Pelo presente documento, eu ____________________________________________
(nacionalidade)____________________(estado civil)______________________________ (profisso)_________________________________________________________ (Carteira de Identidade)______________________, no _____________, declaro ceder _________________________, sem quaisquer restries quanto aos seus efeitos patrimoniais e financeiros, a plena propriedade e os direitos autorais do depoimento de carter histrico e documental que prestei a __________________________________ na cidade _______________________em ______________________, num total de _______ horas gravadas. O pesquisador fica conseqentemente autorizado a utilizar, divulgar e publicar para fins culturais, o mencionado depoimento no todo ou em parte, editado ou no, com a nica ressalva de sua integridade e indicao da fonte e autor.
Local e data : _______________________________________
Assinatura do Depoente: ______________________________ Assinatura do Pesquisador: ____________________________