Hipotiroidismo: dficit de la produccin y accin de hormona tiroidea.
Hipotiroidismo primario Es el ms frecuente. La glndula est afectada y no funciona correctamente. Puede aparecer tambin bocio. Reultado de laboratorio TRS alto, TSH alto, T3 y T4 bajo Hipotiroidismo secundario La glndula tiroidea est en perfecto estado, sin embargo, la hipfisis no secreta la TSH (hormona estimulante de la tiroides), y es por ello por lo que la glndula tiroidea no produce las hormonas tiroideas. Nunca aparece bocio. TRS alto, TSH bajo, T3 y T4 ausente Hipotiroidismo terciario Es el hipotlamo el que se ve afectado. No produce la hormona liberadora de tirotropina, haciendo que todo el conjunto se vea afectado, puesto que sin esta hormona, la hipfisis no puede secretar la TSH y, a su vez, la glndula tiroidea tampoco es capaz de secretar las hormonas tiroideas. Patologas benignas: Hipertiroidismo Enfermedad de Graves Es un trastorno autoinmunitario de causa desconocida con predisposicin familiar notoria, preponderancia por mujeres (5:1) e incidencia mxima entre los 40 y 60 aos de edad. Se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y manifestaciones extratiroideas, incluidos oftalmopata, dermopata (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea, ginecomastia y otros. n embargo, se han sugerido como posibles desencadenantes el estado posparto, exceso de yodo, teraputica con litio e infecciones bacterianas y vricas Caractersticas clnicas. Los sntomas de hipertiroidismo son intolerancia al calor, aumento de la sudacin y la sed y prdida de peso a pesar de un ingreso calrico adecuado. Los sntomas de aumento de la estimulacin adrenrgica comprenden palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad emocional, hipercinesia y temblores. Las mujeres presentan a menudo amenorrea, disminucin de la fecundidad y mayor incidencia de abortos espontneos. Los nios experimentan un crecimiento rpido con maduracin sea temprana, en tanto que los pacientes de mayor edad sufren complicaciones cardiovasculares. En el examen fsico pueden ser obvios prdida de peso y rubor facial. La piel suele estar caliente y hmeda. Con frecuencia hay taquicardia o fibrilacin auricular con un temblor fino, desgaste muscular y debilidad de grupos musculares proximalescon reflejos tendinosos hiperactivos. Tormenta tiroidea: Es una afeccin muy poco frecuente, potencialmente mortal, que se desarrolla en los casos de tirotoxicosis sin tratamiento
Pruebas diagnsticas. El diagnstico de hipertiroidismo se establece por
supresin de TSH con un valor elevado o no de T4 o T3 libres. Tratamiento Frmacos antitiroideos. Por lo regular se administran en preparacin para la ablacin con yodo radiactivo o la reseccin. Los medicamentos que se utilizan ms a menudo son propiltiouracilo (PTU, 100 a 300 mg tres veces al da) y metimazol (10 a 30 mg tresveces al da). El metimazol tiene una vida media ms prolongada y puede dosificarse una vez al da. Ambos medicamentos reducen la produccin de hormona tiroidea por inhibicin de la unin orgnica de yodo y el acoplamiento de yodotirosinas. Adems, el PTU tambin inhibe la conversin perifrica de T4 en T3. Los efectos secundarios del tratamiento incluyen granulocitopenia reversible, exantemas cutneos, fiebre, neuritis perifrica, poliarteritis, vasculitis y, rara vez, insuficiencia heptica, agranulocitosis y anemia aplsica. Bocio multinodular txico Los bocios multinodulares txicos ocurren en personas mayores de 50 aos de edad que tienen con frecuencia antecedentes de un bocio multinodular no txico. Durante varios aos se tornan autnomos suficientes ndulos tiroideos para ocasionar hipertiroidismo. Los sntomas y signos de este ltimo son similares a los de la enfermedad de Graves, pero menos graves y no existen manifestaciones extratiroideas. Estudios diagnsticos y tratamiento. Est suprimida la TSH con valores altos de T4 o T3 libres. Asimismo, est aumentada la captacin de RAI, que muestra mltiples ndulos con mayor captacin y supresin de la glndula restante. El mtodo teraputico preferido es la reseccin quirrgica y el procedimiento estndar es la tiroidectoma subtotal. El tratamiento con RAI se reserva para sujetos adultos de edad mayor que tienen gran riesgo quirrgico, a condicin de que no estn comprimidas las vas respiratorias por el bocio y no exista la preocupacin de cncer de la tiroides. Enfermedad de Plummer (adenoma txico) El hipertiroidismo de un ndulo hiperfuncional aislado se desarrolla de forma tpica en pacientes ms jvenes que notan el crecimiento reciente de un ndulo de larga duracin junto con sntomas de hipertiroidismo. Antes que aparezca el hipertiroidismo, casi todos los ndulos hiperfuncionales han alcanzado un tamao cuando menos de 3 cm. El estudio de RAI muestra un ndulo caliente con supresin del resto de la glndula tiroides. Estos ndulos rara vez son malignos. Los ndulos ms pequeos pueden tratarse con medicamentos antitiroideos y RAI y se recomienda la reseccin (lobectoma e istmectoma) para el tratamiento de pacientes jvenes y quienes presentan ndulos ms grandes. Frmaco antitiroideos: Propiltiuracilo: Inhibe la sntesis de la hormona tiroidea dentro de la glndula tiroidea por servicio de los sustratos para la perxido tiroideo, la cual cataliza la incorporacin del yodo oxidado dentro de los residuos de tirosina en molculas de tiroglobulina y parejas de iodotirosinas. Indicaciones:
Hipertiroidismo debido a la enf. de Graves Basedowy, adenoma txico de la
glndula tiroides; preparacin para la tiroidectoma o a la terapia con iodo radiactivo en caso de hipertiroidismo Metimazol: El metimazol inhibe la accin de la enzima tiroperoxidasa de unir el yodo a la tiroglobulina, un paso necesario en la sntesis de tiroxina. La accin ocurre a travs del ligando CXCL10, una quimoquina asociada a la membrana celular de las clulas tiroideas humanas Bocio Por lo regular, los bocios no txicos resultan de una deficiencia de yodo, estimulacin de TSH secundaria a la sntesis inadecuada de hormona tiroidea, o ambas cosas, y otros factores de crecimiento paracrinos. Los bocios pueden ser difusos, uninodulares o multinodulares. (esto lo pueden buscar en las diapos). ENFERMEDADES MALIGNAS DE LA TIROIDES: Tipos de tumores tiroideos malignos (cancerosos) Los tipos principales de cncer de tiroides son: Diferenciados (incluyendo papilar, folicular y clula Hurthle) Medular Anaplsico (un agresivo tumor indiferenciado) DIFERENCIADOS Cncer papilar: Los cnceres papilares suelen crecer muy lentamente, y por lo general se original en un solo lbulo de la glndula tiroides. A pesar de que crecen lentamente, los cnceres papilares a menudo se propagan a los ganglios linfticos en el cuello e pueden tratar con buenos resultados, y pocas veces causan la muerte. Cncer folicular: el cncer folicular, tambin denominado carcinoma folicular o adenocarcinoma folicular, es el prximo tipo ms comn. ste es ms comn en los pases donde las personas no reciben suficiente yodo en la alimentacin. Por lo general, estos cnceres no se propagan a los ganglios linfticos, aunque se pueden propagar a otras partes del cuerpo, tal como los pulmones o los huesos. Probablemente, el pronstico para el cncer folicular no es tan favorable como el del cncer papilar. Cncer de clulas Hurthle (Hurthle): este tipo tambin se conoce como carcinoma de clulas oxfilas. Alrededor del 3% de los cnceres de tiroides son de este tipo que es ms difcil de encontrar y de tratar. Se caracterizan por invasin vascular o capsular. Son multifocales y bilaterales. No captan RAI y pueden proyactar metstasis a ganglios locales. TRATAMIENTO: tiroidectoma total en individuos de edad mayor con lesiones foliculares de ms de 4 cm, ya que en este caso tienen un riesgo ms alto de cncer (50%). Cncer medular tiroideo El cncer medular tiroideo (medullary thyroid cancer, MTC) representa aproximadamente un 4% de los cnceres de tiroides. Se origina de las clulas C
de la glndula tiroides que normalmente produce calcitonina, una hormona que
ayuda a controlar la cantidad de calcio en la sangre. Algunas veces este cncer se puede propagar a los ganglios linfticos, los pulmones o al hgado, incluso antes de que se detecte un ndulo tiroideo. Este tipo de cncer de tiroides es ms difcil de descubrir y tratar. Hay dos tipos de cncer medular tiroideo: El MTC espordico ( MEA2B) representa aproximadamente ocho de cada 10 casos de MTC, y no es hereditario. Este cncer ocurre principalmente en adultos de edad avanzada y afecta nicamente a un lbulo tiroideo. El MTC familiar (MEA2 A) es hereditario y entre 20% y 25% puede surgir en cada generacin de una familia. A menudo, estos cnceres se desarrollan durante la niez o en la adultez temprana y se pueden propagar temprano. Las tumoraciones medulares de la tiroides no slo secretan calcitonina y antgeno carcinoembrionario (CEA), sino tambin pptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), histaminidasas, prostaglandinas E2 y F2,serotonina y ACTH. La combinacin de FMTC con tumores de otras glndulas endocrinas se conoce como neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN 2). Existen dos subtipos, la MEN 2a y la MEN 2b: ambos son causados por mutaciones (defectos) en un gen llamado RET. En la MEN 2a, el carcinoma medular de tiroides ocurre con los feocromocitomas (tumores que producen adrenalina) y con los tumores de las glndulas paratiroides. En la MEN 2b, el carcinoma medular de tiroides est asociado con los feocromocitomas y con los crecimientos benignos de los tejidos nerviosos en la lengua y en otros lugares llamados neuromas. Este subtipo es mucho menos comn que el MEN 2a.
Diagnstico. El diagnstico de carcinoma medular se establece por el
interrogatorio, examen fsico, valores sricos elevados de calcitonina o CEA y citologa mediante FNA de la masa tiroidea. Es importante conceder atencin al antecedente familiar porque alrededor de 25% de los enfermos con carcinoma medular de la tiroides (MTC) sufre una enfermedad familiar. Todos los pacientes nuevos con MTC deben seleccionarse para reconocer mutaciones de punto de RET, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Es importante descartar un feocromocitoma concurrente para no precipitar una crisis hipertensiva y la muerte. Tratamiento. Cuando se encuentra que los individuos tienen un feocromocitoma, debe resecarse primero este ltimo. El tratamiento de eleccin en tales enfermos es la tiroidectoma, tal manera que debe practicarse una diseccin central bilateral de ganglios del cuello. Cncer anaplsico de tiroides (indiferenciado) El carcinoma anaplsico (tambin llamado carcinoma indiferenciado) es una forma poco comn de cncer de tiroides, representando alrededor de 2% de todos los cnceres de tiroides. Se cree que algunas veces se origina del cncer papilar o folicular que ya est presente. A este cncer se le llama indiferenciado debido a que las clulas cancerosas no se parecen mucho a las clulas normales de la tiroides al observarlas con el microscopio. Este cncer a menudo se propaga rpidamente hacia el cuello y otras partes del cuerpo, y es muy difcil de tratar Diagnostico: El diagnstico se confirma mediante biopsia por FNA que muestra las clulas gigantes y multinucleadas caractersticas. Es posible observar focos de neoplasias tiroideas ms diferenciadas, que sugieren que los tumores anaplsicos proceden de neoplasias mejor diferenciadas. Algunas veces se requiere biopsia incisional para confirmar el diagnstico
Signos y sntomas del cncer de tiroides
El cncer de tiroides puede causar cualquiera de los siguientes signos o sntomas: Un bulto o masa en el cuello que algunas veces crece rpidamente. Inflamacin en el cuello Dolor en la parte frontal del cuello que algunas veces alcanza hasta los odos Ronquera u otros cambios en la voz que persisten Problemas de deglucin (tragar alimento) Dificultad para respirar Tos constante que no se debe a un resfriado Pruebas para detectar el cncer de tiroides amnanesis y examen mdico Biopsia por FNA (estos son los genes del cncer BRAF o RET/PTC) Ecografa (tirads)
Gammagrafas con yodo radiactivo
Tac, RNM, Rx de torax. Exmenes de sangre (TSH normal, T3 y T4 normales, calcitonita, antgenos carcinoembrionario elevados) Tratamiento del Ca de tiroides. Ciruga (Lobectoma, Tiroidectoma, Extirpacin de los ganglios linfticos) Tratamiento con yodo radiactivo Terapia de hormona tiroidea Radioterapia con haces externos Quimioterapia Terapia dirigida