor ou contato sexual prvio.

Apresentao no perodo agudo: <72 horas desde o abuso ou agresso


A avaliao psicossocial deve incluir:
Avaliao dos planos de alta para assegurar que a criana ou o adulto esteja retornando a um ambiente seguro.
Tambm recomendado que a criana seja encaminhada para um psiclogo/servio social.
A avaliao clnica (com o consentimento do paciente) deve incluir:
Coleta de espcimes para evidncia forense. As amostras, como um swab bucal para obter o cido
desoxirribonucleico (DNA) do agressor e de urina e sangue para determinar os nveis de toxicidade, devem ser
coletadas assim que possvel, logo aps a agresso sexual, quando indicado. Em casos de abuso sexual envolvendo
crianas pr-adolescentes, mais provvel encontrar evidncias nos objetos presentes durante o ataque (por
exemplo, roupas de cama e roupas) que no corpo da criana
Exames iniciais para HIV e sfilis.
Mensuraes iniciais referentes funo heptica, hemograma completo, ureia srica e creatinina srica devem
ser realizados antes do incio da profilaxia do HIV.
Teste de gravidez para todas as mulheres de idade reprodutiva.

Os pacientes adolescentes podem ser testados quanto a infeces sexualmente transmissveis (ISTs) quando
se apresentarem. Contudo, a deteco de uma IST pode representar uma infeco adquirida antes do abuso
e/ou infeco nas secrees do agressor. O tratamento emprico com profilaxia deve ser considerado, j que
o comparecimento s consultas de acompanhamento tradicionalmente baixo.[26] Uma segunda avaliao
clnica aps 1 a 2 semanas tambm deve ser oferecida.
Crianas pr-adolescentes avaliadas devido a agresso sexual aguda devem ser submetidas a teste quanto a
ISTs com base na histria do abuso e manifestaes clnicas de uma infeco. Uma segunda avaliao clnica
necessria em 2 semanas, momento no qual um segundo exame fsico e um teste adicional para IST devem
ser feitos nessa faixa etria.[33]
Os exames devem incluir o seguinte: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, sfilis e HIV. Se lceras ou
vesculas estiverem presentes, tambm preciso coletar espcimes de uma cultura de vrus. Se houver
corrimento vaginal, tambm preciso realizar um teste para tricomonas, vaginose bacteriana, Candida e cultura
aerbica. Os resultados dos exames para hepatite viral, sfilis e HIV podem no ser positivos at 3 a 6 meses
aps a infeco.

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DIAGNOSIS

Exame para infeces sexualmente transmissveis

Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Hepatite B
Em pases onde h vacinao universal para hepatite B, exames para anticorpos da hepatite B geralmente no
so necessrios. Em pases sem vacinao universal, ou se no houver um registro da vacina contra a hepatite
B, um teste para anticorpos da hepatite para determinar a necessidade da imunoglobulina ou vacina contra a
hepatite B no deve retardar a administrao da vacina ou imunoglobulina anti-hepatite B. Se for necessrio,
a vacina contra a hepatite B pode ser administrada at 3 semanas aps o evento j que o vrus da hepatite B
(HBV) possui um perodo de incubao longo.[2] Se no houver histria ou evidncia de vacinao contra a
hepatite B, a imunoglobulina anti-hepatite B dever ser administrada em associao com a vacinao se o
agressor testar positivo para o antgeno de superfcie da hepatite B. importante agendar as doses subsequentes
da vacina contra a hepatite B.
Exame forense
Se qualquer indivduo (criana, adolescente ou adulto) for examinado dentro de 72 horas aps agresso sexual,
importante considerar a coleta de evidncias forenses.
A histria inicial inclui a histria clnica geral e a histria social. Todos os indivduos presentes na sala durante
uma entrevista sobre agresso sexual devem ser identificados. As perguntas devem ser documentadas
cuidadosamente e no devem ser direcionadas ou induzir respostas nicas. As respostas devem ser registradas
integralmente num diagrama.

DIAGNOSIS

Deve ser realizado um exame fsico detalhado e sensvel, incluindo um exame dermatolgico completo para
registrar quaisquer traumas encontrados.[Fig-6] O ideal que o exame anogenital seja realizado com um
colposcpio (ou dispositivo de ampliao comparvel) que tenha recurso fotogrfico. Todas as leses devem
ser documentadas cuidadosamente, utilizando a nomenclatura convencional e os diagramas corporais. Para
examinar a genitlia de meninas pr-pberes, deve-se utilizar a posio supina "perna de r"; qualquer achado
anormal no hmen deve ser confirmado com o uso da posio prona genupeitoral.[Fig-1] [Fig-2] Meninas
adolescentes e mulheres geralmente so examinadas na posio de litotomia. A utilizao da trao labial
melhora bastante a visualizao do hmen.[Fig-3] [Fig-4]
Kits de coleta de evidncias forenses esto disponveis na maioria dos pronto-socorros de hospitais e incluem
embalagens para espcimes de sangue, fios de cabelo e pelos, e swabs das unhas, faringe, genitlia e nus para
que estes sejam enviados a um laboratrio forense. Em alguns pases, o exame forense e os cuidados ps-exame
so oferecidos por centros especializados em agresso sexual. As roupas usadas no momento da agresso,
assim como as roupas de cama e outras amostras, por exemplo, absorvente higinico interno, tambm podem
conter evidncias forenses.[2]

Apresentao aps perodo agudo: >72 horas aps o abuso ou agresso


A avaliao psicossocial a mesma de pacientes apresentando-se <72 horas aps o abuso ou agresso. A avaliao
clnica e forense (com o consentimento da vtima) deve incluir as seguintes investigaes:
As recomendaes com relao ao perodo de ocorrncia em que a coleta de espcimes (amostras cervicais
e vaginais) para evidncia forense pode ser realizada em mulheres ps-puberais difere entre regies. As diretrizes
dos EUA recomendam a coleta de espcimes at 96 horas aps a agresso,[34] as diretrizes da Organizao
Mundial da Sade (OMS) recomendam a coleta de espcimes at 72 horas aps a agresso[18] e as diretrizes
europeias recomendam a coleta de espcimes at 7 dias aps a agresso.[35] Quando indicado, um exame

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

forense deve ser realizado da mesma forma que a de pacientes apresentando-se <72 horas aps o abuso ou
agresso.
Exames para clamdia e gonorreia.
Se lceras ou vesculas estiverem presentes, tambm preciso coletar espcimes de uma cultura de vrus ou
de DNA para HSV.
Se houver corrimento vaginal, tambm preciso realizar um teste para tricomonas, vaginose bacteriana, Candida
e cultura aerbica.
Testes sorolgicos para HIV e sfilis. Os resultados dos exames podem no ser positivos at 3 a 6 meses aps a
infeco.
Testes de gravidez para mulheres de idade reprodutiva.

DIAGNOSIS

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Diagnstico

DIAGNOSIS

Abuso e agresso sexual

Exemplo do uso de um diagrama corporal para o registro de leses


Welch J, Mason F. BMJ 2007;334:1154-1158

Significncia clnica dos achados fsicos em crianas


Muitos especialistas da rea usam como referncia o esquema de classificao proposto por Joyce Adams et al para
determinar a significncia dos achados fsicos.[36] [37] [38]
Variantes normais incluem:
Bandas periuretrais ou vestibulares, elevaes e colunas intravaginais, elevaes ou desnivelamentos no hmen,
plipos no hmen, fragmentos septais, linha vestibular, dilacerao ou fenda (independentemente da

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

profundidade) acima da posio de 3 e 9 horas do hmen, dilacerao superficial do hmen na posio de 3 e 9


horas ou abaixo dela, elevao externa do hmen, variaes congnitas na aparncia do hmen (crescente,
anular, redundante, septado, cribriforme, microperfurado, imperfurado), diastasis ani, hiperpigmentao dos
lbios menores ou dos tecidos perianais, dilatao da abertura da uretra com trao labial, hmen espessado.
Achados frequentemente causados por outras condies clnicas incluem:
Eritema, aumento da vascularidade, adeses labiais, corrimento vaginal, forqueta ou comissura posterior friveis,
escoriaes, sangramento ou leses vasculares, ranhura do perneo (falha na fuso da linha mdia), molusco
contagioso, fissuras anais, congesto venosa ou acmulo venoso na rea perianal, dobras anais niveladas,
dilatao anal parcial ou completa menor que 2 cm.
Achados indeterminados incluem o seguinte:
Laceraes ou fissuras profundas na borda posterior/inferior do hmen (entre 90 e 270 graus) de meninas
pr-pberes.
Laceraes profundas ou fissuras completas no hmen (entre 90 e 270 graus) de meninas adolescentes.
Fendas/transeces completas entre 90 e 270 graus.
Leso similar a verrugas na rea genital ou anal.
Leses vesiculares ou lceras na rea genital ou anal.
Dilatao anal acentuada e imediata com um dimetro anteroposterior de 2 cm ou mais na ausncia de outros
fatores predisponentes.
Achados que sugerem mas no diagnosticam contato sexual:

Herpes tipo 1 ou 2 na rea genital ou anal: pode ser transmitido inocentemente, autoinoculado ou transmitido
sexualmente. A presena da infeco no diagnostica o contato sexual em uma criana se no houver outros
indicadores de abuso.
Achados que diagnosticam trauma e/ou contato sexual incluem:
Trauma agudo aos tecidos externos genitais ou anais, como laceraes agudas ou a presena de vrios
hematomas nos lbios, pnis, escroto, tecidos perianais ou perneo e laceraes recentes da forqueta posterior,
que no envolve o hmen.
Leses residuais (em recuperao) incluem os seguintes:
Cicatriz perianal ou cicatriz da forqueta ou fossa posterior.
Leses indicativas de traumatismo penetrante com fora bruta (ou trauma abdominal/plvico) incluem as seguintes:

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DIAGNOSIS

Condiloma acuminado genital ou anal: a especificidade da transmisso sexual indeterminada se no houver


outros indicadores de abuso. mais provvel que leses aparecendo pela primeira vez em uma criana com
mais de 5 anos sejam o resultado de transmisso sexual.

Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Lacerao do hmen.
Equimose aguda, petquias ou abraso no hmen.
Transeco (recuperada) do hmen entre 120 e 240 graus da borda do hmen e perda segmentar do tecido do
hmen.
Lacerao perianal com exposio do tecido abaixo da derme.
A presena de infeco confirma o contato da mucosa com secrees corporais infectadas ou infectantes e este
contato provavelmente de natureza sexual:
Confirmao positiva da cultura para gonorreia na rea genital, nus ou garganta fora do perodo neonatal.[33]
Confirmao de sfilis se transmisso perinatal for excluda.
Confirmao de infeco por Trichomonas vaginalis em uma criana com mais de 1 ano de idade.
Cultura positiva para clamdia nos tecidos genitais ou anais, se a criana tiver mais que 3 anos de idade quando
for feito o diagnstico e se o espcime for testado utilizando uma cultura de clulas ou outro mtodo
comparvel.[26]
Confirmao positiva da sorologia para o vrus da imunodeficincia humana (HIV) se transmisso perinatal,
transmisso por hemoderivados e contaminao por agulhas foram excludas.
Outros achados laboratoriais que diagnosticam o contato sexual incluem os seguintes:
Teste de gravidez positivo.

DIAGNOSIS

A identificao de esperma em espcimes coletados diretamente do corpo de uma criana.

Trauma em adultos
Leses so relatadas em aproximadamente metade dos adultos que queixam de agresso sexual; so mais comuns
em mulheres mais idosas. Leses no genitais so mais comuns que genitais. A ausncia de leses no indica
consentimento ou exclui relaes sexuais com penetrao, mesmo em mulheres que negam atividade sexual prvia.
Geralmente, as leses so menores mas podem precisar de cuidados. Elas devem ser documentadas, por exemplo,
utilizando um diagrama corporal para registrar as mensuraes, uma descrio e a posio em relao a localizaes
anatmicas.
Leses maiores, como o trauma cranioenceflico, so raras, mas podem colocar a vida da vtima em risco e seu manejo
deve anteceder a avaliao forense. Ocasionalmente, um paciente pode se apresentar com sangramento vaginal ou
anal aps a penetrao com o pnis ou um corpo estranho. Estes indivduos devem ser avaliados em um ambiente
hospitalar emergencial com instalaes e equipamentos para ressuscitao, e podem precisar ser examinados sob
anestesia e procedimentos operatrios reparadores.

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Recursos online
[National Health Service (UK): care and evidence] : Recursos online que fornecem informaes e aconselhamento
para profissionais que entram em contato com vtimas de agresso sexual esto disponveis com materiais de
treinamento.

Estgios de maturao sexual de meninas


Estgios da mama:[3]
Estgio 1: pr-adolescente; somente a elevao da papila
Estgio 2: estgio do brotamento mamrio; a elevao da mama e da papila como uma pequena salincia;
aumento do dimetro da arola
Estgio 3: aumento maior da mama e da arola, sem que os contornos delas sejam diferenciados
Estgio 4: projeo da arola e papila, formando uma salincia secundria acima do nvel da mama
Estgio 5: estgio da maturidade; projeo somente da papila, devido recesso da arola ao contorno geral
da mama.
Estgios dos pelos pubianos:[3]
Estgio 1: pr-adolescente; a pelugem sobre o pbis est menos desenvolvida que aquela cobrindo a parede
abdominal anterior (ou seja, sem pelos pubianos)
Estgio 2: crescimento de alguns pelos longos, levemente pigmentados e aveludados, lisos ou levemente
encaracolados, especialmente ao longo dos lbios

Estgio 4: nesse estgio, o tipo dos pelos como de adultos, mas a rea que cobrem ainda consideravelmente
menor em comparao aos de adultos e no se espalham at a superfcie medial das coxas
Estgio 5: maduros em quantidade e tipo. Os pelos so distribudos no formato de um tringulo inverso no
padro classicamente feminino. Eles se espalham at a superfcie mdia das coxas, mas no at a linha alba ou
outros lugares acima da base do tringulo inverso.
O crescimento dos pelos axilares ocorre paralelamente com o crescimento dos pelos pubianos. O pico do estiro de
crescimento ocorre no estgio 3 da SMR e a menarca ocorre no estgio 4 da SMR, o desenvolvimento da mama.

Estgios de maturao sexual de meninos


Estgios da genitlia:[4]
Estgio 1: pr-adolescente; testculos, escroto e pnis so aproximadamente do mesmo tamanho e proporo
que eram na infncia
Estgio 2: o escroto e os testculos cresceram, h mudanas de textura e a pele do escroto est avermelhada

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DIAGNOSIS

Estgio 3: pelos consideravelmente mais escuros, grossos e encaracolados, que se encontram espalhados sobre
a juno do pbis

Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Estgio 3: ocorreu o crescimento do pnis, inicialmente em comprimento mas tambm um pouco em espessura.
Os testculos e o escroto cresceram ainda mais
Estgio 4: o pnis cresceu ainda mais em comprimento e espessura, e a glande est em desenvolvimento; os
testculos e o escroto tambm cresceram mais e a pele do escroto se encontra mais escuro
Estgio 5: genitlia adulta em tamanho e formato.
Estgios dos pelos pubianos:[4]
Estgio 1: pr-adolescente; a pelugem sobre o pbis est menos desenvolvida que aquela cobrindo a parede
abdominal anterior (ou seja, sem pelos pubianos)
Estgio 2: crescimento de alguns pelos longos, levemente pigmentados e aveludados, lisos ou levemente
encaracolados, especialmente na base do pnis
Estgio 3: os pelos esto mais escuros, grossos e encaracolados. Os pelos se espalham levemente sobre a
juno do pbis
Estgio 4: nesse estgio, o tipo dos pelos como de adultos, mas a rea que cobrem ainda consideravelmente
menor em comparao aos de adultos e no se espalham at a superfcie medial das coxas

DIAGNOSIS

Estgio 5: maduros em quantidade e tipo. Os pelos so distribudos no formato de um tringulo inverso no


padro classicamente "feminino". Eles se espalham at a superfcie mdia das coxas, mas no at a linha alba
ou outros lugares acima da base do tringulo inverso.

Estgios de Tanner: A, padres de classificao genital em meninos; B, padres de classificao de pelos pbicos em
meninos; C, padres de classificao mamria em meninas; D, padres de classificao de pelos pbicos em meninas

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Diagnstico

Abuso e agresso sexual

Adaptado de Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child. 1970;45:13-23; Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child.
1969;44:291-303

Fatores de risco
Fracos
abuso sexual de outras crianas no domiclio
O abuso sexual de outras crianas no mesmo domiclio deve demandar prontamente uma investigao de abuso
sexual. A fora da associao entre o abuso sexual de outras crianas no domiclio ao abuso sexual da criana se
apresentando no est clara.

adolescentes e mulheres jovens


Os adolescentes e as mulheres jovens so os grupos com a maior probabilidade de serem sexualmente atacadas.

incapacidade
As pessoas com incapacidades apresentam aumento do risco de abuso e agresso sexual.

pobreza ou falta de moradia


Indivduos pobres ou moradores de rua apresentam risco maior de sofrer agresso sexual.

profissionais do sexo
Indivduos que so profissionais do sexo possuem um risco maior de sofrer agresso sexual.

vivendo em instituies ou reas de conflito


Pessoas vivendo em instituies ou reas de conflito possuem um risco maior de sofrer agresso sexual.

uso de bebidas alcolicas ou outras drogas


DIAGNOSIS

O uso de bebidas alcolicas ou outras drogas aumenta o risco de agresso sexual.

falta de servios na comunidade


mais provvel que o abuso sexual ocorre e persista em reas onde no h servios na comunidade.

Anamnese e exame fsico


Principais fatores de diagnstico
declarao de contato inapropriado (comum)
A declarao de qualquer contato inapropriado deve demandar uma investigao completa de abuso ou agresso
sexual e a agncia protetora de crianas adequada deve ser informada sobre a situao. prefervel registrar a
declarao sobre abuso nas prprias palavras da vtima, e no como uma declarao resumida.[1]

trauma agudo anogenital (qualquer mudana); transeces e ausncia de hmen (em


crianas) (incomum)

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Transeces (rupturas completas do hmen)[Fig-6] e ausncia de hmen[Fig-5] so indicativos de trauma nesta


rea.
A maioria das crianas que sofreram abuso sexual apresentam achados normais no exame genital. At mesmo em
casos de abuso sexual confirmado comum que os achados do exame genital sejam normais.[27]

infeco por vrus da imunodeficincia humana (HIV) (incomum)


Os achados clnicos da infeco pelo HIV variam de acordo com o estgio da infeco.[39] [40] A confirmao de
infeco por HIV por meio de sorologia indica o diagnstico de contato sexual se a transmisso no ocorreu no
perodo perinatal ou via percutnea.[1]

Outros fatores de diagnstico


achados genitais normais (comum)
A maioria das crianas sexualmente abusadas e aproximadamente metade das mulheres adultas agredidas
apresentam achados normais no exame genital. At mesmo em casos de abuso sexual confirmado comum que
os achados do exame genital sejam normais.[27]

depresso (comum)
A ideao suicida tambm precisa ser avaliada.
A depresso mais comum em adultos aps a agresso sexual que em crianas aps o abuso sexual.

DIAGNOSIS

leses anogenitais (incomum)


Verrugas, lceras e hematomas ou petquias podem ser indicativas de contato ou trauma sexual e merecem
investigao adicional.[1]
O molusco contagioso, erupes cutneas, hemangiomas, nevos, lquen escleroso e prolapso uretral podem ser
confundidos com sinais de abuso ou agresso sexual. Um segundo exame, 1 ou 2 semanas depois, pode ajudar o
diagnstico porque estas leses podem persistir, no entanto os sinais fsicos do abuso sexual se resolvero ou se
curaro com o tempo.
Em adultos, evidncias de infeces sexualmente transmissveis geralmente so o resultado de contato sexual
prvio.
Fissuras e plipos anais so achados inespecficos que podem ser resultados de trauma no nus ou outras condies.
Lacerao perianal com exposio do tecido abaixo da derme indicativa de traumatismo penetrante por fora
contusa.
O condiloma acuminado anogenital levanta suspeitas de contato sexual.[1] O papilomavrus humano (HPV) pode
ser adquirido durante o nascimento mas se apresentar meses ou at anos mais tarde. mais provvel que leses
aparecendo pela primeira vez em uma criana com mais de 5 anos sejam o resultado de transmisso sexual.
Ulceraes anogenitais podem ser causadas pelo vrus do herpes simples. A confirmao da infeco por herpes
simples levanta suspeitas de contato sexual.[1]

leso dos lbios e perneo (incomum)


Leses ao pbis, lbios e perneo podem ocorrer com trauma acidental, como leso plvica, ou podem ser associadas
ao abuso sexual. Uma anamnese detalhada pode ajudar com o diagnstico.[1]

leses no genitais (incomum)


Podem estar associadas ao abuso ou agresso sexual. Uma anamnese detalhada pode ajudar com o diagnstico.

corrimento vaginal ou peniano (incomum)

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Diagnstico

Abuso e agresso sexual

Este um achado inespecfico que deve demandar um exame para infeces sexualmente transmissveis assim
como uma cultura rotineira para outras infeces. O corrimento vaginal comum em meninas e mulheres no
abusadas e abusadas.
A confirmao da infeco por tricomonas levanta suspeitas altas de contato sexual.[1] A confirmao de vaginose
bacteriana no necessariamente indica contato sexual.[1]
A confirmao de infeco por gonorreia ou clamdia indica o diagnstico de contato sexual se a transmisso
perinatal for excluda.[1]

comportamentos autodestrutivos (incomum)


Os comportamentos autodestrutivos podem incluir automutilao, abuso de substncias e suicdio.

comportamento sexualizado em crianas (incomum)


Tentativas devem ser feitas para distinguir este tipo de comportamento do comportamento sexual exploratrio
que faz parte do desenvolvimento normal. Um exemplo do comportamento sexualizado a masturbao excessiva.

queixas mdicas crnicas de crianas (incomum)


Podem ser indicativas do estresse psicolgico infantil.

queixas geniturinrias frequentes ou persistentes (incomum)


Podem ser indicativas do estresse psicolgico infantil ou de uma infeco sexualmente transmissvel.

laceraes no hmen (incomum)


Laceraes no hmen podem ser o resultado de trauma.
Laceraes devem ser confirmadas em meninas pr-pberes utilizando a posio genupeitoral e, em meninas
mais velhas, utilizando um swab de algodo ou outro dispositivo.[Fig-2]
Achados indeterminados incluem: laceraes ou fissuras profundas na borda posterior/inferior do hmen (entre
90 e 270 graus) de meninas pr-pberes; laceraes profundas ou fissuras completas no hmen (entre 90 e 270
graus) de meninas adolescentes; fendas/transeces completas entre 90 e 270 graus.

DIAGNOSIS

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame

Resultado

espcimes forenses

espcimes podem identificar o


agressor

Espcimes forenses que podem ser utilizados para identificar o agressor


incluem sangue, fios de cabelo e pelos, e swabs das unhas, faringe, genitlia e
nus, e roupas e roupas de cama de quando ocorreu a agresso.
A coleta de espcimes forenses deve ser fortemente considerada para mulheres
pr-adolescentes e todos os homens se apresentando ao pronto-socorro
dentro de 72 horas.
As recomendaes com relao ao perodo de ocorrncia em que a coleta de
espcimes (amostras cervicais e vaginais) para evidncia forense pode ser
realizada em mulheres ps-puberais difere entre regies. As diretrizes dos EUA
recomendam a coleta de espcimes at 96 horas aps a agresso,[34] as
diretrizes da Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendam a coleta de
espcimes at 72 horas aps a agresso[18] e as diretrizes europeias
recomendam a coleta de espcimes at 7 dias aps a agresso.[35]

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Diagnstico

Abuso e agresso sexual

Exame

Resultado

cultura para Neisseria gonorrhoeae

positivo para infeco por


gonorrhoeae

recomendada a cultura em crianas pr-pberes devido a necessidade de


exatido, especialmente com relao aos aspectos legais. Os pontos
recomendados para coleta incluem a uretra ou meato do homem, a vagina da
mulher, bem como espcimes da faringe e nus do homem e da mulher.
cultura para Chlamydia trachomatis
recomendada a cultura em crianas pr-pberes devido a necessidade de
exatido, especialmente com relao aos aspectos legais. Os pontos
recomendados para coleta incluem o meato do homem, a vagina da mulher,
bem como espcimes da faringe e nus do homem e da mulher.
Um resultado positivo indica o diagnstico de contato sexual se a transmisso
perinatal for excluda.
teste de amplificao de cido nucleico Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae

positivo para infeco por


chlamydia

positivo para infeco por


chlamydia ou neisseria

O mtodo preferido para testar adultos e adolescentes, independente do local.


Para a infeco genital em meninas pr-pberes, o teste de amplificao de
cido nucleico aceitvel se um teste confirmatrio for realizado. Como alguns
protocolos do teste de amplificao de cido nucleico (NAAT) geraram
resultados falso-positivos para Neisseria gonorrhoeae (GC), uma consulta com
um especialista em doenas infecciosas recomendada antes que seja utilizado
em meninas pr-pberes.
NAATs para Chlamydia trachomatis (CT) e N gonorrhoeae so utilizados
amplamente por serem sensveis e menos invasivos e porque podem ser
realizados com um swab vulvovaginal feito pela prpria paciente ou com um
espcime da primeira eliminao urinria. Os resultados positivos de um NAAT
devem ser confirmados com um NAAT diferente ou utilizando um mtodo de
teste diferente, como uma cultura ou imunofluorescncia direta. Os NAATs
so atualmente licenciados para espcimes de urina, uretra, vagina e
endocrvice.[33]

DIAGNOSIS

exames sorolgicos para sfilis

positivo para sfilis

Um resultado positivo indica o diagnstico de contato sexual se a transmisso


perinatal for excluda.
sorologia para HIV

positivo para infeco por HIV

Um resultado positivo indica o diagnstico de contato sexual se as transmisses


perinatal e percutnea forem excludas. A exposio percutnea pode ocorrer
com uma transfuso de sangue, procedimentos mdicos ou cirrgicos ou o
uso de drogas injetveis.
Um beb nascido de uma mulher com vrus da imunodeficincia humana (HIV)
pode ser positivo para anticorpos anti-HIV por 12 a 18 meses aps o seu
nascimento devido a transmisso de anticorpos maternos atravs da placenta.
beta-gonadotrofina corinica humana (beta-hCG) urinria

teste de gravidez positivo

Um resultado positivo do teste de gravidez de uma mulher adolescente indica


contato sexual.
exame para tricomonas

positivo para tricomonase

Um resultado positivo indicativo de contato sexual.


cultura anogenital: reao em cadeia da polimerase do vrus do herpes
simples (HSV)

positivo em infeco por HSV

Um resultado positivo indicativo de contato sexual.

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Abuso e agresso sexual

Exame

Resultado

teste da funo heptica

normal antes de iniciar a


Testes da funo heptica devem ser realizados na avaliao inicial e durante profilaxia ps-exposio ao HIV
a terapia profiltica, j que medicamentos profilticos possuem efeitos adversos
significativos e podem afetar a funo do fgado.

creatinina
Testes de funo renal devem ser realizados na avaliao inicial e durante a
terapia profiltica, j que medicamentos profilticos possuem efeitos adversos
significativos e podem afetar a funo dos rins.
ureia
Testes de funo renal devem ser realizados na avaliao inicial e durante a
terapia profiltica, j que medicamentos profilticos possuem efeitos adversos
significativos e podem afetar a funo dos rins.

normal antes de iniciar a


profilaxia ps-exposio ao HIV

normal antes de iniciar a


profilaxia ps-exposio ao HIV

hemograma completo

normal antes de iniciar a


Testes de parmetros hematolgicos devem ser realizados na avaliao inicial profilaxia ps-exposio ao HIV
e durante a terapia profiltica, j que medicamentos profilticos possuem
efeitos adversos significativos e podem afetar os parmetros do hemograma
completo.

Exames a serem considerados


Exame

Resultado

exame confirmatrio para o HIV

positivo para infeco por HIV

Um teste confirmatrio deve ser realizado com uma amostra de sangue


separada para todos os indivduos para quem os testes de HIV iniciais indicaram
resultados positivos. Um resultado positivo confirma a infeco e o diagnstico
de contato sexual se a transmisso perinatal e percutnea for excluda.
reao em cadeia da polimerase do cido ribonucleico (RNA) do HIV

positivo para infeco por HIV

Treponema pallidum ensaio de hemaglutinao para sfilis

DIAGNOSIS

Um resultado positivo confirma a infeco e o diagnstico de contato sexual


se a transmisso perinatal e percutnea for excluda.
positivo para sfilis

Um resultado positivo confirma a infeco e o diagnstico de contato sexual


se a transmisso perinatal for excluda.
reagina plasmtica rpida (RPR) srica para sfilis

positivo para sfilis

Um resultado positivo indica a infeco e, se o resultado for sustentado por


um teste confirmatrio, o diagnstico de contato sexual se a transmisso
perinatal for excluda.
Resultados falso-positivos podem ocorrer: por exemplo, em caso de gravidez
ou doena autoimune.

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Diagnstico

Abuso e agresso sexual

Diagnstico diferencial
Doena

DIAGNOSIS

Lquen escleroso

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

Configurao em formato de
ampulheta; condio crnica;
hipopigmentao.[41]

Prolapso uretral

Uma massa uretral circular com


hematria.[42]

Diagnstico clnico.

Nevo

Achados persistentes de ppulas


marrons ou pretas ou mculas em
um segundo exame.

Diagnstico clnico.

Hemangioma

Achados persistentes de ndulos


avermelhados em um segundo
exame.

Diagnstico clnico.

Molusco contagioso

Leses lisas e umbilicadas.

Diagnstico clnico.

Vaginite inespecfica

Histria de uso de produtos


potencialmente irritantes (por
exemplo, espumas para banho);
higiene precria. A irritao
vaginal pode causar friabilidade e
sangramento.

Diagnstico clnico.

Corpo estranho vaginal

Pode apresentar corrimento


vaginal, vaginite ou sangramento
vaginal em crianas escolares e
pr-escolares. O papel higinico
o corpo estranho mais
comum.[43]

Diagnstico clnico.

um diagnstico clnico feito por


um especialista.
Os sintomas so aliviados com o
tratamento por corticosteroide.

Critrios de diagnstico
Achados clnicos do trauma anogenital em crianas[36] [37] [38]
Muitos especialistas da rea usam como referncia o esquema de classificao proposto por Joyce Adams et al para
determinar a significncia dos achados fsicos.[36]
Variantes normais incluem:
Bandas periuretrais ou vestibulares, elevaes e colunas intravaginais, elevaes ou desnivelamentos no hmen,
plipos no hmen, fragmentos septais, linha vestibular, dilacerao ou fenda (independentemente da profundidade)
acima da posio de 3 e 9 horas do hmen, dilacerao superficial do hmen na posio de 3 e 9 horas ou abaixo
dela, elevao externa do hmen, variaes congnitas na aparncia do hmen (crescente, anular, redundante,
septado, cribriforme, microperfurado, imperfurado), diastasis ani, hiperpigmentao dos lbios menores ou dos
tecidos perianais, dilatao da abertura da uretra com trao labial, hmen espessado.

24

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Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Achados frequentemente causados por outras condies clnicas incluem:


Eritema, aumento da vascularidade, adeses labiais, corrimento vaginal, forqueta ou comissura posterior friveis,
escoriaes, sangramento ou leses vasculares, ranhura do perneo (falha na fuso da linha mdia), molusco
contagioso, fissuras anais, congesto venosa ou acmulo venoso na rea perianal, dobras anais niveladas, dilatao
anal parcial ou completa menor que 2 cm.
Achados indeterminados incluem o seguinte:
Laceraes ou fissuras profundas na borda posterior/inferior do hmen (entre 90 e 270 graus) de meninas
pr-pberes.
Laceraes profundas ou fissuras completas no hmen (entre 90 e 270 graus) de meninas adolescentes.
Fendas/transeces completas entre 90 e 270 graus.
Leso similar a verrugas na rea genital ou anal.
Leses vesiculares ou lceras na rea genital ou anal.
Dilatao anal acentuada e imediata com um dimetro anteroposterior de 2 cm ou mais na ausncia de outros
fatores predisponentes.
Achados que sugerem mas no diagnosticam contato sexual:
Condiloma acuminado genital ou anal: a especificidade da transmisso sexual indeterminada se no houver
outros indicadores de abuso. mais provvel que leses aparecendo pela primeira vez em uma criana com mais
de 5 anos sejam o resultado de transmisso sexual.

Achados que diagnosticam trauma e/ou contato sexual incluem:


Trauma agudo aos tecidos externos genitais ou anais, como laceraes agudas ou a presena de vrios hematomas
nos lbios, pnis, escroto, tecidos perianais ou perneo e laceraes recentes da forqueta posterior, que no envolve
o hmen.
Leses residuais (em recuperao) incluem os seguintes:
Cicatriz perianal ou cicatriz da forqueta ou fossa posterior.
Leses indicativas de traumatismo penetrante com fora bruta (ou trauma abdominal/plvico) incluem as seguintes:
Lacerao do hmen.
Equimose aguda, petquias ou abraso no hmen.

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25

DIAGNOSIS

Herpes tipo 1 ou 2 na rea genital ou anal: pode ser transmitido inocentemente, autoinoculado ou transmitido
sexualmente. A presena da infeco no diagnostica o contato sexual em uma criana se no houver outros
indicadores de abuso.

Abuso e agresso sexual

Diagnstico

Transeco (recuperada) do hmen entre 120 e 240 graus da borda do hmen e perda segmentar do tecido do
hmen.
Lacerao perianal com exposio do tecido abaixo da derme.
A presena de infeco confirma o contato da mucosa com secrees corporais infectadas ou infectantes e este contato
provavelmente de natureza sexual:
Cultura positiva para gonorreia na rea genital, nus ou garganta fora do perodo neonatal.
Confirmao de sfilis se transmisso perinatal for excluda.
Confirmao de infeco por Trichomonas vaginalis em uma criana com mais de 1 ano de idade.
Cultura positiva para clamdia nos tecidos genitais ou anais, se a criana tiver mais que 3 anos de idade quando for
feito o diagnstico e se o espcime for testado utilizando uma cultura de clulas ou outro mtodo comparvel.[26]
Confirmao positiva da sorologia para o HIV se transmisso perinatal, transmisso por hemoderivados e
contaminao por agulhas foram excludas.
Outros achados laboratoriais que diagnosticam o contato sexual incluem os seguintes:
Teste de gravidez positivo.

DIAGNOSIS

A identificao de esperma em espcimes coletados diretamente do corpo de uma criana.

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Abuso e agresso sexual

Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


Muitos pases desenvolveram centros especficos para a agresso sexual, com instalaes e funcionrios especialmente
treinados, para que cuidados excelentes possam ser oferecidos com dignidade e segurana. Servios devem ser
desenvolvidos em parceria entre o setor de sade, servios sociais, polcia, procuradores, tribunais e organizaes no
governamentais.[2] [46]
Protocolos locais devem ser consultados para a denncia e manejo de abuso sexual suspeito, profilaxia e tratamento de
infeces sexualmente transmissveis (ISTs) e contracepo de emergncia, j que estes podem ser diferentes para cada
regio.
Na maioria dos casos de abuso ou agresso sexual, a segurana da criana, do adolescente ou do adulto deve ser garantida
por meio de denncia (que pode ser compulsria) e encaminhamento s agncias adequadas (por exemplo, o Servio
de Proteo a Crianas ou autoridades legais). Todas as crianas e adolescentes sexualmente abusados e os adultos
sexualmente agredidos devem ser oferecidos aconselhamento psicolgico. Leses fsicas devem ser tratadas conforme
necessrio. O tratamento presuntivo para a maioria das ISTs geralmente no indicado para pacientes pr-adolescentes,
mas deve ser considerado caso-a-caso. Em situaes agudas (agresso dentro das ltimas 72 horas), profilaxia
ps-exposio ao vrus da imunodeficincia humana (HIV) e vacinao contra a hepatite B e papilomavrus humano (HPV)
podem ser consideradas para pr-adolescentes. A profilaxia do HIV, a contracepo de emergncia, a vacinao contra
a hepatite B e HPV e profilaxia das ISTs devem ser consideradas para pacientes adolescentes.

Agresso sexual no perodo agudo: dentro das ltimas 72 horas


Aps serem submetidos a exame fsico, avaliao forense e rastreamento de doena sexualmente transmissvel (DST),
pacientes que relatarem abuso com penetrao devem ser orientados sobre profilaxia ps-exposio ao
HIV.1[C]Evidence
Outros tratamentos incluem o seguinte:
Profilaxia da IST: o tratamento presuntivo para a maioria das ISTs geralmente no indicado para pacientes
pr-adolescentes, mas deve ser considerado caso a caso. Crianas pr-pberes avaliadas para agresso sexual
aguda requerem uma segunda avaliao mdica 2 semanas aps a agresso para serem examinadas quanto a
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, sfilis e HIV. Em adolescentes e adultos,
profilaxia da IST indicada e geralmente consiste em azitromicina, ceftriaxona e metronidazol para abranger
os seguintes organismos: C trachomatis, N gonorrhoeae e T vaginalis.[26]
Vacinao e imunoglobulina anti-hepatite B: para todos os pacientes sem imunizao contra o vrus da hepatite
B (HBV), a vacinao contra a hepatite B deve ser considerada. A vacinao mais efetiva quando administrada
dentro de 24 horas aps a exposio, mas pode ser considerada at 3 semanas aps o contato sexual.[2] [47]
Se o agressor tiver sorologia positiva para antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg), uma dose de
imunoglobulina anti-hepatite B deve ser administrada.[47]

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27

TREATMENT

Vacinao contra o papilomavrus humano: vacinao deve ser considerada em mulheres com 9 a 26 anos de
idade e homens com 9 a 21 anos de idade que so vtimas de abuso ou agresso sexual e no iniciaram ou
concluram a imunizao. A vacinao tambm recomendada em homens no vacinados anteriormente com
22 a 26 anos de idade se eles forem imunocomprometidos, estiverem infectados com HIV ou fizerem sexo
com homens. Embora a vacina no proteja contra a progresso da infeco j adquirida ou promova o
desaparecimento da infeco, a vacina protege contra os tipos de vrus ainda no adquiridos.[48]

Abuso e agresso sexual

Tratamento

Contracepo de emergncia: contracepo de emergncia deve ser oferecida a mulheres em idade reprodutiva
dentro de 120 horas aps a agresso sexual.[2] Um teste de gravidez com resultado negativo deve ser obtido
antes do incio da teraputica.[49]

Agresso sexual aps perodo agudo: mais de 72 horas desde a agresso sexual
Uma vez que as crianas pr-pberes tenham sido submetidas a testes apropriados para sorologias de sfilis, IST e
HIV, mais tratamentos clnicos sero necessrios se os testes indicarem resultados positivos. A abordagem para
pacientes adolescentes e adultos a mesma, com a exceo de que a contracepo de emergncia tambm ser
oferecida a mulheres em idade reprodutiva se a paciente se apresentar dentro de 120 horas aps a agresso sexual.[2]

Tratamento de ISTs
O tratamento depende do organismo causador.
Infeco por Chlamydia trachomatis: eritromicina deve ser usada em pacientes pesando <45 kg; azitromicina
e doxiciclina so as opes de tratamento em adultos, adolescentes e crianas com peso 45 kg; doxiciclina
no deve ser usada em pacientes com <8 anos de idade. Se o paciente for alrgico a macroldeos, deve-se
considerar uma consulta com um infectologista.[26]
Infeco por Neisseria gonorrhoeae: a terapia de primeira linha recomendada para adultos, adolescentes e
crianas com peso >45 kg antibioticoterapia dupla com ceftriaxona por via intramuscular associada a
azitromicina. Se a ceftriaxona no estiver disponvel, a cefixima oral pode ser administrada em seu lugar.
Ceftriaxona pode ser usada como monoterapia sem azitromicina em pacientes com peso 45 kg.[26] Para
pacientes alrgicos a cefalosporina, uma dose nica de gemifloxacino ou gentamicina associada a uma dose
mais alta de azitromicina recomendada em pacientes com peso >45 kg. Pacientes com sintomas persistentes
1 semana aps o tratamento devem ser submetidos a teste de cura por meio de cultura para que os padres
de resistncia possam ser detectados e relatados s autoridades de sade locais. Falhas de tratamento devem
ser discutidas em consulta com um infectologista.[26]
Infeco por Trichomonas vaginalis: metronidazol eficaz no tratamento de infeco por T vaginalis. Tinidazol
tambm pode ser usado, mas somente em crianas 45 kg, adolescentes e adultos.[26]

TREATMENT

HPV genital ou verrugas anogenitais: agentes usados no tratamento de verrugas anogenitais (condiloma
acuminado) de adultos ainda no foram testados com crianas. Se as verrugas genitais se tornarem sintomticas
ou problemticas, a criana deve ser encaminhada a um especialista adequado. Adolescentes talvez prefiram
o acompanhamento clnico sem tratamento j que os sintomas podem desaparecer espontaneamente.[26]
Para aqueles que preferirem tratamento, agentes tpicos aplicados pelo prprio paciente, como podofilotoxina
ou imiquimode, so as opes de tratamento de primeira linha. Agentes tpicos aplicados por um profissional
da sade so opes de segunda linha se os agentes tpicos aplicados pelo prprio paciente no forem possveis.
Uma opo de terceira linha para adolescentes a remoo cirrgica das verrugas genitais causadas pelo HPV
e inclui interferona intralesional ou cirurgia laser.[26] Mulheres adolescentes devem ser aconselhadas a fazer
esfregaos de Papanicolau ao se tornarem adultas, de acordo com as diretrizes locais. Atualmente, de acordo
com diretrizes dos EUA, o primeiro esfregao de Papanicolau deve ocorrer aos 21 anos de idade. De acordo
com diretrizes do Reino Unido, o primeiro esfregao de Papanicolau deve ser realizado aos 25 anos de idade.
Infeco genital primria por vrus do herpes simples (HSV): para surtos primrios, a terapia oral com aciclovir,
iniciada dentro de 6 dias, encurta a durao e a eliminao de partculas virais. Para os pr-adolescentes, deve

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

ser considerada uma consulta com um especialista em doenas infecciosas para recomendaes de
dosagem.[26] [47]
Infeco primria por sfilis: o tratamento de primeira linha a penicilina; recomendada uma consulta com
um especialista em doenas infecciosas.[47] Para pacientes alrgicos a penicilina, tambm recomendada
uma consulta com um especialista em doenas infecciosas j que informaes que deem suporte s alternativas
para penicilina no tratamento de sfilis precoce so limitadas.[26] Pacientes que correm o risco de infeco por
sfilis necessitam de vrios exames sorolgicos administrados de acordo com o seguinte cronograma: no
momento inicial, aps 1 a 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses aps a exposio mais recente.

Contracepo de emergncia
Contracepo de emergncia por via oral tambm deve ser oferecida a mulheres de idade reprodutiva se elas se
apresentarem dentro de 120 horas da agresso sexual. O tratamento com a contracepo de emergncia deve ser
iniciado logo aps a relao sexual desprotegida para maximizar a sua eficcia. Um teste de gravidez deve ser realizado
se a menstruao estiver 1 semana ou mais atrasada. Nenhum teste de gravidez necessrio antes que a prescrio
para contracepo de emergncia seja providenciada. A insero de um dispositivo intrauterino de cobre (dentro de
5 dias da data esperada de ovulao) tambm pode ser considerada para mulheres que desejem contracepo de
longo prazo.[2] [49] [50]

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo

( resumo )

Grupo de pacientes
72 horas desde a agresso:
pr-adolescente

Linha de
tratamento
1a

Tratamento
avaliao da segurana e aconselhamento
psicolgico

adjunto

profilaxia aguda para a exposio ao vrus da


imunodeficincia humana (HIV)

adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B

adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)

adjunto

profilaxia da infeco sexualmente transmissvel


(IST; clamdia, gonorreia, tricomonas)

mais

macroldeo ou doxiciclina

com infeco por Neisseria


gonorrhoeae

mais

antibioticoterapia dupla

com infeco por Trichomonas


vaginalis

mais

metronidazol ou tinidazol

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao encaminhamento a um ginecologista


peditrico

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29

TREATMENT

com infeco por Chlamydia


trachomatis

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo

( resumo )
com infeco genital primria por
vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina

72 horas desde a agresso: adolescentes


ou adultos

1a
adjunto

profilaxia aguda para a exposio ao vrus da


imunodeficincia humana (HIV)

adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B

adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)

mais
adjunto

TREATMENT

profilaxia da infeco sexualmente transmissvel


(IST; clamdia, gonorreia, tricomonas)
contracepo de emergncia

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao ou agentes tpicos ou remoo


cirrgica

com infeco genital primria por


vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina ou tetraciclina

>72 horas desde a agresso:


pr-adolescente

1a

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico

adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B

adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)

com infeco por Chlamydia


trachomatis

mais

macroldeo ou doxiciclina

com infeco por Neisseria


gonorrhoeae

mais

antibioticoterapia dupla

com infeco por Trichomonas


vaginalis

mais

metronidazol ou tinidazol

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao encaminhamento a um ginecologista


peditrico

com infeco genital primria por


vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina

>72 horas desde a agresso: adolescentes


ou adultos

30

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico

1a

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo

( resumo )
adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B

adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)

adjunto

contracepo de emergncia

com infeco por Chlamydia


trachomatis

mais

macroldeo ou doxiciclina

com infeco por Neisseria


gonorrhoeae

mais

antibioticoterapia dupla

com infeco por Trichomonas


vaginalis

mais

metronidazol ou tinidazol

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao ou agentes tpicos ou remoo


cirrgica

com infeco genital primria por


vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina ou tetraciclina

TREATMENT

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
72 horas desde a agresso:
pr-adolescente

Linha de Tratamento
tratamento
1a

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico
Em todos os casos de abuso ou agresso sexual, a
segurana da criana deve ser garantida atravs de
denncia (que pode ser compulsria) e
encaminhamento as agncias adequadas (por exemplo,
o Servio de Proteo a Crianas ou autoridades legais).
Leses fsicas devem ser tratadas conforme necessrio.
O aconselhamento psicolgico deve ser oferecido a
todas as crianas sexualmente abusadas.

adjunto

profilaxia aguda para a exposio ao vrus da


imunodeficincia humana (HIV)
Em situaes agudas (agresso dentro das ltimas
72 horas), profilaxia ps-exposio ao HIV deve ser
considerada para todos os pacientes.
Com relao aos regimes e dosagem para a profilaxia
aguda para a exposio ao HIV, mdicos devem
consultar as diretrizes locais para as recomendaes
mais atualizadas.[51] Um especialista em doenas
infecciosas peditricas deve ser consultado.
importante avaliar a adeso e a tolerncia aos
medicamentos de pacientes recebendo profilaxia
ps-exposio ao HIV dentro de 3 a 5 dias do incio dos
medicamentos. Testes da funo heptica e renal e
parmetros hematolgicos devem ser realizados na
avaliao inicial e durante a terapia profiltica, com o
acompanhamento de um especialista em doenas
infecciosas. Os medicamentos profilticos tm efeitos
adversos significativos, inclusive a reduo da
efetividade da contracepo hormonal. Esses pacientes
devem ser encaminhados a um especialista em
doenas infecciosas.
Pacientes que apresentam o risco de infeco por
HIV necessitam de vrios exames sorolgicos
administrados de acordo com o seguinte cronograma:
no momento inicial, aps 1 a 2 semanas, 6 semanas e
6 meses aps a exposio mais recente.

TREATMENT

adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B
A vacinao mais efetiva quando administrada
dentro de 24 horas aps a exposio, mas pode ser
considerada at 3 semanas aps o contato sexual.[2]
[47]

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Se o agressor for positivo para antgeno de superfcie
da hepatite B (HBsAg), a imunoglobulina anti-hepatite
B deve ser administrada.[47]
Opes primrias
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
-e imunoglobulina anti-hepatite B : 0.06 mL/kg por
via intramuscular em dose nica nas primeiras 24
horas aps o contato
adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)


Deve ser considerada em mulheres com 9 a 26 anos
de idade e homens com 9 a 21 anos de idade que so
vtimas de abuso ou agresso sexual e no iniciaram
ou concluram a imunizao.[48]
Embora a vacina no proteja contra a progresso da
infeco j adquirida ou promova o desaparecimento
da infeco, a vacina protege contra os tipos de vrus
ainda no adquiridos.
Administre no momento do exame inicial, com doses
de acompanhamento 1 a 2 meses e 6 meses aps a
primeira dose.
Opes primrias
vacina bivalente contra o papilomavrus humano
(recombinante): mulheres com 9 anos de idade:
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU

adjunto

profilaxia da infeco sexualmente transmissvel


(IST; clamdia, gonorreia, tricomonas)
O tratamento presuntivo para a maioria das ISTs
geralmente no indicado para pacientes

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33

TREATMENT

vacina quadrivalente contra o papilomavrus


humano (recombinante): mulheres e homens com
9 anos de idade: administrar de acordo com o
cronograma de vacinao atual

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
pr-adolescentes, mas deve ser considerado caso a
caso. Espcimes devem ser coletados antes do
tratamento.[26]
Crianas pr-pberes avaliadas para agresso sexual
aguda requerem uma segunda avaliao mdica 2
semanas aps a agresso para serem examinadas
quanto a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Trichomonas vaginalis, sfilis e HIV.

com infeco por Chlamydia


trachomatis

mais

macroldeo ou doxiciclina
Eritromicina a opo de tratamento de primeira
linha em pacientes com peso <45 kg. Azitromicina e
doxiciclina so as opes de tratamento de primeira
linha em crianas que pesam 45 kg. Doxiciclina no
deve ser usada em pacientes com <8 anos de
idade.[26]
Se o paciente for alrgico a macroldeos, deve-se
considerar uma consulta com infectologista.
Opes primrias
eritromicina base: peso corporal <45 kg: 50
mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses
fracionadas por 14 dias
OU
etil succinato de eritromicina: peso corporal <45
kg: 50 mg/kg/dia por via oral administrados em 4
doses fracionadas por 14 dias
OU
azitromicina: peso corporal 45 kg: 1 g por via
oral em dose nica
OU
doxiciclina: peso corporal 45 kg e 8 anos de
idade: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7
dias

TREATMENT

com infeco por Neisseria


gonorrhoeae

34

mais

antibioticoterapia dupla
O esquema teraputico de primeira linha
recomendado em pacientes com peso >45 kg
ceftriaxona associada a azitromicina. Se a ceftriaxona
no estiver disponvel, a cefixima oral pode ser
administrada em seu lugar. Ceftriaxona pode ser usada
como monoterapia sem azitromicina em pacientes
que pesam 45 kg.[26]

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Em caso de alergia a cefalosporina, uma dose nica
de gemifloxacino ou gentamicina associada a uma dose
mais alta de azitromicina recomendada em pacientes
>45 kg.[26]
Pacientes com sintomas persistentes aps uma
semana de tratamento devem ser testados novamente
por meio de cultura para que padres de resistncia
possam ser detectados e relatados s autoridades de
sade locais. Falhas de tratamento devem ser
discutidas em consulta com um infectologista.[26]
Opes primrias
ceftriaxona: peso corporal 45 kg: 25-50 mg/kg
por via intramuscular em dose nica, mximo de
125 mg/dose
OU
ceftriaxona: peso corporal >45 kg: 250 mg por via
intramuscular em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 1 g por via
oral em dose nica
Opes secundrias
cefixima: peso corporal >45 kg: 400 mg por via
oral em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 1 g por via
oral em dose nica
Opes tercirias
gemifloxacino: peso corporal >45 kg: 320 mg por
via oral em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 2 g por via
oral em dose nica
OU

com infeco por Trichomonas


vaginalis

mais

metronidazol ou tinidazol

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
11, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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35

TREATMENT

gentamicina: peso corporal >45 kg: 240 mg por


via intramuscular em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 2 g por via
oral em dose nica

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Metronidazol efetivo para o tratamento de infeco
por T vaginalis em todas as idades. Tinidazol tambm
pode ser usado, mas somente em crianas 45 kg.
Regimes de doses diferentes so recomendados.[26]
Opes primrias
metronidazol: peso corporal <45 kg: 15 mg/kg
por via oral trs vezes ao dia por 7 dias, mximo de
2 g/dia; peso corporal 45 kg: 2 g por via oral em
dose nica
OU
tinidazol: peso corporal 45 kg: 2 g por via oral
em dose nica
Opes secundrias
metronidazol: peso corporal 45 kg: 500 mg por
via oral duas vezes ao dia por 7 dias
Opes tercirias
metronidazol: peso corporal 45 kg: 2 g por via
oral uma vez ao dia por 7 dias
OU
tinidazol: peso corporal 45 kg: 2 g por via oral
uma vez ao dia por 7 dias

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao encaminhamento a um ginecologista


peditrico
Agentes usados no tratamento de verrugas
anogenitais (condiloma acuminado) de adultos ainda
no foram testados com crianas. Se as verrugas
genitais se tornarem sintomticas ou problemticas,
a criana deve ser encaminhada a um ginecologista
peditrico.

com infeco genital primria por


vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

TREATMENT

Para surtos primrios, a terapia oral com aciclovir,


iniciada dentro de 6 dias, encurta a durao e o perodo
de eliminao de partculas virais.
Um infectologista deve ser consultado com relao
a recomendaes de dose.[26] [47]
Opes primrias

36

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
aciclovir : consulte um especialista para obter
orientao quanto dose

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina
Uma consulta com um especialista em doenas
infecciosas recomendada.[47]
Para pacientes alrgicos a penicilina, tambm
recomendada uma consulta com um especialista em
doenas infecciosas j que informaes que deem
suporte s alternativas para penicilina no tratamento
de sfilis precoce so limitadas.[26]
Pacientes que correm o risco de infeco por sfilis
necessitam de vrios exames sorolgicos
administrados de acordo com o seguinte cronograma:
no momento inicial e 1 a 2 semanas, 6 semanas, 3
meses e 6 meses aps a exposio mais recente.
Opes primrias
benzilpenicilina benzatina : consulte um
especialista para obter orientao quanto dose

72 horas desde a agresso: adolescentes


ou adultos

1a

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico
Em todos os casos de abuso ou agresso sexual, a
segurana do adolescente ou adulto deve ser garantida
atravs de denncia (que pode ser compulsria) e
encaminhamento as agncias adequadas (por exemplo,
o Servio de Proteo a Crianas ou autoridades legais).
Leses fsicas devem ser tratadas conforme necessrio.
A terapia psicolgica deve ser oferecida a todos os
adolescentes sexualmente abusados e aos adultos
sexualmente agredidos.

adjunto

profilaxia aguda para a exposio ao vrus da


imunodeficincia humana (HIV)
Em situaes agudas (agresso dentro das ltimas
72 horas), profilaxia ps-exposio ao HIV deve ser
considerada para todos os pacientes.

importante avaliar a adeso e a tolerncia aos


medicamentos de pacientes recebendo profilaxia
ps-exposio ao HIV dentro de 3 a 5 dias do incio dos
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TREATMENT

Para regimes e dosagem de profilaxia aguda para a


exposio ao HIV, mdicos nos EUA devem consultar
o site dos Centros de Controle e Preveno de Doenas
(CDC) e um especialista em doenas infecciosas
peditricas para as recomendaes mais atuais.[51]

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
medicamentos. Testes da funo heptica e renal e
parmetros hematolgicos devem ser realizados na
avaliao inicial e durante a terapia profiltica, com o
acompanhamento de um especialista em doenas
infecciosas. Os medicamentos profilticos tm efeitos
colaterais significativos, inclusive a reduo da
efetividade da contracepo hormonal. Esses pacientes
devem ser encaminhados a um especialista em
doenas infecciosas.
Pacientes que apresentam o risco de infeco por
HIV necessitam de vrios exames sorolgicos
administrados de acordo com o seguinte cronograma:
no momento inicial, aps 1 a 2 semanas, 6 semanas e
6 meses aps a exposio mais recente.
adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B
A vacinao mais efetiva quando administrada
dentro de 24 horas aps a exposio, mas pode ser
considerada at 3 semanas aps o contato sexual.[2]
[47]
Se o agressor for positivo para HBsAg, a
imunoglobulina anti-hepatite B deve ser
administrada.[47]
Opes primrias
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
-e imunoglobulina anti-hepatite B : 0.06 mL/kg por
via intramuscular em dose nica nas primeiras 24
horas aps o contato

adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)

TREATMENT

Deve ser considerada em mulheres com 9 a 26 anos


de idade e homens com 9 a 21 anos de idade que so
vtimas de abuso ou agresso sexual e no iniciaram
ou concluram a imunizao. Vacinao tambm
recomendada em homens no vacinados
anteriormente com 22 a 26 anos de idade se eles forem
imunocomprometidos, estiverem infectados com HIV
ou fizerem sexo com homens.[48]

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Embora a vacina no proteja contra a progresso da
infeco j adquirida ou promova o desaparecimento
da infeco, a vacina protege contra os tipos de vrus
ainda no adquiridos.
Administre no momento do exame inicial, com doses
de acompanhamento 1 a 2 meses e 6 meses aps a
primeira dose.
Opes primrias
vacina bivalente contra o papilomavrus humano
(recombinante): mulheres com 9-26 anos de idade:
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU
vacina quadrivalente contra o papilomavrus
humano (recombinante): mulheres e homens com
9-26 anos de idade: administrar de acordo com o
cronograma de vacinao atual
mais

profilaxia da infeco sexualmente transmissvel


(IST; clamdia, gonorreia, tricomonas)
A profilaxia das ISTs necessria para todos os
pacientes e inclui os seguintes organismos: Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas
vaginalis.
Se um esquema alternativo for necessrio, a
orientao mais recente produzida pelo CDC dos EUA
deve ser consultada.[26] [CDC: Sexually transmitted
diseases treatment guidelines, 2015]
Opes primrias
ceftriaxona : 250 mg por via intramuscular em
dose nica
--E- metronidazol : 2 g por via oral em dose nica
-ou tinidazol: 2 g por via oral em dose nica
--E- azitromicina : 1 g por via oral em dose nica
contracepo de emergncia
O tratamento com a contracepo de emergncia
deve ser iniciado logo aps a relao sexual
desprotegida para maximizar a sua eficcia. Um teste
de gravidez deve ser considerado se a menstruao

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TREATMENT

adjunto

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
estiver 1 semana ou mais atrasada. Nenhum teste de
gravidez necessrio antes que a prescrio para
contracepo de emergncia seja providenciada. Um
teste de gravidez deve ser considerado antes que uma
a contracepo de emergncia seja oferecida. A
insero de um dispositivo intrauterino de cobre
(dentro de 5 dias da data esperada de ovulao)
tambm pode ser considerada para mulheres que
desejem contracepo de longo prazo.[2] [49] [50]
Opes primrias
levonorgestrel : 1.5 mg por via oral em dose nica
at 72 horas aps o contato sexual
OU
ulipristal: 30 mg por via oral em dose nica at
120 horas aps o contato sexual

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao ou agentes tpicos ou remoo


cirrgica
Adolescentes talvez prefiram o acompanhamento
clnico sem tratamento j que os sintomas podem
desaparecer espontaneamente.[26]
Para aqueles que preferirem tratamento, agentes
tpicos aplicados pelo prprio paciente, como a
podofilotoxina tpica ou a imiquimode tpica, so as
opes de tratamento de primeira linha.
Agentes tpicos aplicados por um profissional da
sade so opes de segunda linha se os agentes
tpicos aplicados pelo prprio paciente no forem
possveis.
O encaminhamento para um ginecologista peditrico
(para adolescentes) ou adulto deve ser
considerado.[26]
Uma opo de terceira linha para adolescentes a
remoo cirrgica das verrugas genitais causadas pelo
HPV e inclui interferona intralesional ou cirurgia
laser.[26]

TREATMENT

Mulheres adolescentes devem ser aconselhadas a


fazerem esfregaos de Papanicolau regularmente
como adultas, de acordo com as diretrizes locais.
Opes primrias
podofilotoxina de uso tpico: (0.5%) aplicar na(s)
rea(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 3 dias, pode

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
repetir aps 4 dias sem tratamento, mximo de 0.5
mL/dia e 4 ciclos
OU
imiquimode de uso tpico: (5%) aplicar na(s)
rea(s) afetada(s) trs vezes por semana ao deitar,
limpar a rea aps 6-10 horas, mximo de 16
semanas de tratamento
Opes secundrias
crioterapia: nitrognio lquido ou criossonda,
repetir a cada 1-2 semanas at a melhora
OU
resina de podofilina de uso tpico: (25%) aplicar
com moderao na(s) rea(s) afetada(s), limpar a
rea 1-4 horas aps a aplicao para reduzir a
irritao, pode repetir semanalmente, mximo de
0.5 mL/dia
OU
soluo de cido tricloroactico de uso tpico:
(80%-90%) aplicar com moderao na(s) rea(s)
afetada(s) uma vez por semana, o excesso pode ser
removido com bicarbonato de sdio ou sabonete
lquido
OU
cido dicloroactico de uso tpico: (80%-90%)
aplicar com moderao na(s) rea(s) afetada(s) uma
vez por semana, o excesso pode ser removido com
bicarbonato de sdio ou sabonete lquido
Opes tercirias
interferona intralesional
OU
cirurgia a laser

com infeco genital primria por


vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

Opes primrias

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11, 2016.
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41

TREATMENT

Para surtos primrios, a terapia oral com aciclovir,


iniciada dentro de 6 dias, encurta a durao e o perodo
de eliminao de partculas virais.[26] [47]

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
aciclovir : 200 mg por via oral cinco vezes ao dia
por 7-10 dias; ou 400 mg por via oral trs vezes ao
dia por 7-10 dias
OU
fanciclovir : 250 mg por via oral trs vezes ao dia
por 7-10 dias
OU
valaciclovir : 1 g por via oral duas vezes ao dia por
7-10 dias

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina ou tetraciclina
Uma consulta com um especialista em doenas
infecciosas recomendada.[47]
Para pacientes alrgicos a penicilina, tambm
recomendada uma consulta com um especialista em
doenas infecciosas, j que informaes que deem
suporte s alternativas para penicilina (por exemplo,
tetraciclinas) no tratamento de sfilis precoce so
limitadas.[26]
Pacientes que correm o risco de infeco por sfilis
necessitam de vrios exames sorolgicos
administrados de acordo com o seguinte cronograma:
no momento inicial e 1 a 2 semanas, 6 semanas, 3
meses e 6 meses aps a exposio mais recente.
Opes primrias
benzilpenicilina benzatina : 1.8 g por via
intramuscular em dose nica
Opes secundrias
doxiciclina : 100 mg por via oral duas vezes ao dia
por 14 dias
OU

TREATMENT

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao


dia por 14 dias

>72 horas desde a agresso:


pr-adolescente

1a

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico
Em todos os casos de abuso ou agresso sexual, a
segurana da criana deve ser garantida atravs de
denncia (que pode ser compulsria) e
encaminhamento as agncias adequadas (por exemplo,

42

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
o Servio de Proteo a Crianas ou autoridades legais).
Leses fsicas devem ser tratadas conforme necessrio.
O aconselhamento psicolgico deve ser oferecido a
todas as crianas sexualmente abusadas.
adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B
Deve ser considerado para todos os pacientes que
no foram previamente vacinados.
Embora a vacinao seja mais efetiva quando
administrada dentro de 24 horas aps a exposio, ela
pode ser considerada at 3 semanas aps o contato
sexual.[2] [47]
Se o agressor for positivo para HBsAg, a
imunoglobulina anti-hepatite B deve ser
administrada.[47]
Opes primrias
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
-e imunoglobulina anti-hepatite B : 0.06 mL/kg por
via intramuscular em dose nica nas primeiras 24
horas aps o contato

adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)


Deve ser considerada em mulheres com 9 a 26 anos
de idade e homens com 9 a 21 anos de idade que so
vtimas de abuso ou agresso sexual e no iniciaram
ou concluram a imunizao.[48]
Embora a vacina no proteja contra a progresso da
infeco j adquirida ou promova o desaparecimento
da infeco, a vacina protege contra os tipos de vrus
ainda no adquiridos.

Opes primrias

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43

TREATMENT

Administre no momento do exame inicial, com doses


de acompanhamento 1 a 2 meses e 6 meses aps a
primeira dose.

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
vacina bivalente contra o papilomavrus humano
(recombinante): mulheres com 9 anos de idade:
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU
vacina quadrivalente contra o papilomavrus
humano (recombinante): mulheres e homens com
9 anos de idade: administrar de acordo com o
cronograma de vacinao atual

com infeco por Chlamydia


trachomatis

mais

macroldeo ou doxiciclina
Eritromicina a opo de tratamento de primeira
linha em pacientes com peso <45 kg. Azitromicina e
doxiciclina so as opes de tratamento de primeira
linha em crianas que pesam 45 kg. Doxiciclina no
deve ser usada em pacientes com <8 anos de
idade.[26]
Se o paciente for alrgico a macroldeos, deve-se
considerar uma consulta com infectologista.
Opes primrias
eritromicina base: peso corporal <45 kg: 50
mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses
fracionadas por 14 dias
OU
etil succinato de eritromicina: peso corporal <45
kg: 50 mg/kg/dia por via oral administrados em 4
doses fracionadas por 14 dias
OU
azitromicina: peso corporal 45 kg: 1 g por via
oral em dose nica
OU
doxiciclina: peso corporal 45 kg e 8 anos de
idade: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7
dias

TREATMENT

com infeco por Neisseria


gonorrhoeae

44

mais

antibioticoterapia dupla
O esquema teraputico de primeira linha
recomendado em pacientes com peso >45 kg
ceftriaxona associada a azitromicina. Se a ceftriaxona
no estiver disponvel, a cefixima oral pode ser
administrada em seu lugar. Ceftriaxona pode ser usada
como monoterapia sem azitromicina em pacientes
que pesam 45 kg.[26]

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11, 2016.
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consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Em caso de alergia a cefalosporina, uma dose nica
de gemifloxacino ou gentamicina associada a uma dose
mais alta de azitromicina recomendada em pacientes
>45 kg.[26]
Pacientes com sintomas persistentes aps uma
semana de tratamento devem ser testados novamente
por meio de cultura para que padres de resistncia
possam ser detectados e relatados s autoridades de
sade locais. Falhas de tratamento devem ser
discutidas em consulta com um infectologista.[26]
Opes primrias
ceftriaxona: peso corporal 45 kg: 25-50 mg/kg
por via intramuscular em dose nica, mximo de
125 mg/dose
OU
ceftriaxona: peso corporal >45 kg: 250 mg por via
intramuscular em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 1 g por via
oral em dose nica
Opes secundrias
cefixima: peso corporal >45 kg: 400 mg por via
oral em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 1 g por via
oral em dose nica
Opes tercirias
gemifloxacino: peso corporal >45 kg: 320 mg por
via oral em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 2 g por via
oral em dose nica
OU

com infeco por Trichomonas


vaginalis

mais

metronidazol ou tinidazol

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
11, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

45

TREATMENT

gentamicina: peso corporal >45 kg: 240 mg por


via intramuscular em dose nica
-e azitromicina: peso corporal >45 kg: 2 g por via
oral em dose nica

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Metronidazol efetivo para o tratamento de infeco
por T vaginalis em todas as idades. Tinidazol tambm
pode ser usado, mas somente em crianas 45 kg.
Regimes de doses diferentes so recomendados.[26]
Opes primrias
metronidazol: peso corporal <45 kg: 15 mg/kg
por via oral trs vezes ao dia por 7 dias, mximo de
2 g/dia; peso corporal 45 kg: 2 g por via oral em
dose nica
OU
tinidazol: peso corporal 45 kg: 2 g por via oral
em dose nica
Opes secundrias
metronidazol: peso corporal 45 kg: 500 mg por
via oral duas vezes ao dia por 7 dias
Opes tercirias
metronidazol: peso corporal 45 kg: 2 g por via
oral uma vez ao dia por 7 dias
OU
tinidazol: peso corporal 45 kg: 2 g por via oral
uma vez ao dia por 7 dias

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao encaminhamento a um ginecologista


peditrico
Agentes usados no tratamento de verrugas
anogenitais (condiloma acuminado) de adultos ainda
no foram testados com crianas. Se as verrugas
genitais se tornarem sintomticas ou problemticas,
a criana deve ser encaminhada a um ginecologista
peditrico.

com infeco genital primria por


vrus do herpes simples (HSV)

mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas

TREATMENT

Para surtos primrios, a terapia oral com aciclovir,


iniciada dentro de 6 dias, encurta a durao e a
eliminao de partculas virais.
Um infectologista deve ser consultado com relao
a recomendaes de dose.[26] [47]
Opes primrias

46

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
11, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
aciclovir : consulte um especialista para obter
orientao quanto dose

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina
Uma consulta com um especialista em doenas
infecciosas recomendada.[47]
Para pacientes alrgicos a penicilina, tambm
recomendada uma consulta com um especialista em
doenas infecciosas j que informaes que deem
suporte s alternativas para penicilina no tratamento
de sfilis precoce so limitadas.[26]
Pacientes que correm o risco de infeco por sfilis
necessitam de vrios exames sorolgicos
administrados de acordo com o seguinte cronograma:
no momento inicial e 1 a 2 semanas, 6 semanas, 3
meses e 6 meses aps a exposio mais recente.
Opes primrias
benzilpenicilina benzatina : consulte um
especialista para obter orientao quanto dose

>72 horas desde a agresso: adolescentes


ou adultos

1a

avaliao da segurana e aconselhamento


psicolgico
Em todos os casos de abuso ou agresso sexual, a
segurana do adolescente ou adulto deve ser garantida
atravs de denncia (que pode ser compulsria) e
encaminhamento as agncias adequadas (por exemplo,
o Servio de Proteo a Crianas ou autoridades legais).
Leses fsicas devem ser tratadas conforme necessrio.
A terapia psicolgica deve ser oferecida a todos os
adolescentes sexualmente abusados e aos adultos
sexualmente agredidos.

adjunto

vacina contra a hepatite B imunoglobulina


anti-hepatite B
Deve ser considerado para todos os pacientes que
no foram previamente vacinados.

Se o agressor for positivo para HBsAg, a


imunoglobulina anti-hepatite B deve ser
administrada.[47]

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As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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47

TREATMENT

Embora a vacinao seja mais efetiva quando


administrada dentro de 24 horas aps a exposio, ela
pode ser considerada at 3 semanas aps o contato
sexual.[2] [47]

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU
vacina contra a hepatite B (recombinante):
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
-e imunoglobulina anti-hepatite B : 0.06 mL/kg por
via intramuscular em dose nica nas primeiras 24
horas aps o contato
adjunto

vacina contra o papilomavrus humano (HPV)


Deve ser considerada em mulheres com 9 a 26 anos
de idade e homens com 9 a 21 anos de idade que so
vtimas de abuso ou agresso sexual e no iniciaram
ou concluram a imunizao. Vacinao tambm
recomendada em homens no vacinados
anteriormente com 22 a 26 anos de idade se eles forem
imunocomprometidos, estiverem infectados com HIV
ou fizerem sexo com homens.[26]
Embora a vacina no proteja contra a progresso da
infeco j adquirida ou promova o desaparecimento
da infeco, a vacina protege contra os tipos de vrus
ainda no adquiridos.
Administre no momento do exame inicial, com doses
de acompanhamento 1 a 2 meses e 6 meses aps a
primeira dose.
Opes primrias
vacina bivalente contra o papilomavrus humano
(recombinante): mulheres com 9-26 anos de idade:
administrar de acordo com o cronograma de
vacinao atual
OU

TREATMENT

vacina quadrivalente contra o papilomavrus


humano (recombinante): mulheres e homens com
9-26 anos de idade: administrar de acordo com o
cronograma de vacinao atual
adjunto

contracepo de emergncia
O tratamento com a contracepo de emergncia
deve ser iniciado logo aps a relao sexual
desprotegida para maximizar a sua eficcia. Um teste

48

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
de gravidez deve ser considerado se a menstruao
estiver 1 semana ou mais atrasada. Nenhum teste de
gravidez necessrio antes que a prescrio para
contracepo de emergncia seja providenciada. Um
teste de gravidez deve ser considerado antes que uma
a contracepo de emergncia seja oferecida. A
insero de um dispositivo intrauterino de cobre
(dentro de 5 dias da data esperada de ovulao)
tambm pode ser considerada para mulheres que
desejem contracepo de longo prazo.[2] [49] [50]
Opes primrias
levonorgestrel : 1.5 mg por via oral em dose nica
at 72 horas aps o contato sexual
OU
ulipristal: 30 mg por via oral em dose nica at
120 horas aps o contato sexual

com infeco por Chlamydia


trachomatis

mais

macroldeo ou doxiciclina
Azitromicina e doxiciclina so as opes de
tratamento de primeira linha recomendadas.[26]
As opes de segunda linha incluem eritromicina,
ofloxacino ou levofloxacino.[26]
Opes primrias
azitromicina : 1 g por via oral em dose nica
OU
doxiciclina : 100 mg por via oral duas vezes ao dia
por 7 dias
Opes secundrias
eritromicina base: 500 mg por via oral quatro
vezes ao dia por 7 dias
OU
levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia
por 7 dias

ofloxacino: 300 mg por via oral duas vezes ao dia


por 7 dias
com infeco por Neisseria
gonorrhoeae

mais

antibioticoterapia dupla

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49

TREATMENT

OU

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
A opo de tratamento de primeira linha
recomendada ceftriaxona associada a azitromicina.
Se a ceftriaxona no estiver disponvel, a cefixima oral
pode ser administrada em seu lugar.[26]
Em caso de alergia a cefalosporina, uma dose nica
de gemifloxacino ou gentamicina associada a uma dose
mais alta de azitromicina recomendada.[26]
Pacientes com sintomas persistentes aps uma
semana de tratamento devem ser testados novamente
por meio de cultura para que padres de resistncia
possam ser detectados e relatados s autoridades de
sade locais. Falhas de tratamento devem ser
discutidas em consulta com um infectologista.[26]
Opes primrias
ceftriaxona: 250 mg por via intramuscular em
dose nica
-e azitromicina: 1 g por via oral em dose nica
Opes secundrias
cefixima: 400 mg por via oral em dose nica
-e azitromicina: 1 g por via oral em dose nica
Opes tercirias
gemifloxacino: 320 mg por via oral em dose nica
-e azitromicina: 2 g por via oral em dose nica
OU
gentamicina: 240 mg por via intramuscular em
dose nica
-e azitromicina: 2 g por via oral em dose nica

com infeco por Trichomonas


vaginalis

mais

metronidazol ou tinidazol
Metronidazol e tinidazol so efetivos no tratamento
de T vaginalis.

TREATMENT

Regimes de doses diferentes so recomendados. A


opo de primeira linha um regime de dose nica.
Um esquema de duas vezes ao dia de metronidazol
administrado por 7 dias uma opo alternativa
apropriada. Se esses esquemas falharem, um esquema
de uma vez ao dia de metronidazol ou tinidazol

50

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
administrado em uma dose mais alta por 7 dias pode
ser usado.[26]
Pacientes devem ser aconselhados a evitar o
consumo de bebidas alcolicas durante o tratamento
e por 72 horas aps o uso de metronidazol ou tinidazol.
Opes primrias
metronidazol: 2 g por via oral em dose nica
OU
tinidazol: 2 g por via oral em dose nica
Opes secundrias
metronidazol: 500 mg por via oral duas vezes ao
dia por 7 dias
Opes tercirias
metronidazol: 2 g por via oral uma vez ao dia por
7 dias
OU
tinidazol: 2 g por via oral uma vez ao dia por 7 dias

com papilomavrus humano (HPV)


genital ou verrugas anogenitais

mais

observao ou agentes tpicos ou remoo


cirrgica
Adolescentes talvez prefiram o acompanhamento
clnico sem tratamento j que os sintomas podem
desaparecer espontaneamente.[26]
Para aqueles que preferirem tratamento, agentes
tpicos aplicados pelo prprio paciente, como a
podofilotoxina tpica ou a imiquimode tpica, so as
opes de tratamento de primeira linha.
Agentes tpicos aplicados por um profissional da
sade so opes de segunda linha se os agentes
tpicos aplicados pelo prprio paciente no forem
possveis.

Uma opo de terceira linha para adolescentes a


remoo cirrgica das verrugas genitais causadas pelo
HPV e inclui interferona intralesional ou cirurgia
laser.[26]

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51

TREATMENT

O encaminhamento para um ginecologista peditrico


(para adolescentes) ou adulto deve ser
considerado.[26]

Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Mulheres adolescentes devem ser aconselhadas a
fazerem esfregaos de Papanicolau regularmente
como adultas, de acordo com as diretrizes locais.
Opes primrias
podofilotoxina de uso tpico: (0.5%) aplicar na(s)
rea(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 3 dias, pode
repetir aps 4 dias sem tratamento, mximo de 0.5
mL/dia e 4 ciclos
OU
imiquimode de uso tpico: (5%) aplicar na(s)
rea(s) afetada(s) trs vezes por semana ao deitar,
limpar a rea aps 6-10 horas, mximo de 16
semanas de tratamento
Opes secundrias
crioterapia: nitrognio lquido ou criossonda,
repetir a cada 1-2 semanas at a melhora
OU
resina de podofilina de uso tpico: (25%) aplicar
com moderao na(s) rea(s) afetada(s), limpar a
rea 1-4 horas aps a aplicao para reduzir a
irritao, pode repetir semanalmente, mximo de
0.5 mL/dia
OU
soluo de cido tricloroactico de uso tpico:
(80%-90%) aplicar com moderao na(s) rea(s)
afetada(s) uma vez por semana, o excesso pode ser
removido com bicarbonato de sdio ou sabonete
lquido
OU
cido dicloroactico de uso tpico: (80%-90%)
aplicar com moderao na(s) rea(s) afetada(s) uma
vez por semana, o excesso pode ser removido com
bicarbonato de sdio ou sabonete lquido

TREATMENT

Opes tercirias
interferona intralesional
OU
cirurgia a laser

52

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Tratamento

Abuso e agresso sexual

Agudo
Grupo de pacientes
com infeco genital primria por
vrus do herpes simples (HSV)

Linha de Tratamento
tratamento
mais

terapia antiviral consulta com um especialista


em doenas infecciosas
Para surtos primrios, a terapia oral com aciclovir,
iniciada dentro de 6 dias, encurta a durao e a
eliminao de partculas virais.[26] [47]
Opes primrias
aciclovir : 200 mg por via oral cinco vezes ao dia
por 7-10 dias; ou 400 mg por via oral trs vezes ao
dia por 7-10 dias
OU
fanciclovir : 250 mg por via oral trs vezes ao dia
por 7-10 dias
OU
valaciclovir : 1 g por via oral duas vezes ao dia por
7-10 dias

com infeco primria por sfilis

mais

penicilina ou tetraciclina
Uma consulta com um especialista em doenas
infecciosas recomendada.[47]
Para pacientes alrgicos a penicilina, tambm
recomendada uma consulta com um especialista em
doenas infecciosas j que informaes que deem
suporte s alternativas para penicilina no tratamento
de sfilis precoce so limitadas.[26]
Pacientes que correm o risco de infeco por sfilis
necessitam de vrios exames sorolgicos
administrados de acordo com o seguinte cronograma:
no momento inicial e 1 a 2 semanas, 6 semanas, 3
meses e 6 meses aps a exposio mais recente.
Opes primrias
benzilpenicilina benzatina : 1.8 g por via
intramuscular em dose nica
Opes secundrias

OU
tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao
dia por 14 dias

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53

TREATMENT

doxiciclina : 100 mg por via oral duas vezes ao dia


por 14 dias

Abuso e agresso sexual

Acompanhamento

FOLLOW UP

Recomendaes
Monitoramento
Crianas pr-adolescentes avaliadas devido a agresso sexual aguda devem ser submetidas a teste quanto a infeces
sexualmente transmissveis (ISTs) com base na histria do abuso e manifestaes clnicas de uma infeco. Uma
segunda avaliao clnica necessria em 2 semanas aps a agresso para avaliar se h desenvolvimento temporrio
de leses anogenitais e verificar a presena de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, sfilis e vrus da
imunodeficincia humana (HIV).[33]
importante avaliar a adeso e a tolerncia aos medicamentos de pacientes recebendo profilaxia ps-exposio ao
HIV dentro de 3 a 5 dias do incio dos medicamentos. Testes da funo heptica e renal e parmetros hematolgicos
devem ser realizados na avaliao inicial e durante a terapia profiltica, com o acompanhamento de um especialista
em doenas infecciosas. Os medicamentos profilticos tm efeitos adversos significativos, inclusive a reduo da
efetividade da contracepo hormonal. Esses pacientes devem ser encaminhados a um especialista em doenas
infecciosas.
Pacientes que correm o risco de infeco por HIV e sfilis necessitam de vrios exames sorolgicos administrados de
acordo com o seguinte cronograma: no momento inicial e 1 a 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses aps a
exposio mais recente.
Todas as crianas e adultos sexualmente abusados devem ser cuidadosamente acompanhados por um profissional
de sade mental para a preveno de possveis complicaes, como depresso e transtorno do estresse
ps-traumtico.[56] Tratamento psicolgico focado em trauma (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental)
deve ser oferecido a pessoas sofrendo com o transtorno do estresse ps-traumtico.[57]
Teste para confirmar a cura recomendado 14 dias aps o tratamento de gonorreia farngea se um tratamento
alternativo foi usado. Por outro lado, nenhum teste para confirmar a cura recomendado para N gonorrhoeae ou C
trachomatis a menos que a adeso teraputica esteja em questo, os sintomas persistam ou haja suspeita de reinfeco.
Para evitar mais transmisso da infeco ou reinfeco de pacientes ndice, os parceiros sexuais devem ser
encaminhados para avaliao e tratamento.[26]

Instrues ao paciente
Um resumo do tratamento de vtimas de abuso sexual pode ser oferecido em forma de um folheto para pacientes.

54

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Acompanhamento

Abuso e agresso sexual

FOLLOW UP

Folheto educacional para pacientes vtimas de agresso sexual


Do acervo pessoal de RG Girardet

Complicaes
Complicaes
gravidez

Perodo de
execuo
curto prazo

Probabilidade
alta

Muitas vezes, as vtimas do abuso sexual infantil no buscaro cuidados mdicos bsicos (inclusive os cuidados
pr-natais) por vergonha ou sentimento de culpa.
A relao sexual desprotegida com uma menina com idade reprodutiva a colocar em risco de gravidez. Meninas
vtimas de abuso sexual infantil tambm apresentam um risco elevado de ficarem grvidas durante a adolescncia.[52]
infeces sexualmente transmissveis (ISTs)

curto prazo

baixa

Embora a profilaxia previna a maioria das ISTs aps uma agresso sexual, os pacientes devem ser instrudos a seguirem
o tratamento com o profissional da sade que os atende habitualmente.[49] [55]
transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT)

longo prazo

alta

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55

Acompanhamento

Abuso e agresso sexual

FOLLOW UP

Complicaes

Perodo de
execuo

Probabilidade

Cerca de 20% a 30% das vtimas apresentaro sintomas de TEPT.


Os sintomas do TEPT variam e incluem depresso, comportamentos de autoleso, fracassos escolares ou ocupacionais,
queixas somticas (cefaleias, dores torcicas) e comportamentos sexualizados. Estes sintomas ocorrem com frequncia
variada.[54]
vrus da imunodeficincia humana (HIV) ou sndrome de
imunodeficincia adquirida (AIDS)

longo prazo

baixa

A infeco por HIV pode ser transmitida para a vtima no momento do abuso sexual.
Alm disso, as vtimas de abuso sexual infantil apresentam um risco maior de adotarem comportamentos arriscados
para contrair o HIV.

hepatite B

longo prazo

baixa

Em algumas reas, a hepatite B uma da infeces sexualmente transmissveis mais comuns.


O contato sexual desprotegido coloca a vtima em risco de infeco por hepatite B.

Prognstico
Em torno de 20% a 30% das vtimas de abuso sexual apresentaro sintomas do transtorno do estresse ps-traumtico
(TEPT). Todas as crianas abusadas sexualmente devem ser cuidadosamente acompanhadas por um profissional da
sade mental para a preveno de possveis complicaes, como o TEPT e a depresso. As vtimas de abuso sexual infantil
apresentam aumento do risco de adotarem comportamentos de alto risco. Meninas sexualmente abusadas tambm
apresentam um risco elevado de engravidar durante a adolescncia.[52]
Aps uma agresso sexual, cerca de metade dos adultos se recuperam dos efeitos psicolgicos agudos dentro de 12
semanas mas os sintomas persistem em muitos desses pacientes.[53] Sequelas psicolgicas de longo prazo incluem o
transtorno do estresse ps-traumtico, depresso, ansiedade, problemas sexuais, uso inapropriado de substncias e
tentativas de suicdio ou suicdio completo.

56

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Abuso e agresso sexual

Diretrizes

Diretrizes de diagnstico
Europa
The physical signs of child sexual abuse: an evidence-based review and guidance for best
practice
Publicado por: Royal College of Paediatrics and Child Health

ltima publicao em: 2015

Recommendations for the collection of forensic specimens from complainants and suspects
Publicado por: Faculty of Forensic and Legal Medicine, Royal College of Physiciansltima publicao em: 2015
Resumo: Diretrizes oferecendo recomendaes mdico-legais de especialistas forenses sobre a coleta de espcimes
forenses no Reino Unido.

Publicado por: Royal College of General Practitioners; British Association for Sexualltima publicao em: 2013
Health and HIV
Resumo: Discute o diagnstico de infeces sexualmente transmissveis na ateno primria, inclusive em situaes
de agresso sexual.

Guidelines on paediatric forensic examinations in relation to possible child sexual abuse


Publicado por: Royal College of Paediatrics and Child Health; Faculty of Forensic ltima publicao em: 2012
and Legal Medicine
Resumo: Inclui diretrizes sobre as habilidades principais necessrias para que o mdico possa realizar um exame e
as tcnicas diagnsticas que devem ser utilizadas.

UK national guidelines on the management of adult and adolescent complainants of sexual


assault 2011
Publicado por: British Association for Sexual Health and HIV

ltima publicao em: 2012

United Kingdom national guideline on the management of sexually transmitted infections


and related conditions in children and young people
Publicado por: British Association for Sexual Health and HIV

ltima publicao em: 2010

Resumo: Recomendaes sobre avaliao, exames, testes e tratamento de crianas e jovens que tm ou correm o
risco de ter uma infeco sexualmente transmissvel (IST).

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57

GUIDELINES

Sexually transmitted infections in primary care

Diretrizes

Abuso e agresso sexual

Internacional
Clinical management of rape survivors: developing protocols for use with refugees and
internally displaced persons
Publicado por: World Health Organization

ltima publicao em: 2004

Resumo: Oferece informao sobre as boas prticas para o manejo de indivduos que se apresentam aps uma
agresso sexual em situaes de emergncia.

Amrica do Norte
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015: sexual assault and STDs

GUIDELINES

Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention

ltima publicao em: 2015

Resumo: Fornece as recomendaes mais atualizadas dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC) para
o diagnstico de infeces sexualmente transmissveis.

Updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been
sexually abused
Publicado por: North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology ltima publicao em: 2015
Resumo: Recomendaes atuais sobre quando, como e por quem devem ser conduzidas as avaliaes mdicas de
crianas que sofreram abuso sexual e como devem ser interpretados os achados clnicos.

Clinical report: the evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is
suspected
Publicado por: American Academy of Pediatrics

ltima publicao em: 2013

Resumo: Atualizao do relatrio de 2005 da American Academy of Pediatrics sobre a avaliao do abuso sexual em
crianas. Abrange a avaliao clnica, o papel do mdico e o contato com os pais e outros profissionais para o tratamento
e acompanhamento.

Protocol for the acute care of the adult patient reporting sexual assault
Publicado por: New York State Department of Health

ltima publicao em: 2008

Resumo: Um protocolo detalhado para o manejo de pacientes que se apresentam aps a agresso sexual, inclusive
exames de sade e para coleta de evidncias, manejo inicial e subsequente. Informaes sobre os recursos necessrios
tambm so fornecidas, inclusive requisitos e padronizao de programas para examinadores forenses.

58

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Diretrizes

Abuso e agresso sexual

Diretrizes de tratamento
Europa
Domestic violence and abuse: multi-agency working
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence

ltima publicao em: 2014

Resumo: Recomendaes para especialistas e profissionais da sade em geral, e para o pblico, sobre como oferecer
apoio queles que passaram por abuso domstico; cobre o amplo espectro de violncia e abuso domstico, incluindo
violncia contra homens, em relaes com pessoas do mesmo sexo, e contra jovens.

Safeguarding children and young people: every nurses responsibility


Publicado por: Royal College of Nursing

ltima publicao em: 2014

Publicado por: Royal College of General Practitioners; British Association for Sexualltima publicao em: 2013
Health and HIV
Resumo: Discute o tratamento de infeces sexualmente transmissveis na ateno primria, inclusive em situaes
de agresso sexual.

UK national guidelines on the management of adult and adolescent complainants of sexual


assault 2011
Publicado por: British Association for Sexual Health and HIV

ltima publicao em: 2012

United Kingdom national guideline on the management of sexually transmitted infections


and related conditions in children and young people
Publicado por: British Association for Sexual Health and HIV

ltima publicao em: 2010

Resumo: Recomendaes sobre avaliao, exames, testes e tratamento de crianas e jovens que tm ou correm o
risco de ter uma infeco sexualmente transmissvel (IST).

Internacional
Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual violence: a clinical
handbook
Publicado por: World Health Organization

ltima publicao em: 2014

Resumo: Verso de teste de campo de diretrizes baseadas em evidncias para profissionais de sade.

Responding to intimate partner violence and sexual violence against women


Publicado por: World Health Organization

ltima publicao em: 2013

Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias para profissionais da sade sobre as respostas apropriadas a pacientes
que passaram por violncia cometida pelo parceiro ou violncia sexual. Concentra-se em sobreviventes do sexo
feminino, mas algumas recomendaes tambm podem ser relevantes para sobreviventes de agresso sexual do sexo
masculino.

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GUIDELINES

Sexually transmitted infections in primary care

Diretrizes

Abuso e agresso sexual

Internacional
Clinical management of rape survivors: developing protocols for use with refugees and
internally displaced persons
Publicado por: World Health Organization

ltima publicao em: 2004

Resumo: Oferece informao sobre as boas prticas para o manejo de indivduos que se apresentam aps uma
agresso sexual em situaes de emergncia.

Amrica do Norte
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015

GUIDELINES

Publicado por: Centers for Disease Control and Prevention

ltima publicao em: 2015

Resumo: Fornece as recomendaes mais atualizadas dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC) para
o tratamento e a preveno de infeces sexualmente transmissveis.

Updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been
sexually abused
Publicado por: North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology ltima publicao em: 2015
Resumo: Recomendaes sobre abordagens clnicas e competncias necessrias na rea de abuso sexual infantil.

Protocol for the acute care of the adult patient reporting sexual assault
Publicado por: New York State Department of Health

ltima publicao em: 2008

Resumo: Um protocolo detalhado para o manejo de pacientes que se apresentam aps a agresso sexual, inclusive
exames de sade e para coleta de evidncias, manejo inicial e subsequente. Informaes sobre os recursos necessrios
tambm so fornecidas, inclusive requisitos e padronizao de programas para examinadores forenses.

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Abuso e agresso sexual

Recursos online

Recursos online
1.

National Health Service (UK): care and evidence (external link)

2.

CDC: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 (external link)

ONLINE RESOURCES

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Abuso e agresso sexual

Nvel de evidncia

Nvel de evidncia
Preveno da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV): h evidncias de baixa qualidade que sugerem
que a profilaxia ps-exposio do HIV pode ser efetiva para reduo da infeco por HIV.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.

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EVIDENCE SCORES

1.

Abuso e agresso sexual

Referncias

Artigos principais
Kellogg N. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse
in children. Pediatrics. 2005;116:506-512. Texto completo Resumo

Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969;44:291-303. Texto
completo Resumo

Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child. 1970;45:13-23. Texto
completo Resumo

Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137. Texto completo Resumo

American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: 181-185, 369-390, 690-703, 841-847.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 112: Emergency contraception.
Obstet Gynecol. 2010;115:1100-1109. Resumo

Referncias
1.

Kellogg N. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse
in children. Pediatrics. 2005;116:506-512. Texto completo Resumo

2.

Jina R, Jewkes R, Munjanja SP, et al; FIGO Working Group. Report of the FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV:
guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109:85-92. Resumo

3.

Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969;44:291-303. Texto
completo Resumo

4.

Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child. 1970;45:13-23. Texto
completo Resumo

5.

United Nations General Assembly, 61st session. Report of the independent expert for the United Nations study on
violence against children. 2006: A/61/299. Texto completo

6.

Hussey JM, Chang JJ, Kotch JB. Child maltreatment in the United States: prevalence, risk factors, and adolescent
health consequences. Pediatrics. 2006;118:933-942. Resumo

7.

Finkelhor D, Turner HA, Shattuck A, et al. Prevalence of childhood exposure to violence, crime, and abuse: results
from the National Survey of Children's Exposure to Violence. JAMA Pediatr. 2015;169:746-754. Resumo

8.

Cawson P, Wattam C, Brooker S, et al. Child maltreatment in the United Kingdom: a study of the prevalence of child
abuse and neglect. London, UK: NSPCC; 2000. Texto completo

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
11, 2016.
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63

REFERENCES

REFERENCES

Abuso e agresso sexual

Referncias

9.

Finkelhor D, Dziuba-Leatherman J. Children as victims of violence: a national survey. Pediatrics. 1994;94:413-420.


Resumo

10.

Feldman W, Feldman E, Goodman JT, et al. Is childhood sexual abuse really increasing in prevalence? An analysis of
the evidence. Pediatrics. 1991;88:29-33. Resumo

11.

Finkelhor D. Improving research, policy, and practice to understand child sexual abuse. JAMA. 1998;280:1864-1865.
Resumo

12.

Hay T, Jones L. Societal interventions to prevent child abuse and neglect. Child Welfare. 1994;73:379-403. Resumo

13.

Leventhal JM. Have there been changes in the epidemiology of sexual abuse of children during the 20th century?
Pediatrics. 1988;82:766-773. Resumo

14.

Chen LP, Murad MH, Paras ML, et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: systematic review
and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2010;85:618-629. Resumo

15.

Connor J, You R, Casswell S. Alcohol-related harm to others: a survey of physical and sexual assault in New Zealand.
N Z Med J. 2009;122:10-20. Resumo

16.

Littleton H, Grills-Taquechel A, Axsom D. Impaired and incapacitated rape victims: assault characteristics and
post-assault experiences. Violence Vict. 2009;24:439-457. Resumo

17.

Marc B. Current clinical aspects of drug-facilitated sexual assaults in sexually abused victims examined in a forensic
emergency unit. Ther Drug Monit. 2008;30:218-224. Resumo

18.

World Health Organization. Clinical management of rape survivors: developing protocols for use with refugees and
internally displaced persons. 2004. http://www.who.int (last accessed 24 November 2015). Texto completo

19.

Davis MK, Gidycz CA. Child sexual abuse prevention programs: a meta-analysis. J Clin Child Psychol. 2000;29:257-265.
Resumo

20.

Bolan RM. Child sexual abuse: prevention or promotion. Social Work. 2003;48:174-185.

21.

Mikton C, Butchart A. Child maltreatment prevention: a systematic review of reviews. Bull World Health Organ.
2009;87:353-361. Resumo

22.

Zwi KJ, Woolfenden SR, Wheeler DM, et al. School-based education programmes for the prevention of child sexual
abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004380. Resumo

23.

Finkelhor D. The prevention of childhood sexual abuse. Future Child. 2009;19:169-194. Resumo

24.

Wacker J, Macy R, Barger E, et al. Sexual assault prevention for women with intellectual disabilities: a critical review
of the evidence. Intellect Dev Disabil. 2009;47:249-262. [Erratum in: Intellect Dev Disabil. 2009;47:ii] Resumo

25.

Bair-Merritt MH, Jennings JM, Chen R, et al. Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a
randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Arch Pediatr Adolesc Med.
2010;164:16-23. Texto completo Resumo

64

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
11, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Abuso e agresso sexual

Referncias

Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137. Texto completo Resumo

27.

Kellogg ND, Menard SW, Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: "normal" doesn't mean "nothing
happened". Pediatrics. 2004;223:e67-e69. Texto completo Resumo

28.

Adams JA, Harper K, Knudson S, et al. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it's normal to be
normal. Pediatrics. 1994;94:310-317. Resumo

29.

Heger AH, Ticson L, Guerra L, et al. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymenal
morphology and nonspecific findings. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002;15:27-35. Resumo

30.

White C, McLean I. Adolescent complainants of sexual assault; injury patterns in virgin and non-virgin groups. J Clin
Forensic Med. 2006;13:172-180. Resumo

31.

Sugar NF, Fine DN, Eckert LO. Physical injury after sexual assault: findings of a large case series. Am J Obstet Gynecol.
2004;190:71-76. Resumo

32.

Muram D, Miller K, Cutler A. Sexual assault of the elderly victim. J Interpers Violence. 1992;7:70-76.

33.

Rogstad K, Thomas A, Williams O, et al. United Kingdom national guideline on the management of sexually transmitted
infections and related conditions in children and young people. 2010. http://www.bashh.org/ (last accessed 24
November 2015). Texto completo

34.

New York State Department of Health. Protocol for the acute care of the adult patient reporting sexual assault.
October 2008. http://www.health.state.ny.us (last accessed 27 November 2015). Texto completo

35.

Faculty of Forensic and Legal Medicine. Recommendations for the collection of forensic specimens from
complainants and suspects. July 2015. http://fflm.ac.uk (last accessed 24 November 2015). Texto completo

36.

Adams JA, Kellogg ND, Farst KJ, et al. Updated guidelines for the medical assessment and care of children who may
have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015 Feb 12 [Epub ahead of print]. Texto completo Resumo

37.

Adams JA. Guidelines for medical care of children evaluated for suspected sexual abuse: an update for 2008. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2008;20:435-441. Resumo

38.

Berkoff MC, Zolotor AJ, Makoroff KL, et al. Has this prepubertal girl been sexually abused? JAMA. 2008;300:2779-2792.
Resumo

39.

World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological
classification of HIV-related disease in adults and children. Geneva: WHO; 2007. Texto completo

40.

Centers for Disease Control and Prevention. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded
surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep. 1992;41:1-19. Texto
completo Resumo

41.

Fischer GO. Vulval disease in pre-pubertal girls. Austral J Dermatol. 2001;42:225-234. Resumo

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
11, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

65

REFERENCES

26.

REFERENCES

Abuso e agresso sexual

Referncias

42.

Brown MR, Cartwright PC, Snow BW. Common office problems in pediatric urology and gynecology. Pediatr Clin
North Am. 1997;44:1091-1115. Resumo

43.

Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vaginal foreign bodies. J Paediatr Child Health. 2004;40:205-207. Resumo

44.

Zolotor AJ, Runyan DK, Dunne MP, et al. ISPCAN Child Abuse Screening Tool Children's Version (ICAST-C): Instrument
development and multi-national pilot testing. Child Abuse Negl. 2009;33:833-841. Resumo

45.

Runyan DK, Dunne MP, Zolotor AJ, et al. The development and piloting of the ISPCAN Child Abuse Screening
Tool-Parent version (ICAST-P). Child Abuse Negl. 2009;33:826-832. Resumo

46.

Royal College of General Practitioners (RCGP); British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). Sexually
transmitted infections in primary care. 2013. http://www.bashh.org (last accessed 24 November 2015). Texto
completo

47.

American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: 181-185, 369-390, 690-703, 841-847.

48.

Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2014;63:1-30. Texto completo Resumo

49.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 112: Emergency contraception.
Obstet Gynecol. 2010;115:1100-1109. Resumo

50.

World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO
clinical and policy guidelines. 2013. http://www.who.int/ (last accessed 24 November 2015). Texto completo

51.

Smith DK, Grohskopf LA, Black RJ, et al; Centers for Disease Control (CDC). Antiretroviral postexposure prophylaxis
after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States. MMWR Recomm
Rep. 2005:54;1-20. Texto completo Resumo

52.

Stock JL, Bell MA, Boyer DK, et al. Adolescent pregnancy and sexual risk-taking among sexually abused girls. Fam
Plann Perspect. 1997;29:200-203. Texto completo Resumo

53.

Welch J, Mason F. Rape and sexual assault, BMJ. 2007;334:1154-1158. Resumo

54.

Kendall-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent
empirical studies. Psychol Bull. 1993:113:164-180. Resumo

55.

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical guidance:
emergency contraception. January 2012. http://www.fsrh.org (last accessed 24 November 2015). Texto completo

56.

Taylor JE, Harvey ST. Effects of psychotherapy with people who have been sexually assaulted: a meta-analysis.
Aggress Violent Behav. 2009;14:273-285.

57.

National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder (PTSD): the management of PTSD
in adults and children in primary and secondary care. March 2005. http://www.nice.org.uk/CG26 (last accessed 24
November 2015). Texto completo

66

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Abuso e agresso sexual

Imagens

Imagens

IMAGES

Figura 1: Posio supina "perna de r" para o exame de meninas pr-pberes


Girardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usada com permisso

Figura 2: Posio genupeitoral para o exame de meninas pr-pberes


Girardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usada com permisso

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Abuso e agresso sexual

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Figura 3: Tcnica de trao labial

IMAGES

Girardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usada com permisso

Figura 4: Hmen anular normal


Girardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usada com permisso

Figura 5: Hmen ausente da posio de 120 a 210 graus em uma menina sexualmente ativa de 14 anos de idade

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Girardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usada com permisso

IMAGES

Figura 6: Trauma vaginal agudo em uma vtima de sequestro e estupro de 11 anos de idade
Girardet RG, et al. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2002;32:211-246. Usada com permisso

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Abuso e agresso sexual

Figura 7: Folheto educacional para pacientes vtimas de agresso sexual


Do acervo pessoal de RG Girardet

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Figura 8: Exemplo do uso de um diagrama corporal para o registro de leses


Welch J, Mason F. BMJ 2007;334:1154-1158

IMAGES

Figura 9: Estgios de Tanner: A, padres de classificao genital em meninos; B, padres de classificao de pelos pbicos
em meninos; C, padres de classificao mamria em meninas; D, padres de classificao de pelos pbicos em meninas
Adaptado de Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child. 1970;45:13-23; Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child.
1969;44:291-303

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seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e
medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

DISCLAIMER

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos

10,000

Numerais de 4 dgitos

1000

Numerais < 1

0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais


O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.

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Colaboradores:
// Autores:
Sheela Lahoti, MD
Associate Professor
Department of Pediatrics, Division of Child Protection Pediatrics, University of Texas Medical School at Houston, Houston, TX
DIVULGAES: SL declares that she has no competing interests.
Rebecca Girardet, MD
Associate Professor
Department of Pediatrics, Division of Child Protection Pediatrics, University of Texas Medical School at Houston, Houston, TX
DIVULGAES: RG declares that she has no competing interests.
Shaina Goldsmith, MD
Child Abuse Pediatrics Fellow
Department of Pediatrics, Division of Child Protection Pediatrics, University of Texas Medical School at Houston, Houston, TX
DIVULGAES: SG declares that she has no competing interests.
Michelle Ruda, MD
Child Abuse Pediatrics Fellow
Department of Pediatrics, Division of Child Protection Pediatrics, University of Texas Medical School at Houston, Houston, TX
DIVULGAES: MR declares that she has no competing interests.
Margaret McNeese, MD
Professor
Department of Pediatrics, Division of Community and General Medicine, University of Texas Medical School at Houston, Houston,
TX
DIVULGAES: MM declares that she has no competing interests.

// Reconhecimentos:
Dr Sheela Lahoti, Dr Rebecca Girardet, Dr Shaina Goldsmith, Dr Michelle Ruda, and Dr Margaret McNeese would like to gratefully
acknowledge Dr Christopher Greeley and Dr Jan Welch, previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: CG and JW declare that they have no competing interests.

// Colegas revisores:
James Lukefahr, MD
Professor of Pediatrics
Child Abuse Division, Department of Pediatrics, University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX
DIVULGAES: JL declares that he has no competing interests.

Colaboradores:
Suzanne Starling, MD
Medical Director
CHKD-CAP, Professor of Pediatrics, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA
DIVULGAES: SS is an author of a reference cited in this monograph. SS declares that she has no other competing interests.
Angelo P. Giardino, MD, PhD
Clinical Associate Professor
Pediatrics, Baylor College of Medicine, Medical Director, Texas Children's Health Plan, Houston, TX
DIVULGAES: APG declares that he has no competing interests.
Ruth Gilbert, MD, MSc, MB ChB
Professor of Clinical Epidemiology
UCL-Institute of Child Health, London, UK
DIVULGAES: RG declares that she has no competing interests.