Lampiran 1.

DAFTAR CALON PESERTA TRY OUT REGIONAL

Nama Perguruan Tinggi/Institusi

: ..........................................

Nama Program Studi

: ..........................................

Kode Perguruan Tinggi

: ..........................................

Kode Program Studi

: ..........................................

Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan

: .......................................... Masa Berlaku :........................

Nomor dan Strata Akreditasi

: .......................................... Masa Berlaku :........................

Alamat Institusi Pendidikan

:.

Contact Person
Nama :

Nama :

No.Telp Kantor / Hp:

No.Telp Kantor / Hp:

Fax:

email:

Fax:

email:

NO Urut

NIM

NAMA PESERTA

JENIS KELAMIN

(1)

(2)

(3)

(4)

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

(5)

(6)

THN MASUK
(7)

Keterangan :
1. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
2. Kolom 2: diisi Nomor Induk Mahasiswa
3. Kolom 3 : diisi nama peserta
4. Kolom 4 : diisi laki-laki/perempuan

. ,

5. Kolom 5 : diisi nama kota/kecamatan/desa tempat lahir, sesuai ijazah.

Dekan/ Ketua/ Direktur/Kajur/ Kap

6. Kolom 6 : diisi tanggal lahir, dalam format date, sesuai ijazah.

7. Kolom 7 : diisi tahun masuk institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan.
8. Kolom 8 : diisi ujian ke berapa, 1/2/3/dst.

(.

9. Kolom 9 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa (IPK semester I s.d V)

10. Penandatangan data :

Fakultas : Dekan
STIKes : Ketua
Poltekkes : Kajur / Kaprodi
Akademi : Direktur

TO REG. KE BERAPA

Nilai IPK(smtr I s.d V)

(8)

(9)

. , ..

n/ Ketua/ Direktur/Kajur/ Kaprodi : .,

...).

Lampiran 2.

REKAPITULASI CALON PESERTA TO UK

REGIONAL ........................................

NO.

INSTITUSI PENDIDIKAN

JUMLAH :

JUMLAH PESERTA