GID 性同一性障害に関する配慮の依頼書

(会社・学校等所属団体組織提出用)
                                宛先 会社・学校等所属団体組織の長 殿
                                    医務・保健衛生担当部門長    殿

ご本人様の情報 
生年月日:                         
氏名(戸籍名):                      
通称名:                          
通称名の英語表記:                    
住所:                            
 
                                    


依頼内容
上記のご本人様につき、別紙「GID 診断書」に記載のとおりの次第です。 したがって、つぎのと
おりに依頼します。
1 貴校における学校生活の実生活及び手続き等の校務庶務運用上は、ご本人様の戸籍記載の
  性別に関わらず、( □「男性」 □「女性」 )として取り扱ってください。
2 トイレ・入浴等の保健衛生の場面においては、( □男子用 □女子用 )ないし個室・多目的
  室・男女共用室等の利用を許容してください。
3 服装については、RLE(現実における日常生活)における( □男性 □女性 )としての適応
  が求められますので、( □男性 □女性 )としての服装での生活を許容してください。
4 人員区分・団体行動の場面においては、( □男子 □女子 )の区分で取り扱ってください。
5 性別にもとづく差別・迫害等がないように教育・運営上の配慮をしてください。
 上記各号の事項が達せられない場合、今後の治療経過に重大な影響を及ぼす可能性がありま
すので、ご熟慮のうえ適切な配慮をお願いします。

                               平成    年    月    日         
 
                               診断医療機関名 
                               所在地
                               電話番号
                               医師名