GID 診断書

（会社・学校等所属団体組織提出用）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宛先　会社・学校等所属団体組織の長　殿

ご本人様の情報　
生年月日：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（戸籍名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
通称名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
通称名の英語表記：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

傷病名　　□GID 性同一性障害（中核群） /

MTF 　　□GID 性同一性障害（辺縁群） / MTF
□GID 性同一性障害（中核群） / FTM 　　□GID 性同一性障害（辺縁群） / FTM

特記事項
１．性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律に準拠した外科手術並びに戸籍の記
載変更をするための加療、手続き準備中です。
２．上記の目的を達するため、所属団体組織での RLE（現実における日常生活）における服装、ト
イレ・入浴・着替え等の場面について、適切な配慮を必要とします。

上記のとおり、診断します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診断医療機関名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名