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Abuso infantil

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Dec 08, 2014

Tabela de Contedos
Resumo

Fundamentos

Definio

Epidemiologia

Etiologia

Fisiopatologia

Classificao

Preveno

Preveno primria

Preveno secundria

Diagnstico

Caso clnico

Abordagem passo a passo do diagnstico

Fatores de risco

19

Anamnese e exame fsico

20

Exames diagnstico

23

Diagnstico diferencial

26

Tratamento

30

Abordagem passo a passo do tratamento

30

Viso geral do tratamento

31

Opes de tratamento

32

Acompanhamento

34

Recomendaes

34

Complicaes

34

Prognstico

36

Diretrizes

37

Diretrizes de diagnstico

37

Diretrizes de tratamento

38

Nvel de evidncia

39

Referncias

40

Aviso legal

51

Resumo

Um fenmeno mundial que pode afetar crianas de todas as idades.

Quatro categorias principais so definidas: abuso fsico, abuso emocional (tambm comumente chamado de
maus-tratos psicolgicos), abuso sexual e negligncia. As crianas podem se enquadrar em 1 categoria ou em
uma combinao de diferentes categorias.

Um processo contnuo que pode acontecer em um cenrio comunitrio, institucional ou familiar, por parte de
algum conhecido da criana ou, mais raramente, por um estranho.

Determinar se as leses foram causadas acidentalmente ou representam abuso geralmente desafiador.


Encontrar 1 ou mais leses suspeitas em uma criana deve suscitar uma avaliao completa para procurar outras
leses tpicas de abuso.

Enquanto a legislao, como a comunicao obrigatria, varia entre pases, o princpio superior de "supremacia"
(ou seja, que o bem-estar da criana fundamental) universal.

Abuso infantil

Fundamentos

BASICS

Definio
Abuso infantil (incluindo negligncia) uma forma de maltratar uma criana, seja causando dano ou pela ausncia de
preveno de dano. Crianas podem sofrer abuso em um cenrio comunitrio, institucional ou familiar por algum
conhecido delas ou, mais raramente, por um estranho. Elas podem sofrer abuso de adultos e de outras crianas. Existem
4 categorias de abuso infantil: abuso fsico, abuso emocional, abuso sexual e negligncia. Esta monografia aborda
principalmente o abuso infantil fsico. Para obter informaes sobre abuso sexual infantil, consulte nosso contedo
detalhado sobre abuso sexual.

Epidemiologia
O abuso infantil um fenmeno mundial e pode afetar crianas de todas as idades. A definio e a percepo do que
constitui abuso infantil variam ao longo do tempo e entre culturas e grupos tnicos diferentes.
As consequncias clnicas do abuso infantil fsico foram descritas pela primeira vez na literatura mdica por Tardieu, em
1860.[2] Caffey, em 1946[3], e Silverman, em 1953[4], descreveram fraturas mltiplas e hematomas subdurais e sugeriram
que eles eram causados por trauma intencional, e no por uma doena orgnica, como se acreditava. Desde aquela
poca, ficou aparente que o espectro do abuso infantil abrange uma magnitude de possveis leses s crianas.
difcil obter uma estimativa real do abuso infantil devido natureza oculta do problema. Estima-se que, em pases
industrializados, 4% a 16% das crianas sofram abuso fsico, cerca de 10% sejam negligenciadas ou sofram abuso
emocional, 5% dos meninos e 5% a 10% das meninas sejam expostos a abuso sexual com penetrao e 30% sejam
expostos a alguma forma de abuso sexual. Cerca de 80% dos casos de abuso infantil so cometidos por cuidadores ou
pelos pais.[5]

Etiologia
No existe nenhum fator etiolgico especfico do abuso infantil; as causas e os fatores de risco so multifatoriais. As
maneiras como esses fatores se inter-relacionam para contribuir para maus-tratos criana e os motivos pelos quais
alguns cuidadores, apesar da presena de fatores de risco, so resistentes e no abusam de crianas, no so bem
compreendidos.
Fatores de risco relacionados aos pais (ou cuidadores)
Condio socioeconmica desfavorvel (por exemplo, pobreza, baixa renda e/ou uma crise econmica na famlia).
Outros fatores incluem cuidados inadequados criana e m qualidade da educao dos pais.
A taxa relatada de co-ocorrncia de violncia domstica na famlia ou uma relao de abuso contnuo entre parceiros
em uma relao ntima (fsica, emocional, sexual ou financeira) com abuso infantil fsico varia de 22% a 67%.[6]
Problemas psicolgicos como depresso, estresse ou outros problemas de sade mental de um cuidador podem
expor a criana a abuso.
O abuso de substncias pode interferir na capacidade do cuidador de reconhecer as necessidades da criana,
contribuindo para a negligncia, e pode causar dificuldades financeiras. Alm disso, algumas crianas podem acabar
desempenhando uma funo de "cuidador" de adultos no funcionais, o que coloca um enorme fardo sobre elas.

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Dec
08, 2014.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Abuso infantil

Fundamentos

Necessidades emocionais no atendidas dos pais ou do cuidador podem predispor negligncia de uma criana.

A exposio do pai/me ou cuidador a maus-tratos quando criana um fator de risco para abuso infantil, com
evidncia de um padro de abuso que atravessa geraes em algumas famlias. Acredita-se que isso decorra de
esteretipos de papel sexual e de uma repetio de um padro de violncia.[7]
Fatores de risco relacionados criana
Crianas com problemas de sade mental ou fsicos, principalmente aquelas com comportamentos desafiadores,
podem estar em maior risco de sofrer abuso. Foi observado que crianas com deficincias so duas vezes mais
propensas a sofrer abuso que crianas sem deficincia,[8] embora maus-tratos tambm contribuam para as
deficincias.
O baixo peso ao nascer parece estar associado a um maior risco de abuso.[9]
Choro excessivo e/ou acessos de birra frequentes foram associados a trauma cranioenceflico violento (TCV).[10]
Gmeos e outros mltiplos apresentam risco elevado de abuso.[11]
Pesquisas sugerem que filhos de militares dos EUA so aproximadamente 3.5 vezes mais propensos a sofrer de
trauma cranioenceflico violento (TCV) que filhos de pais civis americanos.[12]

Fisiopatologia
O espectro de leses causadas por abuso fsico pode incluir hematomas, fraturas, leses orais, mordidas, leses cranianas
ou na medula espinhal, leses abdominais e queimaduras. A fisiopatologia depende do tipo individual de leso.
Props-se que o trauma cranioenceflico violento (TCV) e as leses relacionadas sejam o resultado de sacudidas
isoladamente, sacudidas com impacto ou impacto isoladamente.[13] A presena de hemorragias retinianas em
vrias camadas da retina e que se estendam para a periferia altamente especfica de TCV, sendo observada em
aproximadamente 85% dos casos.[14] [15] [16] Hemorragias subdurais so as leses intracranianas mais comumente
observadas em TCV, e podem ocorrer em combinao com outras hemorragias extra-axiais ou leses do prprio
crebro, como hemorragia subaracnoide e leso isqumica hipxica.[17] [18] [19]
As leses abdominais decorrentes de abuso mais especficas so leses contusas aos rgos ocos e/ou slidos na
ausncia de uma histria evidente de trauma.[20]
Fraturas nas costelas em uma criana sem nenhuma doena ssea subjacente nem histria explcita de trauma
maior tm a especificidade mais elevada para abuso que quaisquer outras fraturas. Essas fraturas ocorrem mais
comumente por compresso do trax ou por um golpe direto.[21] Fraturas de ossos longos em crianas que ainda
no se movimentam sozinhas e fraturas metafisrias tambm so muito comuns em casos de abuso.[22] [23] [24]
[25] [26] [27] [28] Qualquer fratura de osso longo em uma criana que ainda no se movimente sozinha deve ter
uma explicao acidental clara e, se no tiver, o abuso deve ser ativamente excludo. Fraturas mltiplas que ocorreram
em momentos diferentes e fraturas bilaterais so mais comuns em crianas que sofrem abuso que naquelas que
no sofrem.

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BASICS

A falta de conhecimento dos pais em relao s prprias responsabilidades pode causar expectativas irreais da
criana.

Abuso infantil

Fundamentos

BASICS

Leses orais, incluindo um freio (ou frnulo) com ruptura, podem estar associadas a leso violenta grave ou fatal
(geralmente traumatismo cranioenceflico).[29] [30] [31] [32] Props-se que a ruptura de um freio labial possa
ocorrer ao se forar a alimentao de um lactente, embora ela s tenha sido relatada conclusivamente aps um
golpe direto.[32] [33] Leses dentrias incluem intruses foradas, extruses, remoo de dentes secundrios
saudveis e microfraturas. Nenhuma dessas leses orais especfica de abuso, e elas devem ser avaliadas
considerando a idade de desenvolvimento da criana e uma explicao adequada para a leso encontrada.[34]
[35] [36] Sabe-se que alguns pais usam de fora para extrair dentes saudveis de seus filhos como "punio".[37]

Classificao
Classificao por tipo de abuso
Abuso fsico
Pode envolver dano fsico pelo ato de espancar, sacudir, queimar, sufocar, envenenar, morder ou arremessar a
criana. Danos fsicos tambm podem ser causados quando um pai/me ou cuidador falsifica ou induz
deliberadamente os sintomas de uma doena.
Leses causadas por abuso fsico podem incluir hematomas, fraturas, queimaduras, leses orais, mordidas, leses
cranianas e na medula espinhal e leses abdominais.
O desafio para o mdico distinguir leses intencionais de leses acidentais.
Abuso emocional
So maus-tratos emocionais persistentes a uma criana, que causam efeitos negativos persistentes e graves no
desenvolvimento emocional. Pode envolver convencer a criana de que ela intil, no amada, inadequada
ou s tem valor quando atende s necessidades de outra pessoa.
Pode incluir a imposio de expectativas inadequadas para a idade ou nvel de desenvolvimento da criana. Isso
pode incluir interaes que esto alm da capacidade de desenvolvimento da criana, superproteo e limitao
da explorao e aprendizagem, ou impedir que a criana participe de interao social normal. Tambm pode
envolver a criana observar ou ouvir os maus-tratos sofridos por outra criana ou um dos pais.
Inclui bullying (intimidao) grave, que faz com que a criana se sinta ameaada ou em perigo, ou explorao da
criana.
Algum nvel de abuso emocional est envolvido em todos os tipos de maus-tratos de uma criana.[1]
Abuso sexual
O abuso sexual implica forar ou encorajar uma criana ou jovem a participar de atividades sexuais, incluindo
prostituio, quer ela tenha ou no conscincia do que est acontecendo.
As atividades podem envolver contato fsico, incluindo atos com ou sem penetrao.
As aes podem incluir atividades sem contato, como envolver as crianas na observao ou produo de imagens
sexuais ou incentivar as crianas a se comportar de maneiras sexualmente inadequadas.[1]

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Abuso infantil

Fundamentos

Negligncia

A negligncia inclui insuficincia em relao a:


Fornecer alimentao, roupas e abrigo adequados (incluindo excluso da residncia ou abandono)
Proteger a criana de danos fsicos e emocionais ou perigo
Garantir superviso adequada (incluindo o uso de cuidadores inadequados)
Garantir acesso a cuidados mdicos ou tratamento adequado.
Negligncia tambm pode ocorrer durante a gestao, quando a me no considera as necessidades do
desenvolvimento da criana.

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BASICS

A negligncia a falha em prover as necessidades fsicas e/ou psicolgicas bsicas de uma criana, possivelmente
causando prejuzo grave sua sade ou ao seu desenvolvimento. Tambm pode incluir negligncia s necessidades
emocionais bsicas de uma criana, ou indiferena a estas.

Abuso infantil

Preveno

Preveno primria
A poltica de preveno primria geralmente procura fortalecer as dinmicas familiares e inclui programas intensos de
visitas em domiclio com treinamento dos pais e outros programas de educao dos pais.[42] [43] [44] [45] [46] [47]
[48] Modelos de preveno de ateno primria, que se concentram em melhorar a educao dos pais e reduzir os
maus-tratos criana, mostraram ser eficazes em vrias populaes dos EUA.[49] [50] [51] Programas familiares
especficos para preveno do traumatismo cranioenceflico infligido, envolvendo vdeos educacionais nas unidades
neonatais que incluem a concordncia dos pais em no sacudir o beb, tambm mostraram alguns benefcios nos EUA
e no Japo.[52] [53] [54] Campanhas de conscientizao do pblico e de profissionais tambm podem ser benficas,
embora a avaliao do efeito seja difcil.1[B]Evidence
No h evidncias suficientes para dar suporte ao rastreamento universal para maus-tratos a crianas.[55] No entanto,
um nmero crescente de proponentes apoia o uso de rastreamento da violncia domstica como uma ferramenta de
rastreamento de maus-tratos a crianas, pois a taxa relatada de co-ocorrncia de violncia domstica com abuso fsico
infantil varia de 22% a 67%.[6]

PREVENTION

Preveno secundria
A preveno secundria envolve uma variedade de procedimentos de proteo criana com o objetivo de prevenir a
recorrncia do abuso infantil. Exemplos incluem programas de treinamento parental para pais agressores e no agressores,
programas para lidar com comportamentos parentais de alto risco (por exemplo, abuso de substncias e violncia
domstica) e servios de sade mental para os pais.
Enquanto a legislao, como a comunicao obrigatria, varia entre pases e entre estados nos EUA e na Austrlia, o
princpio superior de "supremacia" (ou seja, que o bem-estar da criana fundamental) universal. A maior parte da
legislao sobre comunicao obrigatria requer que determinados cidados informem quando h preocupao razovel
quanto ocorrncia de abuso infantil ou negligncia. solicitado aos mdicos que compartilhem informaes com
outras agncias e com a assistncia social e rgos de cumprimento da lei, para garantir que as necessidades da criana
sejam atendidas e ela seja protegida contra leses. Pode ser solicitado aos mdicos o fornecimento de relatrios por
escrito para uso em reunies multidisciplinares, investigaes policiais e tribunais civis ou criminais, e pode ser solicitado
que compaream ao tribunal como testemunhas (do fato ou como especialistas).
A preveno terciria envolve o manejo de casos de abuso fsico e pode envolver situaes de cuidado alternativo para
a criana.[167]

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Abuso infantil

Diagnstico

Caso clnico
Caso clnico #1
Um professor percebe que um menino de 6 anos de idade est com um olho roxo. Quando questionado sobre como
a leso ocorreu, o menino afirma que o padrasto o espancou. Ele encaminhado ao servio social e levado a um
pediatra para avaliao adicional. No exame fsico, ele tem um hematoma no aspecto externo da rbita esquerda. Em
uma inspeo cuidadosa, h 2 hematomas lineares na bochecha esquerda que se estendem at a orelha, um hematoma
no aspecto anterior e posterior da pina direita e 4 hematomas menores no aspecto externo na parte superior do
brao. No questionamento mais atento, o menino declara que o padrasto o agarrou pelo brao e bateu em sua face
por t-lo perturbado enquanto assistia televiso. O menino tambm declara que h muitas discusses em casa, que
seu padrasto ameaador e j espancou sua me e, se ele for desobediente, o padrasto agarra sua orelha e a torce
at machucar.

Caso clnico #2

Abordagem passo a passo do diagnstico


O abuso infantil geralmente um processo contnuo. Se o diagnstico no for feito com agilidade, as crianas podem
continuar sofrendo abusos mais graves, que podem ser fatais. O rastreamento universal ainda precisa mostrar um impacto
significativo na identificao de crianas abusadas.[56] Uma histria detalhada, seguida por um exame fsico meticuloso,
crucial para realizar o diagnstico de abuso infantil fsico. O espectro de leses causadas por abuso fsico pode incluir
hematomas, fraturas, leses orais, mordidas, leses cranianas ou na medula espinhal, leses abdominais e queimaduras.
O desafio para o mdico distinguir leses intencionais daquelas que ocorreram acidentalmente. Encontrar uma ou
mais das leses acima em uma criana deve suscitar uma avaliao completa adicional em busca de outras leses tpicas
de abuso.
Muitas crianas que sofreram alguma forma de abuso so atendidas no pronto-socorro ou clnica; contudo, nenhum dos
marcadores de rastreamento usados atualmente para identificar crianas que devem ser avaliadas em mais profundidade
quanto a possvel abuso ou negligncia (por exemplo, atendimentos recorrentes, idade, tipo de leso) foi considerado
suficientemente preciso. Portanto, os mdicos devem manter um alto nvel de suspeita de abuso em crianas feridas
que so atendidas no pronto-socorro ou em clnicas com ou sem essas caractersticas especficas de abuso.[57]
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DIAGNOSIS

Um beb de 5 meses levado ao pronto-socorro por uma ambulncia. A me declara que ele no est se alimentando
e esteve irritvel na ltimas 24 horas. Ela afirma que o beb vomitou todo o alimento oferecido e, posteriormente,
ficou "azul" e pareceu parar de respirar, o que a fez chamar uma ambulncia. No pronto-socorro, o beb parece
letrgico, mas responsivo. O exame fsico no apresenta nada digno de nota com exceo de um pequeno hematoma
na bochecha direita e um freio com ruptura (ou frnulo). A me est ansiosa em relao ao beb. Ela tem 19 anos de
idade e teve um beb que morreu de sndrome da morte sbita infantil (SMSI) anteriormente. Ela teve este beb com
seu segundo parceiro, que a deixou recentemente. O beb internado para observao e investigao. Uma escala
de coma de Glasgow modificada de 8 registrada, e o beb tem uma convulso generalizada na enfermaria. O
hemograma completo, as plaquetas, os exames de coagulao, o exame sptico e o perfil bioqumico esto normais.
So observadas hemorragias retinianas bilaterais extensas na oftalmologia indireta. A radiografia de esqueleto mostra
fraturas nas costelas posteriores em processo de cura no lado esquerdo das costelas 7 a 10. Uma tomografia
computadorizada (TC) cranioenceflica mostra vrias pequenas hemorragias subdurais ao longo da convexidade e
na fissura inter-hemisfrica, com leso isqumica hipxica difusa. Um diagnstico de traumatismo cranioenceflico
no acidental parece mais provvel, e um encaminhamento feito polcia e aos servios sociais.

Abuso infantil

Diagnstico

Regras clnicas de predio esto sendo desenvolvidas para ajudar os profissionais a reduzir a variabilidade associada
forma como a implementao prtica destas investigaes de abuso afeta as crianas. Uma regra de predio clnica, a
regra TEN-4, altamente especfica e sensvel para a identificao de hematoma de alto risco que requer uma investigao
de abuso em uma populao peditrica em terapia intensiva. Um hematoma no tronco, nas orelhas, no pescoo de uma
criana ou em qualquer parte do corpo de um lactente <4 meses de idade (TEN-4) deve ser um indicador para a avaliao
de abuso.<[58] Duas regras de predio clnica para trauma cranioenceflico violento foram validadas com especificidade
e/ou sensibilidade impressionantes para deteco de trauma cranioenceflico violento.[59] [60]

Histria sugestiva de leso no acidental (LNA)


Determinar se as leses foram causadas acidentalmente ou se representam abuso pode ser desafiador. Uma histria
detalhada deve incluir explicaes para a leso presente. As consideraes a seguir podem ser teis para realizar o
diagnstico de LNA:
Uma histria de trauma inconsistente com as leses, uma histria mutvel ou inconsistente, outras leses
coexistentes inexplicadas ou histria pregressa de leses.
Leses que no se enquadram na idade de desenvolvimento da criana (por exemplo, se as crianas ainda no
tm independncia de mobilidade, elas provavelmente no cairo sobre determinados objetos). Detalhes do
mecanismo proposto da leso podem ajudar a determinar se a explicao est compatvel com o tipo de
fratura/leso e o nvel de desenvolvimento da criana.
Crianas conhecidas dos servios sociais, principalmente se h presena de fatores de risco relacionados aos
pais/cuidador.
Deficit no crescimento.
Pouca ligao entre pais e filhos.

DIAGNOSIS

Tentativa dos pais de se isentar ou justificar a leso inadequadamente ou culpar um irmo mais jovem ou animal
de estimao.
Para excluir causas no violentas, o mdico deve fazer perguntas sobre a histria perinatal (incluindo trauma relacionado
ao nascimento), qualquer histria de prematuridade, fisioterapia e outras causas iatrognicas possveis e medicamentos.
Histria mdica pregressa de fraturas ou de doena hemorrgica importante. Perguntas sobre a histria familiar de
fraturas, esclera azul e surdez podem ajudar a excluir osteognese imperfeita.[61] Outra histria familiar, como
distrbios de coagulao ou doena metablica, tambm importante.
crucial apurar todas as informaes relevantes sobre os familiares e/ou cuidadores da criana, incluindo presena
prvia em ateno primria ou secundria, algum registro prvio nos servios sociais e informaes relevantes sobre
outros adultos e crianas na residncia. Qualquer histria de dependncia de drogas ou condenaes prvias deve
ser observada.

Traumatismos cranioenceflicos
A leso cerebral uma das consequncias mais graves do abuso fsico. O trauma cranioenceflico violento (TCV) a
causa mais comum de abuso fsico fatal, com mortalidade variando de 11% a 33%.[62] At dois teros dos que
sobrevivem s leses ficam com deficincia em longo prazo.[62] [63] Algumas crianas morrem antes de chegar ao
hospital, e a primeira apresentao ao patologista.

10

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Abuso infantil

Diagnstico

Props-se que o TCV e as leses relacionadas sejam o resultado de sacudidas isoladamente, sacudidas com impacto
ou impacto isoladamente.[13] [62] As caractersticas de apresentao variam de comprometimento neurolgico
grave (coma) a sintomas como convulses, letargia, irritabilidade, vmitos, baixa aceitao alimentar e aumento do
permetro ceflico. Identificar a criana que sofreu abuso que se apresenta com sintomas inespecficos
particularmente desafiador, resultando em casos ignorados.[64]
Distinguir o TCV do trauma cranioenceflico acidental envolve uma interpretao cuidadosa da histria em associao
com os sinais e sintomas presentes.[65] Foram desenvolvidas regras de predio clnica para diminuir os casos no
diagnosticados de trauma cranioenceflico violento (TCV). Baseadas nessas ferramentas validadas, as caractersticas
que devem justificar uma preocupao grave para TCV incluem:
Hemorragias subdurais em crianas <1 ano de idade[12]
Hemorragia subdural bilateral ou inter-hemisfrica.<[59]
Traumatismo cranioenceflico significativo sem nenhuma explicao de trauma ou com uma explicao
envolvendo uma queda de local baixo ou leso trivial
Apneia coexistente ou alguma outra forma de comprometimento respiratrio agudo[59] [60] [66]
Hematoma coexistente na cabea ou pescoo[59] [60] [66]
Hematoma coexistente no tronco[59]
Hemorragias retinianas[60] [66]
Fraturas em osso longo ou de costela[60] [66]
Fraturas de crnio que no uma fratura de crnio parietal linear simples[59]
Convulso sem histria prvia de transtorno convulsivo ou febre.[60]

Hemorragias retinianas em vrias camadas da retina e que se entendam para a periferia so altamente especficas
para TCV, sendo observadas em aproximadamente 85% dos casos.[14] [15] [16] [67] Poucas hemorragias retinianas
confinadas ao polo posterior so consideradas inespecficas.[68] [14] [15] [16] Existem outras causas mdicas de
hemorragias retinianas (por exemplo, nascimento, distrbios de coagulao, envenenamento por monxido de
carbono) que devem ser consideradas e podem ser confirmadas por testes diagnsticos. Hemorragias retinianas
tambm foram registradas aps trauma acidental de alto impacto, que deve ficar evidente na histria. Lactentes <6
semanas de idade podem ter hemorragias retinianas menores aps o nascimento, principalmente aps um parto
com uso de ventosa ou outro instrumento.[69] No entanto, hemorragias retinianas associadas a essas causas mdicas
tm caractersticas nitidamente diferentes daquelas observadas em trauma intencional e significativo.
Hemorragias subdurais so as leses intracranianas mais comumente observadas em TCV, e podem ocorrer em
combinao com outras hemorragias extra-axiais ou leses do prprio crebro. O abuso fsico a causa mais comum
de hemorragia subdural em crianas <1 ano de idade.[12] Hemorragias subdurais em TCV geralmente so pequenas
e mltiplas.[17] Elas ocorrem comumente na convexidade e na fissura intra-hemisfrica.[18] Elas podem ter densidades
diferentes ou mistas na tomografia computadorizada (TC) ou na ressonncia nuclear magntica (RNM).[70]

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11

DIAGNOSIS

Fraturas cranianas so prevalentes em no abuso e abuso. O tipo mais comum de fratura nas duas situaes a fratura
parietal linear.

Abuso infantil

Diagnstico

Outras hemorragias intracranianas, como hemorragia subaracnoide, podem ser observadas em associao com a
hemorragia subdural em TCV.[17] [18] Hemorragias epidurais, contudo, so mais comumente observadas com trauma
cranioenceflico acidental.[71]
Leso do prprio crebro, como leso isqumica hipxica, mais comumente observada em TCV que em trauma
cranioenceflico acidental.[19]

Leses na medula espinhal


Embora leses na medula espinhal sejam incomuns em crianas com abuso fsico, as consequncias podem ser
devastadoras.[72] [73] Elas devem ser consideradas em qualquer criana pequena com leses violentas graves (por
exemplo, TCV). difcil avaliar a prevalncia real de leso na medula espinhal com TCV, pois os sintomas espinhais
geralmente so mascarados por perda de conscincia. Fraturas instveis na coluna espinhal, como a fratura do
enforcado, podem ocorrer como consequncia de abuso, e constituem uma emergncia neurocirrgica.[74]
As leses podem ser exclusivamente musculoesquelticas, leses da medula espinhal isoladas ou uma combinao
das duas.[74] [75] Leses da medula espinhal podem ocorrer na coluna cervical, comumente em associao a
traumatismo cranioenceflico violento em lactentes (idade mdia de 5 meses) ou na coluna toracolombar em crianas
maiores (idade mdia de 14 meses).[76]
Crianas podem se apresentar com sensibilidade ssea no local da fratura vertebral ou com sinais neurolgicos
especficos referentes ao trato espinhal, como paraplegia, quadriplegia, incontinncia ou ausncia de sensao abaixo
do nvel da leso medular. Cifose inexplicada em crianas maiores tambm pode levantar a suspeita de abuso prvio.[77]

DIAGNOSIS

Leses abdominais
Embora leses abdominais paream ser raras, elas carregam uma alta taxa de mortalidade e morbidade.[78] Elas so
predominantemente observadas em crianas <5 anos de idade. Crianas com trauma abdominal violento geralmente
no apresentam nenhuma histria especfica de trauma no abdome e podem apresentar sintomas inespecficos
como nuseas, vmitos, perda de conscincia e/ou abdome agudo. Demora para procurar atendimento algo
frequente. Leses abdominais podem ocasionalmente ser mascaradas por sintomas e sinais de traumatismo
cranioenceflico. As leses contusas mais especficas ao abdome como consequncia de abuso so leses de vsceras
ocas, que geralmente esto associadas a outras leses abdominais (por exemplo, leso esplnica e do intestino
delgado) ou com hematomas, fraturas, freio com ruptura, traumatismo cranioenceflico, mordidas e queimaduras.
Leses de rgos slidos so comuns tanto em trauma abdominal intencional quanto acidental.[20] Hematomas no
abdome so observados somente em uma minoria dos casos.
Leses abdominais acidentais geralmente acompanham acidentes com veculo automotor ou quedas significativas,
e muitas vezes esto associadas a leses de rgos slidos.[79]

Fraturas
At um tero das crianas <2 anos de idade que sofreram abuso infantil fsico sofrem fraturas.[80] [81] [82] Elas
frequentemente so ocultas e no suspeitas clinicamente. Fraturas abusivas ocorrem predominantemente em bebs
e crianas pequenas; fraturas sofridas aps acidentes, por outro lado, so mais frequentes em crianas em idade
escolar.[83] Qualquer fratura de osso longo em uma criana que ainda no se movimente sozinha deve ter uma
explicao acidental clara e, se no tiver, o abuso deve ser ativamente excludo.
Fraturas abusivas foram registradas em todos os ossos ou grupos de ossos do corpo.

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Abuso infantil

Diagnstico

Fraturas nas costelas so os preditores mais fortes de abuso infantil em lactentes na ausncia de trauma maior
ou causas patolgicas, e geralmente so decorrentes de compresso do peito ou de um golpe direto.[21] Elas
so caracteristicamente mltiplas e podem ocorrer em qualquer ponto das costelas.[82] [84] [85] [86] [87]
[88] [89] [21]
Fraturas de ossos longos em crianas que ainda no se movimentam sozinhas so muito preocupantes por
indicarem abuso, mas ocasionalmente tambm podem ser observadas em leses acidentais. A histria contada
pelos cuidadores deve ser compatvel com um mecanismo de fratura no cenrio de leso acidental.[22] [23]
[24] [25] [26] [27] [28] Fraturas de ossos longos com uma histria adequada de leso em crianas que deambulam
so mais comumente acidentais.
Fraturas metafisrias, tambm chamadas fraturas de canto, fraturas em ala de balde ou leses metafisrias
clssicas, so altamente especficas para abuso em lactentes com menos de 1 ano de idade.[90]
Fraturas supracondilianas do mero so muito mais comuns em quedas acidentais.[91]
Fraturas cranianas lineares simples so igualmente prevalentes em leses abusivas e no abusivas. No entanto,
fraturas cranianas diastticas, complexas ou associadas a outras leses so mais prevalentes em leses
intencionais.[81] [92] [93]
O diagnstico diferencial de fraturas violentas inclui trauma acidental, osteognese imperfeita, osteopenia da
prematuridade, condies metablicas mais raras que resultam em fragilidade ssea e leso no nascimento.[94]
Um cirurgio ortopdico deve estar envolvido em casos de suspeita de abuso infantil fsico quando h presena de
fraturas, especialmente em pacientes com fraturas com menos de 3 anos de idade, e principalmente menores de 1
ano de idade.[95]

Leses orais

Freio (ou frnulo) com ruptura


Quando encontrado, frequentemente est associado a leses graves ou fatais (geralmente traumatismo
cranioenceflico).[29] [30] [31] [32] Qualquer hematoma no explicado nas bochechas, orelhas, pescoo ou
tronco em associao a um freio labial com ruptura deve levantar suspeita de abuso, e uma investigao
completa de proteo da criana necessria. Um freio labial com ruptura pode ocorrer por forar a alimentao
de um lactente, embora isso s tenha sido relatado conclusivamente aps um golpe direto.[32] [33] Ele
acompanhado por abundante sangramento aparente (mistura de saliva e sangue).
Um freio com ruptura "isoladamente" (ou seja, aps excluso de qualquer outra leso oculta, como fratura ou
traumatismo cranioenceflico, e na ausncia de outros fatores de risco) nem sempre pode ser assumido como
violento. Ele tambm pode ocorrer acidentalmente, devido a um golpe direto (por exemplo, balano que atinge
a boca, queda de face para o cho, leso esportiva). Freio com ruptura foi descrito durante tentativa de intubao.
Leses dentrias

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DIAGNOSIS

Distinguir leses orais acidentais das no acidentais pode ser difcil. A boca deve ser totalmente examinada, e qualquer
dente ausente ou anormal deve ser registrado. Tambm muito importante conhecer a dentio normal em uma
criana e estar alerta a alteraes sutis (por exemplo, alteraes na colorao dos dentes). As leses orais mais
comumente descritas so hematomas ou laceraes dos lbios.[34] [35] Outras leses orais possveis incluem:

Abuso infantil

Diagnstico

Se houver suspeita de alguma leso dentria, aconselhvel procurar a opinio de um dentista peditrico.
Leses dentrias violentas incluem intruses foradas, extruses, remoo de dentes secundrios saudveis
e microfraturas.[34] [35] [36] Sabe-se que alguns pais usam de fora para extrair dentes saudveis de seus filhos
como "punio".[37] Algumas leses dentrias podem no ser imediatamente evidentes para o mdico (por
exemplo, descolorao cinza dos dentes decorrente de uma microfratura prvia ou ausncia de dentio
secundria).
Evitar levar uma criana ao dentista aps leses dentrias prvias, excesso de cries no tratadas ou doena
nas gengivas podem indicar negligncia dentria e tambm devem levantar suspeita de abuso. Os pais podem
subestimar a extenso da negligncia dentria, mas esses problemas podem causar dor considervel criana.
Negligncia dentria tambm pode ser um reflexo de alimentao inadequada.
At 50% das crianas com leses dentrias as sofrem acidentalmente, muitas vezes devido a quedas ou leses
esportivas.[96] Descolorao acinzentada dos dentes tambm pode ocorrer com dentinognese imperfeita,
particularmente quando associada osteognese imperfeita, uma condio que resulta em fraturas recorrentes.

Hematomas
Os hematomas so algumas das leses acidentais mais comuns sofridas por crianas durante atividades dirias
normais. Porm, os hematomas tambm so a manifestao mais comum de abuso fsico.[97] Distinguir entre essas
causas crucial.[98]
Hematomas acidentais

DIAGNOSIS

Geralmente ocorrem em crianas com independncia de mobilidade nas partes frontais do corpo e sobre
proeminncias sseas.[99] [100] Os hematomas ocorrem predominantemente nas pernas e canelas. Hematomas
so incomuns em reas como costas, ndegas, antebrao, bochechas ou face, orelhas, abdome ou quadril,
parte superior do brao, ps ou mos.[101] Hematomas nas mos so extremamente raros em crianas <2
anos de idade e, se encontrados, deve-se buscar uma explicao clara para a leso.
Contuses acidentais na cabea so mais comumente encontradas na testa, nariz, lbio superior ou queixo,[102]
ao contrrio dos hematomas violentos, encontrados nas bochechas, orelha, pescoo ou rea periorbital.[101]
Embora hematomas acidentais aumentem com a idade, o estgio de desenvolvimento um parmetro mais
relevante. Menos de 1% dos bebs que ainda no engatinham ou no tm independncia de mobilidade
apresentam hematomas (geralmente relacionados a leso no nascimento), em comparao com 17% daqueles
que conseguem andar apoiando-se em mveis. Isso aumenta para 52% das crianas que caminham sem
auxlio.[99] [100]
Hematomas no acidentais
Em crianas que sofreram abuso, a cabea e a face so os locais mais comuns de hematomas violentos,[101]
[103] [104] juntamente com hematomas nas ndegas e tecidos moles. O couro cabeludo deve ser examinado
cuidadosamente em busca de hematomas, pois estes podem estar associados leso cerebral traumtica;
11% das crianas com traumatismos cranioenceflicos violentos apresentam hematomas na face ou no couro
cabeludo.[105]
Hematomas violentos geralmente ocorrem em aglomerados e podem mostrar um padro de leses defensivas
(por exemplo, hematoma na parte externa do antebrao e das coxas).[106] [107] [108] Hematomas violentos

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Abuso infantil

Diagnstico

podem refletir uma imagem positiva ou negativa do objeto usado (por exemplo, fivela de cinto, coleira de
cachorro) ou podem ser intercalados com abrases (por exemplo, leso por corda).
Hematomas violentos tendem a ser maiores e mais numerosos que aqueles encontrados em crianas que no
sofreram abuso. Petquias em associao com hematomas esto significativamente associadas a abuso.[109]
Abuso grave, at mesmo fatal, decorrente de leses abdominais ou na cabea pode ocorrer sem qualquer
evidncia externa de hematoma.[110] Fraturas no so necessariamente acompanhadas por algum hematoma
externo.[111]

Mordidas
Mordidas em crianas podem ser observadas com leses acidentais (por exemplo, mordidas entre crianas pequenas)
e com leses violentas.[112] Qualquer adulto (ou adolescente) que morda uma criana o suficiente para deixar a
marca dos seus dentes causou uma leso violenta.
Mordidas violentas podem ocorrer em crianas pequenas nos braos, pernas, costas, ombros e ndegas.[113]
Adolescentes que so vtimas de abuso sexual podem ser mordidas nas mamas e no pescoo, como em ataques a
adultos. Qualquer leso oval ou circular com endentaes que correspondam a marcas de dentes deve ser considerada
uma possvel marca de mordida.[114]
Distinguir mordidas de crianas de mordidas de adultos desafiador. Toda mordida com uma distncia intercanina
>3 cm mais provavelmente causada por um adulto; uma distncia intercanina <2.5 cm mais provavelmente
causada por uma criana pequena (dentes decduos), embora alguns adultos com dentio anormal possam deixar
uma marca pequena.[115] No entanto, a dentio adulta atingida por volta dos 12 anos de idade; por isso, distinguir
agressores adultos de crianas mais velhas pode ser difcil.
Crianas podem morder a si prprias quando foradas a reprimir o choro durante abuso. Uma criana abusada tambm
pode morder o agressor; a marca da mordida pode potencialmente ser correspondida sua dentio.[113]

Intoxicaes
Intoxicao pode estar associada doena fabricada ou induzida. H suspeita de intoxicao intencional quando
grandes quantidades de uma substncia foram ingeridas, se a criana est intoxicada ou se no h histria ou apenas
uma histria de ingesto de pequenas quantidades de veneno, inconsistente com o quadro clnico. Os agentes mais
comuns de intoxicao intencional incluem medicamentos prescritos para membros da famlia (por exemplo,
anticonvulsivantes, antidepressivos, ferro, laxantes ou insulina), alm de sal, emticos e drogas recreativas ilegais.[117]
Intoxicao acidental caracterizada pela ingesto de pequenas quantidades de produtos domsticos ou
medicamentos. A criana apresentada imediatamente pelos pais ou cuidadores, que so capazes de fornecer uma
histria de ingesto ou de encontrar a criana prxima a um recipiente aberto de veneno.
Apresentaes frequentes com suposta ingesto "acidental" devem levantar a suspeita de negligncia criana, em
decorrncia de superviso inadequada ou falta de segurana na residncia.

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DIAGNOSIS

s vezes as crianas so mordidas por animais: mais comumente cachorros, gatos e fures. Mordidas de animais
geralmente so leses lacerantes. Se a leso tiver feridas perfurantes (dos dentes caninos) com leses lacerantes em
vez de compresso da carne, mais provvel que seja de um animal carnvoro.[116]

Abuso infantil

Diagnstico

Queimaduras
Escaldaduras
As queimaduras mais comuns na infncia, tanto violentas quanto acidentais, so escaldaduras. Leva apenas
um segundo para que uma criana sofra uma escaldadura de espessura total por um lquido a 60 C (140 F).[118]
[119] Meninos sofrem mais escaldaduras, tanto intencionais quanto acidentais.[120] [121]
Escaldaduras acidentais geralmente so o resultado de um evento de "derramamento" (por exemplo, a criana
alcana e puxa uma xcara ou panela com lquido quente).[118] [122] A histria essencial para diferenciar
escaldaduras acidentais de violentas, e importante entender as idades nas quais uma criana capaz de
realizar determinadas aes (por exemplo, entrar em uma banheira sem superviso).[123] Acidentes incomuns
realmente ocorrem e, embora um padro particular de leso possa parecer improvvel, ele pode ser explicado
pelo que a criana estava fazendo no momento (por exemplo, se a criana estava em um "andador", o ato de
puxar um lquido pode causar leses amplas).[124] Escaldaduras acidentais por imerso tambm podem ocorrer
raramente. Geralmente, uma escaldadura acidental tem as seguintes caractersticas:
Distribuio: escaldaduras acidentais geralmente afetam a face, a cabea, o pescoo, a parte superior
do tronco e 1 membro superior.[120] [125]
Padro: profundidade mista, espessura superficial a parcial, com a queimadura mais profunda no primeiro
local de contato (geralmente na face, no pescoo ou na parte superior do tronco) e mais superficial na
parte inferior do corpo.[120] [125] O contorno tende a ser irregular, sem margens definidas.[118]
Escaldaduras acidentais por gua corrente provavelmente tm margens irregulares e envolvimento
assimtrico dos membros.[126]
Extenso: varia muito, o que depende predominantemente da quantidade de lquido envolvido e da
velocidade e adequao dos primeiros socorros prestados.

DIAGNOSIS

Escaldaduras intencionais geralmente so leses por imerso e so mais comumente causadas por gua quente
em oposio a outros lquidos.[118] [122] [127] Se houver suspeita de que uma queimadura seja de origem
intencional, crucial fazer investigaes adicionais sobre a histria mdica/social mais ampla da criana.[121]
[122] [128] [129] Alm disso, uma visita residncia pode fornecer informaes essenciais (por exemplo,
temperatura da gua quente, altura da superfcie que a criana supostamente alcanou/subiu). Todas as crianas
<2 anos de idade com suspeita de uma queimadura intencional devem passar por uma radiografia de esqueleto
completa, pois fraturas ocultas so bem descritas em queimaduras intencionais.[130] Geralmente, uma
escaldadura intencional tem as seguintes caractersticas:
Distribuio: a distribuio tpica nos membros inferiores, incluindo ou no as ndegas ou o perneo.[122]
[131] s vezes, as dobras atrs do joelho ou nas ndegas so poupadas porque a criana dobra as pernas
com fora para se proteger, ou as ndegas ficam pressionadas contra a superfcie relativamente fria da
banheira (sinal de "rosquinha").[129] [132] [133]
Padro: a profundidade geralmente uniforme, com queimaduras de espessura parcial ou total e margens
definidas. Envolvimento simtrico dos membros no incomum.[121] [128] [131]
Extenso: queimaduras por imerso geralmente so extensas, envolvendo uma grande rea total de
superfcie corporal, embora isso no seja uma caracterstica diferenciadora.[122] [125] [126] [131]

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Abuso infantil

Diagnstico

Queimaduras custicas e por contato


Queimaduras de contato intencionais so a causa mais comum de queimadura sem escaldadura descrita em
abuso. Elas so observadas com frequncia nas costas, ombros e ndegas; geralmente so bem demarcadas;
e, em alguns casos, podem refletir precisamente o agente da queimadura (por exemplo, secador de cabelo,
acendedor de cigarro).[118] [134] [135] [136] Queimaduras de contato acidentais nas mos so comuns em
crianas pequenas, geralmente pela ao de encostar em itens como ferro de frisar ou foges quentes.
Apesar de queimaduras por cigarros serem uma queimadura de contato observada frequentemente em crianas,
as verdadeiras caractersticas de queimaduras intencionais versus acidentais no so bem descritas. Queimaduras
intencionais por cigarro so circulares, de espessura total, com aproximadamente 0.8 cm a 1 cm de dimetro
e esto em reas nas quais a criana no tem possibilidade de receber uma queimadura acidental, embora
faltem evidncias publicadas para distinguir queimaduras acidentais e intencionais por cigarro.[137] Queimaduras
acidentais por cigarro so superficiais, podem no deixar padro nem uma marca em forma de cone e ocorrem
em reas expostas da pele.
Crianas que sofrem abuso tambm podem ser submetidas a queimaduras custicas (cido ou lcali colocados
na boca, nos olhos ou na pele).[138] [139] Queimaduras custicas podem no causar dor inicialmente (ao
contrrio de escaldaduras, que so imediatamente muito dolorosas). Queimaduras custicas acidentais podem
ser decorrentes de pilhas com vazamento ou cristais de sal.[140] [141] Uma histria detalhada, seguida por
um exame das roupas da criana, necessria para encontrar o agente qumico.

Abuso sexual
Consulte nosso contedo detalhado sobre abuso sexual.

Investigaes

Investigaes iniciais para todos os pacientes


Radiografia de esqueleto:[142] [143] uma radiografia de esqueleto de 22 filmes (incluindo vistas oblquas das
costelas) deve ser realizada em toda criana <2 anos de idade em que haja suspeita de abuso. Uma radiografia
de esqueleto completa deve ser realizada em crianas com leses abdominais se elas estiverem clinicamente
estveis. Mesmo quando a radiografia inicial do esqueleto for negativa ou ambgua, uma radiografia repetida
do esqueleto realizada entre 11 a 14 dias aps a investigao inicial fornece informaes adicionais sobre os
achados ambguos, identifica fraturas adicionais e acrescenta informaes sobre a idade de uma fratura.[144]
Em alguns pases, um exame com radionucldeos uma abordagem alternativa. Nos EUA, no entanto, varreduras
com radionucldeos raramente so usadas em crianas.
Hemograma completo com contagem plaquetria e um coagulograma, principalmente se a criana tiver
hematomas ou evidncia de sangramento.
Testes da funo heptica e amilase srica para rastrear leso abdominal oculta.[145] [146]
Registro fotogrfico de quaisquer leses possveis: importante que fotografias clnicas adequadas sejam
tiradas de hematomas, queimaduras, mordidas e quaisquer outras leses cutneas. Em casos de suspeita de

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DIAGNOSIS

Crianas <2 anos de idade esto em risco particular de formas graves de abuso. Elas podem ter uma leso oculta e
no so capazes de fornecer a sua prpria histria dos eventos. Portanto, uma investigao mais abrangente
necessria nessa faixa etria.

Abuso infantil

Diagnstico

mordida, o padro dentrio preciso pode ser reconstrudo a partir de fotografias, caso a leso original no esteja
mais visvel na ocasio da avaliao forense. A fotografia deve ser tirada com um dispositivo de medio de
ngulo reto e em pelo menos 2 planos, se a mordida estiver em uma superfcie curva.
Suspeita de leses da cabea e/ou na medula espinhal (alm da investigao inicial)
TC cranioenceflica: pode identificar sangramentos intracranianos, leso esqueltica e dos tecidos moles e
leso parenquimatosa com ou sem edema cerebral.[147] Essa investigao deve ser fortemente considerada
em: crianas <1 ano de idade em todos os casos de suspeita de abuso fsico; crianas com sintomas e/ou sinais
neurolgicos; e todas as crianas com traumatismo cranioenceflico. TC de crnio tambm deve ser considerada
se for encontrada leso abdominal violenta. Pesquisas sugerem que a TC de crnio sem contraste ajuda na
identificao de traumatismo cranioenceflico oculto em crianas e o padro de cuidado para avaliao de
primeira linha de possvel TCV.[147] [148] [149] Os sinais que foram significativamente associados a trauma
cranioenceflico violento incluem: hemorragia subdural mltipla ou bilateral nas convexidades parenquimatosas;
hemorragias inter-hemisfricas; leso hipxica-isqumica; e edema cerebral.[59] [60] [150] Se forem observadas
anormalidades, deve-se realizar uma RNM do crebro em 3 a 5 dias.
Fundoscopia dilatada: um oftalmologista deve conduzir um exame fsico detalhado dos fundos dos olhos usando
fundoscopia indireta com as pupilas dilatadas e RetCam (exame de imagem digital da retina peditrica de campo
amplo). Essas tcnicas tm a capacidade de visualizar a periferia da retina, onde hemorragias retinianas em TCV
so observadas com mais frequncia.
RNM cranioenceflica ( RNM da medula espinhal): deve ser realizada em 3 a 5 dias se alguma anormalidade
for encontrada na TC cranioenceflica. A RNM deve incluir imagem ponderada por difuso (IPD), sequncias
ponderadas em T1 e T2, alm de recuperao da inverso atenuada por fluidos (FLAIR). Isso permitir o
delineamento completo da extenso da leso. Sequncias de IPD tambm podem ajudar no prognstico. A
RNM deve ser ampliada para incluir a coluna vertebral se houver suspeita de leso na medula espinhal.[147]

DIAGNOSIS

Suspeita de leso esqueltica (alm da investigao inicial)


Cintilografia ssea com radionucldeos: em alguns pases, ela pode ser realizada como alternativa radiografia
repetida de esqueleto em crianas com suspeita de fraturas quando a radiografia de esqueleto inicial negativa
ou duvidosa. Nos EUA, no entanto, varreduras com radionucldeos raramente so usadas em crianas. Uma
cintilografia ssea torna-se positiva em at 4 horas da ocorrncia de uma fratura, mas permanece positiva por
muitos meses, por isso no contribui para datar fraturas. Ela no tem valor na deteco de fraturas no crnio,
e menos sensvel na identificao de leses metafisrias. Radiografias simples tambm devem ser obtidas, e
os testes podem confirmar fraturas observadas como focos.
Leses orais (alm da investigao inicial)
Radiografias da boca podem ser obtidas e podem mostrar uma fratura dentria ou mandibular.
Leses abdominoplvicas (alm da investigao inicial)
Testes da funo heptica e amilase srica, caso no tenham sido realizados na investigao inicial.[145] [146]
Ultrassonografia abdominal: pode ter uma funo limitada no rastreamento de leses abdominais.

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Abuso infantil

Diagnstico

TC do abdome/pelve: teste definitivo; delineia qualquer ruptura de rgo oco e detecta hematomas
subcapsulares, rupturas do fgado ou bao e leso renal.
Mordidas (alm da investigao inicial)
essencial que crianas com suspeita de mordidas de adultos sejam encaminhadas em tempo hbil para a
American Board of Forensic Odontology ou British Association of Forensic Odontologists (equivalentes da
Associao dos Odontlogos Forenses) para avaliao adicional.[114] Dentistas forenses podem realizar TC,
reconstrues dentrias, recuperao de cido desoxirribonucleico (DNA) ou exame de imagem ultravioleta
(UV) digital para possivelmente identificar um agressor.[151]
Swabs forenses para DNA tambm devem ser obtidos, pois ajudam na identificao do agressor.
Hematomas (alm da investigao inicial)
Estudos da funo plaquetria e anormalidades da funo plaquetria do fator de von Willebrand podem ser
considerados para excluir uma causa mdica dos hematomas.
Intoxicaes (alm da investigao inicial)
Exames toxicolgicos.
Se houver suspeita de toxinas/venenos/medicamentos especficos ou incomuns, diferentes opes de testes
devem ser discutidas com o laboratrio adequado.

Fatores de risco
Fortes
A violncia domstica descreve uma relao de abuso contnuo entre parceiros em uma relao ntima (fsica,
emocional, sexual ou financeira), envolvendo vrios tipos e padres de comportamento coercivo. Uma criana que
testemunha violncia domstica em casa experimenta uma forma de maus-tratos psicolgicos.[38]
A taxa relatada de co-ocorrncia de violncia domstica com abuso infantil fsico varia de 22% a 67%.[6]

abuso de substncias/transtorno mental dos pais/cuidador


O abuso de substncias pelos pais ou cuidadores pode interferir em sua capacidade de reconhecer as necessidades
da criana, contribuindo para a negligncia, e pode causar dificuldades financeiras enquanto eles mantm a
dependncia. Alm disso, algumas crianas podem acabar desempenhando uma funo de "cuidador" de adultos
no funcionais, o que coloca um enorme fardo sobre elas.
Depresso e outros problemas de sade mental dos cuidadores adultos tambm podem expor a criana a abuso
emocional, embora as circunstncias variem consideravelmente de uma famlia para outra.[39]

choro excessivo e/ou acessos de birra frequentes na primeira infncia


Choro excessivo e/ou acessos de birra frequentes foram associados ao trauma cranioenceflico violento.[10]

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DIAGNOSIS

violncia domstica

Abuso infantil

Diagnstico

falta de maturidade/pouca habilidade de enfrentamento dos pais/cuidador


Necessidades emocionais no atendidas dos pais ou do cuidador, ou sua incapacidade de enfrentar o estresse de
cuidar de uma criana, e dificuldade no relacionamento com um parceiro predispem ao abuso ou negligncia
de uma criana.[40]

pais/cuidador abusados quando crianas


H evidncia de um padro de abuso que ocorre atravs de geraes em algumas famlias. Acredita-se que isso
decorra de esteretipos de papel sexual e de uma repetio de um padro de violncia.[7]

Fracos
status socioeconmico desfavorvel
Fatores como pobreza familiar, uma crise econmica na famlia, baixa renda familiar, estruturas inadequadas de
cuidados criana e m qualidade da educao dos pais podem contribuir para o abuso infantil fsico.
O status socioeconmico desfavorvel tambm um forte fator de risco significativo para negligncia e retardo
do crescimento pndero-estatural.[41]

papel parental exigente


Uma criana com uma deficincia fsica ou um problema de sade mental (principalmente uma criana com
comportamento desafiador) pode estar em maior risco de sofrer abuso infantil.
Crianas com deficincias so duas vezes mais propensas a sofrer abuso que crianas sem deficincia,[8] embora
maus-tratos tambm possam contribuir para as deficincias.
Alm disso, foi observado que o baixo peso ao nascer e gmeos/mltiplos esto associados a um maior risco de
abuso.[9]

Anamnese e exame fsico


DIAGNOSIS

Principais fatores de diagnstico


presena de fatores de risco (comum)
Os fatores de risco incluem violncia na famlia, abuso de drogas e dependncia pelos pais, problemas de sade
mental, falta de maturidade e satisfao emocional dos pais, cuidados inadequados criana, condio
socioeconmica familiar desfavorvel e problemas de sade mental ou fsica da criana.

histria inconsistente/alterada (comum)


Sugestiva de leso no acidental.

leses inexplicadas/inconsistentes isoladas ou em combinao (comum)


Inclui hematomas inexplicados em uma criana que ainda no seja mvel e outras leses suspeitas que no se
enquadrem na idade de desenvolvimento da criana (por exemplo, uma criana que ainda no tm independncia
de mobilidade provavelmente no cair sobre um objeto em particular).
Encontrar uma ou mais leses suspeitas de abuso infantil deve suscitar avaliao completa adicional para procurar
outras leses tpicas de abuso.

hematomas (comum)

20

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Dec
08, 2014.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Abuso infantil

Diagnstico

Hematomas na cabea, no pescoo e no tronco de um lactente ou de uma criana pequena so um forte indicador
de leso intencional. Hematomas em qualquer parte do corpo de um lactente <4 meses de idade um forte
indicador de uma leso intencional.[58] [59] [60] [66]
A cabea e a face so os locais mais comuns de hematomas violentos,[101] [103] [104] juntamente com hematomas
nas ndegas e tecidos moles. Hematomas violentos podem refletir uma imagem positiva ou negativa do objeto
usado (por exemplo, fivela de cinto) ou podem ser intercalados com abrases (por exemplo, leso por corda).
O couro cabeludo deve ser examinado cuidadosamente em busca de hematomas, pois estes podem estar associados
leso cerebral traumtica; 11% das crianas com traumatismos cranioenceflicos violentos apresentam hematomas
na face ou no couro cabeludo.[105]

hemorragias subdurais em lactentes/crianas pequenas (comum)


O abuso infantil a causa mais comum de hemorragia subdural em crianas <1 ano de idade.[12] Ele continua
sendo uma causa comum em crianas de at 2 anos de idade, mas menos comum acima de 3 anos de idade.
Pode incluir hemorragia subdural bilateral ou inter-hemisfrica.[59]
Props-se que essas leses sejam resultado de sacudidas isoladamente, sacudidas com impacto ou impacto
isoladamente.[13] Elas so particularmente indicativas de abuso em crianas que ainda no se movimentam
sozinhas. As caractersticas de apresentao variam de comprometimento neurolgico grave (coma) a sintomas
como convulses (sem uma histria prvia de febre), letargia, irritabilidade, vmitos, baixa aceitao alimentar e
aumento do permetro ceflico.
Outras anormalidades do sistema nervoso central (SNC) podem incluir outros tipos de sangramento intracraniano,
leso parenquimatosa e edema, alm de fraturas do crnio (que no uma fratura de crnio parietal linear simples).[59]

fraturas em ossos longos em uma criana que ainda no se movimente sozinha (comum)
Qualquer fratura de osso longo (incluindo leses metafisrias clssicas) em uma criana que ainda no se movimente
sozinha deve ter uma explicao acidental clara e, se no tiver, o abuso deve ser ativamente excludo.[60] [66]
Fraturas de ossos longos em crianas saudveis que no se movimentem sozinhas e fraturas metafisrias (tambm
chamadas leses metafisrias clssicas, fraturas em ala de balde ou fraturas em lasca) em lactentes so altamente
especficas de abuso.[22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [90]

Fraturas mltiplas de idades diferentes so muito indicativas de vrios episdios de trauma intencional. Fraturas
bilaterais em crianas tambm so comumente resultado de trauma intencional.

fraturas nas costelas na ausncia de trauma maior ou causas patolgicas (comum)


Fraturas nas costelas so preditores muito fortes de abuso infantil em lactentes na ausncia de trauma maior ou
causas patolgicas, e geralmente so decorrentes de compresso do peito ou de um golpe direto.[21] [60] [66]
Elas so caracteristicamente mltiplas e podem ocorrer em qualquer ponto das costelas.[84] [85] [86] [87] [88]
[89] [21]

escaldaduras por imerso (comum)


Escaldaduras intencionais geralmente so leses por imerso e so mais comumente causadas por gua quente
em oposio a outros lquidos.[118] [122] [127]
A distribuio mais comum nos membros inferiores, com ou sem preservao das ndegas ou do perneo.[122]
s vezes, as dobras atrs do joelho ou nas ndegas so poupadas porque a criana dobra as pernas com fora para
se proteger, ou as ndegas ficam pressionadas contra a superfcie relativamente fria da banheira (sinal de
"rosquinha").[129] [132] [133]

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DIAGNOSIS

fraturas mltiplas de idades diferentes e fraturas bilaterais (comum)

Abuso infantil

Diagnstico

A profundidade geralmente uniforme, com queimaduras de espessura parcial ou total, e geralmente as margens
mostram demarcao definida.[121] [128] Escaldaduras por imerso podem ser extensivas, envolvendo uma
grande rea total de superfcie corporal, embora isso no seja uma caracterstica diferenciadora.[122] [125] [126]

famlia conhecida pelos servios sociais (comum)


Isso torna o abuso uma etiologia mais provvel, principalmente se houver fatores de risco especficos com os
pais/cuidadores.

perfurao do intestino delgado em uma criana <3 anos de idade (incomum)


Leses abdominais so raras em abuso infantil, mas carregam uma alta taxa de mortalidade e morbidade.[78] Essas
leses so predominantemente observadas em crianas <5 anos de idade.
Crianas com trauma abdominal violento geralmente no apresentam nenhuma histria especfica de trauma no
abdome, mas podem apresentar sintomas inespecficos como nuseas, vmitos, perda de conscincia e/ou abdome
agudo. A maioria das leses violentas so leses de vsceras ocas, que geralmente esto associadas a outras leses
intra-abdominais (por exemplo, leso esplnica e do intestino delgado) ou com hematomas, fraturas, freio com
ruptura, traumatismo cranioenceflico, mordidas e queimaduras. Hematomas do abdome, contudo, frequentemente
esto ausentes.[20] [79]

Outros fatores de diagnstico


pouca ligao entre pais e filhos (comum)
Pode se manifestar como interao prejudicada entre pais e filhos, que pode constituir abuso emocional e tambm
pode predispor ao abuso fsico.

deficit no crescimento (comum)

DIAGNOSIS

Quando uma criana no est atingindo os parmetros de crescimento e nenhuma causa orgnica pode ser
identificada, o abuso infantil pode ser considerado, seja por negligncia em prover nutrio adequada ou por perda
de peso devido ao dano psicolgico do abuso.

negligncia dentria (comum)


Evitar levar uma criana ao dentista aps leses dentrias prvias, excesso de cries no tratadas ou doena nas
gengivas podem indicar negligncia dentria e tambm devem levantar suspeita de abuso. Os pais podem subestimar
a extenso da negligncia dentria, mas esses problemas podem causar dor considervel criana. Negligncia
dentria tambm pode ser um reflexo de alimentao inadequada.

petquias com hematomas (comum)


Petquias em associao com hematomas esto significativamente associadas a abuso.[109]

hemorragias retinianas multicamadas extensas que se estendem para a periferia (comum)


A presena de hemorragias retinianas multicamadas que se estendam para a periferia altamente especfica para
trauma cranioenceflico violento e observada em aproximadamente 85% dos casos.[14] [15] [16] [60] [66] [67]
Hemorragias retinianas tambm foram registradas aps trauma acidental de alto impacto, que deve ficar evidente
na histria. Outras causas mdicas incluem nascimento, distrbios de coagulao, e envenenamento por monxido
de carbono. Lactentes <6 semanas de idade podem ter hemorragias retinianas menores aps o nascimento,
principalmente aps um parto com uso de ventosa ou outro instrumento.[69] No entanto, hemorragias retinianas
associadas a essas causas mdicas tm caractersticas nitidamente diferentes daquelas observadas em trauma
intencional e significativo.

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Diagnstico

Abuso infantil

apneia (incomum)
Apneia coexistente ou alguma outra forma de comprometimento respiratrio agudo deve alertar sobre um trauma
cranioenceflico violento.[66]

queimaduras por cigarro (incomum)


As queimaduras intencionais por cigarro so descritas como circulares, de espessura total, com aproximadamente
0.8 cm a 1 cm de dimetro e esto em reas nas quais a criana no tem possibilidade de sofrer uma queimadura
acidental, embora faltem evidncias publicadas para distinguir queimaduras acidentais e intencionais por
cigarro.[137]

intoxicaes acidentais frequentes (incomum)


Devem levantar a suspeita de negligncia criana devido superviso inadequada ou falta de segurana na
residncia.

queimaduras de contato (incomum)


Queimaduras de contato intencionais so a causa mais comum de queimadura sem escaldadura descrita em abuso.
Elas so observadas com frequncia nas costas, ombros e ndegas; geralmente so bem demarcadas; e, em alguns
casos, podem refletir precisamente o agente da queimadura (por exemplo, secador de cabelo, acendedor de
cigarro).[118] [134] [135] [136]

freio com ruptura (incomum)


Pode estar associado a leso violenta grave ou fatal (geralmente traumatismo cranioenceflico).[29] [30] [31] [32]
Ele tambm pode ocorrer por forar a alimentao de um lactente, embora isso s tenha sido relatado
conclusivamente aps um golpe direto.[32] [33] Ele acompanhado por abundante sangramento aparente (mistura
de saliva e sangue).

leses dentrias (incomum)

queimaduras custicas (incomum)


Crianas que sofrem abuso podem ser submetidas a queimaduras custicas (cido ou lcali colocado na boca, nos
olhos ou na pele).[138] [139] Queimaduras custicas podem no causar dor inicialmente, ao contrrio de
escaldaduras, que so imediatamente muito dolorosas.

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame

Resultado

hemograma completo

varivel

Exclui algumas anormalidades plaquetrias como causa de hematomas,


identifica outras anormalidades hematolgicas (por exemplo, leucemia) e
destaca a presena de anemia ou sangramento.
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23

DIAGNOSIS

Leses dentrias incluem intruses foradas, extruses, remoo de dentes secundrios saudveis e
microfraturas.[34] [35] [36] Sabe-se que alguns pais usam de fora para extrair dentes saudveis de seus filhos
como "punio".[37]
Algumas leses dentrias podem no ser imediatamente evidentes para o mdico (por exemplo, descolorao
cinza dos dentes decorrente de uma microfratura prvia ou ausncia de dentio secundria).

Diagnstico

Abuso infantil

Exame

Resultado

coagulograma/exames de coagulao

normal; pode haver


Exclui muitas anormalidades de coagulao como uma causa de sangramento anormalidades leves no trauma
cranioenceflico
e hematomas.

fundoscopia

hemorragias retinianas

importante que um oftalmologista conduza um exame detalhado dos fundos


dos olhos dilatados, usando fundoscopia indireta/RetCam (exame de imagem
digital da retina de campo amplo) em toda criana <3 anos de idade com
suspeita de trauma cranioenceflico violento (TCV). A presena de hemorragias
retinianas multicamadas extensas em uma criana <3 anos de idade com uma
leso intracraniana altamente especfica para TCV, sendo observada em
aproximadamente 85% dos casos.[14] [15] [16] [67]
Hemorragias retinianas tambm so registradas aps trauma acidental em
que ocorreu trauma de alto impacto. Outras causas mdicas incluem
nascimento, distrbios da coagulao, envenenamento por monxido de
carbono, embora o padro e as caractersticas da hemorragia sejam diferentes
da observada em TCV. Lactentes <6 semanas de idade podem ter hemorragias
retinianas menores aps o nascimento, principalmente aps um parto com
uso de ventosa ou outro instrumento.[69] No entanto, hemorragias retinianas
associadas a essas causas mdicas tm caractersticas nitidamente diferentes
daquelas observadas em trauma intencional e significativo.
registro fotogrfico das leses

registro de hematomas,
til registrar com fotografias a extenso e os locais dos hematomas. Em casos queimaduras ou mordidas
de suspeita de mordida, o padro dentrio preciso pode ser reconstrudo a
partir de fotografias, caso a leso original no esteja mais visvel na ocasio da
avaliao forense. A fotografia deve ser tirada com um dispositivo de medio
de ngulo reto e em pelo menos 2 planos, se a mordida estiver em uma
superfcie curva.

DIAGNOSIS

radiografia do esqueleto
At um tero das crianas <2 anos de idade que sofreram abuso fsico sofrem
fraturas.[80] [81] [82] Elas frequentemente so ocultas e no suspeitas
clinicamente.
Uma radiografia de esqueleto de 22 filmes indicada se a criana tiver <2 anos
de idade e se houver suspeita de maus-tratos.[142] [152]
Uma radiografia repetida de esqueleto deve ser realizada de 11 a 14 dias depois.
As radiografias repetidas de esqueleto podem adicionar informaes avaliao
e ao manejo do paciente.
Fraturas nas costelas so um forte preditor de abuso infantil em lactentes na
ausncia de trauma maior ou causas patolgicas, e geralmente so decorrentes
de compresso do trax ou de um golpe direto.[21] Elas so caracteristicamente
mltiplas e podem ocorrer em qualquer ponto das costelas.[21] [84] [85] [86]
[87] [88] [89]
Fraturas de ossos longos e fraturas metafisrias (tambm chamadas leses
metafisrias clssicas, fraturas em ala de balde ou fraturas em lasca) em
crianas saudveis que ainda no sejam mveis so altamente especficas de
abuso.[22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [90]

24

identificao de fraturas
ocultas (por exemplo, fraturas
do quadril, leses metafisrias
clssicas, fraturas digitais);
mineralizao ssea normal;
sem evidncia de doena
ssea; possvel edema de
tecidos moles

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Diagnstico

Abuso infantil

Exame

Resultado

tomografia computadorizada (TC) cranioenceflica

hemorragia subdural,
O teste deve ser feito em crianas <1 ano de idade, em crianas com sintomas hemorragia subaracnoide,
fraturas complexas do crnio,
ou sinais neurolgicos e em todas as crianas com traumatismo
leso parenquimatosa, edema
cranioenceflico significativo.[147]
cerebral
Uma TC cranioenceflica tambm deve ser considerada se for encontrada
leso abdominal violenta.
Pesquisas sugerem que a TC de crnio sem contraste ajuda na identificao
de traumatismo cranioenceflico oculto em crianas e o padro de cuidado
para avaliao de primeira linha de possvel trauma cranioenceflico
intencional.[147] [148] [149]
Os sinais significativamente associados a trauma cranioenceflico violento
incluem: hemorragia subdural mltipla ou bilateral na convexidade; hemorragias
inter-hemisfricas; leso hipxica-isqumica; e edema cerebral.[59] [60] [150]
Se forem observadas anormalidades, deve-se realizar uma RNM da cabea em
3 a 5 dias.

testes da funo heptica/amilase

aspartato transaminase (AST),


alanina aminotransferase (ALT)
Podem estar elevadas em leses pancreticas e/ou hepticas.
Mesmo o nvel modestamente elevado de AST ou ALT um marcador til para elevadas; amilase elevada
trauma abdominal oculto por fora contusa.[145] [146] [153]

Exames a serem considerados


Exame

Resultado

cintilografia ssea com radionucldeos

ressonncia nuclear magntica (RNM) cranioenceflica/da coluna


Deve ser realizada em 3 a 5 dias, ou assim que a criana estiver estvel, se
alguma anormalidade for encontrada na TC cranioenceflica.[147] A RNM deve
incluir imagem ponderada por difuso (IPD), sequncias ponderadas em T1 e
T2, alm de recuperao da inverso atenuada por fluidos (FLAIR). Sequncias
de IPD tambm podem ajudar no prognstico.
A RNM da medula espinhal detecta fraturas ou listese, permite o delineamento
completo da extenso da leso e deve ser considerada em lactentes com
suspeita de abuso, principalmente se for encontrado trauma cranioenceflico
violento.
ultrassonografia do abdome

hemorragia subdural,
hemorragia subaracnoide,
leso parenquimatosa, edema
cerebral, leso
hipxica-isqumica, leso
axonal difusa e leses na
medula espinhal

leso abdominal

Pode ter uma funo limitada no rastreamento de leses abdominais.


TC abdominal
Teste definitivo para leses abdominais; estudos com contraste podem ser
necessrios.

ruptura de rgo oco,


hematomas subcapsulares,
rupturas do fgado ou bao,
leso renal

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DIAGNOSIS

fratura identificada como foco;


Realizada como uma alternativa radiografia de esqueleto repetida em crianas presena de leses nos tecidos
com suspeita de fraturas quando a radiografia de esqueleto inicial negativa moles
ou duvidosa. Uma cintilografia ssea torna-se positiva em at 4 horas da
ocorrncia de uma fratura, mas permanece positiva por muitos meses, por
isso no contribui para datar fraturas. Ela no tem valor na deteco de fraturas
no crnio, e menos sensvel na identificao de leses metafisrias.
Radiografias simples tambm devem ser obtidas, e os testes podem confirmar
fraturas observadas como focos.

Diagnstico

Abuso infantil

Exame

Resultado

exames da funo plaquetria e ensaios do fator de von Willebrand

normais

Excluem anormalidades da funo plaquetria.


Podem diagnosticar a doena de von Willebrand.
raio-X da boca

fratura dentria ou mandibular

Distinguir leses orais acidentais das no acidentais pode ser difcil. Se houver
suspeita de leso dentria, aconselhvel procurar a opinio de um dentista
peditrico. At 50% das crianas com leses dentrias as sofrem
acidentalmente, muitas vezes devido a quedas ou leses esportivas.[96]
encaminhamento a dentista forense

pode identificar o agressor

essencial que as crianas com suspeita de mordidas de adultos sejam


encaminhadas em tempo hbil para um dentista forense (por meio da American
Board of Forensic Odontology ou da British Association of Forensic
Odontologists, equivalentes da Associao dos Odontlogos Forenses) para
avaliao adicional.[114] Dentistas forenses podem realizar TC, reconstrues
dentrias, recuperao de cido desoxirribonucleico (DNA) ou exame de imagem
ultravioleta (UV) digital para possivelmente identificar um agressor.[151]
swabs forenses para cido desoxirribonucleico (DNA)

pode identificar o agressor

Em casos de mordidas.
exames toxicolgicos

positivos para agente(s)


Os agentes mais comuns de intoxicao intencional incluem medicamentos especfico(s) usado(s)
prescritos para membros da famlia (por exemplo, anticonvulsivantes,
antidepressivos, ferro, laxantes insulina), alm de sal, emticos e drogas
recreativas de abuso.
Apresentaes frequentes com suposta ingesto "acidental" devem levantar
a suspeita de negligncia criana, em decorrncia de superviso inadequada
ou falta de segurana na residncia.

DIAGNOSIS

Diagnstico diferencial
Doena
Coagulopatia

26

Sinais/sintomas de
diferenciao
Histria familiar de sangramento
fcil aps extraes dentrias ou
em ps-operatrios. Outras
apresentaes incluem epistaxe
ou sangramento prolongado do
coto do cordo umbilical.
Uso de medicamentos que
afetam a funo plaquetria ou
coagulao.
Histria de doena viral recente.

Exames de diferenciao

Hemograma completo, testes da


funo plaquetria, tempo de
protrombina (TP), tempo de
trombina prolongado, trombina,
fibrinognio, fator de von
Willebrand e outros ensaios dos
fatores da coagulao ajudam a
identificar a etiologia.

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Diagnstico

Abuso infantil

Doena
Osteognese imperfeita (OI) e
outros distrbios de fragilidade
ssea

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

OI do tipo I (leve) e do tipo IV


(moderado a grave): fraturas
recorrentes na primeira infncia
e infncia; associada
dentinognese imperfeita (dentes
descoloridos) e frouxido nas
articulaes. O tipo 1
frequentemente tem esclera azul
associada.
OI do tipo II (letal) e do tipo III
(grave, progressivamente
deformadora): facilmente
diagnosticada clnica e
radiologicamente devido
gravidade.
Pode haver uma histria familiar
da doena ou de fraturas
recorrentes, surdez ou hrnias.

Um distrbio metablico que


pode ser assintomtico por algum
tempo aps o nascimento. Os
sintomas desenvolvem-se
durante uma doena
intercorrente e so de letargia e
comprometimento neurolgico.
Hemorragias subdurais
coexistentes foram relatadas.

Raquitismo da prematuridade

Histria de prematuridade e de
nutrio parenteral total (NPT)
prolongada e/ou diurticos.
Pode haver outra doena
coexistente precipitando o
raquitismo.

O diagnstico clnico.

Fitofotodermatite

Aparece aps o contato da pele


com um psoraleno (por exemplo,
plantas como arruda, sucos de
frutas ctricas, perfumes, leo de
bergamota) e depois exposta luz
solar.
O essencial uma histria precisa,
pois as leses aparecem
"espontaneamente" e podem ser
confundidas com escaldaduras
ou hematomas.

O diagnstico clnico.

Acidria glutrica

A radiografia revela ossos


wormianos, densidade ssea
reduzida e evidncia de mltiplas
fraturas.
Muitos, mas nem todos, subtipos
podem ser detectados por anlise
da mutao e/ou bipsia de
pele.[61]

A anlise de cidos orgnicos


mostra acidria glutrica
acentuada e nveis elevados de
cido 3-hidroxiglutrico.
A tomografia computadorizada
(TC) mostra evidncias de
emaciao do lobo frontal.
O diagnstico definitivo depende
da anlise da glutaril-CoA
desidrogenase em fibroblastos.

DIAGNOSIS

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Diagnstico

Abuso infantil

Doena

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

As leses so incrustantes e novas


leses continuam surgindo. Em
particular, novas leses aparecem
aps o contato com outra rea de
pele afetada (por exemplo, leso
no brao que toca o tronco).
As leses podem ter uma
aparncia semelhante a
queimaduras por cigarro.

Swabs da pele confirmaro a


presena de um patgeno
bacteriano.

Mancha azul monglica

Tambm conhecida como


melanocitose drmica.
Pode ocorrer em qualquer parte
do corpo, com mais frequncia
nas ndegas. Frequentemente
encontradas em crianas de
origem asitica ou do sul do
Mediterrneo.
O diagnstico baseia-se na
susceptibilidade gentica da
criana, presena desde o
nascimento, ausncia de
sensibilidade ou indurao, e no
h alterao de cor nos dias
seguintes.

O diagnstico clnico.

Cunhagem (gua sha)

Um remdio tradicional usado no


sudeste da sia; portanto, uma
histria de uso de remdios
tradicionais essencial para o
diagnstico.
Marcas lineares, geralmente
encontradas nas costas ou no
peito e aparecendo sobre a parte
do corpo que d origem aos
sintomas (por exemplo, aparecem
no peito se a criana tem tosse).
Elas tambm podem ser
observadas em uma criana que
sofreu colapso aps medidas de
ressuscitao.

O diagnstico clnico.

DIAGNOSIS

Impetigo

28

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Diagnstico

Abuso infantil

Doena

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

Moxibusto

Um remdio tradicional; portanto,


uma histria de uso desses
remdios essencial para o
diagnstico.
Vrias queimaduras superficiais
ou eritematosas e circulares
caractersticas encontradas ao
redor do umbigo ou no peito aps
queimar a erva moxa na pele
(embora variaes possam ser
realizadas).
As marcas so encontradas sobre
a parte do corpo que d origem
aos sintomas (por exemplo, no
abdome se a criana tem dor
abdominal/vmitos).

O diagnstico clnico.

Deficincia de vitamina K

Pode se apresentar com


sangramento disseminado no
sistema nervoso central (SNC),
trato gastrointestinal ou cutneo.
Histria de ausncia de profilaxia
com vitamina K aps o
nascimento (principalmente em
mes amamentando) auxilia no
diagnstico.

O diagnstico clnico.

DIAGNOSIS

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08, 2014.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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Abuso infantil

Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


O abuso infantil geralmente um processo contnuo. Se o diagnstico de abuso infantil estiver sendo considerado, os
pais e/ou cuidadores devem ser informados de todas as investigaes relevantes e encaminhamentos que esto sendo
feitos, a no ser que essa ao coloque a criana ou outros membros da famlia em possvel perigo.

Manejo de leses/consulta com especialista


Leses individuais devem ser tratadas conforme adequado, sem considerar se elas so causadas por abuso ou acidente.
No entanto, quando se considera abuso, o mdico deve garantir que uma busca adequada por leses adicionais ou
ocultas tambm seja realizada.

Servios sociais
A segurana de uma criana fundamental; portanto, essencial que a criana esteja em um local de segurana
enquanto as investigaes em andamento so conduzidas. Essa uma deciso que requer o acompanhamento
imediato com assistentes sociais especializados em bem-estar da criana/abuso infantil e negligncia, alm de outros
membros da equipe.
Quando o abuso fsico reconhecido, os procedimentos de proteo criana so implementados. Eles variam de
acordo com as circunstncias individuais do caso. Em alguns pases, os casos so documentados em um registro de
crianas em risco, e o progresso da famlia e o bem-estar da criana so monitorados em intervalos regulares pelas
agncias sociais e de sade relevantes. Quando uma criana colocada em instituies (por exemplo, lar adotivo,
cuidado por parentes ou adoo), visitas de acesso dos pais podem ser negociadas e podem ser supervisionadas
quando relevante.
importante considerar possveis riscos apresentados a irmos e outras crianas que permaneam no ambiente
domstico durante este perodo. A equipe dos servios sociais e/ou assistncia social tomar uma deciso quanto
ao nvel de risco em qualquer situao individual. Muitas vezes, essa deciso influenciada por outras informaes
sobre a famlia (por exemplo, famlia conhecida da equipe de assistncia social ou de ateno primria) e informaes
da equipe mdica avaliando a criana-ndice. necessrio que todas as crianas em um lar potencialmente abusivo
ou negligente passem por uma avaliao mdica. A avaliao mdica dos irmos de uma criana abusada ou
negligenciada deve incluir um exame da cabea aos ps, uma radiografia do esqueleto se a criana tiver <2 anos de
idade, e outros exames considerados necessrios pelo mdico examinador.

Informar s autoridades
Embora a legislao, como a notificao obrigatria, varie entre os pases e tambm entre estados nos EUA e na
Austrlia, o princpio superior de "supremacia" (ou seja, que o bem-estar da criana fundamental) universal.

TREATMENT

solicitado aos mdicos que compartilhem informaes com outras agncias e com rgos de assistncia social e
cumprimento da lei, para garantir que as necessidades da criana sejam atendidas e ela seja protegida contra leses.
Pode ser solicitado aos mdicos o fornecimento de relatrios por escrito para uso em reunies multidisciplinares,
investigaes policiais e tribunais civis ou criminais, e pode ser solicitado que compaream ao tribunal como
testemunhas (do fato ou como especialistas).

Servios de sade mental


Servios de sade mental devem ser considerados aps o manejo imediato das leses. A terapia
cognitivo-comportamental cada vez mais usada, mas deve ser individualizada. Terapia familiar tambm indicada
em algumas situaes para dar suporte a outros membros da famlia.[154]

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Tratamento

Abuso infantil

Abuso sexual
Consulte nosso contedo detalhado sobre abuso sexual.

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo
Grupo de pacientes
preocupao razovel ou alta
probabilidade de abuso infantil

( resumo )
Linha de
tratamento
1a

Tratamento
manejo das leses

mais

informar s autoridades

mais

interveno dos servios sociais

mais

servios de sade mental

TREATMENT

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Tratamento

Abuso infantil

Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
preocupao razovel ou alta
probabilidade de abuso infantil

Linha de Tratamento
tratamento
1a

manejo das leses


O manejo especfico da leso ser orientado pela
extenso e natureza das leses presentes.

mais

informar s autoridades
Embora a legislao, como a notificao obrigatria,
varie entre os pases e tambm entre estados nos EUA
e na Austrlia, o princpio superior de "supremacia" (ou
seja, o bem-estar da criana fundamental) universal.
solicitado aos mdicos que compartilhem
informaes com outras agncias e com rgos de
assistncia social e cumprimento da lei, para garantir
que as necessidades da criana sejam atendidas e ela
seja protegida contra leses.
Pode ser solicitado aos mdicos o fornecimento de
relatrios por escrito para uso em reunies
multidisciplinares, investigaes policiais e tribunais
civis ou criminais, e pode ser solicitado que
compaream ao tribunal como testemunhas (do fato
ou como especialistas).

mais

interveno dos servios sociais


Se houver suspeita de diagnstico de abuso infantil
durante a investigao, os pais e/ou cuidadores
devero ser informados de todas as investigaes
relevantes e encaminhamentos que esto sendo feitos,
a no ser que essa ao coloque a criana ou outros
membros da famlia em possvel perigo.
O abuso infantil geralmente um processo contnuo.
A segurana da criana fundamental, e pode ser
necessrio transferi-la para um local seguro enquanto
so conduzidas as investigaes. Essa uma deciso
que requer o acompanhamento imediato com
assistentes sociais especializados em bem-estar da
criana/abuso infantil e negligncia, alm de outros
membros da equipe.

TREATMENT

Quando o abuso fsico uma preocupao


significativa, os procedimentos de proteo criana
so implementados. Eles variam de acordo com as
circunstncias individuais do caso. Em alguns pases,
os casos so documentados em um registro de crianas
em risco, e o progresso da famlia e o bem-estar da
criana so monitorados em intervalos regulares pelas
agncias sociais e de sade relevantes. Quando uma
criana colocada em instituies (por exemplo, lar

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Tratamento

Abuso infantil

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
adotivo, cuidado por parentes ou adoo), visitas de
acesso dos pais podem ser negociadas e podem ser
supervisionadas quando relevante.
importante considerar possveis riscos apresentados
a irmos e outras crianas que permaneam no
ambiente domstico durante este perodo. A equipe
dos servios sociais e/ou assistncia social tomar uma
deciso quanto ao nvel de risco em qualquer situao
individual.
necessrio que todas as crianas em um lar
potencialmente abusivo ou negligente passem por
uma avaliao mdica. A avaliao mdica dos irmos
de uma criana abusada ou negligenciada deve incluir
um exame da cabea aos ps, uma radiografia do
esqueleto se a criana tiver <2 anos de idade, e outros
exames considerados necessrios pelo mdico
examinador.
mais

servios de sade mental


Servios de sade mental devem ser considerados
aps o manejo imediato das leses.
A terapia cognitivo-comportamental cada vez mais
usada, mas deve ser individualizada. Terapia familiar
tambm indicada em algumas situaes, para dar
suporte a outros membros da famlia.[154]

TREATMENT

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Acompanhamento

Abuso infantil

FOLLOW UP

Recomendaes
Monitoramento
Em crianas com alta suspeita de abuso, mesmo quando a radiografia inicial de esqueleto for negativa ou ambgua,
uma radiografia repetida de esqueleto deve ser realizada de 11 a 14 dias aps a investigao inicial, para fornecer
informaes adicionais sobre os achados ambguos, identificar fraturas adicionais e acrescentar informaes sobre
a idade de uma fratura.[144] [165] [166] Em alguns pases, um exame com radionucldeos uma abordagem alternativa.
Isso pode ajudar a identificar leses ou fraturas metafisrias no observadas na radiografia de esqueleto inicial.[144]
Nos EUA, no entanto, varreduras com radionucldeos raramente so usadas em crianas.
Em pacientes com suspeita de trauma cranioenceflico violento, deve-se realizar uma ressonncia nuclear magntica
(RNM) cranioenceflica, preferencialmente, entre 3 a 5 dias aps uma tomografia computadorizada (TC) cranioenceflica
inicial, se for detectada alguma anormalidade. Tambm deve-se considerar uma RNM se a TC inicial for normal, mas
existir um alto ndice de suspeita.[147]
Quando o abuso fsico reconhecido, os procedimentos de proteo criana so implementados. Eles variam de
acordo com as circunstncias individuais do caso. Em alguns pases, os casos so documentados em um registro de
crianas em risco, e o progresso da famlia e o bem-estar da criana so monitorados em intervalos regulares pelas
agncias sociais e de sade relevantes.

Instrues ao paciente
Pais e cuidadores devem receber ajuda e suporte adequados para melhorar sua competncia parental, lidar com
comportamentos de alto risco (por exemplo, consumo espordico intenso de lcool [binge drinking] e uso de drogas)
e, desse modo, reduzir a probabilidade de recorrncia do abuso infantil. Quando uma criana colocada em instituies
(por exemplo, lar adotivo, cuidado por parentes ou adoo), visitas de acesso dos pais podem ser negociadas e podem
ser supervisionadas quando relevante.

Complicaes
Complicaes
cifose

Perodo de
execuo
longo prazo

Probabilidade
baixa

Uma complicao tardia de uma fratura na medula espinhal a cifose toracolombar, destacando a importncia de
considerar trauma prvio como uma possvel causa de cifose idioptica.[77]
cuidados psicolgicos

varivel

alta

Os maus tratos psicolgicos geralmente coexistem com o abuso fsico. Ambos destacam um relacionamento de m
qualidade entre pais e filhos e podem induzir consequncias emocionais e psicolgicas de longo prazo.

dificuldade com relacionamentos

varivel

alta

O abuso fsico geralmente um processo contnuo e tem um efeito emocional profundo na criana. A vtima pode
no ser capaz de manter relacionamentos significativos com outras pessoas devido a uma incapacidade de confiar
nas pessoas.

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Acompanhamento

Abuso infantil

Complicaes

varivel

Probabilidade
FOLLOW UP

transtorno do estresse ps-traumtico

Perodo de
execuo

alta

Como em qualquer evento traumtico profundo, a vtima de abuso pode desenvolver estresse ps-traumtico
significativo.

atraso no desenvolvimento

varivel

alta

O atraso no desenvolvimento geralmente resulta de negligncia e abuso fsico. O abuso infantil contnuo afeta a
capacidade da criana de aprender e se desenvolver em um ambiente seguro e de confiana.[164]
dano cerebral

varivel

alta

O dano cerebral uma complicao frequente do trauma cranioenceflico violento.[164] Crianas que foram intoxicadas
ou sufocadas tambm podem sofrer dano cerebral.
crescimento deficiente, baixa estatura e retardo do crescimento
pndero-estatural

varivel

mdia

Nutrio inadequada devido negligncia e perda de peso decorrente do dano psicolgico do abuso infantil podem
causar baixo crescimento e baixa estatura. O nanismo psicossocial uma causa rara de baixa estatura devido a
negligncia extrema.
De todas as formas de maus tratos a crianas, a negligncia causa mais comumente fatalidades na forma de inanio,
falta de cuidados mdicos necessrios, ou falta de superviso apropriada.

bito

varivel

mdia

A mortalidade decorrente de trauma cranioenceflico violento (TCV) alta. Aproximadamente 20% a 30% das crianas
que sofrem TCV morrem em decorrncia das leses. Leses abdominais decorrentes de abuso fsico e escaldaduras
graves por imerso frequentemente tm desfechos fatais.
De todas as formas de maus tratos a crianas, a negligncia causa mais comumente fatalidades na forma de inanio,
falta de cuidados mdicos necessrios, ou falta de superviso apropriada.

cegueira

varivel

mdia

A cegueira um desfecho reconhecido aps trauma cranioenceflico violento grave e geralmente decorrente de
dano cerebral, no de uma leso nos olhos. O descolamento de retina ou a hemorragia vtrea grave tambm pode
resultar em comprometimento visual.

desfiguramento

varivel

baixa

O desfiguramento e a formao de cicatriz podem resultar de leso fsica e ocorrem com mais frequncia devido a
queimaduras e escaldaduras.

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Abuso infantil

Acompanhamento

FOLLOW UP

Prognstico
Leses especficas tm consequncias especficas. A mortalidade decorrente de trauma cranioenceflico violento (TCV)
alta. Cerca de 20% a 30% das crianas vtimas de TCV morrem em consequncia das leses, e cerca de dois teros
sobrevivem com deficincias significativas de longo prazo, incluindo sequelas neurolgicas, comportamentais e
cognitivas.[62] Crianas com TCV tm um desfecho mais desfavorvel que aquelas com trauma cranioenceflico acidental,
com internaes mais prolongadas e maior morbidade.[16] [155] Desfechos desfavorveis e fatalidades decorrentes de
leso abdominal violenta so significativamente mais altos que para o trauma abdominal acidental.[156] Escaldaduras
graves por imerso tambm tm um desfecho fatal de aproximadamente 10% dos casos. De todas as formas de maus
tratos a crianas, a negligncia causa mais comumente fatalidades na forma de inanio, falta de cuidados mdicos
necessrios, ou falta de superviso apropriada.
Crianas que sofreram abuso manifestam diversos desfechos negativos quando adultas, incluindo comportamentos de
alto risco como consumo espordico intenso de lcool (binge drinking), uso de drogas e comportamento criminoso.[5]
[157] [158] [159] O abuso infantil de qualquer forma (emocional, fsico, sexual, negligncia) tambm est associado ao
aumento de problemas de sade mental na fase adulta. Isso pode incluir depresso, transtorno do estresse ps-traumtico,
abuso de substncias ou transtorno de personalidade antissocial.[5] [160] O abuso infantil tambm est associado a
inmeros desfechos desfavorveis de sade fsica na fase adulta, incluindo obesidade, cncer, cardiopatia e doena
pulmonar. Alm disso, h estudos em andamento que avaliam um possvel mecanismo epigentico para esses desfechos
de sade fsica na fase adulta decorrentes de abuso infantil e negligncia.[161] [162]
Crianas que sofrem abuso tambm tm desempenho educacional inferior e so representadas em nmero muito mais
elevado entre aquelas que recebem suporte educacional especial.[5] [163] A perspectiva financeira em longo prazo para
sobreviventes de abuso tambm mais desfavorvel que para crianas que no sofreram abuso.[5]

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Diretrizes

Abuso infantil

Diretrizes de diagnstico
Europa
Safeguarding children and young people: roles and competences for health care staff
Publicado por: Royal College of Paediatrics and Child Health

ltima publicao em: 2014

Resumo: Descreve as funes e competncias necessrias para reconhecer maus tratos em crianas e para tomar
aes efetivas.

Child maltreatment: when to suspect maltreatment in under 16s


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence

ltima publicao em: 2009

Resumo: Um resumo das caractersticas clnicas associadas a maus-tratos que podem ser observadas quando a
criana apresentada a profissionais de sade.

GUIDELINES

Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury


Publicado por: Royal College of Radiologists; Royal College of Paediatrics and Childltima publicao em: 2008
Health
Resumo: Fornece uma descrio explcita da investigao radiolgica completa de suspeita de abuso infantil, incluindo
detalhes esquelticos, no esquelticos e exames de imagem neurolgicos.

Amrica do Norte
Evaluation of suspected child physical abuse
Publicado por: American Academy of Pediatrics

ltima publicao em: 2015

Resumo: Oferece uma abordagem clnica para a avaliao de suspeita de abuso infantil com foco na histria, exame
fsico e investigaes.

ACR Appropriateness Criteria: head trauma: child


Publicado por: American College of Radiology

ltima publicao em: 2014

Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias para auxiliar os mdicos que realizam o encaminhamento e outros
profissionais a tomarem as decises mais apropriadas quanto obteno de imagens ou ao tratamento em relao a
essa afeco clnica especfica.

ACR practice guideline for skeletal surveys in children


Publicado por: American College of Radiology

ltima publicao em: 2014

Resumo: Descreve os mtodos usados para conduzir uma radiografia de esqueleto, seja para displasia esqueltica
ou para buscar uma leso oculta em abuso infantil.

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Abuso infantil

Diretrizes

Amrica do Norte
ACR Appropriateness Criteria: suspected physical abuse: child
Publicado por: American College of Radiology

ltima publicao em: 2012

Resumo: Resume estratgias de exames de imagem com base na idade de uma criana e nas leses suspeitas.

Guideline on oral and dental aspects of child abuse and neglect


Publicado por: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and ltima publicao em: 2010
Neglect; American Academy of Pediatric Dentistry; American Academy of Pediatric
Dentistry Council on Clinical Affairs
Resumo: Inclui cobertura de marcas de mordida e negligncia dentria.

GUIDELINES

Diretrizes de tratamento
Amrica do Norte
Multidisciplinary guidelines on the identification, investigation and management of
suspected abusive head trauma
Publicado por: Canadian Paediatric Society

ltima publicao em: 2007

Resumo: Diretrizes para pessoas que trabalham em servios de sade, cuidados e educao criana, proteo
criana, servios policiais e no sistema de justia.

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Abuso infantil

Nvel de evidncia

Nvel de evidncia
1.

Preveno de maus-tratos criana: h evidncias de qualidade moderada de que visitas em domiclio, educao
dos pais, preveno do trauma cranioenceflico violento e intervenes com mltiplos componentes demonstram
ser promissoras na preveno real de maus-tratos criana. As visitas em domiclio, a educao dos pais e a
preveno do abuso sexual infantil parecem ser eficazes na reduo dos fatores de risco para maus-tratos criana.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.

EVIDENCE SCORES

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Referncias

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medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
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fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
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qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp

DISCLAIMER

Estilo do BMJ Best Practice


Numerais de 5 dgitos

10,000

Numerais de 4 dgitos

1000

Numerais < 1

0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais


O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.

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Colaboradores:
// Autores:
Amy Rindfleisch Gavril, MD, MSCI, FAAP
Commander
Medical Corps, United States Navy, Director, Education and Training, Armed Forces Center for Child Protection, Walter Reed
National Military Medical Center, Bethesda, MD
DIVULGAES: ARG declares that she has no competing interests. The view(s) expressed herein are those of the author and do
not reflect the official policy or position of Walter Reed National Military Medical Center, the US Navy Bureau of Medicine, the US
Navy Office of the Surgeon General, the Department of the Navy, Department of Defense, or the US Government.

// Reconhecimentos:
Dr Amy R. Gavril would like to gratefully acknowledge Dr James L. Lukefahr, a previous contributor to this monograph, and the
assistance of Dr Alison Kemp, Dr Sabine Maguire, and Kim Rolfe (Research Officer).
DIVULGAES: JLL and KR each declare that they have no competing interests. AK and SM are the authors of a number of references
cited in this monograph.

// Colegas revisores:
Naomi Sugar, MD
Clinical Professor
Department of Pediatrics, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA
DIVULGAES: NS is an author of a number of references cited in this monograph.
Jonathan Thackeray, MD
Clinical Associate Professor
Department of Pediatrics, Center for Child and Family Advocacy, Columbus Children's Hospital, Columbus, OH
DIVULGAES: JT is an author of a reference cited in this monograph.