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Requerimiento N
DECLARACION JURADA
(CONFORMIDAD DE TRANSFERENCIA DE RECURSOS OTORGADOS A COMITES DE GESTION DEL SERVICIO
DE ACOMPAAMEINTO A FAMILIAS)
Los abajo firmantes, representantes del Comit de Gestin ........................................... del distrito de ............................... comunidad
de .......................... DECLARAMOS BAJO JURAMENTO haber recibido el original del cheque N 00000 y/o abono en nuestra cuenta
de ahorros en Moneda Nacional N....................................... Banco Nacion Comprobante de Pago N .......................... de
fecha .......................... correspondiente a la cuenta corriente en Moneda Nacional N 0000000000, que el PROGRAMA NACIONAL
CUNA MAS tiene en el Banco de la Nacin, ascendente a la suma de S/............................. (...................................................00/100
soles) , en virtud del Convenio firmado con el PROGRAMA NACIONAL CUNA MAS, por las asignaciones solicitadas segn registro
en la Solicitud de Requerimiento N .......... hacindonos desde este momento responsables por su cobro, por su rendicin de
cuentas, su no adulteracin, prdida, sustraccin, extravos u otros.
Dada la conformidad de lo antes expuesto, firmamos el presente documento, siendo las horas del da. de
... de 2016
.......................................................................
Firma
Nombre: HUAMANI HUAMAN JUAN DE DIOS
DNI N:23244946
................................................................
Firma
Nombre: JURADO HUAMAN ELIAZAR
DNI N: 23258144
Requerimiento N
FORMATO N 03
Unidad Territorial
HUANCAVELICA
Provincia
HUANCAVELICA
Distrito
ACORIA
Centro Poblado/
Comunidad
AYACCOCHA
Comprobante de Pago N
COMIT DE GESTIN
Registro SIAF N
LOS MILAGROS
Fecha:
Hasta el
N de Facilitadoras/es
N de Familias usuarias
CONCEPTO
Estipendio a
facilitadoras/es (Formato
N04)
Gastos de funcionamiento
del CG (Formato N05)
Gastos de traslado para
eventos de capacitacin
(Formato N 06)
Kit de materiales de
capacitacin
IMPORTE RECIBIDO
IMPORTE UTILIZADO
SALDO
( N de Facilitadoras/es)
(N de familias)
0
(N de actores comunales)
0
(N facilitadores)
(N familias)
TOTAL
Se declara bajo juramento, que los importes consignados en el presente formato, corresponden a gastos efectuados y debidamente sustentados con documentos originales.
Los datos que se consignan deben ser coincidentes a los totales de la ficha de control
Presidenta/e del CG
DNI
Firma
DNI
Firma
_________________________________
Apellidos y Nombres
Tesorera/e del CG
_________________________________
Apellidos y Nombres
______________________
_______________________
VB
VB
VB
Coordinador/a del
Servicio de
Acompaamiento a
Familias
Asistente Administrativo
Acompaante
Comunitario
Formato N 04
MES:
LOS MILAGROS
UNIDAD TERRITORIAL
HVCA
Los abajo firmantes declaramos haber recibido un estipendio correspondiente al presente mes.
N
1
APELLIDOS Y NOMBRES
COMUNIDAD
ACTIVIDAD *
PROVINCIA
* Visita al hogar
Fecha:
Presidenta/
e
DNI
Firma
DNI
Firma
____________________________________________
Nombres y Apellidos
Tesorera/e
____________________________________________
Nombres y Apellidos
Formato N 04
DISTRITO
ACORIA
CENTRO POBLADO/
COMUNIDAD
DNI
FIRMA
AYACCOCHA
HASTA EL
MONTO S/.
HUELLA
VB
VB
Acompaante Comunitario
Formato N 05
REGISTRO MENSUAL DE GASTOS DE FUNCIONAMIENTO DEL COMIT DE GESTION DEL SERVICIO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS
(JUSTIFICACION DE TRANSFERENCIA DE DESEMBOLSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)
Unidad Territorial
HUANCAVELICA
Provincia
HUANCAVELICA
Distrito
Centro Poblado/
Comunidad
ACORIA
Mes
N de Centros Cuna Mas
N de Facilitadores/as
N de Familias usuarias
I
A.
Gastos de funcionamiento
Movilidad del Comit de Gestin
Cantidad adquirida
Costo Unitario
S/.
Costo Total
S/.
Observaciones importantes
Declaracion Jurada N 01
2
B
Otros gastos
Fotocopias
Impresiones
Tarjetas telefnicas
Refrigerio
Otros
TOTAL
Presidenta/e
_________________________________
DNI
______________
Firma _______________
DNI
______________
Firma _______________
Nombres y Apellidos
Tesorera/e
_________________________________
Nombres y Apellidos
VB
Coordinador/a del Servicio
de Acompaamiento a
Familias
VB
VB
Acompaante Comunitario
Asistente Administrativo
AYACCOCHA
FORMATO N 07
DECLARACIN JURADA
Los miembros del Comit de Gestin .. de la Unidad Territorial ..del Servicio de Acompaamiento a Familias del Programa Nacional Cuna Ms, en concordancia con lo dispuesto
mediante Ley 28693 Ley General del Sistema Nacional de Tesorera en su Artculo 51 (51.2) y la Directiva de Tesorera N 001-2007-EF/77.15, (artculo 71), declaramos bajo juramento haber efectuado los siguientes gastos de
funcionamiento del Comit de Gestin que detallamos a continuacin, de los cuales no ha sido posible obtener comprobantes de pago autorizados por la SUNAT.
N Ord.
FECHA
DETALLE
ALIMENTACIN
ALOJAMIENTO
0.00
MOVILIDAD LOCAL Y
AL TERMINAL DE
TRANSPORTE
PASAJES Y GASTOS DE
TRANSPORTE
0.00
0.00
TOTAL DECLARACIN JURADA S/.
OTROS GASTOS
0.00
0.00
DNI
______________
Firma
DNI
______________
Firma
Apellidos y Nombres
Tesorera/e del CG
_________________________________
Apellidos y Nombres
VB
Coordinador/a del
Servicio de Acompaamiento a Familias
______________________
VB
Asistente Administrativo
_______________________
VB
Acompaante Comunitario
Fo
SUMAJ WAWA
AYACUCHO
MES:
Marzo
Los abajo firmantes declaramos haber asistido a los Talleres correspondientes al presente mes.
APELLIDOS Y NOMBRES
COMUNIDAD
___1____
San Martin
___2____
San Martin
___3____
San Martin
___4____
San Martin
___5____
San Martin
___6____
_________________________________________
_________________________________________
___7____
_________________________________________
_________________________________________
___8____
_________________________________________
_________________________________________
________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha:
_______________________
Presidenta/e
_____________________________________________
TOTAL
S/.
DNI
___________________
Firma
DNI
___________________
Firma
Nombres y Apellidos
Tesorera/e
_____________________________________________
Nombres y Apellidos
Formato N 06
PROVINCIA
1-Mar-13
HUAMANGA
DISTRITO
HASTA EL
MONTO S/.
CENTRO
POBLADO/
COMUNIDAD
TICLLAS
30-Mar-13
DNI
FIRMA
20.00
12345678 _________________________________________________________
20.00
56478952 _________________________________________________________
20.00
65987452 _________________________________________________________
20.00
69532145 _________________________________________________________
20.00
23547895 _________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
SAN MAR
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
100.00
__________________________
__________________________
______________________
_______________________
VB
VB
Acompaante Comunitario
AAMIENTO A FAMILIAS
SAN MARTIN
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LIBRO CAJA
DEBE:
EN LA COLUMNA
DEL DEBE SE
CONSIGNA EL
MONTO
RECIBIDO
AGRUPANDOLOS
DE ACUERDO AL
ORDEN
ESTABLECIDO EN
SU DIRECTIVA,
EL INGRESO
COTEJA CON EL
VOUCHER
BANCARIO (DEBE
COINCIDIR EL
INGRESO
SEALADO POR
EL BANCO CON
EL INGRESO QUE
SE PRESENTA EN
EL LIBRO CAJA
IMPORTE
RECIBIDO
S/.
INGRESO
SALDO DEL MES ANTERIOR
5.25
POR TRANSFERENC
INTERES
2,150.00
B
1/18/2016 DJ
1/18/2016 B/V
230.00 1/18/2016 B/V
1/18/2016 B/V
0.21 1/18/2016 B/V
7
001-30
001-31
001-3075
001-3439
A
B
2,385.46
EL LIBRO CAJA DEBE CONTAR: FIRMA Y SELLO DE LA PRESIDENTA Y TESORERA DEL COMIT
ASI COMO EL V.B.DE LA CORDINADORA (OR) Y DEL ASISTENTE ADMINISTRATIVO DEL SER
A FAMILIA DE LA UNIDAD TERRITORIAL RESPECTIVA.
EN CASO DE NO CONTAR CON ASISTENTE ADMINISTRATIVO, FIRMA EL ACOMPAANTE TE
130
NERO 2016
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO S/.
EGRESO
TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION - ENERO
Movilidad
Restaurante "Olimpico"
Restaurante "Olimpico"
Multiservicios EDUPA
CORPORACION EDUC. ARBOLITO
OTROS GASTOS
GASTOS BANCARIOS.
2,150.00
1,800.00
1800.00
350.00
134.00
15.00
15.00
50.80
130.00
EL RESUMEN DEBE
SEALAR POR RUBRO EL
TOTAL DE LOS GASTOS
EFECTUADOS Y
PAGADOS
EFECTIVAMENTE. ASI
MISMO SEGUN EL CASO
DEBE SEALARSE LAS
DEVOLUCIONES POR T-6
5.20
RESUMEN
POR TRANSFERENCIA A SAF
ESTIPENDIO A FACILITADORES
PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
1,800.00
350.00
EL SALDO
2,150.00
235.46
230.00
5.46
EN LA COLUMNA DEL
HABER SE CONSIGNA
EL MONTO UTILIZADO
Y/O PAGADO
EFECTIVAMENTE,
DETALLANDO EN LAS
COLUMNAS
CORRESPONDIENTES:
- FECHA DE PAGADO
- TIPO DE DOCUMENTO
- NUMERO DE BOLETA /
FACTURA TICKET,
RECIBO POR
HONORARIO Y/U OTRO
DOCUMENTO QUE
SUSTENTE EL GASTO.
PARA EL
SIGUIENTE MES ES UN
INDICADOR IMPORTANTE
DONDE NOS MOSTRARA
EL MONTO PARA EL
SIGUIENTE MES Y LA
CAPACIDAD DE GASTOS
DEL COMITE DE GESTION.
AANTE TECNICO.
2,385.46
100
LIBRO CAJA
DEBE:
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO
S/.
RECIBIDO
S/.
EGRESO
POR TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION - ENERO
INGRESO
11/30/2015 FENOMENO DEL NIO
500.00
500.00
720.00
720.00
350.00
INTERES
720.00
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
COLABORACION A FACILITADORAS
1,070.00
1,070.00
1/31/2016 D/J
720.00
720.00
350.00
148.00
14.00
16.00
29.90
137.00
5.10
RESUMEN
POR TRANSFERENCIA A SAF
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
B PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
720.00
350.00
1,070.00
2,710.56
1,640.56
500.00
1,070.00
70.00
0.56
2,710.56
101
DEBE:
LIBRO CAJA
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO
S/.
RECIBIDO
S/.
INGRESO
SALDO DEL MES ANTERIOR
1,640.56
EGRESO
POR TRANSFERENCIA EXTRAORDINARIA - FEN
500.00
500.00
500.00
RESUMEN
POR TRANSFERENCIA A SAF
A TRANSFERENCIA FENOMENO DEL NI
500.00
500.00
1,640.56
1,140.56
1,070.00
70.00
0.56
1,640.56
101
DEBE:
LIBRO CAJA
C.G. ......................................................................
IMPORTE
RECIBIDO
S/.
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO
S/.
EN LA COLUMNA
DEL DEBE SE
CONSIGNA EL
MONTO
RECIBIDO
AGRUPANDOLOS
DE ACUERDO AL
ORDEN
ESTABLECIDO EN
SU DIRECTIVA,
EL INGRESO
COTEJA CON EL
VOUCHER
BANCARIO
(DEBE
COINCIDIR EL
INGRESO
SEALADO POR
EL BANCO CON
EL INGRESO QUE
SE PRESENTA EN
EL LIBRO CAJA
LIBRO CAJA
DEBE:
INGRESO
4/4/2013 POR TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION
(C/P: 8449 SIAF:6126 RDE N 596-2013)
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
B GASTO DE FUNCIONAMIENTO DEL COMIT DE GESTION
C GASTOS DE TRASLADOS PARA EVENTOS DE CAPACITACION
D KIT DE MATERIALES DE CAPACITACION
1,434.00
1,080.00
354.00
0.00
0.00
3/9/2013
10,000.00
3/9/2013
3/11/2013
5.00 3/17/2013
D/J
B/V
B/V
B/V
interes
3/12/2013 B/V
3/15/2013 B/V
3/16/2013 B/V
11,439.00
IO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIA
Ejecutiva N 11-2013-MIDIS/PNCM)
130
DEL MES DE
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO
S/.
EGRESO
POR TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION
(C/P: 8449 SIAF:6126 RDE N 596-2013)
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
PAGO DE ESTIPENDIO A FACILITADORES
B PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
1 MOVILIDAD DEL CG
30.00
001-240 Restaurant El Papi Rico
40.00
001-647 GRUPO UNIDO
26.60
OTROS GASTOS
001-358 MULTISERVICIOS LA VENTA
248.40
GASTOS BANCARIOS, TELE
0.55
C GASTOS DE TRASLADOS PARA EVENTOS DE CAPACITACI
PLANILLA DE GASTOS DE TRASLADOS DE ACTORES
100.00
D KIT DE MATERIALES DE CAPACITACION
0.00
445.55
345.55
100.00
0.00
RESUMEN
POR TRANSFERENCIA A SAF
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
1,800.00
350.00
B PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
C GASTOS DE TRASLADOS PARA EVENTOS DE CA 100.00
D KIT DE MATERIALES DE CAPACITACION
-
EN LA COLUMNA DEL
HABER SE CONSIGNA
EL MONTO UTILIZADO
Y/O PAGADO
EFECTIVAMENTE,
DETALLANDO EN LAS
COLUMNAS
CORRESPONDIENTES:
- FECHA DE PAGADO
- TIPO DE DOCUMENTO
- NUMERO DE BOLETA /
FACTURA TICKET,
RECIBO POR
HONORARIO Y/U OTRO
DOCUMENTO QUE
SUSTENTE EL GASTO.
10,000.00
2,500.00
6,000
1,500.00
EL RESUMEN DEBE
EL SALDO
PARA EL
SIGUIENTE MES ES UN
INDICADOR IMPORTANTE
EL SALDO
10,000.00
12,250.00
328.00
12,578.00
MPAANTE TECNICO.
10,000.00
328.00
20,773.55
PARA EL
SIGUIENTE MES ES UN
INDICADOR IMPORTANTE
DONDE NOS MOSTRARA
EL MONTO PARA EL
SIGUIENTE MES Y LA
CAPACIDAD DE GASTOS
DEL COMITE DE GESTION.
EN LA COLUMNA
DEL DEBE SE
CONSIGNA EL
MONTO
RECIBIDO
AGRUPANDOLOS
DE ACUERDO AL
ORDEN
ESTABLECIDO EN
SU DIRECTIVA,
EL INGRESO
COTEJA CON EL
VOUCHERT
BANCARIO
(DEBE
COINCIDIR EL
INGRESO
SEALADO POR
EL BANCO CON
EL INGRESO QUE
SE PRESENTA EN
EL LIBRO CAJA
LIBRO CAJA
DEBE:
INGRESO
4/3/2013 MEJORAMIENTO DE LOCAL COMUNAL
( C/P: 2251 SIAF:1606 RDE N 151-2013)
4/4/2013 POR TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION
(C/P: 2269 SIAF:1583 RDE N 149-2013)
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
B GASTO DE FUNCIONAMIENTO DEL COMIT DE GESTION
10,000.00
10,000.00
1,250.00
900.00
350.00
3/17/2013 B/V
4/17/2013 B/V
4/19/2013 D/J
3/12/2013 B/V
3/15/2013 B/V
3/16/2013 B/V
1,250.00
IO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIA
Ejecutiva N 11-2013-MIDIS/PNCM)
130
DEL MES DE
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO
S/.
EGRESO
POR TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION
(C/P: 2269 SIAF:1583 RDE N 149-2013)
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
DEVOLUCION T-6 N XXXXXXX
B PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
001-240 Maria morales
001-647 seor de oropesa
1 MOVILIDAD DEL CG
265.20
40.00
EN LA COLUMNA DEL
HABER SE CONSIGNA
EL MONTO UTILIZADO
Y/O PAGADO
EFECTIVAMENTE,
DETALLANDO EN LAS
COLUMNAS
CORRESPONDIENTES:
- FECHA DE PAGADO
- TIPO DE DOCUMENTO
- NUMERO DE BOLETA /
FACTURA TICKET,
RECIBO POR
HONORARIO Y/U OTRO
DOCUMENTO QUE
SUSTENTE EL GASTO.
TENER EN CUENTA LOS
PRINCIPIOS CONTABLES
40.00
225.20
150.00
40.00
26.60
OTROS GASTOS
GASTOS BANCARIOS, TELE
8.60
C GASTOS DE TRASLADOS PARA EVENTOS DE CAPACITACI
PLANILLA DE GASTOS DE TRASLADOS DE ACTORES LIDERES
D KIT DE MATERIALES DE CAPACITACION
0.00
0.00
0.00
EL RESUMEN DEBE
RESUMEN
POR TRANSFERENCIA A SAF
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
B PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
1,800.00
350.00
100.00
10,000.00
12,250.00
EL SALDO
328.00
12,578.00
MPAANTE TECNICO.
10,000.00
328.00
10,593.20
PARA EL
SIGUIENTE MES ES UN
INDICADOR IMPORTANTE
DONDE NOS MOSTRARA
EL MONTO PARA EL
SIGUIENTE MES Y LA
CAPACIDAD DE GASTOS
DEL COMITE DE GESTION.
LIBRO CAJA
DEBE:
INGRESO
1/2/2016 FENOMENO DEL NIO
( C/P: 2251 SIAF:1606 RDE N 151-2013)
1/4/2016 POR TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION
(C/P: 2269 SIAF:1583 RDE N 149-2013)
1,440.00
A ESTIPENDIO A FACILITADORES
B GASTO DE FUNCIONAMIENTO DEL COMIT DE GESTION
500.00
500.00
1,790.00
1,440.00
350.00
B
3/17/2013 B/V 001-240
4/17/2013 B/V 001-647
4/19/2013 D/J
1
C
D
A
B
C
D
2,290.00
130
ERO 2016
HABER:
IMPORTE
UTILIZADO
S/.
EGRESO
TRANSFERENCIA A COMIT DE GESTION - ENERO
2269 SIAF:1583 RDE N 149-2013)
ESTIPENDIO A FACILITADORES
DEVOLUCION T-6 N XXXXXXX
PAGO DE FUNCIONAMIENTO DEL CG
Maria morales
seor de oropesa
MOVILIDAD DEL CG
COMIDA
COPIAS
OTROS GASTOS
1,250.00
900.00
900
350.00
40.00
84.80
150.00
40.00
26.60
0.00
RESUMEN
0.00
0.00
COMERCIAL DANITZA
FERRETERIA LA ECONOMICA
FERRETERIA EL FARO
900.00
350.00
0.00
1,250.00
10,000.00
11,250.00
10,000.00
0.00
11,250.00